Медицинская карта стационарного больного (академическая)

Размещено на http://allbest.ru

ФГАОУ ВО СЕВЕРО-ВОСТОЧНЫЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ М.К.АММОСОВА

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Кафедра общей хирургии

Медицинская карта стационарного больного (академическая)

*****

Выполнила:

Студентка группы ЛД-305-2

Протопопова И.И

Проверил: доцент, к.м.н.

Гаврильев Семен Николаевич



Паспортная часть

1. № страхового свидетельства: 3153999789000043

2. ****.

3. 30 лет.

4. Пол мужской.

5. Место жительства: г.Якутск, ***

6. Место работы: АО «Алмазы Анабара», Машинист эскаватора.

7. Семейное положение: женат, ближайшие родственники: отец ***, мать ***.

8. Дата поступления в стационар: 26.05.21г. 10 ч. 10 мин.

9. Кем направлен: скорая помощь.

10. Диагноз направившего учреждения: подозрение на острый аппендицит.

11. Диагноз при поступлении: острый аппендицит.

12. Клинический диагноз: острый флегмонозный аппендицит (сопутствующих заболеваний и осложнений нет).

13. Операция: аппендэктомия, 26.05.21г.

14. Послеоперационные осложнения: нет.

15. Дата выписки: -



I. Жалобы

При поступлении больной предъявлял жалобы на постоянные интенсивные боли в эпигастрии, которые несколько позже сместились в правую подвздошную область, усиливающиеся при изменении положения, общую слабость, недомогание, снижение аппетита, повышение температуры тела. Перечисленные симптомы появились 9 часов назад.

II. Анамнез болезни

Считает себя больным с 26.05.21 в течение 9 часов, когда внезапно появились тянущие боли в области эпигастрия и позже сместились в правую подвздошную область, со временем боли становились все интенсивнее. Появилась тошнота и общая слабость. Из препаратов принимал Но-шпу, боль не уменьшилась. Вызвал бригаду скорой помощи, после чего был экстренно госпитализирован в хирургическое отделение.

III. Анамнез жизни

Родился в 1990г. г.Якутск. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Рос в полной семье, был единственным ребенком. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. В школу пошел с 7 лет, окончив 11-летнее обучение, поступил в «СВФУ им. М.К. Аммосова». Работает вахтовым методом. Трудовая деятельность началась с 23-летнего возраста, с тех пор род деятельности не менял. Отмечает тяжелую физическую нагрузку, повышенную запыленность и загазованность воздуха, шум на рабочем месте.

Служил в армии 2 года. В боевых операциях не участвовал, уволен в срок.

Материально обеспечен. Живет в квартире. Одевается по сезону. Питается дома в большинстве случаев. До болезни питался 3 раза в день, регулярно и в достаточном количестве. В связи с интенсивными болями аппетит снизился. Моет руки перед приемом пищи, зубы чистит 2 раза в день.

Женат, живет в семье. Имеет 5-летнего сына. Родители живы, гастроэнтерологических заболеваний не имеют. В детстве болел скарлатиной, корью. Венерические заболевания, вирусный гепатит, туберкулез в анамнезе отрицает. Алкоголь употребляет крайне редко. Не курит. Наркотики не употребляет. Аллергологического анамнеза не имеет.

IV. Объективное исследование

Общие данные

Общее состояние больного ближе относительно удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Положение тела вынужденное. Телосложение правильное, нормостеническое, т.к. эпигастральный угол равен 90, переднезадний размер относится к боковому как 2:3, конечности пропорциональны туловищу, шейно-плечевой угол равен 110 градусам, брюшной отдел относится к грудному, как 1:1. Рост -186 см, вес - 70 кг. Кожные покровы обычной окраски, без сыпи, кровоизлияний, изъязвлений, шелушений, пигментаций, депигментаций. Кожа эластична. Кожные покровы умеренной влажности. Ногти обычной формы без исчерченности, неломкие. Симптом часовых стёкол отрицательный. Волосы нежирные, неломкие. Места облысения отсутствуют.

Подкожная клетчатка развита умеренно, равномерно, симметрично с обеих сторон. Толщина подкожной жировой клетчатки 1,5 см.Отеки отсутствуют. Подкожная эмфизема отсутствует.

Лимфатические узлы на глаз не определяются, над кожей не выступают, кожные покровы в местах их расположения не гиперемированы. Рубцов, свищей, изъявлений нет. Лимфатические узлы не пальпируются.

Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.

Мускулатура развита умеренно и симметрично с обеих сторон. Тонус мышц сохранён. Мышцы при пальпации безболезненны. Судорог и мышечных дрожаний нет. Мышечная сила развита умеренно, симметрично.

Костная система развита умеренно, симметрично, без деформаций, укорочений и удлинений. Кости при пальпации безболезненны. Периоститов нет. Симптома «барабанных пальцев» нет.

Суставы обычной формы, не увеличены, окраска кожи обычная, температура в области суставов обычная. Имеется хруст в коленных, правом плечевом суставах. Суставы при пальпации безболезненны. Движения в суставах активные, в полном объёме, безболезненны, флюктуации нет.

Позвоночник не искривлён. Остистые отростки при пальпации безболезненны. Подвижность позвоночника сохранена. Походка обычная.

Величина и форма черепа обычная, дрожаний головы нет, деформаций нет. Форма и размер носа обычные, крылья носа не участвуют в акте дыхания. Реакция зрачков на свет сохранена. Губы обычной окраски, рубцов, трещин, герпеса нет. Температура тела составляет 36,9 градусов. Грыжевые выпячивания отсутствуют.

Дыхательная система

Форма грудной клетки - нормостеническая. Грудная клетка симметричная, без деформаций. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, средней глубины, жестковатое, ослабленное в нижних отделах, ЧДД = 20 в минуту.

При пальпации грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание для симметричных участков грудной клетки не изменено. Грудная клетка эластична.

При сравнительной перкуссии лёгких по передней, задней, боковой поверхности грудной клетки определяется ясный лёгочный звук, одинаковый с обеих сторон.

Высота стояния верхушки правого лёгкого спереди составляет 4 см выше ключицы, а сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Высота стояния верхушки левого легкого спереди - 4 см выше ключицы, а сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Ширина поля Кренига правого лёгкого 5 см, ширина поля Кренига левого лёгкого 6 см.

Нижние границы лёгких.

Топографическая линия	Справа	Слева
По среднеключичной линии	По нижнему краю 6 ребра	-
По передней подмышечной линии	7 ребро	7 ребро
Про средней подмышечной линии	8 ребро	8 ребро
По задней подмышечной линии	9 ребро	9 ребро
По лопаточной линии	10 ребро	10 ребро
По околопозвоночной линии	Остистый отросток 11 грудного позвонка	Остистый отросток 11 грудного позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края лёгких.

Топографическая линия	Справа	Слева
По среднеключичной линии	5 см	-
По средней подмышечной линии	5 см	3,5
По лопаточной линии	5 см	4

При аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация отсутствуют. Шум трения плевры отсутствует. Симптомы шума плеска отсутствуют. Бронхофония не изменена.

Система кровообращения

Сердечный горб отсутствует. Сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок визуально не определяется. Видимой пульсации дуги аорты и лёгочного ствола, симптома Мюссе, «пляски каротид», прекапиллярного пульса, симптома «червячка» нет. Расширение, набухание и ундуляции вен шеи нет. Расширение подкожных вен груди, живота и верхних конечностей нет. Варикозного расширения вен нижних конечностей и изменения стенок нет.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, средней силы, нормальной высоты, площадью 2 см. Систолического и пресистолического дрожания грудной клетки нет. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный. Пульс синхронный, ритмичный, 80 уд/мин, полный, твёрдый. Сердечный толчок не пальпируется. Пальпация периферических артерий безболезненна.

Границы относительной сердечной тупости: правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины на уровне 4 межреберья; левая - на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии (совпадает с верхушечным толчком) ; верхняя - по верхнему краю 3 ребра на 1 см кнаружи от левой парастернальной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости сердца: правая - по левому краю грудины на уровне 4 ребра; левая - на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии; верхняя - на уровне 4 ребра.

Поперечник сердца 12 см.

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Конфигурация сердца нормальная.

При аускультации I тон звучный, продолжительный, II тон короткий. Тоны нормальной звучности. Расщепления тонов сердца нет. В 1 и 4 точке аускультации 1 тон преобладает над 2 тоном. В 2, 3, 5 точках 2 тон преобладает над 1 тоном. Шумы сердца не выслушиваются. Шум трения перикарда отсутствует. На яремных венах шум волчка не выслушивается. При выслушивании аорты, сонных, подключичных, бедренных артерий шумы и дополнительные тоны не определяются (тон Траубе, двойной шум Дюрозье). ЧСС - 90 уд/мин, хорошего наполнения, ритмичные. АД 110/80 мм.рт.ст., одинаковое на обеих руках.



Органы пищеварения

Запах изо рта обычный. Шатающихся, кариозных зубов, отложения на зубах, протезов нет. Слизистая дёсен, мягкого и твёрдого нёба бледно-розового цвета. Изъязвлений, нагноений, кровоточивости нет. Пигментаций, рубцов нет. Серой каймы на дёснах нет. Язык не увеличен, обычной формы, обложен у корня, сухой. Изъязвлений и рубцов нет. Затруднения высовывания, отклонения языка в сторону нет. Окраска слизистой глотки нормальная. Миндалины округлой формы, не выступают из-за дужек, бледно-розового цвета. Гнойных пробок в лакунах нет. Живот округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания. Венозная подкожная сеть не расширена. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет, полос пигментации и рубцов нет, грыжевых образований нет. Расхождения прямых мышц живота нет. Окружность живота равна 75 см.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный. Болезненность и напряжение мышц брюшного пресса в области эпигастрия, правой подвздошной области. Остальные области безболезненны. Симптом Менделя положительный (боль в правой подвздошной области при лёгком постукивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке). Симптом Щёткина-Блюмберга локально положительный ( после мягкого надавливания на брюшную стенку в правой подвздошной области резко отрывают пальцы. Максимальная болезненность возникает при отрывании исследующей руки, чем при надавливании) Симптом Ленандера положительный (разность между подмышечной и ректальной температурой превышает 1°C ).Симптом Ровзинга относительно положительный (появление болей в правой подвздошной области при толчкообразных движениях рукой по брюшной стенке в левой подвздошной области). Симптом Ситковского положительный (усиление боли в правой подвздошной области при положении больного на левом боку). Симптом Бартомье-Михельсона положительный (усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку). Симптом Воскресенского положительный (при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки) от правого реберного края вниз больной испытывает боль). Опухолей, грыжевых выпячиваний нет. Флюктуация отсутствует. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается. Перистальтика выслушивается.

При глубокой, скользящей, методической, топографической пальпации по методу В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско определяется:

Большая кривизна желудка находится на 3 см выше пупка.

Привратник не пропальпирован. При перкуссии живота выявляется тимпанический звук. Резкая болезненность в правой подвздошной области. Урчание не определяется. Слепая кишка пальпируется в форме гладкого, болезненного гладкого цилиндра диаметром 3 см. Восходящий отдел поперечно-ободочной кишки пальпируется в правом фланке в виде умеренно плотного, безболезненного цилиндра 3.5 см. в диаметре. Нисходящий отдел поперечно-ободочной кишки пальпируется в левом фланке в виде умеренного плотного, безболезненного цилиндра 3,5 см в диаметре.

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница относительной тупости находится на уровне 5-го ребра по правой срединно-ключичной линии; Нижняя граница по правой срединно-ключичной линии - на уровне нижнего края реберной дуги; По передней средней линии - на границе верхней и средней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком; По левой реберной дуге - на уровне 7 ребра; Край печени закругленный, ровный, мягкий, безболезненный.

Первый размер - по правой срединно-ключичной линии - 10 см. Второй размер - по передней срединной линии - 9 см. Третий размер - по левой реберной дуге - 8 см. Симптомы Мюсси-Георгиевского, Ражбе, Отнера, Калька, Кера отрицательны.

Желчный пузырь не пальпируется.

Длинник селезенки - по ходу 10-го ребра - 8 см. Поперечник - по перпендикуляру к середине найденного длинника 7 см. Края селезенки не пальпируются. Шум трения брюшины в этой области отсутствует.

Органы мочеотделения

При осмотре покраснения кожи, припухлости, отечности нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Болевые точки отсутствуют. При пальпации в горизонтальном положении почки и мочевой пузырь не пальпируются. При аускультации шума в области проекции почечной артерии нет. Осмотр наружных половых органов не проводился.

Нервная система

Самочувствие нормальное. Сон плохой из-за болевых ощущений. Головные боли в височной области, умеренной интенсивности, связаны с метеоусловиями, нервным напряжением. Есть головокружения при сильной физической нагрузке. Память хорошая. Парастезий, ощущения онемения, нервно-трофических расстройств нет. Ощущение жара, холода, похолодания конечностей нет.

Эндокринная система

Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не видна и не пальпируется.

V. Status localis:

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный. Болезненность и напряжение мышц брюшного пресса в области эпигастрия, правой подвздошной области. Остальные области безболезненны. Перистальтика выслушивается. Симптом Менделя положительный (боль в правой подвздошной области при лёгком постукивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке). Симптом Щёткина-Блюмберга локально положительный ( после мягкого надавливания на брюшную стенку в правой подвздошной области резко отрывают пальцы. Максимальная болезненность возникает при отрывании исследующей руки, чем при надавливании) Симптом Ленандера положительный (разность между подмышечной и ректальной температурой превышает 1°C).Симптом Ровзинга относительно положительный (появление болей в правой подвздошной области при толчкообразных движениях рукой по брюшной стенке в левой подвздошной области). Симптом Ситковского положительный (усиление боли в правой подвздошной области при положении больного на левом боку). Симптом Бартомье-Михельсона положительный (усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку). Симптом Воскресенского положительный (при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки) от правого реберного края вниз больной испытывает боль).

VI. Предварительный диагноз:

На основании жалоб больного на постоянные интенсивные боли в эпигастрии, которые несколько позже сместились в правую подвздошную область, усиливающиеся при изменении положения, общую слабость, недомогание, снижение аппетита, появившиеся 9 часов ранее, на основании анамнеза болезни и объективного обследования: болезненность и напряжение мышц брюшного пресса в области эпигастрия, правой подвздошной области, положительные симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга, Ленандера, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Воскресенского можно поставить больному предварительный диагноз: острый аппендицит.

VI. План обследования:

1. ОАК;

2. ОАМ;

3. Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, общий белок, С-реактивный белок, креатинин, мочевина, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды);

4. Коагулограмма (АЧТВ, МНО, протромбиновое время, ПТИ, свёртываемость, кровоточивость);

5. Глюкоза крови;

6. Группа крови, Резус-фактор;

7. Анализ крови на ВИЧ, RW, HBsAg, HCV;

8. ЭКГ;

9. Флюорография;

10. УЗИ органов брюшной полости;

11. Консультация хирурга.

VIII. Данные лабораторных и инструментальных исследований:

1. ОАК.

	Результат
Гемоглобин	139 г/л
Эритроциты	5,5*1012 /л
Цветовой показатель	0,90
Тромбоциты	248*109 /л
Лейкоциты	21,8*109 /л
Палочкояденые	3
Сегментоядерные	68
Эозинофилы	1
Базофилы	-
Лимфоциты	16
Моноциты	9
СОЭ	25 мм/ч

Заключение: Нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ повышено.

2. ОАМ

Количество - 170 мл.

Цвет - соломенно-жёлтый.

Мутность - прозрачная.

Удельный вес - 1022 г/л.

pH - кислая.

Глюкоза, кетоны, нитриты, билирубин, уробилиноген - нет.

Лейкоциты - 3-4 в п/з.

Эритроциты - 1-2 в п/з.

Белок - 0, 069 г/л

3. Биохимический анализ крови.

Наименование показателя	Результат
АЛТ	0,56 ЕД/л
АСТ	0, 28 ЕД/л
Общий белок	63 г/л
С - реактивный белок	4,6 мг/л
Креатинин	56 мкмоль/л
Мочевина	3,6 ммоль/л
Холестерин	4,8 ммоль/л
ЛПВП	1,9 ммоль/л
ЛПНП	3,3 ммоль/л
Триглицериды	1,2 ммоль/л

4. Коагулограмма.

МНО - 1,15 сек

АЧТВ - 41 сек

Протромбиновое время - 10 сек

ПТИ - 85%

Свёртываемость - 5 мин

Кровоточивость - 1,5 мин

Заключение: в пределах нормы.

5. Глюкоза крови - 4,4 ммоль/л.

6. Группа крови, Резус-фактор - АB(IV), Rh+.

7. Анализ крови на ВИЧ - отрицательный.

Анализ крови на RW - отрицательный.

Анализ крови на HBsAg, HCV - отрицательный.

8. ЭКГ - ЧСС 78 уд в мин, синусовый ритм, ГМЛЖ.

9. Флюорография от 03.03.2020 - сердце, аорта, лёгкие без изменений, в пределах нормы.

10. УЗИ органов брюшной полости -увеличение диаметра отростка до 7--13 мм, толщина его стенок 3--4 мм. Контрастность слоев стенок значительно повышена по сравнению с контрастностью слоев стенок прилежащих петель кишечника, флегмонозные изменения в полости отростка.

Рентгеноскопия: со стороны органов грудной клетки патологий не выявлено. В брюшной полости наличия жидкости, свободного газа не выявлено.

IX. Предоперационный эпикриз

На операцию на 26 мая 2021 года подготовлен больной ***, 30 лет с диагнозом острый аппендицит.

Диагноз поставлен на основании:

- жалоб больного на постоянные, интенсивные боли в правой подвздошной области, тошноту, общую слабость;

- данных анамнеза, из которого следует, что симптомы заболевания развились за небольшой промежуток времени;

- данных объективного исследования: положительные симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга, Ленандера, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Воскресенского, болезненность при пальпации живота в правой подвздошной области;

- данных лабораторных и инструментальных исследований: лейкоцитоз (лейкоциты - 21,8 х 10⁹л, белок - 0,069 г/л).

Поставленный диагноз является абсолютным показанием к операции.

Заболеваний сердечно - сосудистой, дыхательной систем не отмечено.

Группа крови AB (IV),

Rh (+) положительный.

Согласие больного получено.

X. Премедикация

Rp.: S. Ketoroli 3% - 1,0 ml

D. S. в/м однократно.

Rp.: S. Dimedroli 1% - 2,0 ml

D. S. в/м однократно.

Rp.: S. Atropini 0,1% - 1 ml

D. S. в/м однократно.

XI. Протокол операции

Дата 26.05.2021 г.

Начало 12 ч. 00 м. Конец 13 ч. 15 м.

Оперируют: хирург - Колесников А. Ю.

Анестезиолог: Бабаева В. В.

Ассистент: Михайлов А.С.

XII. Окончательный диагноз и его обоснование:

Острый флегмонозный аппендицит. Клинический диагноз можно поставить на основании:

- жалоб больного на постоянные, интенсивные боли в правой подвздошной области, тошноту, общую слабость;

- данных анамнеза, из которого следует, что симптомы заболевания развились за небольшой промежуток времени;

- данных объективного исследования: положительные симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга, Ленандера, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Воскресенского, болезненность при пальпации живота в правой подвздошной области;

- данных лабораторных и инструментальных исследований: лейкоцитоз (лейкоциты - 21,8 х 10⁹л, белок - 0,069 г/л), которые свидетельствуют о наличии воспалительного процесса, и на основании результатов операции.

боль подвздошная пальпация острый аппендицит операция

Дневник течения заболевания

Дата	Температура тела	АД	Дневник	Назначения
	у	в
27.05.21	37,0	37,0	110/70	Состояние ближе к удовлетворительному, жалобы на слабость, умеренные боли в области послеоперационных швов, пульс 78 уд/мин, В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ритмичные, ясные. Язык, слизистая полости рта - влажные нормального розового цвета. Живот симметричен, не вздут, при пальпации болезнен в послеоперационной области. Перистальтика хорошая. В области раны: повязка сухая, кожа вокруг швов не отечна, не гиперемирована.	Лечебное голодание Режим постельный Sol. Analgini 50% - 2 ml, Sol. Dimedroli 1% - 1 ml (внутримышечно, при болях). Sol. Ciprofloxacini hydrochloridi 1% - 5,0 (2р/д в теч. 10 дней)
29.05.21	36,7	36,7	120/80	Состояние удовлетворительное, жалоб нет, пульс 70 уд/мин, , В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ритмичные, ясные. Язык, слизистая полости рта - влажные нормального розового цвета. Живот симметричен, не вздут, при пальпации болезнен в послеоперационной области. Перистальтика хорошая. В области раны: Повязка пропитана серозно-геморрагическим отделяемым., кожа вокруг швов не отечна, не гиперемирована. Мочеиспускание в норме.	Стол № 1 Режим полупостельный Sol. Analgini 50% - 2 ml, Sol. Dimedroli 1% - 1 ml (внутримышечно, при болях). Sol. Ciprofloxacini hydrochloridi 1% - 5,0 (2р/д в теч. 10 дней)
02.06.21	36,7	36,7	120/80	Состояние удовлетворительное, жалоб нет, пульс 70уд/мин, В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ритмичные, ясные. Язык, слизистая полости рта - влажные нормального розового цвета. Живот симметричен, не вздут, при пальпации немного болезненный в послеоперационной области. Перистальтика хорошая. В области раны: Повязка умеренно пропитана серозно-геморрагическим отделяемым., кожа вокруг швов не отечна, не гиперемирована. Кал оформленный, 1 раз в день, мочеиспускание в норме.	Диета №15 Sol. Ciprofloxacini hydrochloridi 1% - 5,0 (2р/д в теч. 10 дней)

XIII. Эпикриз

Больной, 30 лет, находится на стационарном лечении по поводу острого флегмонозного аппендицита. Поступил 26.05.21г в 10ч 10 мин., бригадой скорой помощи экстренно направлен в хирургическое отделение с диагнозом: острый аппендицит.

Были проведены лабораторно-инструментальные исследования:

1. ОАК;

2. ОАМ;

3. Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, общий белок, С-реактивный белок, креатинин, мочевина, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды);

4. Коагулограмма (АЧТВ, МНО, протромбиновое время, ПТИ, свёртываемость, кровоточивость);

5. Глюкоза крови;

6. Группа крови, Резус-фактор;

7. Анализ крови на ВИЧ, RW, HBsAg, HCV;

8. ЭКГ;

9. Флюорография;

10. УЗИ органов брюшной полости;

Получены их данные : нейтрофильный лейкоцитоз (21,8*10⁹/л), белок - 0,069 г/л., что свидетельствует о наличии воспалительного процесса;

УЗИ органов брюшной полости -увеличение диаметра отростка до 7--13 мм, толщина его стенок 3--4 мм. Контрастность слоев стенок значительно повышена по сравнению с контрастностью слоев стенок прилежащих петель кишечника, флегмонозные изменения в полости отростка.

Рентгеноскопия: со стороны органов грудной клетки патологий не выявлено. В брюшной полости наличия жидкости, свободного газа не выявлено.

По абсолютным показаниям произведена экстренная хирургическая операция: аппендэктомия, вид обезболивания: общее, в/в наркоз. Ход операции - по плану, без осложнений.

Поставлен клинический диагноз: острый флегмонозный аппендицит. Послеоперационный период протекает без осложнений, обезболивание в послеоперационном периоде: Sol. Analgini 50% - 2 ml, Sol. Dimedroli 1% - 1 ml. Антибактериальная терапия (Sol. Ciprofloxacini hydrochloridi 1% - 5,0 2 раза в день в течение 10 дней).

На настоящий момент состояние больного удовлетворительное, исход заболевания в результате лечения - выздоровление. После выписки из стационара необходимо в течение 6 месяцев ограничить физическую нагрузку.

XIV. Прогноз для жизни, полного выздоровления и трудоспособности благоприятный.

боль подвздошная пальпация острый аппендицит операция



Литература:

1. Суковатых, Б. С Хирургическая пропедевтика. Учебное пособие для студентов по курсу общей хирургии/ Б.C. Суковатых -Курск: изд-во КГМУ, 2016-208с.

2. Основные положения общей нозологии. Учебное пособие для студентов медицинского университета/ Л.А. Северьянова, Ю.Д. Ляшев-Курск: КГМУ, 2013.-92с.

3. Гостищев, В.К Общая хирургия: учеб./В.К. Гостищев - М.:ГЭОТАР-МЕД, 2002.-608с.

4. Машковский М.Д. Лекарственные средства/М.Д. Машковский.-8-е изд.,ререраб. И доп.-Медицина,2002 т. I,II

Размещено на Allbest.ru

...