История беременности и родов, преэклампсия

Размещено на http://www.allbest.ru/

История беременности и родов преэклампсия

Выполнила:

студентка 3 курса

Петрова О.В.

1. Паспортная часть

Возраст: 29 лет

Профессия: менеджер; характер трудовой деятельности: в офисе за компьютером

Семейное положение: замужем

Дата и час поступления в роддом: 2.05.2012г, 18:00ч (срок беременности 32 недели)

Дата и час курации: 2.05.2012г, 20:00ч

2. Жалобы

Жалобы общего характера по всем органам и системам.

Тянущие боли внизу живота, с иррадиацией в поясницу, головная боль, тяжесть в области затылка, отёки верхних и нижних конечностей, фотопсия, боли в эпигастрии, парестезии нижних конечностей.

Жалобы специальные акушерские: тянущие боли внизу живота и пояснице, изменение шевеления плода, тошнота, головная боль, ухудшение зрения, боли в эпигастральной области, изжога, снижение аппетита, снижение мочевыделения 500 мл/сут.

3. Наследственность

Наследственность: у матери ГБ 2 степ. Наличие в семье и у ближайших родственников врожденных пороков развития, а также случаев заболевания психическими, венерическими, инфекционными заболеваниями отрицает. Наличие многоплодной беременности у родителей и ближайших родственников отрицает. Случаи мертворождения, досрочного прерывания беременности, рождения детей с врожденной патологией отрицает.

4. Анамнез жизни

Период детства, перенесённые заболевания, травмы.

Родилась и выросла в Свердловской области. В детском возрасте росла и развивалась без патологических особенностей, соответственно возрасту. Проживает в хороших жилищно-бытовых и санитарно-гигиенических условиях. Питание регулярное, разнообразное и калорийное. Вредные привычки отрицает. В детстве перенесла корь, ветряную оспу, ОРВИ, ангину.

Препубертатный и пубертатный период: развивалась согласно возрасту, с 16 лет наблюдалось периодическое повышение АД 130/90 мм рт ст.

Менструальная функция: менархе с 13 лет, продолжительность менструации 3-5 дней, цикл 28 дней, цикл установился сразу, умеренно болезненные, умеренной кровопотери.

Начало половой /сексуальной жизни: половая жизнь с 18 лет. Брак первый. Мужу 30 лет, здоров, вредных привычек не имеет. Половая жизнь в браке регулярная, не предохраняются либо прерванный половой акт.

Гинекологические заболевания: с 25 лет наблюдалась и лечилась в центре репродукции и планирования семьи по поводу дисфункции яичников.

Аллергологический анамнез: не отягощён, аллергии на мед. препараты и пр. отрицает.

Детородная функция.

Беременность первая. В браке с 22 лет, не предохранялась, беременность не наступала.

Гемотрансфузию отрицает.

Течение настоящей беременности, родов и послеродового периода (до момента курации):

а) дата последней менструации: начало 21 сентября 2011г, конец 26 сентября 2011г

б) течение I-ой половины беременности:

Тошнота с утра на 5-6 неделе, сонливость, чувство усталости, увеличение живота и молочных желез, учащенное мочеиспускание.

Исходный вес и АД при взятии на учёт: вес 64 кг (рост 173 см, ИМТ=21,4) и АД 120/80 мм рт ст

в) дата первого шевеления плода: 08 февраля 2012г

г) течение II-ой половины беременности:

Встала на учёт в женскую консультацию на сроке 10 недель. Посещала консультацию регулярно.

На 30 неделе зафиксировано повышение АД 140\90 мм рт. ст., головная боль, головокружение, тянущие боли внизу живота с иррадиацией в поясницу.

В общем анализе мочи обнаружен белок-0,99 ммоль\л.

Реакция на токсоплазмоз отрицательная

Влагалищные мазки-2 степень чистоты влагалища

Общая прибавка массы за беременность-15 кг.

д) осложнения: на сроке 30 недель была направлена в отделение патологии беременных с предварительным диагнозом: Беременность 30 недель, преэклампсия умеренной степ., угроза преждевременных родов, ОАГА. В отделении был проведён курс медикаментозной терапии: метилдопа 0,25 3р/д, седуксен 2,0 в\м, папаверин 2% 2,0 в\м, но-шпа

Заключения специалистов: терапевт - Преэклампсия умеренной степени, АГ 1 степ (в анамнезе), офтальмолог - сужение сосудов глазного дна, миопия 1ст, стоматолог - полость рта санирована, лор - без патологии

е) дата выдачи дородового отпуска: 18 апреля 2012г (30 нед); ПДР: 28 июня 2012г

ж) подготовка беременной к родам:

психопрофилактическую подготовку прошла (5 занятий), диетическая - диета 7, ограничение соли, воды не более 1л в день; очаги хронической инфекции санированы

5. Данные объективного исследования (в момент курации)

Общее обследование.

Общее состояние: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение тела активное. Телосложение правильное, нормостенического типа. Пациентка нормального питания.

Температура тела 36,7.

Кожные покровы: бледно-розового оттенка. Кожа тёплая, умеренной влажности, эластичная. Присутствует пигментация сосков, промежности, полоса беременности.

Молочные железы, соски: нормальной формы, патологических изменений не обнаружено. Патологии со стороны сосков молочных желёз не выявлено.

Наличие отёков: имеется пастозность голеней и кистей рук.

Варикозное расширение вен: отсутствует.

Щитовидная железа: пальпаторно и визуально не увеличена, перешеек щитовидной железы обычной формы. Пальпация в области щитовидной железы безболезненна. Признаков гипер- и гипотиреоза не наблюдается.

Органы дыхания. Дыхание через нос свободное, патологических отделений из верхних дыхательных путей нет. Грудная кленка нормостенической формы, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Дыхание умеренной глубины, ритмичное, частота дыхательных движений 17 в мин. Пальпация грудной клетки безболезненна, патологических изменений не выявлено. Границы лёгких в пределах нормы. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет.

Органы кровообращения. Наблюдаются отёки голеней и кистей рук. Состояние вен и артерий без патологических особенностей. Выбухания вен и артерий нет. Границы сердца в пределах нормы. Пальпация и перкуссия области сердца безболезненная. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов не выявлено. Пульс на лучевых артериях 80 уд. в минуту, ритмичный, удовл. наполнения. Артериальное давление на момент осмотра 140\90 мм. рт. ст. на обеих руках.

Органы мочевыделения. При осмотре поясничной области припухлости и покраснения не выявлено. Болезненности в области почек и по ходу мочеточников нет.

Органы пищеварения. Язык ярко-розового цвета, умеренной влажности, сосочковый слой без особенностей. Налётов, трещин, язв в ротовой полости нет. Полость рта санирована. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Венозные коллатерали отсутствуют. Перкуссия не проводилась в связи с беременностью. При аускультации патологии не выявлено. Визуально печень и селезёнка не увеличены, пальпация этой области не проводилась в связи с беременностью. Стул умеренно частый, оформленный.

Нервная система и органы чувств. Сознание ясное. Двигательная сфера без нарушений. Пациентка контактна, разговор ведёт свободно. Менингеальных симптомов нет.

6. Специальное акушерское исследование

Размеры таза (поперечные и прямые большого таза, размеры выхода малого таза).

Distacia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневерхних остей. В норме 25-26 см. У пациентки 25 см.

Distancia cristarum - расстояние между наиболее удалёнными точками гребней подвздошных костей. Норма 28-29 см. У пациентки 28 см.

Distancia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Внорме 30-31см. У пациентки 31 см.

Conjugata externa-наружная конъюгата, т.е. прямой размер таза. Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленом суставах, вышележащую вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке. В норме 20-21 см. У пациентки 20 см.

Для определения прямого размера выхода таза следует из этой величины вычесть 1,5 см (учитывая толщину тканей). У пациентки 9,5 см.

Поперечный размер выхода таза измеряют сантиметровой лентой или тазомером с перекрещивающимися ветвями. Прощупывают внутренние поверхности седалищных бугров и измеряют расстояние между ними. К полученной величине нужно прибавить 1-1,5 см, учитывая толщину мягких тканей, находящихся между пуговками тазомера и седалищными буграми. У пациентки 11 см.

Крестцовый ромб, его форма и размеры.

Представляет собой площадку на задней поверхности крестца: верхний угол ромба составляет углубление между остистым отростком 5 поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей: нижний-верхушка крестца; сверху и снаружи ромб ограничивается выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи выступами ягодичных мышц.

У пациентки вертикальный размер ромба 11 см, поперечный размер 11 см.

Индекс Соловьёва.

Измерение окружности запястья сантиметровой лентой даёт представление о толщине костей таза в норме он составляет 14-16 см. У пациентки 15 см.

Форма матки: продольно-овоидная. Тонус матки повышен.

Окружность живота (на уровне пупка): 93 см. Высота дна матки от верхнего края симфиза 33 см. Живот овоидной формы, деформаций не отмечается, ассиметрии нет.

Положение плода. Позиция, вид: установлено продольное расположение плода, головное предлежание. Первая позиция, передний вид.

Предлежащая часть, где находится: головное предлежание. Первая позиция, передний вид. Головка находится над входом в малый таз.

Длина плода тазомером, прямой размер головки.

Длина плода 40 см, прямой размер головки 90 мм.

Сердцебиение плода: приглушено, ритмичное, 120 ударов в минуту. Выслушивается немного ниже пупка.

7. Влагалищное исследование

Данные осмотра наружных гениталий: наружные половые органы развиты правильно, по женскому типу. Патологических изменений не выявлено. Оволосение по женскому типу.

Влагалищное исследование: влагалище не рожавшей женщины, шейка матки сохранена, 23 мм, не зрелая, края плотные, наружный зев сомкнут; плодный пузырь целый; предлежащая часть головка, расположена над входом в малый таз; диагональная конъюгата больше 12 см, костных изменений, экзостозов нет, мыс не достижим; характер выделений из влагалища слизистые, белые.

Расчёт предполагаемой массы плода.

По Жорданиа: М = ОЖ х ВДМ (гр.)

М=93х33=3069 гр

По Якубовой: М = ((ОЖ + ВДМ)/4) х 100 (гр.)

М=((93+33)/4)х100=3150 гр

По Джонсону: М = (ВДМ - 11) х 155 (гр.),

М=(33-11)х155=3410 гр

у беременных с ожирением:

М=(ВДМ - 12) х 155 (гр.)

По Ланковицу: М = ( МТ + Рост + ОЖ + ВДМ) х 10 (гр.),

где МТ - масса тела роженицы; 79 кг

ОЖ - окружность живота; 93 см

ВДМ - высота дна матки, измеренные сантиметровой лентой; 33 см

М=(79+173+93+33)х10=3780 гр

8. Лабораторные исследования

Анализ крови на HBS-антиген отрицательный

Анализ крови на ВИЧ-антитела отрицательный.

Анализ крови на группу крови и резус-фактор-группа крови В(3),RH+.

Анализ крови на резус-антитела отрицательный

Анализ кала на яйца-глист отрицательный.

Биохимический анализ крови:

Общий белок 59 г\л при норме 65-85г\л

Аст 60 ед/л (норма 20-40)

Алт 50 ед/л (норма 12-32)

ЛДГ 300 ед/л (норма 140-350)

мочевина 9,0 ммоль\л при норме 2,5-8,9ммоль\л

креатинин 98 ммоль\л при норме 44-100ммоль\л

холестерин 7,0 ммоль\л при норме 3,9-6,5ммоль\л

билирубин 21 ммоль\л при норме 8,5-20,5 ммоль\л

Коагулограмма:

Фибриноген 2,6 г/л (норма 2,6-6,0 г/л)

АЧТВ 29 сек (норма 28-38 сек)

МНО/ПТИ 90% (норма 85-115%)

Общий анализ крови: 2.05.12

Гемоглобин 130 г\л при норме 120-140г\л

Гематокрит 0,28 (норма 0,31-0,39)

Цветовой показатель 3,3 10 в 12 степени при норме 3,9-4,7

Тромбоциты 145х109/л (норма 140-320)

Лейкоциты 7,7х109/л (4-9х109)

СОЭ 15 мм\ч при норме 2-15мм\ч

Клинический анализ мочи: 2.05.12

Цвет насыщенно жёлтый

прозрачность-мутная

среда рН кислая

белок 0,2 г\л (норма следы)

плотность 1025 г/л (норма1010-1030)

Клинический анализ мочи: 3.05.12

Цвет насыщенно жёлтый

прозрачность-мутная

среда рН кислая

белок 0,4 г\л (норма следы)

плотность 1030 г/л (норма1010-1030)

Ультразвуковое исследование, доплерометрия: один плод, в головном предлежании. Соответствует 31-32 неделе беременности, плацента по передней стенке, толщина плаценты 3,0 см. Количество околоплодных вод умеренное. Предполагаемая масса плода 3069 г. Рубцовых изменений на матке не выявлено, БПР 75 мм, ЛЗР 90 мм, ОЖ 28 мм, бедро 64 мм, ЧСС 120. Мышечный тонус в норме.

Доплерометрия: нарушение маточно-плацентарно-плодового кровотока 1 степ.

Заключение: беременность 32 недели. Головное предлежание. Раннее созревание плаценты.

КТГ: признаки гипоксии плода.

9. Диагноз и его обоснование

Клинический диагноз: Беременность 32 недели. Продольное положение, головное предлежание. Первая позиция, передний вид.

Осложнения: Преэклампсия тяжелой степ. Раннее созревание плаценты, нарушение маточно-плацентарно-плодового кровотока 1 степ. Гипоксия пода. Угроза преждевременных родов. ОАГА.

Обоснование диагноза:

Наличие беременности можно доказать присутствием у пациентки достоверных признаков беременности, а именно:

- Прощупываются части плода - при пальпации определяются головка, спинка, мелкие части плода.

- Ясно прослушиваются сердечные тоны плода, которые носят ясный ритмичный характер, с частотой 120 ударов в минуту.

- Движения плода, ощущаемые беременной

- Положение плода в матке у беременной при пальпации живота методами акушерского наружного исследования определяется как продольное, предлежащая часть-головка, в первой позиции, переднем виде. Головка находится низко над входом в малый таз.

- При влагалищном исследовании данной беременной определяется предлежащая часть-головка, которая находится низко над входом в малый таз.

- Наличие данных кардиомониторного исследования, из которых следует регистрация сердечной деятельности плода.

- Ультразвуковое исследование, при котором определяется один плод в головном предлежании, соответствующий 31-32 неделе беременности.

- Высота стояния дна матки у беременной составляет 33 см. Дно матки стоит посередине между пупком и мечевидным отростком.

Срок родов и беременности:

-по первому дню последней менструации ПДР 28.06.12 г.

-по первой явке в консультацию 32 недели

-по первому шевелению плода 32 недели

-по УЗИ 32 недели

-сама считает 33 недели

Заболевания до беременности: до беременности пациентке был поставлен диагноз АГ 1 степени (АД выше 140/90 мм рт. ст. не менее двух раз при повторных визитах к врачу).

Обоснование осложнений:

Преэклампсия тяжелой степени - жалобы на головную боль, тяжесть в области затылка, фотопсию, отёки голеней и кистей рук, боли в эпигастрии и внизу живота, с иррадиацией в поясницу, парестезии нижних конечностей. Объективное исследование: Патологическая прибавка массы тела за время беременности-15 кг. Повышение АД 150\100 мм рт. ст. Наличие протеинурии 0,4 г/л, выявленное при лабораторном анализе мочи, изменения в анализах крови.

Отягощенный наследственный анамнез (у матери ГБ 2ст), анамнез заболевания (АГ1 ст).

Угроза преждевременных родов: доказывается жалобами больной на тянущие боли внизу живота с иррадиацией в поясницу.

Раннее созревание плаценты - доплерометрия.

Гипоксия плода - жалобы, объективное исследование, КТГ, УЗИ.

ОАГА: в анамнезе эрозия шейки матки, дисфункция яичников.

Дифференциальный диагноз: сосудистые заболевания ЦНС; ишемический/геморрагический инсульт; внутримозговое кровоизлияние /аневризмы; тромбоз вен сосудов головного мозга; вирусный гепатит; холангит; холецистит; инфекция мочевых путей; гастрит;

HELLP-синдром диагностируется на основании следующих признаков: свободный гемоглобин в сыворотке и моче (Hemolysis), повышение ACT, AЛT (Elevated Liver Enzimes) и тромбоцитопения (Low Platelets). HELLP-синдром является потенциально 13 смертельным осложнением ПЭ (тяжелая коагулопатия, некроз и разрыв печени, внутримозговая гематома).

10. План ведения беременной

Прогноз родов, возможные осложнения, степень риска.

План обследования

1. УЗИ, доплерография, КТГ плода

2. общ. ан. Мочи (протеинурия)

3. ан. мочи по Зимницкому (диурез)

4. общ. ан. Крови (гемоглобин, тромбоциты)

5. биохим. ан. Крови (АЛТ, АСТ, ЛДГ)

6. контроль АД (ежедневно) не менее 3х раз в день, пульса, ЧДД

7. контроль суточного диуреза, веса

План ведения:

Лечение преэклампсии

Лечение данной патологии проводится в условиях стационара. Необходимо создание лечебно-охранительного режима (покой, диета, сон). Проводится гипотензивная терапия, составленная из препаратов разного механизма действия (метилдопа, нифедипин, метопролол). Также необходима терапия, направленная на восстановление гемостатических и реологических свойств крови (трентал, курантил). Препараты нормализующие функцию клеточных мембран (витамин Е в качестве антиоксиданта, эссенциале в качестве мембраностабилизатора) Необходимы препараты нормализующие маточно-плацентарное кровообращение (кокарбоксилаза, поливитамины). Препараты улучшающие белковый обмен (метионин, парентеральное введение белковых препаратов). Седативная терапия (настой пустырника, препараты валерианы).

Больным необходима диета с умеренным ограничением соли, уменьшение водной нагрузки, необходимо сократить потребление жиров.

Роды в неосложнённых случаях ведутся выжидательно, через естественные родовые пути, при этом возможно произвести эпидуральную анестезию. Ведётся наблюдение за состоянием матери и плода. Если во втором периоде родов происходят осложнения в виде стойкого повышения давления у матери или возникновения у плода острой гипоксии, то срочно накладываются акушерские щипцы. Если эти осложнения происходят в первом периоде родов, то необходимо проведение кесарева сечения. В третьем периоде родов у матери проводится профилактика возникновения кровотечения, а у новорожденного, при необходимости, проводятся реанимационные мероприятия.

Лечение данной пациентки:

Немедикаментозная терапия: строгий лечебно-охранительный режим.

Необходим постельный режим и эмоциональный покой. Назначается стол номер 7-ограничение потребления поваренной соли и жиров, снижение водной нагрузки. Стол должен быть максимально витаминизирован, за счёт употребления овощных, фруктовых блюд и соков. Запрещается употребление бобовых, сливок и сметаны.

Мониторинг АД не менее 3х раз в день, пульса, диуреза.

Медикаментозная терапия:

- Антигипертензивная (до уровня АД 130-150/80-95 мм рт. ст.) - Метилдопа 0,5 3 р/д, Нифедипин 0,02 3 р/д, Метопролол.

Не рекомендованы ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина II, спиронолактон, антагонисты кальция: дилтиазем и фелодипин.

Особое внимание следует уделять предотвращению резкого падения АД, которое может вызвать осложнения у матери или плода в результате падения ниже критических порогов перфузии. Повышенное АД следует снижать до уровня САД 130-140 мм рт. ст., ДАД - 80-90 мм рт. ст. со скоростью 10-20 мм рт. ст. каждые 10-20 мин.

- Противосудорожная терапия - в/в Сульфата магния 25% на 0,9% физ. р-ре

- Инфузионные терапия - в/в капельно коллоидные, белковые, сбалансированные кристаллоидные растворы (для нормализации онкотического и осмотического давления), ограниченное, с осторожностью, не более 80 мл/ч, оптимально 40 мл/ч (до 1000мл) (во избежания отёка легких)

Седуксен 2,0 в\м н\н

Экстракт валерианы по 2 таб. 3 раза в день, Настойка пустырника 30 кап - 3 р в день

Свечи с папаверином per rectum

Но-шпа 1 т. - 3 р. в день

Поливитамины

Тактика:

При развитии у пациентки жизнеугрожающего состояния необходимо решение вопроса о родоразрешении путем кесарева сечения, после стабилизации состояния матери, при возможности, после проведения профилактики РДС плода (срок беременности 32 нед, менее 34 нед) и перевода матери в акушерский стационар.

При умеренной ПЭ при родоразрешении через естественные родовые пути: во всех периодах родов необходимо наблюдение за состоянием роженицы и плода. Нужно проводить профилактику гипоксии плода (метод Николаева: введение кордиамина, глюкозы, ингаляция кислорода). В случае возникновения осложнений со стороны роженицы или плода срочно произвести экстренное родоразрешение путём кесарева сечения. Тактика родоразрешения зависит от периода родов при котором возникло осложнение. В третьем периоде родов и в раннем послеродовом периоде необходима профилактика возникновения кровотечения.

Прогноз родов, возможные осложнения, степень риска для матери, плода:

При неверной тактике ведения беременности и родов прогноз не благоприятный. Высокий риск развития таких осложнений как: эклампсия; HELLP синдром; инсульт; инфаркт миокарда; острая почечная недостаточность; отек легких; отёк мозга; полиорганная недостаточность; отслойка плаценты; массивное кровотечение, антенатальная гибель плода; отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки.

Отдалённые последствия для здоровья матери: риск ССЗ (инсультов, инфарктов), заболеваний почек (ХПН), патология сетчатки, метаболических нарушений (сахарный диабет 2 типа) в течение жизни.

Последствия для плода:

Основной причиной антенатальной гибели плода во время беременности является декомпенсация плацентарной недостаточности, то есть глубокое нарушение функции плаценты, приводящее к тяжёлой гипоксии плода.

Причиной гибели и заболеваемости новорожденных является глубокая недоношенность.

Среди последствий недоношенности можно выделить: заболевания органа зрения (ретинопатия недоношенных); нарушения слуха (тугоухость); бронхолёгочная дисплазия (патология лёгких); патология нервной системы (ДЦП); задержка психомоторного развития.

11. Анализ течения родов

При неэффективности проводимой терапии, высоком риске развития жизнеугрожающего состояний для пациентки и плода принято решение о родоразрешении путем кесарева сечения, после стабилизации состояния матери.

Ведение пациентки с тяжелой ПЭ/эклампсией должно проводиться в условиях отделения анестезиологии-реанимации совместно врачом-анестезиологом реаниматологом и врачом-акушером-гинекологом с привлечением, по мере необходимости, других смежных специалистов. Интенсивная терапия, метод анестезиологического обеспечения родоразрешения, необходимость привлечения профильных специалистов устанавливаются врачом-анестезиологом-реаниматологом.

Принципы ведения:

1) Оценка состояния

2) Наблюдение/мониторинг

3) Обследование

4) Контроль АД: антигипертензивные средства

5) Профилактика судорог: магния сульфат

6) Профилактика РДС плода: кортикостероиды

7) Контроль водного баланса

8) Решение вопроса о времени родоразрешения

9) Постоянная настороженность в послеродовом периоде

10) Профилактика отдаленных осложнений

Катетеризация центральной вены не должна выполняться для контроля ЦВД и должна производиться только по показаниям: плохо развитая периферическая венозная система, шок ?II, как дополнительный венозный доступ с целью обеспечения адекватной инфузионно-трансфузионной терапии.

Мониторинг основных параметров

Мониторинг со стороны матери:

Измерение АД: каждые 15 мин до достижения стабилизации, затем каждые 30 мин. В некоторых ситуациях, после всесторонней оценки возможен переход к менее частому измерению

Наличие, распространенность отеков

Состояние глазного дна 79

Рефлексы +/- судороги

Анализы всех образцов мочи на белок

Контроль диуреза

Общий анализ крови

Электролиты

Мочевина, креатинин

Печеночные ферменты (АЛТ, АСТ)

Мониторинг со стороны плода:

КТГ (продолжительно, до стабилизации АД; непрерывно, если в родах) позволяет получить информацию о состоянии плода, но не дает информации в отношении прогноза.

УЗИ (фетометрия, амниотический индекс, плацентометрия) и допплерометрия (артерии пуповины, средние мозговые артерии).

Ведение пациентки с ПЭ при поступлении в родильный блок

При поступлении пациентки в родовой блок медперсоналу (акушерка, врач) необходимо:

вызвать ответственного дежурного врача-акушера-гинеколога, врача^анестезиолога-реаниматолога, врача-неонатолога;

оформить карту интенсивного наблюдения;

обеспечить внутривенный доступ - катетеризация периферической вены;

проводить контроль АД: при умеренной гипертензии - не реже 1 раза в час; при тяжелой гипертензии - постоянный мониторинг.

продолжить антигипертензивную и противосудорожную терапию (если проводилась ранее) в прежних дозировках; в дальнейшем - коррекция врачебной тактики по клинической ситуации;

обеспечить адекватное обезболивание родов (по показаниям - медикаментозное).

Подготовка к операции. Кишечник очищен, моча выведена катетером - 100мл, светлая. Определение группы крови и резус фактора: группа крови А (II), Rh + (положительная).

Ход операции: (06.05.2012г)

1) Эпидуральная анестезия

2) Поперечный надлобковый разрез по Пфанненштилю

3) Тупое расслаивание мышц передней брюшной стенки по ходу волокон

4) Отграничение операционного поля от кишок стерильными салфетками

5) Поперечное рассечение брюшины

6) Мобилизация мочевого пузыря.

7) Обнажение нижнего сегмента матки и его вскрытие остро на один сантиметр, дальнейшее тупое разведение пальцами до 11-12 см.

8) Рассечение плодного пузыря. Вскрыт плодный пузырь, отошли воды в количестве 100 мл, мутные.

9) Извлечение плода.

10) Ручное извлечение последа. Рукой хирурга захвачена головка, извлечен ребенок мужского пола в 12:40 (06.05.2012г)

11) Зашивание разреза на матке.

12) Послойное зашивание брюшной стенки.

Продолжительность операции: 45 минуты. Медикаментозные назначения: - Основные назначения после извлечения новорожденного: окситоцин 10 Ед в 500 мл физ. раствора в/в кап по 50-60 кап. в мин. цефтриаксон 1г в/в кап в 200 мл физ. раствора метроджил 100 мл в/в кап - В раннем послеродовом (послеоперационном) периоде: - окситоцин 5ЕД-в/в в 500 мл физ. раствора, промедол 1%-4мл п/к, дроперидол 0,25%-2мл в/в медленно Роженице введен окситоцин 10 Ед в 500 мл физ. раствора в/в кап. и цефтриаксон 1 г. в/в кап. внутривенно.

Послед отделен ручным способом. Матка плотная, кровотечения нет. Разрез на матке ушит однорядными непрерывными викриловыми швами. Перитонизация за счет пузырно-маточной складки непрерывным кетгутовым швом. Ревизия, туалет брюшной полости. При осмотре брюшной полости придатки без особенностей, кишечник без особенностей. Послойно восстановлена передняя брюшная стенка. Непрерывный кетгутовый шов на брюшину. Непрерывный кетгутовый шов на мышцы. Непрерывный шелковый шов на апоневроз. внутрикожный шов на кожу. Асептическая наклейка. Общая кровопотеря 400 мл. Моча выведена катетером, чистая, 100 мл. Гемодинамика стабильная, АД 140/90 мм рт. ст., PS=86-90 в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Описание последа. При осмотре долек и оболочек плаценты было установлено ? оболочки все, полностью покрывают края плаценты. Плацента со всеми дольками, добавочных сосудов нет, кист нет; Поверхность плаценты бугристая, структура неоднородная, есть углубления, уплотнения, видимые следы отложения кальция. Материнская поверхность багровой окраски. Пуповина с центральным прикреплением, длиной 60 см. Размеры плаценты: 20,0*22,0*3,0 м. Вес 650г.

Описание новорожденного:

Оценка по шкале Апгар после извлечения 6 баллов, через 5 минут после извлечения 7 баллов. 2 степ. Недоношенности. Пуповина рассечена между двумя зажимами, ребенок передан акушерке.

Оценка новорожденного по шкале Апгар:

Признак ЧСС дыхание цвет кожи тонус рефлексы сумма

На 1-ой минуте

На 5-ой минуте

Первый туалет новорожденного.

Новорожденному освобождают от слизи верхние дыхательные пути и обтирают его стерильной пеленкой.

1. Обработка пуповины: Пуповину обработали стерильной салфеткой, наложили скобу Роговина. Ведение открытое.

2. Профилактика офтальмобленнореи. Профилактика офтальмобленнореи проведена тетрациклиновой мазью под нижнее веко каждого глаза.

3. Антропометрия новорожденного. Вес новорожденного 2000 г, рост 42 см, окружность головки 30 см, окружность груди 29 см.

Заключительный диагноз

Экстренные оперативные роды в сроке 32 нед. на фоне

Преэклампсии тяжелой степени, гипоксии плода.

Лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте по Дерфлеру.

Ранний послеродовый период 6.05.2012 - 14.00.

Общее состояние пациентки соответсвует тяжести перенесенной операции.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные.

В легких дыхание везикулярное, ослабленное. Сердечная деятельность ритмичная. PS= 82 уд. в мин., АД 130/80 мм. рт. ст.

Язык влажный.

Живот не вздут, при пальпации умеренно болезненный в области п/о раны.

Повязка чистая.

Матка плотная.

Из половых путей умеренные геморрагические выделения.

Назначения: 1. Почасовой контроль артериального давления, пульса, диуреза, отёков. 2. Измерение температуры тела 2 раза в день. 3. Контроль ан. крови и мочи. 4. Антигипертензивная терапия. 5. промедол 2% 2 мл в/м, 3 раза в день 6. но-шпа 2 мл в/м 2 раза в день. 7. окситоцин 1 мл в/в 1 раз в день. 8. цефтриаксон 1 г

Новорожденный: состояние стабильное. Уход за новорожденным осуществляется в специальном кювезе с заданными температурой и влажностью воздуха. Здесь младенец растёт в условиях, максимально приближенных к внутриутробным, для набора необходимого веса и жизненно важных показателей.

12. Дневники

3 мая 2012 г

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение тела активное. Температура тела 36,6. Пульс 84 удара в минуту, ритмичный. АД 140\90 мм рт. ст. Жалобы на головную боль, головокружение, слабость, тянущие боли внизу живота. Матка находится в нормальном тонусе. Выделения из влагалища слизистые скудные. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное 120 ударов в минуту.

Биохимический анализ крови: Общий белок 58 г\л , Аст 61 ед/л, Алт 51 ед/л, ЛДГ 298 ед/л, мочевина 9,1 ммоль\л, креатинин 99 ммоль\л, холестерин 6,9 ммоль\л, билирубин 22 ммоль\л Коагулограмма: Фибриноген 2,5 г/л (норма 2,6-6,0 г/л), АЧТВ 28 сек (норма 28-38 сек), МНО/ПТИ 88% (норма 85-115%)

Общий анализ крови: Гемоглобин 132 г\л при норме 120-140г\л, Гематокрит 0,28 (норма 0,31-0,39), Цветовой показатель 3,4 10 в 12 степени при норме 3,9-4,7, Тромбоциты 144х109/л (норма 140-320), Лейкоциты 7,8х109/л (4-9х109), СОЭ 14 мм\ч при норме 2-15мм\ч

Клинический анализ мочи: Цвет насыщенно жёлтый, прозрачность-мутная, среда рН кислая белок 0,4 г\л (норма следы), плотность 1030 г/л (норма 1010-1030)

4 мая 2012 г

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение тела активное. Температура тела 36,8. Пульс 85 удара в минуту, ритмичный. АД 145\95 мм рт. ст. Жалобы на головную боль, головокружение, слабость, тянущие боли внизу живота. Матка находится в нормальном тонусе. Выделения из влагалища слизистые скудные. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное 120 ударов в минуту.

Биохимический анализ крови: Общий белок 57 г\л , Аст 62 ед/л, Алт 52 ед/л, ЛДГ 301 ед/л, мочевина 9,3 ммоль\л, креатинин 101 ммоль\л, холестерин 7,0 ммоль\л, билирубин 24 ммоль\л Коагулограмма: Фибриноген 2,3 г/л (норма 2,6-6,0 г/л), АЧТВ 28 сек (норма 28-38 сек), МНО/ПТИ 88% (норма 85-115%)

Общий анализ крови: Гемоглобин 133 г\л (норма 120-140г\л), Гематокрит 0,28 (норма 0,31-0,39), Цветовой показатель 3,4 10 в 12 степени при норме 3,9-4,7, Тромбоциты 142х109/л (норма 140-320), Лейкоциты 7,9х109/л (4-9х109), СОЭ 14 мм\ч при норме 2-15мм\ч

Клинический анализ мочи: Цвет насыщенно жёлтый, прозрачность-мутная, среда рН кислая белок 0,5 г\л (норма следы), плотность 1032 г/л (норма1010-1030)

5 мая 2012 г

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение тела активное. Температура тела 36,9. Пульс 86 удара в минуту, ритмичный. АД 140\90 мм рт. ст. Жалобы на головную боль, головокружение, слабость, тянущие боли внизу живота. Матка находится в нормальном тонусе. Выделения из влагалища скудные кровянистые. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное 120 ударов в минуту.

Биохимический анализ крови: Общий белок 56 г\л , Аст 63 ед/л, Алт 53 ед/л, ЛДГ 302 ед/л, мочевина 9,5 ммоль\л, креатинин 103 ммоль\л, холестерин 7,0 ммоль\л, билирубин 25 ммоль\л Коагулограмма: Фибриноген 2,2 г/л (норма 2,6-6,0 г/л), АЧТВ 27 сек (норма 28-38 сек), МНО/ПТИ 85% (норма 85-115%)

Общий анализ крови: Гемоглобин 134 г\л (норма 120-140г\л), Гематокрит 0,25 (норма 0,31-0,39), Цветовой показатель 3,2 10 в 12 степ (норма 3,9-4,7), Тромбоциты 140х109/л (норма 140-320), Лейкоциты 8,0х109/л (4-9х109), СОЭ 15 мм\ч при норме 2-15мм\ч

Клинический анализ мочи: Цвет насыщенно жёлтый, прозрачность-мутная, среда рН кислая белок 0,8 г\л (норма следы), плотность 1035 г/л (норма1010-1030)

13. Этиология и патогенез

Этиология преэклампсии:

Преэклампсия пациентки является состоянием, связанным с патологическими изменениями в сосудистом русле, которое вызвано, скорее всего генетической и гормональной предрасположенностью, так как у её матери в анамнезе ГБ 2 степ. До наступления данной беременности и пациентки была диагностирована АГ 1 степ.

Патогенез преэклампсии:

Повышение тонуса сосудов, которое приводит к вазоспазму, является причиной развития дистрофических процессов в эндотелиальном слое сосудов. Из-за этого происходит нарушение синтеза вазодилататоров и снижение резистентности сосудов к действию вазоконстрикторов, также нарушается тромборезистентность. Имеет место нарушение проницаемости сосудов и часть плазмы крови выходит из сосудистого русла. Повышаются вязкость крови и её агрегационные свойства. Также повышается жесткость мембран эритроцитов, что приводит к нарушению их прохождения через микроциркуляторное русло. Развивается ДВС-синдром. Все выше перечисленные процессы приводят к нарушению оксигенации тканей организма, что в свою очередь приводит к повышению гидрофильности тканей, их дистрофии и развитием в дальнейшем некротических изменений. Результатом всех патологических процессов является развитие полиорганной недостаточности. Все эти процессы происходят также в системе мать-плод, что приводит к страданию плода, главным проявлением которого является хроническая гипоксия плода.

преэклампсия патология роды беременность

Список используемой литературы

1. Akusherstvo_i_ginekologiia_Kiseleva-NI_2019

2. Practical skills

3. Преэклампсия-клинические рекомендации

4. Г.М. Савельева «Акушерство»,

5. В.И. Бодяжина «Акушерство»,

6. М.Б. Машковский, справочник врача женской консультации Герасимович, лекции.

7. Ведение беременных с преэклампсией, Н.И. Киселёва

Размещено на Allbest.ru

...