Стратегия выбора антитромботического препарата у пациентов с фибрилляцией предсердий и синдромом старческой астении

Размещено на http://www.allbest.ru/

СТРАТЕГИЯ ВЫБОРА АНТИТРОМБОТИЧЕСКОГО ПРЕПАРАТА У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ И СИНДРОМОМ СТАРЧЕСКОЙ АСТЕНИИ

Л.Ф. Бурмистрова, Ф.К. Рахматуллов, А.Е. Шеина, А.Ю. Шорина, М.Е. Бурмистров



Аннотация

Актуальность и цели. Нарушения ритма сердца на сегодняшний момент находятся в центре внимания, так как занимают одну из ключевых позиций среди сердечно-сосудистых заболеваний, которые могут привести к развитию сердечно-сосудистых катастроф, инвалидизации и смерти пациента. Выявление синдрома старческой астении особенно в сочетании с фибрилляцией предсердий у пациентов пожилого и старческого возраста очень важно для своевременного назначения лекарственной терапии, в том числе антитроботической, которая предотвращает развитие осложнений и других неблагоприятных исходов у этой категории пациентов. Целью данного исследования является изучение своевременного назначения антитромботической терапии с целью предотвращения неблагоприятных исходов у пациентов с фибрилляцией предсердий в сочетании с синдромом старческой астении.

Материалы и методы. Исследование было ретроспективным и включало 150 пациентов, госпитализированных в отделения кардиологии «Клинической больницы № 6 им. Г. А. Захарьина» за 2017-2019 гг. Всем пациентам проводились следующие методы диагностики: опросник «Возраст не помеха», шкалы прогнозирования CHA2DS2-VASc и HAS-BLED, эхокардиография.

Результаты. По данным ретроспективного анализа госпитализированных пациентов с фибрилляцией предсердий и синдромом старческой астении по возрастным группам выявлено: после оценки риска развития тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий по шкале CHA2DS2-VAS всем госпитализированным пациентам было показано назначение антикоагулянтной терапии; 21,1 % пациентов уже получали антикоагулянтную терапию на догоспитальном этапе; риск развития кровотечения, оцениваемый по шкале HAS-BLED, у 115 пациентов (76,7 %) составил от 3 баллов и более.

Выводы. Таким образом, в ходе проведенного исследования выявлено, что синдром старческой астении не является противопоказанием к назначению антитромбоцитарной терапии у пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий. Это поспособствует увеличению продолжительности жизни и улучшению качества жизни у данных пациентов.

Ключевые слова: гериатрия, пожилой и старческий возраст, гериатрические пациенты, синдром старческой астении, нарушения сердечного ритма и проводимости, фибрилляция предсердий, антикоагулянтная терапия, качество жизни.



Abstract

L. F. Burmistrova, F. K. Rakhmatullov, A. E. Sheina, A. Yu. Shorina, M. E. Burmistrov

A STRATEGY FOR SELECTING ANTITROMBOTIC DRUGS FOR PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION AND SENILE ASTHENIA SYNDROME

Background. Heart rhythm disturbances are currently in the spotlight, as they constitute one of the key positions among cardiovascular diseases, which ultimately can lead to the development of cardiovascular catastrophes, disability and patient death. The detection of senile asthenia syndrome, especially in combination with atrial fibrillation in elderly and senile patients, is very important for the timely administration of drug therapy, including antithrombotic, which prevents the development of complications and other adverse outcomes in this category of patients. The purpose of this work is to study the timely appointment of antithrombotic therapy in order to prevent adverse outcomes in patients with atrial fibrillation in combination with senile asthenia syndrome.

Materials and methods. The study was retrospective and included 150 patients hospitalized in the cardiology unit of G. A. Zakharyin Clinical Hospital No. 6 in 2017-2019. All patients underwent the following diagnostic methods: “Age is not a hindrance” questionnaire, CHA2DS2-VASc and HAS-BLED prediction scales, echocardiography.

Results. According to a retrospective analysis of hospitalized patients with atrial fibrillation and senile asthenia syndrome by age groups, the following was revealed: after assessing the risk of thromboembolic complications in patients with atrial fibrillation according to the CHA2DS2-VAS scale, all hospitalized patients were prescribed anticoagulant therapy; 21.1 % of patients had already received anticoagulant therapy at the prehospital stage; the risk of bleeding, assessed according to the HAS- BLED scale, in 115 patients (76.7 %) ranged from 3 points or more.

Conclusions. Thus, in the course of the study, it was found that senile asthenia syndrome is not a contraindication to the appointment of antiplatelet therapy in elderly patients with atrial fibrillation. This will increase life expectancy and improve the quality of life of the said patients.

Keywords: geriatrics, elderly and senile age, geriatric patients, senile asthenia syndrome, cardiac arrhythmias and conduction disorders, atrial fibrillation, anticoagulant therapy, quality of life.



Введение

Нарушения ритма сердца на сегодняшний момент находятся в центре внимания, так как занимают одну из первых позиций среди сердечно-сосудистых заболеваний, которые могут привести к развитию сердечно-сосудистых катастроф. Одной из наиболее распространенных форм аритмии является фибрилляция предсердий.

Фибрилляция предсердий - заболевание, которое достаточно распространено среди населения пожилого возраста. Кроме того, хотелось бы отметить, что среди пациентов пожилого и старческого возраста риск развития сердечно-сосудистых катастроф при данном типе нарушения ритма сердца высокий вследствие того, что возраст сам по себе является фактором риска.

На сегодня, к сожалению, сохраняется высокий уровень смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы, в том числе от нарушений ритма сердца. По последним данным, смертность от данной патологии составляет 1,3 млн человек в год и за последние годы значительно увеличивается. Смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы все еще удерживается на одной из первых позиций среди других заболеваний, и по-прежнему данная проблема остается основной причиной развития инвалидности, снижения качества жизни у пациентов пожилого и старческого возраста.

Старение организма - это такой инволютивный физиологический процесс, который происходит с каждым человеком неизбежно. Старение населения нашей страны, да и планеты в целом, с каждым годом прогрессирует, вследствие чего увеличивается доля населения пожилого и старческого возраста. Поэтому сегодня актуально стало развитие такой области медицины, как гериатрия [1-3].

По данным анализа литературы и статистических данных, можно отметить, что частота встречаемости фибрилляции предсердий отмечается с большей распространенностью у пожилых людей, среди которых многие страдают синдромом старческой астении, а также имеют ряд других сопутствующих клинических состояний. К примеру, такими клиническими состояниями являются сахарный диабет, структурные изменения сердца, гипертоническая болезнь, ожирение, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек.

Синдром старческой астении - это сложный клинический синдром с множеством причин и провоцирующих факторов, в котором наблюдается повышенная уязвимость при воздействии незначительного стресса и повышенный риск неблагоприятных исходов, таких как инвалидизация и смертность. Синдром старческой астении сам по себе является важным прогностическим фактором у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, поэтому его выявление при оценке состояния пациентов пожилого и старческого возраста может помочь индивидуально подойти к назначению сердечнососудистой терапии [4].



Выявление синдрома старческой астении в сочетании с фибрилляцией предсердий у пациентов старческого и пожилого возраста важно для своевременного назначения лекарственной терапии в том числе антитроботической, предотвращающей развитие неблагоприятных исходов у данных пациентов.

Из определения фибрилляции предсердий следует, что даже при отсутствии возбуждения и сокращения в сердце в предсердиях могут наблюдаться возбуждение и сокращение отдельных волокон. Причем количество этих беспорядочных возбуждений может варьировать и достигать 350-700 уд/мин. Эти процессы - возбуждение и сокращение структурных волокон предсердий - происходят с разной амплитудой и силой. Различные волокна предсердий в одно и то же время могут находиться на разных стадиях возбуждения и реполяризации.

Пациенты пожилого и старческого возраста с установленным диагнозом «фибрилляция предсердий» характеризуются рядом отличительных особенностей:

- коморбидность;

- повышенный риск развития тромбоэмболий;

- развитие неблагоприятных побочных эффектов на фоне приема анти- коагулянтых лекарственных средств;

- в большом проценте случаев установление факта постоянной формы фибрилляции предсердий;

- наличие различных неспецифических симптомов;

- снижение чувствительности частоты ритма желудочков к воздействию симпатического отдела вегетативной нервной системы;

- наличие сопутствующей патологии почек и печени со сниженной функцией и, как следствие, развитие проаритмогенного эффекта от анти- аритмической терапии;

- бессимптомное течение фибрилляции предсердий;

- несвоевременная диагностика фибрилляции предсердий [5, 6].

Основные группы лекарственных препаратов, которые важно использовать у пациентов с фибрилляцией предсердий и синдромом старческой астении, это антиаритмические и антитромботические препараты. В данной статье рассмотрим вопросы назначения именно антитромботических лекарственных средств, которые могут повлиять на предотвращение развития таких частых осложнений фибрилляции предсердий, как ишемический инсульт и тромбоэмбоэмболия. На сегодня пациентам пожилого и старческого возраста назначаются как новые оральные антикоагулянты, не являющиеся антагонистами витамина К (дабигатран, ривароксабан и апиксабан), так и препараты антагонисты витамина К (варфарин). Своевременное назначение антикоагулянтных препаратов может способствовать увеличению продолжительности жизни и улучшению качества жизни у пациентов с фибрилляцией предсердий и синдромом старческой астении [7, 8].

Цель данного исследования: изучение своевременного назначения антитромботической терапии с целью предотвращения неблагоприятных исходов у пациентов с фибрилляцией предсердий в сочетании с синдромом старческой астении.

Материалы и методы

В исследование были включены 150 пациентов, госпитализированных в отделения кардиологии «Клинической больницы № 6 им. Г. А. Захарьина» за 2017-2019 гг. Исследование было ретроспективным, проводилось на кафедре «Внутренние болезни» Пензенского государственного университета и заключалось в изучении историй болезни пациентов.

Все пациенты, принимающие участие в исследовании, согласно возрастной классификации Всемирной организации здравоохранения были разделены на следующие возрастные группы: 60-74 лет - пожилой возраст, 75-90 лет - старческий возраст и старше 90 лет - долгожители (возраст долголетия)).

При синдроме старческой астении выделяют следующие основные моменты: снижение показателей силы в кистях по данным измерений динамометрии, повышенная утомляемость, общая слабость, замедление скорости ходьбы, выраженное снижение физической активности, выраженная потеря массы тела (вплоть до саркопении). Старческая астения устанавливалась на основании использования гериатрической карты с учетом опросников для данной патологии, в частности, с использованием опросника «Возраст не помеха» (табл. 1). Он включает в себя 7 вопросов, касающихся похудения, нарушения слуха и зрения, частых травм и падений, смены настроения за последнее время, нарушений памяти, дезориентации в пространстве и времени, нарушений мочеиспускания, трудностей при выполнении какой-либо физической активности. Если пациент отвечает на вопрос утвердительно, то получает один балл, если отвечает отрицательно, то это ноль баллов. За данную анкету максимально возможно получить семь баллов [9].

Таблица 1. Опросник «Возраст не помеха»

Вопрос	Ответ
1	Похудели ли Вы на 5 кг и более за последние 6 месяцев? (Вес)	да/нет
2	Испытываете ли Вы какие-либо ограничения в повседневной жизни из-за снижения Зрения или Слуха?	да/нет
3	Были ли у Вас в течение последнего года травмы, связанные с падением?	да/нет
4	Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным на протяжении последних недель (Настроение)	да/нет
5	Есть ли у Вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать?	да/нет
6	Страдаете ли Вы недержанием мочи?	да/нет
7	Испытываете ли Вы трудности в перемещении по дому или на улице? (Ходьба до 100 метров или подъем на 1 лестничный пролет)	да/нет



Для установления диагноза «Фибрилляция предсердий» всем пациентам проводилась запись электрокардиограммы и эхокардиографии с доплерографией сердца. Критериями установления диагноза фибрилляции предсердий являлись следующие признаки: нерегулярность интервалов R-R, отсутствие зубца Р, продолжительность цикла менее 200 мс (частота ритма сокращения предсердий более 300 уд/мин) [10-12].

Трансторакальная эхокардиография с доплерографией проводилась всем пациентам с фибрилляцией предсердий и синдромом старческой астении для того, чтобы определить размер и функцию предсердий и желудочков; оценить наличие возможного тромба в предсердии; выявить признаки гипертрофии миокарда предсердий или желудочков; выявить возможные причины развития фибрилляции предсердий (пороки сердца врожденные и приобретенные, болезни перикарда).

Кроме того, использовались различные шкалы для оценки фибрилляции предсердий и различных ее осложнений. Так, для оценки риска тромбоэмболических осложнений использовалась шкала CHA2DS2-VASc (табл. 2). Данная шкала предназначена для решения вопроса о необходимости назначения антикоагулянтной терапии. К примеру, если пациент не имеет факторов риска (0 баллов из 9) по данной шкале, то назначать антитромботическую терапию данному пациенту нет необходимости. При наличии у пациента даже 1 балла по данной шкале есть необходимость использовать современные оральные антикоагулянты.

Таблица 2. Шкала CHA2DS2-VASc

C (Congestive heart failure)	Сердечная недостаточность	1 балл
H (Hypertension)	Артериальная гипертония	1 балл
A (Age > 75)	Возраст старше 75 лет	2 балл
D (Difbetes)	Сахарный диабет	1 балл
S (Stroke or TIA)	Перенесенный инсульт или транзиторная ишемическая атака	2 балл
V (Vascular disease)	Сосудистые заболевания	1 балл
A (Age 65-74)	Возраст старше 65-74 лет	1 балл
S (female Sex category)	Женский пол	1 балл

С целью оценки риска возникновения кровотечений при проведении антикоагулянтной терапии использовалась шкала HAS-BLED. Пациенты, имевшие по данной шкале высокий риск развития кровотечения (балл по шкале HAS-BLED >3 из 9 баллов), должны были более тщательно и регулярно проходить клиническое обследование, но антикоагулянтная терапия при этом не отменялась [12].

Таблица 3 Шкала HAS-BLED

H	Hypertension - Артериальная гипертония	1 или 2 балла
A	Abnormal renal or liver function - нарушение функции почек или печени	1 балл
S	Stroke - наличие инсульта	2 балл
B	Bleeding - кровотечение в анамнезе	1 балл
L	Liable INRs - плохо контролируемое МНО (международное нормализованное отношение)	2 балл
E	Elderly - пожилой возраст >65 лет	1 балл
D	Drug or alcohol - комбинация пероральных антикоагулянтов с антитромбоцитарными препаратами, прием двух нестероидных противовоспалительных препаратов, злоупотребление алкоголем	1 или 2 балла

Результаты, полученные в ходе проведения исследования, были сформированы в базу данных в программе Microsoft Excel 7.0 после занесения их в персональный компьютер. Статистическая обработка и анализ полученных при исследовании данных выполнен с помощью программы StatSoft Statistica 10.

Результаты и обсуждения

По данным ретроспективного анализа госпитализированных пациентов с фибрилляцией предсердий и синдромом старческой астении по возрастным группам выявлено: пациентов 60-74 летнего возраста - 41 человек (27,3 %), пациентов 75-90-летнего возраста - 102 человека (68 %), старше 90 лет - 7 человек (4,7 %) (рис. 1). По полу несколько более преобладали мужчины - 59,8 % (90 человек), женщин было 40,2 % (60 человек) (рис. 2).

Рис. 1. Распределение пациентов с фибрилляцией предсердий и синдромом старческой астении по возрасту

Рис. 2. Распределение пациентов по половому признаку

В зависимости от формы фибрилляции предсердий все пациенты были распределены в следующие группы: группа 1 - впервые диагностированная фибрилляция предсердий - 10 пациентов (6,7 %); группа 2 - пароксизмальная форма фибрилляции предсердий - 35 пациентов (23,3 %); группа 3 - персистирующая форма фибрилляции предсердий - 6 пациентов (4 %); группа 4 - длительно персистирующая фибрилляция предсердий - 4 пациента (2,7 %); группа 5 - постоянная форма фибрилляции предсердий - 95 пациентов (63,3 %) (рис. 3).

Рис. 3. Распределение пациентов в зависимости от формы фибрилляции предсердий

Как отмечалось выше, у пациентов с фибрилляцией предсердий и синдромом старческой астении также имеется ряд сопутствующих клинических состояний. Среди таких клинических состояний ведущими являются: структурные изменения сердца, ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек. У проанализированных пациентов данные клинические состояния распределились в следующем процентом соотношении: большая часть пациентов страдает артериальной гипертензией - 87 % случаев, ишемической болезнью сердца - 63,4 % случаев, сахарный диабет выявлен у каждого третьего пациента - 32,5 %, ожирение - в 21,9 % случаев.

Всем пациентам также проводилась трансторакальная эхокардиография с доплерографией для определения изменений структуры, размеров и функции миокарда предсердий и желудочков, а также для поиска возможных причин развития фибрилляции предсердий у пациентов с синдромом старческой астении. По данным эхокардиографии выявлено следующее: изменение размеров левого предсердия более 4,0 см обнаружены у 82,3 % больных. Далее важно было определить показатель, который отразит объем крови, выталкиваемой левым желудочком в систолу - фракцию выброса левого желудочка. Этот показатель отражает нарушения сократительной функции миокарда, которую можно выявить при различных заболеваниях сердца. В исследуемой группе пациентов данный показатель рассчитывался по формуле Тейхольца. Резко сниженная фракция выброса (менее 30 %) рассчитана всего лишь у 3 пациентов (2 %) среди исследуемых, умеренно сниженная фракция выброса (30-44 %) обнаружена у 48 пациентов (32 %), незначительно сниженная фракция выброса (45-54 %) - у 84 пациентов (56 %), нормальная фракция выброса (более 54 %) обнаружена только у 15 пациентов (10 %). Кроме того, по данным эхокардиографии у большинства пациентов были выявлены признаки атеросклероза и дегенеративных изменений клапанов сердца. Тромбов в полостях сердца не выявлено ни у одного из исследуемых пациентов.

Всем пациентам, включенным в исследование, проводилась оценка риска развития осложнений фибрилляции предсердий по шкалам CHA2DS2- VAS и HAS-BLED. После оценки риска развития тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий по шкале CHA2DS2- VAS всем госпитализированным пациентам было показано назначение антикоагулянтной терапии. Пациенты, получавшие на момент поступления антикоагулянтную терапию, имели по шкале CHA2DS2-VAS 4-5 баллов, пациенты, находившиеся на дезагрегантной терапии (аспирин) - 5-6 баллов. Доля пациентов с дезагрегантной терапией до госпитализации составила 74,8 % случаев, на двойной дезагрегантной терапии были 4,1 % пациентов, на антикоагулянтной терапии (варфарин, ривароксабан, дабигатран) находились 21,1 %. Риск развития кровотечения, оцениваемый по шкале HAS-BLED от 3 баллов и более, выявлялся у 115 пациентов, что составило 76,7 %, из них на антикоагулянтной терапии находился уже 91 пациент.

Кроме того, всем пациентом проводили биохимический анализ крови на уровень креатинин. Далее рассчитывали скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI для уточнения стадии хронической болезни почек (ХБП) и подбора корректной дозировки препарата (табл. 5). В проанализированной нами группе в основном пациенты имели ХБП ЗА и 3Б стадии (63 и 24 %).

Таблица 4. Классификация стадий ХБП

Стадия ХБП	Описание	Уровень СКФ (мл/мин/1,73м2)
I	Повреждение почек с нормальной или повышенной СКФ	>90
II	Повреждение почек с легким снижением СКФ	89-60
III	Умеренное снижение СКФ	59-30
IIIa	С легкой до средней степени	45-59
IIIb	Со средней до тяжелой степени	30-44
IV	Тяжелое снижение СКФ	29-15
V	Почечная недостаточность	<15

При анализе историй болезни пациентов нами зафиксирована следующая тенденция назначения антитромботических препаратов. У пациентов, которые до госпитализации принимали аспирин, данный препарат был заменен на антикоагулянт - либо на варфарин, либо на новые пероральные антикоагулянты. У 11 пациентов остался прием дезантиагрегантной терапии, так как выявлены противопоказания к назначению антикоагулянтной терапии. Кроме того, выявлено, что пациентам с фибрилляцией предсердий и синдромом старческой астении врачи стараются назначить именно новые пероральные антикоагулянты (ривароксабан, дабигатран, апиксабан). Скорее всего это связано с тем, что при приеме варфарина необходимо часто контролировать уровень международное нормализованное отношение (МНО). Ввиду наличия синдрома старческой астении пациенты не могут этого сделать. Кроме того, при приеме новых пероральных антикоагулянтов у пациентов формируется приверженность к приему лекарственной терапии.



Заключение

тромбоэмболический астения предсердие старческий

В исследуемой группе преобладали пациенты 75-90-летнего возраста - 102 человека (68 %). По половому признаку несколько преобладали мужчины - 60 % (90 человек).

Наиболее часто при синдроме старческой астении в исследуемой группе пациентов наблюдалась постоянная форма фибрилляции предсердий - 97 пациентов (64,7 %).

В ходе анализа назначения антикоагулянтной и дезагрегантной терапии нами было выявлено, что у пациентов, которые до госпитализации принимали аспирин, данный препарат был заменен на антикоагулянт - либо на варфарин, либо на новые пероральные антикоагулянты. У 11 пациентов остался прием дезантиагрегантной терапии, так как выявлены противопоказания к назначению антикоагулянтной терапии. Кроме того, выявлено, что пациентам с фибрилляцией предсердий и синдромом старческой астении врачи стараются назначить именно новые пероральные антикоагулянты (ривароксабан, дабигатран, апиксабан).

Также выявлено, что синдром старческой астении не является противопоказанием к назначению антитромбоцитарной терапии у пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий. Пациентам данной категории при наличии противопоказаний по возможности необходимо назначать новые пероральные антикоагулянты. Это поспособствует увеличению продолжительности жизни и улучшению качества жизни данных пациентов. Лечение пациентов с фибрилляцией предсердий и синдромом старческой астении обязательно требует своевременной диагностики и корректировки дозировки препаратов.



Библиографический список

1. Котовская, Ю. В. Артериальная гипертония у очень пожилых: значение биологического возраста / Ю. В. Котовская, О. Н. Ткачева, Н. К. Рунихина, В. С. Остапенко // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2017. - Т. 16, № 3. - С. 87-96.

2. Лазебник, Л. Б. Старение: профессиональный врачебный подход / Л. Б. Лазебник, А. Л. Верткин, Ю. В. Конев // Национальное руководство. - Москва: Эксмо, 2014. - 320 с.

3. An Expert opinion from the European society of hypertension - European union geriatric medicine society working group on the management of hypertension in very old, frail subjects / A. Benetos, C. J. Bulpitt, M. Petrovic et al. // Hypertension. - 2016. - Vol. 65 (5). - Р. 820-825.

4. Zao, A. Frailty in cardiovascular disease: Screening tools. Revista portuguesa de cardiologia: orgao oficial da Sociedade Portuguesa de Cardiologia / A. Zao, S. Magalhaes, M. Santos // Portuguese journal of cardiology: an official journal of the Portuguese Society of Cardiology. - 2019. - Vol. 38, iss 2. - Р. 143-158.

5. Дьячков, В. А. Пожилой пациент с фибрилляцией предсердий / В. А. Дьячков, А. О. Рубаненко, Ю. В. Щукин // Кардиология. - 2018. - Т. 6, № 2 (17). - С. 38-47.

6. Миллер, О. Н. Фибрилляция предсердий. Тактика введения пациентов на догоспитальном этапе / О. Н. Миллер, Ф. И. Беляков // Российский кардиологический журнал. - 2013. - № 4. - С. 94-95.

7. Ит кин, Д. А. Применение новых оральных антикоагулянтов для профилактики тромбоэмболических осложнений при неклапанной форме мерцательной аритмии / Д. А. Иткин, Ю. Н. Моисеева, И. А. Либов // Российский кардиологический журнал. - 2015. - № 2. - С. 115-121.

8. Ушкалова, Е. А. Подходы к антитромботической терапии у пациентов пожилого возраста c фибрилляцией предсердий / Е. А. Ушкалова, С. К. Зырянов, Е. В. Думченко // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2017. - № 13 (2). - С. 275-284.

9. Профессиональные ассоциации: Российская ассоциация геронтологов и гериатров. Старческая астения: клинические рекомендации / Российская ассоциация геронтологов и гериатров. - Москва, 2018.

10. Лишневская, В. Ю. Стратегия ведения больных старших возрастов с фибрилляцией предсердий / В. Ю. Лишневская // Новости медицины и фармации. Кардиология. - 2009. - № 305.

11. Люсов, В. А. Аритмии сердца: терапевтические и хирургические аспекты / В. А. Люсов, Е. В. Колпаков. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С. 142-157.

12. Фибрилляция и трепетание предсердий: клинические рекомендации МЗ РФ (утв. в 2017 г.)



References

1. Kotovskaya Yu. V., Tkacheva O. N., Runikhina N. K., Ostapenko V. S. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika [Cardiovascular therapy and prophylaxis]. 2017, vol. 16, no. 3, pp. 87-96.

2. Lazebnik L. B., Vertkin A. L., Konev Yu. V. Natsional'noe rukovodstvo [National guidelines]. Moscow: Eksmo, 2014, 320 p.

3. Benetos A., Bulpitt C. J., Petrovic M. et al. Hypertension. 2016, vol. 65 (5), pp. 820825.

4. Zao A., Magalhaes S., Santos M. Portuguese journal of cardiology: an official journal of the Portuguese Society of Cardiology. 2019, vol. 38, iss. 2, pp. 143-158.

5. D'yachkov V. A., Rubanenko A. O., Shchukin Yu. V. Kardiologiya [Cardiology]. 2018, vol. 6, no. 2 (17), pp. 38-47.

6. Miller O. N., Belyakov F. I. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal [Russian cardiological journal]. 2013, no. 4, pp. 94-95.

7. Itkin D. A., Moiseeva Yu. N., Libov I. A. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal [Russian cardiological journal]. 2015, no. 2, pp. 115-121.

8. Ushkalova E. A., Zyryanov S. K., Dumchenko E. V. Ratsional'naya farmakoterapiya v kardiologii [Rational pharmacology in cardiology]. 2017, no. 13 (2), pp. 275-284.

9. Professional'nye assotsiatsii: Rossiyskaya assotsiatsiya gerontologov i geriatrov. Starcheskaya asteniya: klinicheskie rekomendatsii [Professional associations: the Russian Association of Gerontologists and Geriatricians. Senile asthenia: clinical guidelines]. Moscow, 2018.

10. Lishnevskaya V. Yu. Novosti meditsiny i farmatsii. Kardiologiya [Bulletin of medicine and pharmacy. Cardiology]. 2009, no. 305.

11. Lyusov V. A., Kolpakov E. V. Aritmii serdtsa: terapevticheskie i khirurgicheskie aspekty [Cardiac arrhythmias: therapeutic and surgical apsects]. Moscow: GEOTARMedia, 2009, pp. 142-157.

12. Fibrillyatsiya i trepetanie predserdiy: klinicheskie rekomendatsii MZ RF (utv. v 2017 g.) [Atrial fibrillation and flutter: clinical guidelines of the Russian Ministry of Healthcare (approved in 2017)].

Размещено на Allbest.ru

...