Бронахиальная астма

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство образования и науки РС (Я)

ГБПОУ РС (Я) «Якутский медицинский колледж»

История болезни

Бронахиальная астма

Антонов Александр Николаевич

Анамнез жизни (anamnesis vitae)

Аллергологический анамнез

1. аллергические заболевания семье в прошлом и настоящем у отца, матери, родственников, братьев и сестер отрицает.

2. перенесенные ранее заболевания: пневмония, ОРВИ.

3. реакций на введение сывороток, вакцин и лекарственных препаратов отрицает.

4. сезонность заболевания летне-осенний.

5. на течение заболевания влияют такие факторы как холод, физические нагрузки. Приступы бывают в течении дня, в том числе ночные эпизоды.

6. отмечается непереносимость на разнотравье (слезотечение, чихание), на запах кашель).

7. Вывод: из аллергологического анамнеза видно, что данное заболевание имеет аллергическую природу. Также выявлено усугубление заболевания из-за влияния физических факторов,

Настоящее состояние

Общее состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное, положение в постели активное, выражение лица веселое. Поведение больного обычное, конституция нормостеническая, питание чрезмерное. Рост 178 см, вес 89 кг. Кожные покровы обычной окраски в области кистей кожа сухая, щелушится. Оволосенения по мужскому типу. Мышечная система развита хорошо, тонус в норме, атрофий, дефектов развития, болезненности при пальпации нет. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без искривлений. Движения в суставах свободные, ограничений нет. Гиперемия скул, акроцианоз нет. Рыбьи глаза нет. Диффузный цианоз нет. Молочные железы мягко-эластичные, без уплотнений. Соски без изменений. Щитовидная железа не увеличена. Увеличены подчелюстные лимфатические узлы до 0.5 см безболезненные подвижные. Отмечается отек нижних конечностей, больше справа.

Сердечно - сосудистая система

При осмотре патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс сильный, симметричный, ритмичен, наполнение хорошее, не напряжен.

Частота пульса 87 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений. Верхушечный толчок определяется на 5 межреберье на 1 см к наружи от среднеключичной линии. Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный. Границы относительной и абсолютной тупости отклонены в лево на 1 см.

При аускультации 1 и 2 тоны приглушены, акцент II тона на аорте. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются. АД на обеих руках 130/100 мм рт ст.

Пищеварительная система

Слизистая полости рта розовая, без видимых изменений. Десны розовые, не кровоточат, язв нет. Язык подвижен. влажный, чистый, сосочки выражены умеренно.

Живот круглый симметричный, не вздут. Передняя брюшная стенак участвует в акте дыхания. Подкожные венозные анастамозы в области пупка не видны, пупок втянут. При пальпации живот мягкий, безболезненный, напряжения передней брюшной стенки, грыжевых ворот и опухолевых образований не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Печень не увеличена, пальпируется по краю правой реберной дуги, край печени мягко-эластической консистенции, безболезненный. Границы печепни по Курлову 7-8-9 см. Селезенка в двух положениях не пальпируется. Перкуторный звук тимпанический. Наличие свободной жидкости в брюшной полости пальапторно и перкуторно не опреднляется. Стул регулярный оформленный.

Мочевыделительная система

При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 - 4 раза в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Со стороны половых органов патологии не выявлено.

Нейроэндокринная система

Сознание ясное, речь внятная, поведение адекватное. Координация движений не нарушена. На контакт идет хорошо. На внешние раздражители реагирует адекватно, интеллект средний.

Щитовидная железа не увеличена. При пальпации безболезненна, мягко-эластичной консистенции, с окружающими тканями не спаяна, узлов и уплотнений не выявлено, признаков гипо- и гипертиреоза нет. Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирован в пространстве и во времени, общительный.

Локальный статус

Органы дыхания: Форма грудной клетки правильная. Правая и левая стороны симметричные. Оба половины участвуют в акте дыхания симметрично. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Реберные промежутки не расширены, лопатки прилегают плотно, ключицы расположены симметрично. Дыхание ритмичное, брюшного типа. Носовое дыхание не затруднено. Частота дыхания 21 дыхательных движений в мин.

При пальпации грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание и резистентность не изменены. Ощущения трения плевры нет.

Перкуссия: сравнительная перкуссия без патолог

Топографическая перкуссия: высота стояния верхушки с правой и левой стороны на 3 см выше ключицы, ширина полей Кренига с правой и левой стороны 4 см.

астма бронхит пациент

Нижние границы легких

Подвижность нижнего легочного края: справа:

по среднеключичн линии -7 см;

Подмышечной линии-6 см;

Лопаточнойлинии-6 см

Слева:

по подмышечн л инии-6 см;

по лопаточной линии-7 см

При аускультации: ослабление везикулярного дыхания. Сухие хрипы низкотональные, немногочисенные. Крепитации, шума трения плевры не обнаружено. Бронхофония отсутствует.

Предварительный диагноз, его обоснование

На основании жалоб больного на приступы удушья, одышку при незначительной физической нагрузке (подъем 1 лестничного пролета, ходьба медленным темпом на расстоянии 100-150 м), ночные визинг симптом, кашель, продуктивный с учетом гиперреактивносити бронхов.

На основании данных анамнеза заболевания и анамнеза жизни:

- приступы купируются приемом сальбутамола

- отягощенный аллергический анамнез.

- характер профессиональной деятельности (длительн проф стаж 28 лет, проф вредн - пыль)

- длительное курение (45 л)

Можно выделить следующие синдромы:

1. синдром бронхиальной обструкции.

2. синдром гиперреактивности бронхов.

3. синдром дыхательной недостаточности.

Таким образом, можно сформулировать предварительный диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, средней степени, обострение. ДН II ст.

Хронический бронхит курильщика. Обострение.

План ведения

1. общеклинические анализы

2. ФБС

3. исследование внешнего дыхания мониторинг, пикфлоуметрия.

4. исследование мокроты

5. ЭКГ, ЭХОКГ.

6. рентгеногр ОГК

7. осмотр профпатолога

8. лечение по листу назначений.

Интерпретация дополнительных методов исследования

1.лабораторные методы исследования:

1. общий анализ крови от 26.11.08 г.:

Н? 148 г./л

Лейкоциты 13.2 *109/л, Э-2%, П/я1%, С/я66%, Л 41%, М 2%,

СОЭ - 23 мм/ч

2. биохимический анализ крови от 26.11 08г.

Фибриноген 4000г/л, общ белок 68.2г/л, сахар крови 4.5, холестерин5.5г/л

3.общий анализ мочи:

плотность 1015 мг/л

цвет с/ж

прозрачность полная

реакция кислая

белок отр

лейкоциты 24

эр 0,2

плоск эпителий 1-2

оксалаты

4. анализ мокроты от 28.11.08.г:

без патологии

микробиология: в п/зр макрофаги от единичных до скоплений

нейтрофилы до 7

Эозиноф отр

Знач примесь ротоглоточн слизи, флора смешанная

Рез/т псева: роста грибов нет

Этиологическ: М/о не выявлены

КУМ не обнар

Атипичн клеток не обнар.

5. цитологическое исследование промывных вод бронхов:

Без структурные массы, преобладают нейторфиллы, в скоплениях до 30

В п/зр циллиндрич эпителий 20-30, без особенностей.

Атипичные клетки не обнаружены.

6. анализ кала на я/гл: яйца не обнаружены.

Размещено на Allbest.ru