Хирургическое лечение язвенной болезни желудка

Размещено на http://www.allbest.ru/

Хирургическое лечение язвенной болезни желудка

Фаустова Ю.П.,

Ключевые слова: язвенная болезнь желудка, хирургическое лечение

Keywords: stomach ulcer, surgical treatment.

Актуальность исследования

Язвенная болезнь желудка встречается достаточно часто в нашей стране и во всем мире. Лечение данной патологии зачастую сводится к оперативным методам, в связи с чем рассмотрение вариантов хирургического лечения этого заболевания неизменно остается актуальным.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить литературу по теме хирургического лечения язвенной болезни желудка.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Материалами исследования являются литературные источники в электронном и бумажном формате. Методы - анализ и синтез полученных данных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

По мнению ведущих врачей-гастроэнтерологов мира, язвенная болезнь представляет собой национальную проблему во многих странах. [2, 7]

Язвенная болезнь желудка является хроническим рецидивирующим заболеванием, которое имеет множество причин возникновения. Из них наиболее известные - изменение баланса факторов желудочной агрессии (увеличение кислотообразования, выработки гастрина, пепсиногена, пепсина, массы обкладочных клеток, размножение Helicobacter pylori на слизистой оболочке желудка) и защиты (выработка бикарбонатов, простагландинов, слизи, закрытие привратника, запирательная функция кардии). [1, 2,14]

Внедрение в современную медицину новых методов диагностики и консервативной терапии позволило снизить абсолютное число операций по поводу язвенной болезни желудка. [3]

При невозможности помочь пациенту путем консервативного лечения, врач останавливает свой выбор на оперативном вмешательстве. Выбор способа хирургической операции должен основываться на результатах дооперационного обследования больного, данных биопсии слизистой оболочки желудка, которые указывают на наличие или отсутствие патологических изменений в ткани органа. [9]

Достижениями хирургии язвенной болезни желудка считаются малоинвазивные оперативные технологии и органосохраняющие операции. [3] Показания к оперативному лечению язвенной болезни желудка подразделяются на абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относятся постанавливающееся кровотечение из язвы, перфорация язвы, подозрение на магнизацию, т.е. переход патологии в злокачественную, стеноз привратника, рубцовые деформации слизистой желудка, которые нарушают эвакуаторную функцию органа. Относительными показаниями являются пенетрация, повторное кровотечение, каллезные язвы с выраженным перивисцеритом, консервативное лечение в течение двух лет, не увенчавшееся успехом, выраженный болевой синдром, ограничивающий трудоспособность пациента, а также язвы, располагающиеся на большой кривизне, задней стенке, в области кардии, так как малигнизация язв этой локализации происходит чаще. [4]

По-сравнению с абсолютными, относительные показания возникают гораздо реже, потому что высока эффективность современного лечения антисекреторными препаратами в сочетании с антибиотиками, которые используются для эрадикации хеликобактерной инфекции. [7]

Лечение такого осложнения язвенной болезни желудка, как кровотечение, проводят консервативным и оперативным путем.

Своевременное консервативное лечение, которое включает в себя такие методы гемостаза, как инфильтрационный (с помощью введения лекарственных средств), орошение язвенной поверхности тромбообразующими средствами, эндоскопическое клипирование и электрокоагуляция позволяют остановить острое кровотечение из большинства гастродуоденальных язв. Это сильно облегчает и меняет активную врачебную тактику, так как снижается уровень агрессивности хирургического вмешательства, появляется возможность отсрочить операцию и провести ее в плановом порядке и благоприятных условиях. [5]

В случаях, когда невозможно остановить язвенное кровотечение путем эндоскопического гемостаза, операциями выбора должны являться органосохраняющие, выполнять которые возможно в плановом и экстренном порядке. Доля экстренных резекций желудка ниже в 1,5 раза, чем доля экстренных органосохраняющих операций, так как меньшие по объему и менее сложные для больной операции лучше демонстрируют свои преимущества при операциях по поводу профузного язвенного гастродуоденального кровотечения. [5]

В решении вопроса о сроках выполнения операции при острых гастродуоденальных кровотечениях необходимо придерживаться активно - выжидательной тактики. При сомнениях в эффективности проводимой консервативной терапии при остановке ГДК у пациентов с длительным язвенным анамнезом и наличием кровотечений в прошлом, необходимо обязательно провести хирургическое лечение. Если при поступлении пациента обнаружено кровотечение Б-1-А (струйное артериальное) и F-I-B (капельное венозное), необходимо выполнить экстренную операцию в сроки до суток с момента поступления в стационар. В таком случаем операцией выбора будет являться селективная проксимальная ваготомия с иссечением язвы и гастропластикой или резекция желудка. Выбор между этими двумя операциями зависит от операционного риска у конкретного пациента. Малая степень риска позволит выполнить резекцию желудка, т.е. более агрессивную операцию. У пациентов, чье здоровье относит их к высокой группе риска, выполняют более щадящую операцию, т.е. селективную проксимальную ваготомию. При обнаружении кровотечений F-II-A (тромбы в сосудах дна язвы) и F-II-B (сгусток крови, закрывающий язву) у пациентов молодого возраста и пожилых пациентов с высоким риском при выполнении хирургического вмешательства необходимо провести консервативную терапию в отделении интенсивной терапии с обязательным эндоскопическим контролем. У этой группы пациентов необходимо провести плановое оперативное вмешательство спустя две недели после начала кровотечения в виде резекции желудка и органосохраняющих операций (селективная проксимальная ваготомия в сочетании с иссечением язвы и гастропластикой) [8]

Другая хирургическая тактика будет при еще одном осложнении язвенной болезни - перфорации, развивающейся примерно у 2% - 10% пациентов.

Прободное отверстие в большинстве случаев удается ушить. Исключениями для ушивания являются подозрение на малигнизацию тканей, инфильтрация тканей вокруг язвенного дефекта, стеноз пилородуоденальной зоны, прорезывание ушитых тканей нитями, прободение гигантской или пенетрирующей язвы, прободение каллезной язвы. Ушивание выполняется у 94% больных с таким осложнением, как прободная язва. [11, 6]

Основными методами ушивания прободной язвы желудка являются узловые, П- образные, зигзагообразные однорядные швы, ушивание узловыми однорядными швами с подшиванием сальника в виде плаща к линии шва, а также ушивание узловыми однорядными швами с тампонированием перфорированного отверстия прядью сальника к ножке. [6,11,12]

У 2% - 11% пациентов выполняется иссечение прободной язвы. Оно выполняется в ситуациях, когда нет возможности ушить отверстие даже с помощью сальника на ножке, при сочетании прободения и кровотечения, при каллезной язве, при подозрении на малигнизацию. [6,11,12,13]

Помимо иссечения при прободной язве желудка можно выполнить резекцию органа. Данное оперативное вмешательство выполняется при отсутствии технической возможности использования более простого хирургического вмешательства. Радикальными операциями с позиции дальнейшего кислотообразования являются дистальная резекция 2/3 и более желудка, антрумэктомия с различными вариантами ваготомии. Наиболее благоприятны результаты лечения после первичной резекции 2/3 желудка по Бильрот-1 и антрумэктомии с передней селективной и задней стволовой ваготомией. Менее благоприятной считается резекция желудка по Бильрот-11. [6,11,12,13]

Лапароскопические операции по ушиванию прободной язвы выполняются в 7%-12% случаев. Показаниями для таких операций служат небольшие размеры язвенного дефекта, локализация на передней стенке желудка. Противопоказания - трудный доступ к язвенному процессу, большой диаметр дефекта, малигнизация, каллезная язва, перифокальное воспаление стенки желудка до 10 мм, вторичный разлитой перитонит, сепсис, сопутствующая патология. Лапароскопические операции отличаются меньшим количеством послеоперационных осложнений, более скорой выпиской из стационара после операции, уменьшением болевого синдрома. [6, 11,12,13]

Проксимальная селективная ваготомия является наиболее физиологичной операцией, позволяющей устранить патологию и сохранить функцию органа, обеспечивая тем самым хорошее качество жизни пациенту. [7]

Длительно незаживающие язвы с признаками осложнений и малигнизации являются показанием к органосохраняющим операциям, таким как стволовая ваготомия, селективная желудочная ваготомия, проксимальная селективная ваготомия на фоне дисплазии средней тяжести. Длительно незаживающие язвы с высоким риском малигнизации на фоне тяжелой дисплазии являютсяпоказаниемк резекционным оперативным вмешательствам, таким как сегментарная корпоральная резекция желудка. [9]

С целью профилактики ранних послеоперационных осложнений могут широко применяться способы декомпрессии. Это способствует обратному развитию воспалительных изменений в области язвенного процесса, созданию условий для скорого заживления. Постоянная декомпрессия способна восстановить моторно-эвакуаторную функцию желудка после операции. [10]

Выводы

язвенная болезнь желудка хирургия

Таким образом, язвенная болезнь желудка является значимой проблемой гастроэнтерологии, требующей пристального внимания и своевременной диагностики. Лечение данной патологии может быть как консервативным, так и оперативным, однако любое из них, так же как и выбор оперативного метода и хирургическая тактика, должны опираться, в первую очередь, на индивидуальные особенности организма пациента, наличие у него осложнений, локализацию язвенного очага, сопутствующие заболевания.

Список литературы

1. МЗРФ Клинические рекомендации. Язвенная болезнь. 2020. [Электронный ресурс] Ц^: https://bazanpa.ru/minzdrav-говви-кНшсЬевкш- гекошепёа1;ви-о1;01012020-Ь4772921/ (Дата обращения: 10.04.2021)

2. Ивашкин В.Т. Клинические рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни/ В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин, Е.К. Баранская, А.С. Трухманов, Т.Л. Лапина.- М., 2013 - 39с.

3. Бебуришвили А.Г. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Методические рекомендации для врачей/ А.Г. Бебуришвили, И.В. Михин, Е.Н. Зюбина. - Волгоград, 2007 - 72с.

4. Зеньков А.К. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Курс лекций/А.К. Зеньков, - Витебск: ВГМУ, 2010 - 102 с.

5. Казымов И.Л. Тактика лечения кровоточащих гастродуоденальных язв/ И.Л. Казымов, Ф.С. Курбанов. - Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2009, 1: 33.

6. Российское общество хирургов. Национальные клинические рекомендации. Прободная язва. 2015. [Электронный ресурс] URL: http://xn-- 9sbdbejx7bdduahou3a5d.xn--p1ai/upload/perforated_ulcer.pdf/ (Дата обращения:

10.04.2021)

7. Алыбаев Э.У. Современные подходы в хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Алыбаев Э.У., Сопуев А.А., Искаков М.Б., Орозобеков Б.К.// Журнал: Вестник КГМА им. И.К. Ахунбаева./ КГМА. - Бишкек, 2009. - Вып. 1. - С. 233-237.

8. Жерлов Г.К. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: выбор тактики при кровотечении / Жерлов Г.К., Кошель А.П., Воробьев В.М., Ермолаев Ю.Д. // Бюллетень сибирской медицины. - Северск, 2006. - Вып. 1. - С.76-80.

9. Дзюбановский И.Я. Превентивные органосохраняющие операции в плановой хирургии язвенной болезни желудка / Дзюбановский И.Я., Вийтович Л.Э. // Тернопольский государственный медицинский университет им. И.Я. Горбачевского Министерства здравоохранения Украины. Хирургия. Восточная Европа. - 2016. - 2(18). - С. 170 - 179.

10. Нишанов Ф.Н. Обоснование декомпрессии и желудочно - кишечного лаважа области анастомозов в хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Нишанов Ф.Н., Нишанов М.Ф., Турсунов Б.К., Рустамов Ж.А., Ходжиметов Д.Ш.// Андижанский государственный медицинский институт. Журнал теоретической и клинической медицины. - Ташкент, 2015. - №2. - С.71-74.

11. Крылов Н., Винничук Д. Перфоративная язва: патоморфоз, коллизии и тренды.- Врач.- №1,2012,с. 15-20.

12. Arid C. et al. Analysis of risk factors predicting (affecting) mortality and morbidity of peptic ulcer perforations. Int Surg 2007; 92: 3: 147--154.

13. Li C.H. et al.Predictive model for length of hospital stay of patients surviving surgery for perforated peptic ulcer. Formos Med Assoc 2009; 108: 8: 644--652.

14. Рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacterpyloriу взрослых // Росс. журн. гастроэнтерол.. гепатол., колопроктол. - 2012. - №1. - С.87-89.

Размещено на Allbest.ru