Поздняя диагностика сахарного диабета у беременной как причина развития кетоацидоза с гиперлактацидемией и синдромом Вернике

Размещено на http://allbest.ru

Поздняя диагностика сахарного диабета у беременной как причина развития кетоацидоза с гиперлактацидемией и синдромом Вернике

Л.А. Иванова, И.В. Король, Ю.С. Коваленко,

Е.А. Кокова, З.А. Тхатель

Аннотация

Актуальность и цели. Показана важность своевременной диагностики сахарного диабета у беременной женщины для предотвращения таких тяжелых осложнений, как кетоацидоз, лактатацидоз, синдром Вернике.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ анамнестических данных, течения заболевания, данных лабораторных и инструментальных исследований и проводимого лечения на момент госпитализации пациентки.

Результаты. У беременной в 12 недель не был своевременно поставлен диагноз гестационного сахарного диабета. Продолжающиеся тошнота и рвота привели к манифестации сахарного диабета, развитию острых метаболических осложнений, таких как кетоацидотическая прекома с гиперлактацидемией и синдромом Вернике в 15 недель беременности. Только благодаря пульстерапии глюкокортикоидами жизнь матери и ребенка удалось спасти.

Выводы. На примере данной больной показана важность компенсации сахарного диабета во время беременности для предотвращения развития острых тяжелых осложнений, угрожающих жизни матери и плода.

Ключевые слова: сахарный диабет, кетоацидоз, лактатацидоз, беременность.

Abstract

Late diagnostics of diabetes mellitus in pregnant women as the reason for the development of ketoacidosis with lactic acidosis and Vernice syndrome (a clinical case)

L.A. Ivanova, I. V. Korol', Yu. S. Kovalenko, E. A. Kokova, Z. A. Tkhatel'

Background. The purpose of the work is to emphasize the importance of timely diagnosis of diabetes mellitus in pregnant women to prevent such serious complications as ketoacidosis, lactic acidosis, Vernice syndrome.

Materials and methods. Retrospective analysis of anamnestic data, course of the disease, laboratory and instrumental studies and treatment at the time of hospitalization of the patient was carried out.

Results. A pregnant woman at 12 weeks was not diagnosed with gestational diabetes in a timely manner. Continuing nausea and vomiting led to the manifestation of diabetes mellitus, the development of acute metabolic complications such as ketoacidotic precoma with hyperlactacidemia and Vernice syndrome at 15 weeks of gestation. The pulse of glucocorticoids therapy was saved the mother and child life.

Conclusion. The example of this patient shows the importance of compensating diabetes during pregnancy to prevent the development of acute serious complications that threaten the life of the mother and fetus.

Key words: diabetes, ketoacidosis, lactic acidosis, pregnancy.

Введение

Беременность у больных сахарным диабетом является серьезной междисциплинарной проблемой, актуальной как для акушеров-гинекологов, эндокринологов, так и врачей других специальностей. Декомпенсированный сахарный диабет (СД) часто становится причиной развития различных осложнений со стороны матери, таких как кетоацидоз, лактатацидоз и др. [1]. По данным Федеральной службы государственной статистики, в 2014 г. 1,3 % беременных страдали сахарным диабетом в сравнении с 0,7 % в 2013 г. Число случаев заболеваний сахарным диабетом, осложнивших роды в 2014 г., составляло 14,1 на 1000 родов. Поэтому ранняя диагностика сахарного диабета и коррекция гипергликемии у беременных являются неотъемлемым условием благополучного течения гестации и родоразрешения.

Диабетический кетоацидоз (ДКА) - острая декомпенсация СД, характеризующаяся абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью, гипергликемией (>13,9 ммоль/л), гиперкетонемией (>5 ммоль/л), кетонурией (> ++), метаболическим ацидозом (рН < 7,3) и различной степенью нарушения сознания, требующая экстренной госпитализации больного [2].

В условиях недостатка энергии организм человека использует гликоген и запасенные липиды. Запасы гликогена в организме относительно невелики - около 500700 г, в результате его расщепления синтезируется глюкоза.

Следует отметить, что головной мозг, являясь по строению липидной структурой, получает энергию в основном утилизируя глюкозу, а ацетон для мозга является токсичным веществом. В связи с этой особенностью непосредственное расщепление жиров не может обеспечить энергией головной мозг. Так как запасы гликогена относительно невелики и истощаются в течение нескольких дней, организм может обеспечить головной мозг энергией либо с помощью глюконеогенеза (эндогенного синтеза глюкозы), либо путем повышения концентрации кетоновых тел в циркулирующей крови для переключения других тканей и органов на альтернативный источник энергии. В норме при дефиците углеводистой пищи печень из ацетил-КоА синтезирует кетоновые тела - возникает кетоз, не вызывающий электролитных нарушений. Однако в ряде случаев также возможна декомпенсация и развитие ацидоза (ацетонемический синдром).

Лактатацидоз - метаболический ацидоз с большой анионной разницей (равной или более 10 ммоль/л) и уровнем молочной кислоты в крови выше 4 ммоль/л (по некоторым данным - более 2 ммоль/л) [2]. Недостаток инсулина ингибирует пируватдегидрогеназу, катализирующую распад пировиноградной кислоты до конечных продуктов, сопровождающийся усиленным превращением пирувата в лактат.

Обычное соотношение концентрации лактата и пирувата в сыворотке крови 10:1 сдвигается в сторону лактата. Особенно опасно такое нарушение метаболизма у пациентов, принимающих бигуаниды (развивается блокада утилизации лактата печенью и мышцами), что приводит к лактатацидозу и тяжелому метаболическому ацидозу. Возможно, именно с этим связан тот факт, что почти половина случаев тяжелого лактатацидоза приходится на пациентов с СД.

Энцефалопатия Вернике (ЭВ) - редкий, но тяжело протекающий неврологический синдром, причиной которого является дефицит тиамина, приводящий к острому поражению среднего мозга и гипоталамуса. Чаще всего он развивается на фоне хронического алкоголизма, недостаточного питания, беременности и непрекращающейся рвоты. Все эти состояния приводят к дефициту витамина В₁. В соответствии с классическими описаниями ЭВ проявляется тетрадой следующих основных симптомов: офтальмоплегия, нистагм, атаксия, помрачение сознания.

Однако такая клиническая картина встречается лишь у трети пациентов [3, 4]. Витамин В1 служит кофактором нескольких ферментов, в том числе транскетолазы, пируватдегидрогеназы и альфа-кетоглутаратдегидрогеназы. При авитаминозе В1 снижается утилизация глюкозы нейронами и повреждаются митохондрии. Накопление глутамата в результате снижения активности альфа-кетоглутаратдегидрогеназы на фоне дефицита энергии оказывает нейротоксическое действие.

Вследствие этого происходит уменьшение числа нейронов, демиелинизация и глиоз области перивентрикулярного серого вещества. Наиболее часто вовлекаются области медиального гипоталамуса, что предположительно вызывает амнезию, повреждение сосцевидных тел, червя мозжечка и ядер III, VI и VIII черепных нервов.

Цель работы - показать важность своевременной диагностики сахарного диабета у беременной женщины для предотвращения таких тяжелых осложнений, как кетоацидоз, лактатацидоз, синдром Вернике.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ анамнестических данных, течения заболевания, данных лабораторных и инструментальных исследований и проводимого лечения на момент госпитализации пациентки.

Результаты исследования и обсуждение

Беременная М. (22 года) поступила в терапевтическое отделение больницы скорой медицинской помощи 29 октября 2016 г. с жалобами на выраженную слабость, тошноту, многократную рвоту после каждого приема пищи, головокружение, боли в эпигастрии, отдающие в левое подреберье, шум в ушах, снижение аппетита и снижение массы тела на 20 кг за последние 2 месяца. В сентябре и октябре 2016 г. женщина дважды была госпитализирована в гинекологические отделения больниц города с подобными жалобами и угрозой прерывания беременности. Глюкоза крови натощак дважды была 6.4 ммоль/л и 6,2 ммоль/л.

Диагноз врача акушера-гинеколога: угрожающий выкидыш 11-12 недель, прогрессирующая беременность 13-14 недель. Токсикоз I половины беременности (неукротимая рвота). Хронический панкреатит? Была выписана с улучшением и рекомендациями наблюдения и лечения у врача-гинеколога и гастроэнтеролога.

Anamnesis vitae: настоящая беременность третья, первая и вторая закончились самопроизвольным абортом. Заболевания щитовидной железы, сахарный диабет в семье отрицает. Однако родственники указывают на то, что в подростковом возрасте пациентка принимала метформин в течение года по поводу избыточной массы тела. Мать и родная сестра страдают морбидным ожирением. Со слов родителей, пациентка длительное время находится в состоянии психосоциального стресса. Объективно: на момент поступления состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Артериальное давление (АД) в положении сидя 120/80 мм рт.ст. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 80 уд/мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий. Печень у края реберной дуги, безболезненна. Селезенка не увеличена. Перистальтика ослаблена. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон.

Результаты лабораторных исследований: в общем анализе крови без патологии. В биохимическом анализе крови: гипербилирубинемия (общий билирубин 55,4 мкмоль/л; прямой билирубин - 28,2 мкмоль/л); повышение уровня АСТ и АЛТ (219 МЕ/л и 710 МЕ/л соответственно), альфа-амилазы (128 МЕ/л); гликемия после еды 8,4 ммоль/л.

На ЭКГ - ритм синусовый с ЧСС 90 уд/мин. На эзофагогастродуоденоскопии от 30.10.2016: смешанный гастрит (эрозии, участки гиперемии слизистой желудка). Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: признаки диффузных изменений поджелудочной железы. 08.11.2016 состояние больной резко ухудшилось. При осмотре: беременная находится в сопорозном состоянии. Открывает глаза только при встряхивании за плечи, на вопросы не отвечает, язык красный, сухой; запах ацетона изо рта. Кожа бледная, выраженная сухость кожи стоп с шелушением. АД в положении лежа 110/70 мм рт.ст., тахикардия до 96 уд/мин. Гликемия (по глюкометру) - 13,1 ммоль/л. В разовой моче по cito глюкозурия 55 ммоль/л, кетонурия 5.5 ммоль/л. Заключение: у беременной имеет место впервые выявленный сахарный диабет (скорее всего I типа), кетоацидотическая прекома (сопорозное состояние). Не исключен лактатацидоз. Необходимо исследовать лактат и кислотно-основное состояние крови. Рекомендован перевод в реанимационное отделение для проведения интенсивной терапии.

Офтальмолог 09.11.2016: явления отека зрительного нерва. Массивные перикапиллярные субретинальные кровоизлияния. Артерии резко сужены. Компьютерная томография головного мозга с контрастированием от 10.11.2016: в области зрительных бугров и периакведуктальном регионе (центральное серое вещество) имеются симметричные зоны повышенного МР-сигнала на Т2-ВИ, FLAIR, DWI, не реагирующие на контраст. В других отделах вещества головного мозга объемных образований и очагов патологического МР-сигнала не определяется. Заключение: двустороннее острое поражение зрительных бугров и центрального серого вещества, более вероятно инфекционного генеза.

Лабораторно: прокальцитониновый тест - менее 0,5; Д-димер - 0,55. Гликозилированный гемоглобин 5,6 %. ТТГ 0,670 мЕД/мл. Продолжается терапия малыми дозами инсулина, проводится искусственная гипервентиляция легких для устранения избытка СО₂, борьба с шоком и гиповолемией.

Невропатолог 11.11.2016: состояние тяжелое. Речевого контакта нет. Тяжелая дисметаболическая энцефалопатия. Синдром Вернике? Проведена люмбальная пункция: в ликворе цитоз отсутствует, белок в ликворе повышен. Кислотно-щелочной состав крови: рН 7,33, рСО₂ 27,1 mmHg, дефицит буферных оснований (Base) 10,7 ммоль/л, бикарбонат (HCO3^-) 16,1 ммоль/л. Сохраняется декомпенсированный метаболический ацидоз, гиперлактацидемия. Проведена пульс-терапия солумедролом. К лечению был добавлен тиамин - 4 мл внутривенно ежедневно. Магнитно-резонансная томография головного мозга от 14.11.2016: положительная динамика изменений в области зрительных бугров, вокруг сильвиева водопровода, отсутствие картины демиелинизации.

Офтальмолог 17.11.2016: диск зрительного нерва бледноват, границы нечеткие, стушеваны. Вены незначительно расширены, артерии резко сужены.

22.11.2016 сознание восстановилось, но осталась «пуэрильность» в поведении. В общем анализе крови: лейкоцитоз (18,7 * 10⁹/л); эритропения (2,89 * 10¹²/л); снижение уровня гемоглобина (89,0 г/л). В анализе мочи сохранялась кетонурия (до 5,0 ммоль/л), в биоклиническом анализе крови повышенные уровни АЛТ (242 МЕ/л) и содержание С-реактивного белка (80 мг/л). Пациентка предъявляла жалобы на жажду и сухость во рту в течение дня, пониженный аппетит (в сутки съедает около 70-80 г углеводов). В отделении продолжалось введение 500 мл 5 % глюкозы с 2-5 ед инсулина короткого действия 3 раза в сутки, антибактериальная и антимикотическая терапия. сахарный диабет беременность вернике

16.12.2016 состояние пациентки относительно удовлетворительное. Больная в сознании, ориентирована в пространстве, на вопросы отвечает, память снижена (не помнит, какую пищу принимала в течение дня, кратность физиологических отправлений). Ходит по палате держась за руку медицинской сестры.

Предъявляет жалобы на умеренную слабость, эпизодическую головную боль. Рвота сохраняется утром, до 1-2 раз. Магнитно-резонансная томография головного мозга от 14.11.2016: МР-картина положительной динамики выраженности энцефалопатии Вернике. В общем анализе крови: лейкоциты - 7,8 * 10⁹/л; эритроциты - 3,2 * 1012/л; Hb - 101,0 г/л. Глюкоза крови - от 5 до 6,5 ммоль/л. В анализе мочи глюкозурия и кетонурия отсутствуют. Состояние плода не нарушено. Беременность прогрессирует (табл. 1, 2).

Заключительный диагноз: острая энцефалопатия Вернике, стадия регресса неврологических нарушений. Эпизодическая головная боль напряжения. Впервые выявленный сахарный диабет, кетоацидотическая прекома с гиперлактацидемией (от 08.11.16).

Хронический пиелонефрит, стадия активного воспаления. Хроническая почечная недостаточность 0. Беременность 20-21 неделя, прогрессирующая. Анемия беременных легкой степени тяжести. Холестаз беременных. Сопутствующий диагноз: хронический панкреатит, вне обострения.

Таблица 1

Динамика уровня лактата и кислотно-щелочной состав

Таблица 2

Динамика уровня глюкозы крови в течение суток (ммоль/л)

Беременная выписана под наблюдение эндокринолога, акушера-гинеколога, невропатолога с рекомендацией исследования гликемического профиля не менее трех раз в сутки, мочи на сахар и кетоновые тела ежедневно, общий анализ мочи ежедневно. Инсулин короткого действия по 2 ед перед завтраком, обедом и ужином. Количество хлебных единиц 25 в сутки.

Заключение

Гормональные изменения в организме женщины во время беременности приводят к возникновению физиологической инсулинорезистентности, что способствует развитию гестационного СД и манифестации СД [5]. К сожалению, диагноз гестационного СД, несмотря на уровень глюкозы венозной плазмы натощак 6,2 ммоль/л, не был выставлен. В результате лечение и наблюдение за беременной не проводилось, что привело к развитию диабетического кетоацидоза с лактатацидозом.

Всегда нужно помнить о возможности развития лактатацидоза у пациентов, страдающих СД, особенно у беременных и пациентов с сопутствующей патологией, способной вызвать тканевую гипоксию (острая сердечная недостаточность, гиповолемия любой этиологии) либо снижение активности ферментов цикла Кребса [6, 7]. Клиника лактатацидоза идентична таковой при синдроме Вернике: слабость, адинамия, тошнота, рвота, сонливость [8]. Именно он мог быть тем фактором, который запустил токсикоз I половины беременности и стал причиной длительного нарушения питания у этой пациентки и, как следствие, дефицита витаминов, макро- и микроэлементов (в том числе тиамина) и развития острой энцефалопатии Вернике. Зная о ключевой роли дефицита витамина В! в развитии таких патологических состояний, всегда следует помнить о необходимости дополнительного введения тиамина при парентеральном питании больных с преимущественным применением углеводов, так как в таких ситуациях может наступать быстрое истощение его запаса в организме.

На примере данной больной показана важность ранней постановки диагноза сахарного диабета во время беременности для предотвращения развития острых тяжелых осложнений, угрожающих жизни матери и плода.

Библиографический список

1. Иванова, Л. А. Влияние сахарного диабета на беременность / Л. А. Иванова, Е. Г. Пискунова // Кубанский научный медицинский вестник. - 2000. - № S. - С. 68.

2. Эндокринология: национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 1112 с.

3. Острая мозжечковая атаксия у молодой женщины: энцефалопатия Вернике? / С. Г. Долгова, А. С. Котов, Ю. В. Матюк и др. // Неврология. Нейропсихиатрия. Психосоматика. - 2015. - № 4. - С. 27-32.

4. Акушерство: национальное руководство / под ред. Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 1200 с.

5. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой, А. Ю. Майорова. - М., 2017. - Вып. 8. - 112 с.

6. Эндокринные заболевания и беременность : учеб. пособие для врачей эндокринологов, акушеров-гинекологов, врачей общей практики, терапевтов / Л. А. Иванова, О. Н. Ростовцева, Л. С. Малыгина и др. - Краснодар : КубГМУ, 2015 - 43 с.

7. Сиволап, Ю. П. Синдром Вернике - Корсакова / Ю. П. Сиволап, И. В. Да- мулин // Неврология. Нейропсихиатрия. Психосоматика. - 2014. - № 4. - С. 76-80.

8. Костюченко, С. С. Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии / С. С. Костюченко. - 2-е изд., расш. и доп. - Минск, 2009. - 267 с.

References

1. Ivanova L. A., Piskunova E. G. Kubanskiy nauchnyy meditsinskiy vestnik [Kuban scientific medical bulletin]. 2000, no. S, p. 68.

2. Endokrinologiya: natsional'noe rukovodstvo [Endocrinology: national guidelines]. Eds. I. I. Dedov, G. A. Mel'nichenko. 2nd ed., rev. and updated. Moscow: GEOTAR-Media, 2016, 1112 p.

3. Dolgova S. G., Kotov A. S., Matyuk Yu. V. et al. Nevrologiya. Neyropsikhiatriya. Psikhosomatika [Neurology. Neuropsychiatry. Psychosomatics]. 2015, no. 4, pp. 27-32.

4. Akusherstvo: natsional'noe rukovodstvo [Obstetrics: national guidelines]. Eds. E. K. Aylamazyan, V. I. Kulakov, V. E. Radzinskiy, G. M. Savel'eva. Moscow : GEOTAR-Media, 2014, 1200 p.

5. Algoritmy spetsializirovannoy meditsinskoy pomoshchi bol'nym sakharnym diabetom [Algorithms of specialized medical aid to patients with diabetes mellitus]. Eds. I. I. Dedov, M. V. Shestakova, A. Yu. Mayorov. Moscow, 2017, iss. 8, 112 p.

6. Ivanova L.A., Rostovtseva O.N., Malygina L.S. et al. Endokrinnye zabolevaniya i beremennost': ucheb. posobie dlya vrachey endokrinologov, akusherov-ginekologov, vrachey obshchey praktiki, terapevtov [Endocrines diseases and pregnancy: tutorial for endocrinologists, obstetricians and gynecologists, general practitioners, therapeutists]. Krasnodar: KubGMU, 2015, 43 p.

7. Sivolap Yu. P., Damulin I. V. Nevrologiya. Neyropsikhiatriya. Psikhosomatika [Neurology. Neuropsychiatry. Psychosomatics]. 2014, no. 4, pp. 76-80.

8. Kostyuchenko S. S. Kislotno-shchelochnoy balans v intensivnoy terapii [Acid-base balance in intensive care]. 2nd ed. Minsk, 2009, 267 p.

Размещено на Allbest.ru