Закрытый внутрисуставной перелом наружного мыщелка, проксимального метаэпифиза правой большеберцовой кости со смещением; перелом в верхней трети правой малоберцовой кости

Размещено на http://www.allbest.ru

Кыргызско-Российский Славянский Университет

Медицинский факультет

Кафедра травматологии и ортопедии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

На тему: Закрытый внутрисуставной перелом наружного мыщелка, проксимального метаэпифиза правой большеберцовой кости со смещением; перелом в верхней трети правой малоберцовой кости.

Выполнил: Куштарбеков Кубат

ЛД 11-13 гр.

Проверил: Аятов А. С.

Бишкек 2018



1. Паспортная часть

Ф.И.О. : ***

Возраст: 80 лет (25.03.1938г.)

Пол : Мужской

Профессия и место работы: пенсионер

Дата поступления в стационар: 18.04.2018г.

Клинический диагноз: закрытый внутрисуставной перелом наружного мыщелка, проксимального метаэпифиза правой большеберцовой кости со смещением; перелом в верхней трети правой малоберцовой кости.

2. Жалобы

перелом лечение мыщелок смещение

на день курации:

* Периодически усиливающиеся боли в правой голени

* Нарушение подвижности поврежденной конечности

* Головная боль

3. Anamnesis morbi

18.04.18 днем получил травму - в трезвом состоянии был сбит автомобилем; факт травмы помнит не четко, отмечает временную потерю сознания.

С жалобами на боли в правом колене и верхней трети голени, головную боль, тошноту доставлен в клинику.

При поступлении: отмечалась отечность и деформация правого коленного сустава, вальгусная девиация правой голени, правая голень в верхней трети болезненна при пальпации и осевой нагрузке. Движения ограничены из-за боли. Пульсация артерий правой конечности сохранена, чувствительных и двигательных расстройств в правой стопе не выявлено.

На рентгенограммах 18.04.18 оскольчатый перелом наружного мыщелка и проксимального метафиза правой большеберцовой кости и смещенный перелом правой малоберцовой кости в верхней трети.

18.04.08 Произведена операция скелетного вытяжения с грузом 8 кг, наложена скоба ЦИТО.

4. Anamnesis Vitae

Родился в 1938г. В развитии от сверстников не отставал. Образование - среднее. При работе профессиональных вредностей не было.

Семейный анамнез: женат, 2 сына. Жилищные условия удовлетворительные, питание без особенностей.

Аллергологический анамнез не отягощен.

В анамнезе: ОРВИ, пневмония, хронический бронхит, хр. пиелонефрит.

Наследственный анамнез: не отягощен.

Вредные привычки: курил 65 лет позже бросил, не злоупотребляет алкоголем.

5. Status praesens

Общее состояние: относительно удовлетворительное.

Пациент активный, сознание ясное.

Телосложение по гипертоническому типу.

Кожные покровы и видимые слизистые чистые несколько бледные. Сосудистые звездочки на спине. Геморрагической сыпи нет. Тургор кожи сохранен.

Ногти без изменений. Кожа сухая.

Волосяной покров - по мужскому типу.

Подкожная клетчатка развита избыточно. Отеков нет. Наблюдается пастозность правой голени и стопы.

Лимфатические узлы не увеличены, их пальпация безболезненна.

Мышечная система развита умеренно, тонус мышц не снижен.

Система органов дыхания:

Дыхание через нос свободное. Обоняние сохранено.

Форма грудной клетки коническая. Правая и правая половины грудной клетки симметричны и равномерно участвуют в дыхании. Вспомогательные мышцы в дыхании не участвуют.

Над- и подключичные ямки не выбухают, одинаково выражены справа и слева.

Тип дыхания - грудной.

Частота дыхательных движений - 18 в минуту. Ритм правильный.

При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается.

Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

Перкуторный звук - ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Границы легких в норме. Подвижность нижнего края легких справа и слева - 3см.

Аускультация легких: дыхание выслушивается над всей поверхностью легких, везикулярное. Выслушиваются отдельные сухие хрипы.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре области сердца изменений не выявлено. Верхушечный толчок - 6 ребро, 2см правее среднеключичной линии.

Сердечный толчок отсутствует.

Пульсации в эпигастральной области нет.

Границы сердца: Справа - по правому краю грудины.

Слева - 2 см левее среднеключичной линии.

Сверху - край 3 ребра.

Ширина сосудистого пучка - 4.5 см

Аускультация сердца:

Тоны приглушены, ритмичны.

Частота сердечных сокращений 76 ударов в минуту.

Патологические шумы не выслушиваются.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой 76 в минуту, умеренного наполнения, ненапряженный.

Артериальное давление 100/60 мм.рт.ст. При аускультации крупных сосудов шумы не выслушиваются.

Система органов пищеварения:

Аппетит сохранен. Вкусовые ощущения не изменены. Глотание свободное, безболезненное. Кишечник работает нормально, стул регулярный.

Осмотр: Слизистая рта без изменений, чистая, язык не обложен.

Живот округлой формы симметричен; мягкий, пальпация его безболезненна. Кишечник не пальпируется.

Край печени не пальпируется, не выступает из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 9,5-8-7 см.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность в точке желчного пузыря отсутствует.

Поджелудочная железа не пальпируется, пальпация в ее области также безболезненна.

Селезенка пальпируется, пальпация безболезненна. Продольный размер селезенки - 9см.

Выделительная система:

Мочеотделение не нарушено. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Никтурии, дизурии нет. Моча нормального цвета. При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Болезненность при пальпации в области почек и мочеточников отсутствует. Поколачивание в области почек безболезненное с обеих сторон.

Нервная система:

Сознание ясное, поведение адекватное. Признаки очаговой неврологической симптоматики отсутствуют. Рефлексы живые. Движения глаз не нарушены, безболезненны. Нарушений слуха нет. Речь без нарушений, менингеальной симптоматики нет.

Status localis на момент осмотра:

В области верхней половины правой голени установлен спице-стержневой аппарат.

Правая голень и стопа пастозны;

кожные покровы не изменены,

воспалительной реакции вокруг установленных спиц нет.

Деформация в области коленного сустава или голени отсутствует.

Голень несколько ротирована кнаружи.

При пальпации правой голени отмечается умеренная болезненность.

Предварительный диагноз:

D/S: Закрытый внутрисуставной перелом наружного мыщелка, проксимального метаэпифиза правой большеберцовой кости со смещением; перелом в верхней трети правой малоберцовой кости.

Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования:

Рентгенография костей черепа:

Без патологии.

Рентгенография костей правой голени 18.04.18:

Оскольчатый перелом наружного мыщелка и проксимального метафиза правой большеберцовой кости и перелом в верхней трети малоберцовой кости со смещением.

При рентгенографии 25.04.18 отмечается удовлетворительное сопоставление отломков на фоне проводимого скелетного вытяжения.

Электрокардиография: ЭОС расположена нормально. Ритм синусовый правильный. Диффузные изменения миокарда, очаговые изменения в передне-перегородочной зоне неопределенного генеза. Общий анализ крови:

Hb - 120 г/л.

Эритроциты - 4,7л

Тромбоциты - 257/106/л

Лейкоциты - 6,3/ 10 9/л

палочкоядерные - 3%

сегментоядерные - 62%

эозинофилы - 6%

лимфоциты - 34%

моноциты - 1%

СОЭ -25 мм./ч.

Биохимический анализ крови:

Общий белок 60,0 г/л

Глюкоза 4,12 ммоль/л

Азот мочевины 4,57 ммоль/л

Общий билирубин 6,3 мкмоль/л

Прямой билирубин 1,8 мкмоль/л

Холестерин 4,7 мкмоль/л

Группа крови - 0 (1), Rh + (положительная).

Маркеры вирусов: HBS, HIV отрицательные.

Общий анализ мочи:

Цвет желтый

среда - рН 5

Удельный вес - 1,035

Прозрачность мутная

Белок - 0,3 г/л

Сахар - ---

Лейкоциты - ---

Эритроциты - ---

Уробилиноген - 35 умоль/л

Билирубин - ---

Кетоновые тела - ---



6. Окончательный диагноз

D/S: Закрытый внутрисуставной перелом наружного мыщелка, проксимального метаэпифиза правой большеберцовой кости со смещением; перелом в верхней трети правой малоберцовой кости.

7. Лечение

· ЛФК

· Vit B12 1.0 в/м через день

· Анальгин 50% - 2.0 в/м

· Аспирин ј утром

· Скелетное вытяжение

· Остеосинтез

27.04.18 пациент выписан домой в удовлетворительном состоянии с рентгенологическими признаками начала консолидации перелома.

Подвижность в коленном суставе при выписке - 80 - 850.

Рекомендовано продолжение ЛФК.

Размещено на Allbest.ru

...