Сравнительный анализ эффективности эндоскопических ретроградной и антероградной папиллосфинктеротомий при лечении холедохолитиаза и папиллостеноза

Размещено на http://www.allbest.ru/

Сравнительный анализ эффективности эндоскопических ретроградной и антероградной папиллосфинктеротомий при лечении холедохолитиаза и папиллостеноза

Лопатин Н.А., студент

4 курс, лечебный факультет Пермский Государственный Медицинский Университет им. ак. Е.А. Вагнера РФ, г. Пермь

Брацун А.Д., студентка

4 курс, лечебный факультет Пермский Государственный Медицинский Университет им. ак. Е.А. Вагнера РФ, г. Пермь

Научный руководитель: Никонова Ольга Евгеньевна, к.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии №1 с курсом урологии

Аннотация

Произведен анализ эффективности и частоты встречаемости различных постманипуляционных осложнений у пациентов после эндоскопических ретроградной и антероградной папиллосфинктеротомий; выполнено сопоставление полученных данных между собой и с данными научной литературы. Выяснены показания, противопоказания и предпочтения к применению данных методов у различных категорий больных холедохолитиазом и папиллостенозом.

Ключевые слова: холедохолитиаз, папиллостеноз, эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

Annotation

The analysis of the effectiveness and frequency of occurrence of various post-manipulation complications in patients after endoscopic retrograde and anterograde papillosphincterotomy was carried out; the obtained data were compared with each other and with the data of scientific literature. The indications, contraindications and preferences for the use of these methods in various categories of patients with choledocholithiasis andpapillostenosis have been clarified.

Keywords: choledocholithiasis, papillostenosis, endoscopic papillosphincterotomy.

Введение

В настоящее время существует большое разнообразие методов хирургического лечения холедохолитиаза и папиллостеноза. В связи с повсеместным развитием эндоскопической техники и резко возросшей тенденцией к ее применению существует необходимость создания стратифицированных подходов к выбору оперативного вмешательства при данных заболеваниях.

Цель исследования

Изучить научную литературу об эффективности и рисках возникновения постманипуляционных осложнений при выполнении эндоскопических ретроградной и антероградной папиллосфинктеротомий и выработать критерии для выбора того или иного метода эндоскопического вмешательства.

Материалы и методы

Материалами исследования являются литературные источники, научные публикации и ретроспективные исследования по данной теме. Методы - научный поиск, обработка, анализ и обобщение полученных данных.

Результаты

папиллосфинктеротомия лечение холедохолитиаз папиллостеноз

Ретроградная эндоскопическая папиллосфинктеротомия (РЭПСТ) является малоинвазивным методом лечения холедохолитиаза и папиллостеноза, но несмотря на широкое практическое применение и успешное развитие эндоскопического инструментария процент осложнений и летальности до сих пор остается очень высоким (0,46-16,4% и 0,5-5,4% соответственно) [2, 3,11]. Кроме того, в последнее время все чаще стали говорить о неудачах, сопутствующих данной манипуляции [2, 8 ].

По данным научной литературы диагностическая эффективность ЭРХПГ составляет 94,1-98%. Успешное отхождение камней (самостоятельное или путем механической литоэкстракции и литотрипсии, потребность в которых возникает в 12,4-46% случаях) при проведении РЭПСТ достигается в 7596,9%, а целевой уровень желчеоттока, в свою очередь, в 97,5% [2 ]. В 20,9% после РЭПСТ требуется оперативное вмешательство в плановом порядке в связи с необходимостью холецистэктомии и резидуального холедохолитиаза. Среди причин, вызвавших неудачи, отмечаются невозможность канюляции устья гепатикохоледоха; некорректное рассечение папиллы; крупные камни и/или вклиненные камни; стриктуры желчных протоков; интраоперационные осложнения; врожденные и приобретенные анатомические особенности, ограничивающие адекватный доступ к фатерову сосочку (деформация двенадцатиперстной кишки, ранее проведенная резекция желудка по Бильрот- 11, объемные образования в проекции фатерова сосочка, фиксированный конкремент дистального отдела холедоха); [3,10].

Одним из самых частых осложнений папиллосфинктеротомии при РЭПСТ считается развитие острого панкреатита (1,7-4,0%). Заболевание быстро купируется консервативно и чаще не приводит к отягощенным последствиям, но в ряде случаев все же развиваются тяжелые формы острого панкреатита (от 2,0 до 4,7%), со свойственной данной нозологии показателем летальности 8-13% [1,2,3,5,12]. Многие авторы считают, что перфузия контрастного препарата в протоки имеет большее значение в возникновении панкреатита по сравнению с причинами, связанными с самой папиллотомией (отек, миграция конкрементов, технические погрешности, дуоденальный рефлюкс) или с исходным состоянием протоков и поджелудочной железы [5,13].

Кровотечение после РЭПСТ развивается из-за быстрого рассечения тканей фатерова соска; рассечения его в неправильном направлении; вследствие механической желтухи (снижение факторов свертывания, протромбинового комплекса и увеличение фибринолитической активности крови); по другим причинам, связанных с сопутствующей патологией (патология гемостаза, гипертоническая болезнь и т.д.) [14,15]. Частота развития кровотечения после РЭПСТ составляет 0,8 - 6,5%, однако лишь в половине этих случаев оно сопровождается клинической симптоматикой и анемией, и, следовательно, требует проведения интенсивной терапии или неотложного оперативного лечения, в то время как неинтенсивные кровотечения легко останавливается посредством эндоскопических мероприятий или консервативной гемостатической терапии. [1,2,5].

Реже встречаются такие осложнения, как холангит и сепсис (5,8%) вследствие несоответствующей санации желчных протоков и сохраняющейся билиарной гипертензии. Прогрессированию воспаления способствуют неудачи во время проведения РЭПСТ, оставленные без назобилиарного дренирования конкременты в холедохе, неправильная обработка эндоскопов и инструментов, повторное контрастирование протоков [5]. В отдаленном периоде после вмешательства в 4,0-5,0% случаях может возникнуть рефлюкс- холангит, развивающийся вследствие нарушения запирательной функции сфинктера Одди и обусловливающий рецидив холедохолитиаза [1].

Ретродуоденальные перфорации общего желчного протока встречается довольно редко (0,3-2,4%), но являются опасным осложнением папиллотомии с показателем летальности 16 % и требует срочного оперативного вмешательства (трансдуоденальная папиллосфинтеропластика с холецистэктомией и дренированием холедоха) [2,5]. Ущемление корзинки Дормиа с конкрементом возникает в 1-2% случаев и требует проведения холедохотомии, удаление конкремента с холецистэктомией и наружное дренирование холедоха [3,5].

Таким образом, эндоскопическая папиллосфинктеротомия предпочтительна при выраженной механической желтухе, как первый этап операции у людей с высоким операционным риском с целью декомпрессии желчных путей и снижения уровня гипербилирубинемии. Кроме того, выбор ЭПСТ предпочтителен при холангите с целью минимизации инфекционных постманипуляционных осложнений. При постхолецистэктомическом синдроме является методом выбора [3 ].

Интраоперационная антероградная эндоскопическая

папиллосфинктеротомия (лапароскпическая, из мини-доступа, лапаротомическая) является более редким методом устранения механической желтухи. По данным литературы, предпочтение все же отдается двухэтапному методу лечения осложненной ЖКБ [4]. Результаты отечественных исследований ставят под вопрос правильность данных суждений.

Эффективность ИАЭПСТ с достижением адекватного желчеоттока и успешной литэкстракцией колеблется в пределах 96-98%. Механическая литотрипсия при этих вмешательствах потребовалась лишь в 14,4% [3,6,9]. Среди причин, вызывающих неудачи при выполнении ИАЭПСТ при лапароскопической холицистэктомии и холицистэктомии из мини-доступа, выделяют: выявленный интраоперационно синдром Мирризи и переход на лапаротомный или мини-доступ; крупные камни в гепатикохоледохе, холангит, гипербилирубинемия на фоне значительного (более 20 мм) расширения желчного протока; невозможность провести папиллотом в двенадцатиперстную кишку при ущемленных конкрементах большого дуоденального сосочка.

Алексеев Н.А., Баранов А.И. с соавторами выяснили, что процент осложнений, связанных с применением интраоперационных антероградных и ретроградных эндоскопических папиллосфинктеротомий составляет 1,1 % против 3,0% соответственно [6].

По результатам исследования Макарова Ю.А. частота возникновения осложнений при проведении ИАЭПСТ равна 2,9%, в то время как при проведении РЭПСТ она составляет 4,2% [3].

На первый план среди осложнений при ИАЭПСТ выходят панкреатит в легкой форме, купирующийся консервативно (0,75%) и кровотечение из фатерова соска (0,3%). Кроме того в 1,8 % случаях отмечается гиперамилаземия до 300 Е\л без клинических проявлений панкреатита [3,6,9].

Таким образом, ИАЭПСТ из лапароскопического или минилапаротомного доступа позволяет с более низким риском осложнений (особенно постманипуляцинного панкреатита) и высокой эффективностью провести одноэтапное лечение больных острым и хроническим калькулезным холециститом, осложненном холедохолитиазом и папиллостенозом. Кроме одномоментности двух оперативных вмешательств, к достоинствам этого метода относится возможность постановки более эффективного наружного дренажа через культю пузырного протока (в сравнении с назобилиарным дренированием при РЭПСТ) и сокращение периода пребывания в стационаре [3,6,9].

Выводы

1. К классической трансдуоденальной папиллосфинктеротомии необходимо прибегать только при неэффективности или невозможности проведения эндоскопических методик.

2. РЭПСТ является методом выбора при выраженной гипербилирубинемии и проявлениях механической желтухи, холангите и панкреатите, обусловленных холедохолитиазом и папиллостенозом, а так же при высоком операционном риске из-за сопутствующих заболеваний и множественном холедохолитиазе. Отказаться от данного метода следует при органической врожденной и приобретенной патологии в проекции фатерова сосочка.

3. Проведение ИАЭПСТ по сравнению с РЭПСТ снижает частоту возникновения постманипуляционных осложнений, в частности, панкреатита, а так же укорачивает время нахождения пациентов в стационаре.

Список литературы

1. Дронов А.И., Насташенко И.Л. Эндоскопические методы лечения холедохолитиаза. // Здоров'я України. - 2014. - №1. - С. 24-27.

2. Никольский В.И., Герасимов А.В. Трансдуоденальные вмешательства на желчевыводящих путях, ошибки, неудачи, осложнения и их профилактика. Обзор литературы. // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. - 2012. - №4. - С. 165-171.

3. Макаров Ю.А. Трансхоледоховая, эндоскопическая и трансдуоденальная папиллосфинктеротомия в лечении холедохолитиаза и папиллостеноза. // дис. канд.мед.наук: 14.00.27: защищена 22.01.04: утв. 15.07.04 / Макаров Юрий Александрович. - Смоленск 2004. - С. 3-105.

4. Балалыкин А.С., Клевцевич А.В., Кильдяшов А.В. и др. Эндоскопическая хирургия обструкций желчевыводящей системы //Альманах института им. А.В. Вишневского /Тезисы XIX Съезда Общества эндоскопических хирургов России (16-18 февраля 2016; г. Москва). 2016. № 1. С.167)

5. Хаджибаев Ф.А. Осложнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств при механической желтухе неопухолевой этиологии // Скорая медицинская помощь.- 2014. - №2. - С. 26-30.

6. Алексеев Н.А., Баранов А.И., Снигирев Ю.В., Снигирев А.Ю. Возможности одноэтапной тактики лечения осложненной ЖКБ с использованием интраоперационной антеградной эндоскопической папиллосфинктеротомии в ургентной хирургии. // Политравма. - 2019. - №2. - С. 1-6.

7. H. Lauschke et al. Choledochus revision in the age of endoscopic papillotomy. Indications and outcome // Zentralbl Chir. - 2001. - V. 126, № 5. - P. 364-368.

8. Jakobsen, H.L. Endoscopic sphincterotomy for common bile duct stones during laparoscopic cholecystectomy is safe and effective // Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. - 2011. - V. 21, № 6. - P. 450-452.

9. Снигирев А.Ю., Алексеев Н.А., Снигирев Ю.В., Баранов А.И. Оценка острого постманипуляционного панкреатита при выполнении антерградной эндоскопической папиллосфинктеротомии. // Медицина в Кузбассе. - 2019. - №2. - С. 44-47.

10. Шевченко, Ю.Л. Диагностика и хирургическая тактика при синдроме механической желтухи // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т. 13, № 4. - С. 96-105.

11. Гусев А.В. Альтернативные эндобилиарные вмешательства при холедохолитиазе и стенозе большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Хирургия. - 2009. - № 6. - С. 22-26.

12. Быстров, С.А. Миниинвазивные вмешательства при остром холецистите, осложненном механической желтухой // Медицинский альманах. - 2011. - № 2. - С. 87-89.

13. Katsinelos P., Mimidis K., Paroutoglou G. et al. Needle-knife

papillotomy: a safe and effective technique in experienced hands //

Hepatogastroenterology. -- 2004. -- Vol. 51. -- № 56. -- P. 349-352.

14. Вицын, Б.А. Нарушения гемокоагуляции и микроциркуляции при механической желтухе // Хирургия. - 1978. - № 11. - С. 45-52.

15. Федоров А.Г., Давыдова С.В., Климов А.Е. Осложнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств и способы их профилактики и лечении // Неотложная мед. помощь. -- 2012. -- № 3. -- С. 19-36.

Размещено на Allbest.ru