Сопряженность эндогенной интоксикациии гемостатических расстройств с функциональным статусом печени при механической желтухе

Размещено на http://www.allbest.ru/

Сопряженность эндогенной интоксикациии гемостатических расстройств с функциональным статусом печени при механической желтухе

Н.С. Шейранов¹, Т.И. Власова²,

Ш.С. Аль-Кубайси³, Н.Ю. Лещанкина⁴, А.В. Колесов⁵

Аннотация

Актуальность и цели. Лечение больных механической желтухой до настоящего времени является одним из актуальных вопросов, что обусловлено сохраняющимися неудовлетворительными результатами. Этому во многом способствует нарушение функции печени, восстановление которой даже при коррекции пассажа желчи происходит замедленно, что обусловливает сохранение расстройств гомеостаза. Углубленные знания по этому вопросу явятся основой для разработки оптимальных схем терапии.

Цель: у пациентов механической желтухой неопухолевого генеза до операции и в раннем послеоперационном периоде изучить выраженность эндогенной интоксикации и состояние системы гемостаза в ассоциации с функциональным статусом печени.

Материалы и методы. Проведено обследование 36 пациентов механической желтухой доброкачественного происхождения, перенесших различные хирургические вмешательства, направленные на восстановление пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку. Выделены группы: первая (п = 18) больные с механической желтухой легкой степени тяжести, вторая (п = 18) - тяжелой степенью. В диагностический комплекс включены: оценка синдрома эндогенной интоксикации по содержанию в крови токсических продуктов гидрофильной и гидрофобной природы; ряд показателей функционального состояния печени; оценка состояния системы гемостаза по данным тромбоэластографии.

Результаты. Установлено, что до операции и в раннем послеоперационном периоде у больных механической желтухой возникают выраженные явления эндогенной интоксикации, расстройства в системе гемостаза, которые ассоциированы с нарушением функционального состояния печени. Выраженность данных изменений сопряжена со степенью тяжести патологии. При легкой форме механической желтухи гемостатические изменения регистрируются в виде усиления свертываемой способности крови с сохранением активности фибринолитической системы. При тяжелой степени механической желтухи функциональный потенциал печени падает, одним из проявлений чего является модуляция системы гемостаза в виде гипокоагулемии и гиперфибринолиза. Выводы. Полученные клинико-лабораторные данные по расстройствам гомеостаза и функционального состояния печени имеют не только академическое, но и прикладное значение, определяя вектор патогенетической терапии больных механической желтухой в раннем послеоперационном периоде.

Ключевые слова: механическая желтуха, эндогенная интоксикация, печеночная недостаточность, гемостаз

Abstract

N.S. Sheyranov¹, T.I. Vlasova²,

Sh.S. Al'-Kubaysi³, N.Yu. Leshchankina⁴, A.V. Kolesov⁵

Background. The treatment of patients with obstructive jaundice is still one of the topical issues, due to the continuing unsatisfactory results. This is largely facilitated by the dysfunction of the liver, the restoration of which, even with the correction of the passage of bile, occurs slowly, which causes the preservation of homeostasis disorders. Detailed knowledge of this issue will form the basis for the development of optimal therapy regimens. The purpose of this research is to study the severity of endogenous intoxication and the state of the hemostatic system in association with the functional status of the liver in patients with non-tumor jaundice before operation and in the early postoperative period. Materials and methods. We examined 36 patients with obstructive jaundice of benign origin who underwent various surgical interventions aimed at restoring the passage of bile into the duodenum. We devided pations into 2 groups: the 1^st group (n = 18) - patients with mild obstructive jaundice, the 2^nd (n = 18) - severe.

The diagnostic complex includes: assessment of the syndrome of endogenous intoxication by the content of toxic products of hydrophilic and hydrophobic nature in the blood; a number of indicators of the functional state of the liver; assessment of the state of the hemostasis system according to thromboe-lastography data. Results. It was found that in the preoperative time and in the early postoperative period in patients with obstructive jaundice there are pronounced phenomena of endogenous intoxication, disorders in the hemostatic system, which are associated with a disturbance of the functional state of the liver. The expression of these changes is associated with the severity of the pathology. In the mild form of obstructive jaundice, hemostatic changes are recorded in the form of an increase in the clotting ability of blood while maintaining the activity of the fibrinolytic system. In the severe obstructive jaundice, the functional potential of the liver decreases, one of the manifestations of which is the modulation of the hemostasis system in the form of hypocoagulemia and hyperfibrinolysis. Conclusions. The obtained clinical and laboratory information in disorders of homeostasis and functional state of the liver has not only academic, but also applied significance, determining the vector of pathogenetic therapy of patients with mechanical jaundice in the early postoperative period.

Keywords: mechanical jaundice, endogenous intoxication, liver failure, hemostasis

Введение

В последние десятилетия особый интерес при механической желтухе (МЖ) уделяется синдромам, одним из основных звеньев формирования которых является расстройства системы гемостаза [1]. Именно гемокоагуляционным изменениям, наблюдаемым при МЖ, отводится важная роль в утяжелении течения болезни и развитии жизненно-серьезных осложнений, в частности диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и полиорганной недостаточности [2].

Печень, играющая важную роль как в сосудисто-тромбоцитарном, так и коагуляционном гемостазе, является местом продукции большинства факторов свертывания, их активаторов и ингибиторов. Комплексные нарушения в системе гемостаза, развивающиеся на фоне печеночной депрессии при метаболическом поражении печени, являются основными причинами серьезных морфофункциональных нарушений различных органов и систем, летальных исходов [3].

В последнее время доказана главная роль эндогенной интоксикации в общих процессах активации и изменении системы гемостаза. Эндотоксикоз, сопровождающийся избыточным содержанием в крови метаболитов жирных кислот, аммиака, билирубина, пирувата, лактата, протеолитических ферментов и др., ведет к повреждению клеточной мембраны, уменьшению синтеза аденозинтрифосфорной кислоты, увлечению содержания внутриклеточного кальция, активации кальций зависимых гидролаз. Эндотоксический энергетический дефицит приводит к развитию клеточной гипоксии и нарушению прооксидантно-антиоксидантного баланса, возникновению оксидативного стресса, индицированию апоптоза гепатоцитов и развитию печеночной недостаточности [4].

Клеточные изменения (активация перекисного окисления липидов, рост проницаемости биомембран, неуравновешенность калий-натриевого насоса, повышение внутриклеточного кальция) печени в ранней стадии механической желтухи способствует усилению коагуляционного потенциала крови и активации фибринолиза. При этом структурные и функциональные нарушения печени в позднем периоде МЖ сопровождаются выраженным уменьшением секреции прокоагулянтов свертывания и витамина К и снижением активности антикоагулянтов, приводя к развитию гипокоагуляционных и гипофибринолитических явлений [5].

В нормальных условиях в системе гемостаза крови наблюдается строгая стабильность между интенсивностью коагуляционных процессов и активностью фибринолитической реакции [6]. Однако при желтухе механического происхождения отмечается дисбаланс данного равновесия, который в зависимости от преобладания какого-либо из этих компонентов может вызывать как тромботические осложнения, возникающие, особенно в послеоперационном периоде, в виде тромбоза печеночной вен, эмболии легочной артерии, инфаркта миокарда и др., так и геморрагические нарушения - желудочно-кишечные кровотечения, петехиальные кровоизлияния и др. [7, 8].

Цель исследования: у пациентов с механической желтухой неопухолевого генеза до операции и в раннем послеоперационном периоде изучить выраженность эндогенной интоксикации и состояние системы гемостаза в ассоциации с функциональным статусом печени.

Материалы и методы исследования

В основу данной работы положены клинико-лабораторные исследования 36 больных механической желтухой доброкачественного происхождения, оперативно лечившихся на базе хирургических отделений Республиканской клинической больницы имени С. В. Каткова. Эти пациенты рандомизированы на две группы. Группа 1 (сравнения, п = 18) - больные с механической желтухой легкой степени тяжести, их средний возраст составил 51,8 ± 4,57 года, мужчин было 8 (44,4 %), женщин - 10 (55,6 %); группа 2 (основная, п = 18) - пациенты с тяжелой степенью тяжести МЖ, возраст - 53,6 ± 4,84 года, мужчин - 9 (50,0 %), женщин - 9 (50,0 %).

В качестве физиологически-нормальных показателей приняты таковые у 15 условно здоровых лиц обоих полов в возрасте от 25 по 59 лет.

Определение тяжести механической желтухи произведена по шкале

В.Д. Федорова (2000). Количество баллов в группе сравнения составили 3,87 ± 0,11, а в основной группе - 10,47 ± 0,76, что определяется как легкая и тяжелая степени тяжести [9].

Критерии включения: добровольное информированное согласие обследуемых больных участвовать в данном исследовании [10]; верификация диагноза «механическая желтуха» - клинико-лабораторно-инструментально; причина механической желтухи - неопухолевая; возраст обследуемых больных от 24 до 66 лет. Критерии исключения: персональный отказ пациента от участия; злокачественная этиология болезни; возраст больных старше 66 лет и моложе 24 лет; продолжительность патологии более трех дней; наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (соматических, психологических, инфекционных); беременность.

Причиной заболевания обследуемых пациентов является холедохоли- тиаз, стриктура терминального отдела холедоха и хронический панкреатит, которые в первой группе составили - 8 (44,4 %), 6 (33,3 %) и 4 (22,3 %), а во второй - 10 (55,6 %), 7 (38,9 %) и 1 (5,5 %).

У пациентов также встречались сопутствующие заболевания: желудочно-кишечные (гастрит, язвенная болезнь и др.) у 13 (34,2 %) больных, сердечно-сосудистые (артериальная гипертония, хроническая сердечная недостаточность и др.) - у 11 (28,9 %), эндокринные (сахарный диабет) - у 10 (26,3 %) и оториноларингологические (хронический гайморит, тонзиллит и отит) - у 7 (18,4 %).

Обследуемым больным МЖ в первый день поступления в клинику выполнены следующие оперативные (лапароскопические и открытые) операции: холецистэктомия - у 22 (57,8 %) пациентов, чрескожное дренирование желчных протоков - у 10 (26,3 %), и внутреннее дренирование желчных путей (холедоходуоденоанастомоз - 16 (42,1 %) и холедохоеюноанастомоз - 12 (31,6 %).

Контрольные этапы наблюдения: день госпитализации, 1, 3 и 6-е сут после операции.

Схема терапии, назначенная обследуемым больным группы 1 и 2, была стандартная. Она состояла из следующих компонентов: инфузионный, антибактериальный, дезинтоксикационный, спазмолитический, обезболивающий и симптоматический и др. В период наблюдения обследуемым пациентам наряду с рутинными проведен ряд лабораторных методов исследований:

- оценка интенсивности синдрома эндогенной интоксикации по значениям общей (ОКА), эффективной (ЭКА) концентрация альбумина и индекса токсичности плазмы крови по альбумину (ИТ);

- определение функционального состояния печени по содержанию общего билирубина (ОБ), мочевины и активности аланинаминотрансферазы (АЛТ).

- оценка системы гемостаза проведена при помощи показателей тромбоэластографии с использованием тромбоэластографа TEG® 5000 (США): реактивное время (РВ, R, мин) и процесс лизиса сгустка (ПЛС, LY30, %).

Полученный результат исследования обработан с помощью критериев Фишера и х² Пирсона, Тау-b Кендалла, Ро Спирмена, доверительного интервала (95 %, DI), отношения шансов (OR, 95 %) при использовании программы Statistica 13.1 и IBM SPSS statistics 25.

Результаты исследования

Согласно результатам известных исследований эндогенная интоксикация при механической желтухе сопровождается высвобождением большого количества токсических метаболитов (билирубина, лактата, аммиака и др.), ведущих к поражению разных важных органов организма, в том числе и печени. Поражение органа вследствие самой механической желтухи и эндотоксикоза играет важную роль в нарушении системы гомеостаза и во многом определяет степень тяжести и исход заболевания [11].

Нами установлено, что ранний период МЖ сопровождается развитием синдрома эндогенной интоксикации. Регистрировалось снижение содержания гидрофобных продуктов (ОКА и ЭКА) и увлечение ИТ уже в день поступления больных как группы 1 (на 12,7; 20,1 и 121,4 % (р < 0,05) соответственно), так и группы 2 (на 21,5; 30,0 и 174,4 % (р < 0,05) соответственно.

В группе сравнения эндотоксические явления продолжались и на первые, и третьи постоперационные сутки: общая концентрация альбумина была снижена на 12,1 и 10,2 % (р < 0,05), эффективная концентрация альбумина была понижена на 18,2 и 11,0 % (р < 0,05), а индекс токсичности был повышен на 103,5 и 52,1 % (р < 0,05).

При анализировании выраженности синдрома эндотоксикоза при механической желтухе тяжелой степени отмечено, что у больных основной группы значения ОКА и РСА сохранялись низкими по сравнению с нормой на 2-е и 4-е сут на 26,3; 23,4; 32,8; 26,0 % (р < 0,05) соответственно. Индекс токсичности превышал рефератный уровень на 200,1 и 129,7 % (р < 0,05). К конечному этапу периода наблюдения (к 6-м сут) концентрация общего и эффективного альбумина была понижена на 14,2 и 16,3 % (р < 0,05) соответственно, а уровень ИТ повышен на 91,4 % (р < 0,05).

Необходимо отметить, что выраженность эндогенной интоксикации при механической желтухе была сопряжена со степенью тяжести состояния пациентов. Это удостоверяли результаты сравнительного анализа, которые регистрировали, что значения показателей эндогенной интоксикации (ОКА, ЭКА и ИТ) в основной группе были значимо выше, чем в группе 1 на всех этапах периода наблюдения на 16,0-14,7; 12,4-16,8 и 23,8-50,7 % (р < 0,05) соответственно (табл. 2).

В соответствии с данными Российского общества хирургов (2018) отмечено, что ранний период механической желтухи, характеризующийся развитием ряда патологических процессов: эндотоксикоз, гипоксия, оксидативный стресс и др., является фактором риска структурных и функциональных нарушений печени [12].

Таблица 1. Динамика изменения параметров эндотоксикоза при механической желтухе

По ходу динамического исследования обследуемых пациентов регистрировались существенные отклонения в печени функционального характера, которые были взаимосвязаны с формой тяжести заболевания (рис. 1 и 2).

Рис. 1. Динамика изменения содержания ОБ и АЛТ плазмы крови при механической желтухе (здесь и далее: * - достоверность отличия от нормы прир < 0,05; ¹ - достоверность отличия по сравнению с группой 1 при р < 0,05)

Рис. 2. Динамика изменения уровня мочевины плазмы крови при механической желтухе

При легкой форме механической желтухи, где регистрировались наименьшая выраженность признаков эндогенной интоксикации, содержание общего билирубина и мочевины и активность аланинаминотрансферазы в плазме крови превосходило нормальный уровень в день госпитализации на 593,0; 225,7 и 98,5 % (р < 0,05). В постоперационные сутки (1-е и 3-е), судя по значениям исследованных показателей, отмечено существенное снижение печеночной дисфункции. При этом значения ОБ, мочевины и АЛТ оставались выше нормы на 549,4 и 261,3; 112,8 и 58,2; 81,3 и 37,5 % (р < 0,05) соответственно. В последний контрольный этап наблюдения уровень вышеуказанных показателей в плазме крови приближался вплотную к норме (рис. 1 и 2).

В группе с тяжелой степенью механической желтухи (второй), где уровень эндотоксикоза, как указано выше, был значительно выражении, проявление печеночной дисфункции было большим. На день госпитализации уровень общего билирубина, мочевины и АЛТ были повышены на 1442,0; 320,1 и 260,2 % (р < 0,05) соответственно. В 1-е сут после оперативного восстановления пассажа желчи отмечалось продолжение роста печеночной дисфункции: содержание ОБ было выше нормы на 934,9 % (р < 0,05), мочевины - на 303,4 % (р < 0,05), активность АЛТ возрастала на 217,8 % (р < 0,05). На 3-и сут значения исследованных показателей снижались с сохранением повышенного уровня относительно нормы на 622,0; 254,2 и 133,8 % (р < 0,05) соответственно, а к 6-м сут их уровень был выше нормы на 246,8; 84,2 и 68,9 % (р < 0,05) соответственно (рис. 1 и 2).

Сравнительное изучение показателей функционального статуса печени показало, что угнетение органной функции зависит от тяжести механической желтухи. Содержание ОБ и мочевины и активность АЛТ в крови в основной группе было сравнительно выше группы сравнения за период раннего послеоперационного наблюдения на 59,3-103,4; 89,5-123,8 и 75,2-60,9 % (р < 0,05) соответственно (рис. 1 и 2).

Как известно, патогенетические процессы печеночной недостаточности, развивающиеся при механической желтухе, ведут к существенным изменениям в системе гемостаза, что играет первостепенное значение в прогрессировании заболевания и развития осложнений [13].

Нами также зарегистрировано, что начальные сроки заболевания механической желтухой характеризуются существенными гемостатическими расстройствами, которые приобретали разные формы в зависимости от степени тяжести патологии. При легкой форме, когда отмечены умеренный синдром эндогенной интоксикации и начальная (компенсированная) стадия печеночной дисфункции, регистрировано усиление свертывающего потенциала с сохранением процесса растворения тромбов. У пациентов с тяжелой степенью МЖ, когда отмечался выраженный уровень эндотоксикоза и декомпенсированная печеночная недостаточность, установлены гипокоагуляционные и гипофибринолитические проявления (рис. 3).

Так, при поступлении в стационар у пациентов группы 1 отмечено сокращение реактивного времени, отражающего коагуляционную активность системы гемостаза крови, на 22,4 % (р < 0,05). В послеоперационный период коагуляционная реакция крови при легкой форме была увеличена на 21,5 % (р < 0,05). На 3-и сут отмечена тенденция по восстановлению процесса свертывания, но значение РВ было уменьшено относительно референсного уровня на 15,5 % (р < 0,05). К конечному этапу значение показателя R вплотную приближалось к норме (рис. 3).

Показатель LY30, определяющий фибринолитическую активность, у больных группы сравнения был в пределах нормы на всех этапах периода наблюдения, подтверждая компенсаторные функции печени при легкой степени тяжести МЖ (рис. 3).

Рис. 3. Динамика изменения показателей (Д и LY30) системы гемостаза крови при механической желтухе

Коагуляционные расстройства, возникшие при тяжелой степени тяжести механической желтухи, оказались наиболее выражены. Зарегистрировано, что у пациентов основной группы реакционное время было удлинено по сравнению с нормальным параметром при поступлении на 33,4 % (р < 0,05). После операционного вмешательства на этапах наблюдения отмечено сохранение гипокоагуляционного состояния: значение показателя было ниже нормы на 38,9; 27,0 и 19,2 % (р < 0,05) соответственно.

При анализе фибринолитической активности у пациентов с тяжелой формой механической желтухи установлено сокращение времени ферментного процесса расщепления тромбов, что свидетельствовало об ускоренном лизисе фибрина (гиперфибринолизе). Это зарегистрировано по снижению значения ПЛС на день госпитализации на 29,1 % (р < 0,05), на первые послеоперационные сутки - на 32,5 % (р < 0,05), на 3-и сут - на 22,8 % (р < 0,05), на 6-е сут - на 14,8 % (р < 0,05).

Сравнительное изучение системы свертывания крови при механической желтухе показало, что выраженность гемостатических расстройств сопряжено со степенью тяжести заболевания. Так, у пациентов основной группы реактивное время коагуляции было выше группы сравнения на 76,6-46,7, а активность процесса фибринолиза выше -- на 35,7-26,3 % (р < 0,05).

При проведении корреляционного анализа установлено, что как при легкой, так и при тяжелой форме МЖ между показателями функционального состояния печени и гемостаза, с одной стороны, и эндогенной интоксикацией - с другой, существует корреляционная зависимость, причем почти по всем показателям достоверная (табл. 2, 3).

Таблица 2 Корреляционная зависимость между показателями гомеостаза при легкой степени механической желтухи

Таблица 3 Корреляционная зависимость между показателями гомеостаза при тяжелой степени механической желтухи

Выводы:

1. До операции и в раннем послеоперационном периоде у больных механической желтухой возникают выраженные явления эндогенной интоксикации, расстройства в системе гемостаза, которые ассоциированы с нарушением функционального состояния печени.

2. Выраженность вышеуказанных изменений сопряжена со степенью тяжести патологии. При легкой форме механической желтухи гемостатические изменения регистрируются в виде усиления свертываемой способности крови с сохранением активности фибринолитической системы. При тяжелой степени механической желтухи функциональный потенциал печени падает, одним из проявлений чего является модуляция системы гемостаза в виде гипокоагулемии и гиперфибринолиза.

Заключение

гемостаз механический желтуха воспаление

Полученные клинико-лабораторные данные по расстройствам гомеостаза и функционального состояния печени имеют не только академическое, но и прикладное значение, определяя вектор патогенетической терапии больных механической желтухой в раннем послеоперационном периоде.

Список литературы

1. Катаева М. Д., Прошин А. В., Голушко А. В., Гаврилова К. В. Динамика показателей гомеостаза у больных с механической желтухой неопухолевой этиологии // Медико-фармацевтический журнал Пульс. 2020. Т. 22, № 2. С. 42-48.

2. Ломакин И. А., Иванов Ю. В., Сазонов Д. В., Лебедев Д. П. Диагностика и лечебная тактика у больных с механической желтухой // Клиническая практика. 2012. № 3.

3. Базина К. А., Кузнецова В. А., Шалин В. В., Паркин П. Н. Патогенез механической желтухи (обзор литературы) // CoПoquium-joumal. 2020. Т. 10, № 3 (62). С.40-48.

4. Борисенко В. Б. Состояние липидного обмена у больных механической желтухой, острым холангитом и билиарным сепсисом // Світ медицини та біології. 2015. № 1.

5. Власов А. П., Аль-Кубайси Ш-А. С., Шейранов Н. С., Власова Т. И., Тимошкин Д. Е., Худайберенова Г. Д. Трансформация состояния системы гемостаза при механической желтухе панкреатогенного происхождения // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2019.№2.

6. Шилов В. В., Саноцкий В. И., Пивоварова Л. П., Лукин В. А., Малыше М.Е. Взаимосвязь развития системного воспаления, эндотоксикоза, активации коагуляции и фибринолиза у больных с острыми отравлениями нейролептиками // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова. 2014. № 1.

7. Федоров В. Э., Харитонов Б. С. Профилактика тромбозов у больных механической желтухой неопухолевого генеза в пожилом и старческом возрасте // Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. 2012. № 2.

8. Федоров В. Э., Власов А. П., Федосейкин И. В. Механическая желтуха неопухолевого происхождения: монография. М.: Наука, 2014. 233 с.

9. Воронова Е. А., Пахомова Р. А. Современные представления о классификации механической желтухи // Современные проблемы науки и образования. 2015. № 6.

10. Поваров Ю. С. Требования к согласию на проведение исследования, лечения или диагностики, связанных с геномом человека // Юридический вестник Самарского университета. 2019. № 2.

11. Ибадильдин А. С., Мухамеджанов Г. К., Сабитов Д. Ф. Состояние гомеостаза при механической желтухе в зависимости от длительности билиарной окклюзии // Вестник Казахского национального медицинского университета. 2012. № 2.

12. Подолужный В. И. Механическая желтуха: принципы диагностики и современного хирургического лечения // Фундаментальная и клиническая медицина. 2018. №2.

13. Сапарин Д. Ю., Беляев С. А. Нарушения системы гемостаза при механической желтухе и способы их коррекции инфузиями озонированного физиологического раствора//Медицинский альманах. 2008. № S.

References

1. Kashaeva M.D., Proshin A.V., Golushko A.V., Gavrilova K.V. Dynamics of homeostasis indices in patients with obstructive jaundice of non-neoplastic etiology. Mediko-farmatsevticheskiy zhurnal Pul's Medical and pharmaceutical journal Puls. 2020;22(2):42-48. (In Russ.)

2. Lomakin I.A., Ivanov Yu.V., Sazonov D.V., Lebedev D.P. Diagnostics and treatment tactics in patients with obstructive jaundice. Klinicheskaya praktika Clinical practice. 2012;3.

3. Bazina K.A., Kuznetsova V.A., Shalin V.V., Parkin P.N. Pathogenesis of obstructive jaundice (a literature review). Colloquium-journal. 2020;10(3):40-48. (In Russ.)

4. Borisenko V.B. The state of lipid metabolism in patients with obstructive jaundice, acute cholangitis and biliary sepsis.

5. Vlasov A.P., Al'-Kubaysi Sh-A.S., Sheyranov N.S., Vlasova T.I., Timoshkin D.E., Khudayberenova G.D. Transformation of the state of the hemostatic system in obstructive jaundice of punk-reatogenic origin. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal (Irkutsk) Siberian medical journal (Irkutsk). 2019;2. (In Russ.).

6. Shilov V.V., Sanotskiy V.I., Pivovarova L.P., Lukin V.A., Malyshe M.E. The relationship between the development of systemic inflammation, endotoxicosis, activation of coagulation and fibrinolysis in patients with acute neuroleptic poisoning. Vestnik Severo-Zapadnogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta im. I.I. Mechnikova Bulletin of the North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov. 2014;1. (In Russ.).

7. Genesis in old and senile age. Zdorov'e - osnova chelovech- eskogo potentsiala: problemy i puti ikh resheniya Health is the basis of human potential: problems and solutions. 2012;2. (In Russ.).

8. Fedorov V.E., Vlasov A.P., Fedoseykin I.V. Mekhanicheskaya zheltukha neopukhole- vogo proiskhozhdeniya: monografiya Obstructive jaundice of non-neoplastic origin: monograph. Moscow: Nauka, 2014:233. (In Russ.)

9. Voronova E.A., Pakhomova R.A. Modern concepts of the classification of obstructive jaundice. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya Modern issues of science and education. 2015;6.

10. Povarov Yu.S. Requirements for consent to research, treatment or diagnostics related to the human genome. Yuridicheskiy vestnik Samarskogo universiteta Juridical bulletin of Samara University.2019;2. (In Russ.).

11. Ibadil'din A.S., Mukhamedzhanov G.K., Sabitov D.F. Homeostasis in obstructive jaun dice, depending on the duration of biliary occlusion. Vestnik Kazakhskogo natsion- al'nogo meditsinskogo universiteta Bulletin of Kazan National Medical University. 2012;2. (In Russ.).

12. Podoluzhnyy V.I. Obstructive jaundice: principles of diagnosis and modern surgical treatment. Fundamental'naya i klinicheskaya meditsina Fundamental and clinical medicine. 2018;2. (In Russ.).

13. Saparin D.Yu., Belyaev S.A. Disturbances of the hemostasis system in obstructive jaundice and methods of their correction by infusion of ozonized saline solution. Meditsinskiy al'manakh Medical almanac. 2008;S. (In Russ.).

Размещено на Allbest.ru