Инфекция мочевыводящих путей. Хронический правосторонний пиелонефрит, рецидивирующее течение, период обострения, без нарушения функции почек

Размещено на http://www.allbest.ru

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра пропедевтики детских болезней

Клиническая история болезни Пациент: ХХХ, 17 лет

Клинический диагноз:

Основной: Инфекция мочевыводящих путей. Хронический правосторонний пиелонефрит, рецидивирующее течение, период обострения, без нарушения функции почек. (СКФ = 87 мл/мин/1,73м2)

Сопутствующий: Киста левой почки.

Зав. кафедрой: д-р мед.наук, профессор Ю.Ф. Лобанов

Преподаватель: доцент, к.м.н. Текутьева Н.А.

Куратор: студентка 528 гр Кривенкова МВ

Барнаул, 2022



1. Паспортная часть

Дата поступления 04.01.2022

Дата выписки -

Отделение Проведено койко-дней: -

1. Фамилия, имя, отчество Х.Х.Х

2. Пол женский

3. Возраст 17 лет

4. Дата рождения 16.06.2004г

5 Место учебы - школа №38 11а класс

8. Кем направлен больной - Детская Поликлиника №5

9. Диагноз направившего учреждения Инфекция мочевыводящих путей.

11. Диагноз при поступлении Инфекция мочевыводящих путей, хронический пиелонефрит, период обострения, функция почек?

12. Диагноз клинический Инфекция мочевыводящих путей. Хронический правосторонний пиелонефрит, период обострения, без нарушения функции почек. (СКФ = 87 мл/мин/1,73м2)

Диагноз заключительный клинический

Основной: Инфекция мочевыводящих путей. Хронический правосторонний пиелонефрит, рецидивирующее течение, период обострения, без нарушения функции почек. (СКФ = 87 мл/мин/1,73м2)

Сопутствующий: киста левой почки.Клиническая часть

1. ЖАЛОБЫ

1. При поступлении: на боль в области поясницы с двух сторон, больше справа, учащение мочеиспускания, изменения в анализах мочи (лейкоцитурия, протеинурия), повышение температуры до 37.4.

2. На день курации: тянущие боли в пояснице справа, плохое мочеиспускание (ощущение наполненного мочевого пузыря), учащение мочеиспускания.

2. Анамнез заболевания (ANAMNESIS MORBI)

Данные жалобы появились за 3 дня до поступления в стационар. Начало заболевания: острые боли в области поясницы, больше справой стороны, учащение мочеиспускания, повышение температуры до 37.4. Принимала ибупрофен для купирования болей. Обратилась в поликлинику по месту жительства, взяты общий анализ крови и общий анализ мочи. В ОАМ лейкоцитурия, протеинурия, в ОАК признаки воспаления. Поставлен диагноз: Инфекция мочевыводящих путей. Направлена в стационар для уточнения диагноза и лечения.

Боли в пояснице периодически в течение полугода. Проводилось лечение в поликлинике у участкового педиатра: ибупрофен, фурадонин, симптомы купировались.

Пиелонефрит выявлен в 2005-2006 году, с частыми обострениями до 2012 года. Последнее обострение летом 2021г.

Заключение: В патологический процесс вовлечена мочевая система. Данное состояние имеет хроническое течение, период обострения. Предположительно воспалительный характер процесса, в связи с клиническими проявлениями.

3. Анамнез жизни (ANAMNESIS VITAE):

3.1. Перинатальный анамнез:

Ребенок от 1 беременности, протекавшей с гестозом первой половины беременности, ХФПН. Роды 1, срочные на 37 неделе, самостоятельные, без осложнений. Масса при рождении 4070г, длина 53см, по Апгар 5-6 баллов. К груди приложена на 1 сутки, на естественном вскармливании до 7 месяцев. Выписана из роддома на 6 сутки в 7-ю детскую больницу.

Заключение: неблагоприятные факторы в антенатальном и постнатальном периоде: беременность с гестозом в первой половине, оценка по Апгар 5-6 баллов.

3.2. Динамика нервно-психического и физического развития

1. Физическое развитие: Помесячные прибавки массы и роста на первом году жизни соответствовали возрастной норме.

2. Нервно-психическое развитие: Развитие моторики и психическое развитие на первом году жизни: соответствовали возрастной норме.

3. Прорезывание молочных зубов жизни соответствовало возрастной норме.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Отклонения в физическом и нервно-психическом развитии на первом году жизни не наблюдаются

3.3. Питание ребенка:

Ребёнок находился на грудном вскармливании до 7 месяцев. С 5 месяцев начали вводить прикормы, при добавлении новых продуктов питания аллергических проявлений не наблюдалось. Профилактика дефицита витамина D проводилась.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Отклонений от норм вскармливания до года не имелось

3.4. Воспитание ребенка:

Ребёнок посещал дошкольное учреждение с 3 лет, на данный момент обучается в 11а классе МБОУ СОШ №38, успеваемость средняя, активно посещает занятия физической культурой. Дополнительно посещает секцию по танцам. Режим дня: просыпается в 7 часов утра, посещает школу с 8 до 13 часов, 2 раза в неделю с 16 до 18 часов занимается танцами. С 19 до 21 выполняет домашние задания, засыпает в 23 часа. В выходные дни регулярно гуляет с друзьями.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Режим не нарушен.

3.5 Перенесенные заболевания:

РДС новорожденного, ОРЗ, ангина.

Детские инфекции- отрицает.

Хронические заболевания: хронический пиелонефрит, псориаз.

Травм, операций, гемотрансфузий не было.

Туберкулез, гепатит, венерические заболевания, наркоманию в семье отрицают.

3.6. Профилактические прививки:

Вакцинация в соответствии с календарем прививок, патологических местных и системных реакций не наблюдалось.

Реакция Манту с 2ТЕ от 2021 г, N

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Отклонения от календаря прививок не имеется.

3.7. Аллергологический анамнез:

На данный момент хронических аллергических заболеваний не имеет. Острые аллергические реакции на лекарственные препараты или пищевые продукты отрицает

3.8. Семейный анамнез:

Мать 39 лет, менеджер. Вредные привычки отрицает. Хронический пиелонефрит.

Заключение: наследственный анамнез отягощен по соматическому заболеванию.

3.9 Эпидемиологический анамнез:

живут в 2х комнатной квартире, семья из 2х человек, домашние животные - кошка и собака. Воду пьют кипяченную, речную рыбу в пищу не употребляют, контакт с инфекционными больными за последние 2 недели отрицают.

ОБЩЕЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Преморбидный фон отягощен: антенатальными осложнениями, отягощенным наследственным анамнезом.



4. Настоящее состояние больного (STATUS PRAESENS COMMUNIS)

4.1. ОБЩИЙ ОСМОТР (inspectio)

Состояние средней степени тяжести, обусловленно болевым синдромом. Сознание ясное. Реакция на осмотр адекватная. Положение активное. Самочувствие страдает. Правильного телосложения, удовлетворительного питания.

4.2. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Психическая сфера деятельности: сознание ясное, реакция на окружающих адекватная.

Нервная система: чувствительность (температурная, болевая, тактильная, мышечно-суставное чувство) на симметричных участках тела одинаковая, не изменена; сухожильные и брюшные рефлексы сохранены, без отклонений, патологических рефлексов не выявлено. Менингеальных симптомов не обнаружено.

Вегетативные рефлексы: красный дермографизм появляется на 45 секунде и проходит на 3 минуте. Зрачки округлой формы, симметричны. Реакция на свет (прямая, содружественная) сохранена. Зрение, слух, вкусовая чувствительность, обоняние без изменений.

4. 3. ФИЗИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ (РАЗВИТИЕ)

Антропометрические данные на момент курации:

Фактический рост - 173 см (8 центильный интервал)

Фактическая масса тела - 56.5 кг (4 центильный интервал)

Физическое развитие среднее, гармоничное, пропорционально

4.4 КОЖА И ПОДКОЖНО-ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА

Кожа:

Осмотр: кожные покровы обычной окраски. Визуально кожные покровы телесной окраски.

Пальпация: Кожа умеренной влажности. Эластичность в норме. Температура нормальная. Потоотделение в норме.

Придатки кожи:

Волосы: участков облысения не выявлено, цвет волос - темный, сальность отсутствует, по структуре ровные. Рост волос на лице, теле в соответствии с возрастом.

Ногти: форма и цвет ногтевой пластинки обычные, деформаций не выявлено.

Слизистые оболочки, доступные для осмотра (конъюнктива глаз и слизистая оболочка полости рта) чистые, цвет бледно-розовые, сосудистый рисунок умеренно выражен, слизистые умеренно влажные, отделяемое отсутствует.

При осмотре ротовой полости: слизистая ротоглотки бледно-розовая, налета нет.

Подкожно-жировая клетчатка:

Осмотр: подкожно-жировая клетчатка умеренно выражена, без признаков ожирения. Распределена равномерно, без локального избыточного отложения. Отёки отсутствуют.

Пальпация: Толщина складки подкожно-жировой клетчатки на уровне плеча 1см, пупка 1см, бедра 1,5см, под лопаткой 1,5 см и их сумма 5 см. Складки симметричны. Отеков и подкожных образований не выявлено. Тургор сохранен.

Пальпация лимфатических узлов: периферические лимфатические узлы не увеличены, мягко-эластичной консистенции, гладкие, не спаянные, безболезненные.

4.5. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Мышечная система

Осмотр: мышечная система развита нормально, мышцы контурируются. При визуальной оценке мышечного тонуса патологических проявлений не выявлено.

Пальпация: мышечный тонус при проведении проб на тракцию в пределах нормы. Болезненности и локальных изменений мышц не обнаруживается. Субъективно сила мышц при сгибании и разгибании пальцев рук, конечностей в коленном и локтевом суставах, жевательной мускулатуры при открывании и закрывании рта соответствует норме.

Костная система:

Осмотр: голова нормальных размеров, правильной формы, деформаций костей нет.

Осанка пациентки правильная, развитие пропорциональное, деформаций скелета не наблюдается.

Суставы:

Осмотр: конфигурация суставов не изменена. Противоположные суставы и периартикулярные ткани симметричны. Окраска кожи над суставами телесного цвета, не изменена. Активная подвижность в суставах в полном объеме.

Пальпация: температура кожи над суставами не изменена. Болезненность суставов и периартикулярных тканей не обнаружена. Симптом флюктуации не выявлен. Пассивная подвижность в суставах в полном объеме.

Зубы:

7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7

7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7

4.6. Органы дыхания:

Носовое дыхание свободное.

обе половины грудной клетки равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - грудной. Дыхание ритмичное с частотой 16 дыхательных движений в минуту, средней глубины.

Пальпация: Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание умеренное по силе, одинаковое с обоих сторон. Границы легких не изменены.

Топографическая перкуссия легких.

Нижние границы легких.

Высота стояния верхушек легких: спереди на 3 см. выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига 6 см. Активная подвижность нижнего края легких по linea axilaris media 5 см справа и справа. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. Аускультация: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Патологических дыхательных шумов нет.

4.7. Сердечно-сосудистая система:

Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально и пальпаторно определяется в 5-ом межреберье, на 1 см. кнаружи от linea medioclavicularis, средней силы, площадью ~2.5 см2. Сердечный толчок не пальпируется. Пульс частотой 78 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный на обеих руках.

При перкуссии правая граница сердечной тупости определяется в:

- 4-ом межреберье - на 1.5 см. кнаружи от правого края грудины;

- в 3-ем межреберье на 0.5 см. кнаружи от правого края грудины.

Верхняя граница относительной сердечной тупости определяется между linea sternalis и linea parasternalis на уровне 3-го ребра.

Левая граница относительной сердечной тупости определяется:

в 5-ом межреберье по linea medioclavicularis;

в 4-ом межреберье по linea medioclavicularis;

в 3-ем межреберье на 1,5 см кнаружи от linea parasternalis.

При аускультации патологических шумов не выявлено. Артериальное давление на момент осмотра 110/70 мм рт. ст.

4.8. Пищеварительная система:

слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Язык обычных размеров, розовый, влажный, чистый, сосочки сохранены, не обложен, трещины, опухоли, язвы отсутствуют. Миндалины: не увеличены, гнойные пробки, налет отсутствуют.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень при пальпации не выходит из-под края реберной дуги. Край ее ровный, острый, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Живот доступен для глубокой пальпации во всех отделах.

При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, мягкая, эластичная, подвижная, безболезненная, урчания нет. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде плотного цилиндра, подвижная, не урчащая, безболезненная. Восходящая ободочная кишка пальпируется в правой боковой области живота в виде гладкого, подвижного, умеренно плотного безболезненного, неурчащего цилиндра. Нисходящая ободочная кишка пальпируется в левой боковой области живота в виде гладкого, подвижного, умеренно плотного безболезненного, неурчащего цилиндра. Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде поперечно расположенного, умеренно плотного безболезненного подвижного, неурчащего цилиндра. Желудок не пальпируется. Селезенка не увеличена.

Перкуссия живота

Симптом Менделя отрицательный.

Свободной жидкости и газа в брюшной полости не выявлено.

Размеры печени по Курлову: 9/8/7 см.

Симптомы Ортнера, Василенко, Захарьина отрицательные.

Аускультация живота: Шум перистальтики кишечника.

Стул оформленный, регулярный, без посторонних примесей, цвет и консистенция не изменены.

4.9. Исследование органов мочевыделения

Осмотр

В поясничной области покраснения, отеков и припухлостей не выявлено. Выпячивания над лобком отсутствуют.

Пальпация

При глубокой пальпации почки не пальпируются. Мочевой пузырь наполненный.

Перкуссия

Болезненность в поясничной области, больше справа. Симптом Пастернацкого положительный справа.

Мочеиспускание учащенное.

4.10. Половые органы

Сформированы правильно, по женскому типу, соответственно возрасту. Menses с 11 лет, регулярные, безболезненные, цикл 27 дней, длительность 4-5 дней.

5. Предварительный диагноз

Учитывая клиническую картину (положительный симптом поколачивания справа) и жалобы больной (тупые ноющие боли в поясничной области, больше справа, повышение температуры тела до 37.4°С, слабость, учащенное мочеиспускание с ощущением остаточной мочи) можно предположить, что в патологический процесс вовлечена мочевыделительная система. Опираясь на данные, полученные из жалоб, анамнеза заболевания, объективного исследования, можно поставить предварительный диагноз: Инфекция мочевыводящих путей, хронический пиелонефрит, рецидивирующее течение, период обострения, функция почек?

6. План дополнительного обследования

1) Общий анализ крови

Биохимический анализ крови (общий белок, СРБ, мочевина, креатинин, Ca, P, К, Na)

Общий анализ мочи

Проба Зимницкого

Проба Ничепоренко

Посев мочи на микрофлору

2) Узи почек и мочевого пузыря

Узи органов малого таза

Внутривенная урография.

7. Интерпретация дополнительных методов исследования

1. ОАК

	05.01.2022	11.01.2022
Гемоглобин	131	139
Лейкоциты	11.1	7.2
Эритроциты	4.52	4.78
Палочк.	1	0
Сегмент.	44	20
Лимфоциты	5.1	3.4
Моноциты	5	6
СОЭ	14	2

Заключение: лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

2. БхАК

	6.01.2022
О.белок	67
СРБ	1.0
Мочевина	4.5
Креатинин	76
Кальций	1.9
Фосфор	1.3
Калий	3.6
Натрий	136



Заключение: снижение Ca, P, K, Na.

3. ОАМ (05.01.2022)

	05.01.2022	12.01.2022
Цвет	Сол-желт	Сол-желт
Прозрачность	Не полная	Не полная
Реакция	Сл.кислая	Сл.кислая
Удельный вес	1021	1016
Белок	0.133	Отр
Эпителий	1-2	Един
Лейкоциты	12-14	2-3
Глюкоза	Отр	Отр

Заключение: лейкоцитурия, протеинурия.

4. Проба Нечипоренко (06.01.2022)

Лейкоциты- 1500в 1 мл

Эритроциты- 1250 в 1 мл

Заключение: увеличение эритроцитов в 1мл

5. проба Зимницкого (11.01.2022)

	Количество	Удельный вес
I 6-9	30.0	1027
II 9-12	200.0	1017
III 12-15	30.0	1019
IV 15-18	80.0	1015
V 18-21	60.0	1012
VI 21-24	200.0	1014
VII 0-3	200.0	1003
VIII 3-6	200.0	1008
Дневной	340.0
Ночной	660.0
Суточный	1000.0

Заключение: уменьшение суточного диуреза.

6. моча на микрофлору (10.01.2022)

Роста микрофлоры нет.

7. СКФ по формуле Шварца = 87 мл/мин/1,73м2

8. Узи почек и мочевого пузыря. 05.01.2022.

Почки: правая- контуры ровные, четкие, эхоструктура однородна, эхогенность не изменена. Отток мочи не нарушен.

Левая- контуры ровные, четкие, эхоструктура неоднородна, в средней трети сканируется анэхогенное округлое образование с четкими ровными контурами, деформирующее синус размеры 36.7*31.9мм, при ЦДК без кровотока, эхогенность не изменена. Отток мочи не нарушен.

Надпочечники: размеры нормальные, эхоструктура однородная, объемные образования в области надпочечников не лоцируются.

Мочевой пузырь: наполнен до 409.2 куб.см. Форма обычная, симметричный, контуры ровные, четкие, стенка не утолщена, 3.7мм, полость анэхогенна. После микции объеи остаточной мочи составил 209.0 куб.см.

Заключение: эхо-признаки кисты левой почки. Увеличение остаточного объема мочи.

9. узи органов малого таза 05.01.2022: структурной патологии на момент осмотра не выявлено.

10. внутривенная урография от 06.01.2022

Заключение: Костной патологии не определяется. Контуры поясничных мышц ровные, четкие. Контуры почек перекрыты петлями кишечника. Выделительная функция почек сохранена. ЧЛС не расширена. Контуры мочевого пузыря ровные, четкие, содержимое однородное. Теней конкрементов не определяется.

8. Клинический диагноз

Основное заболевание: Инфекция мочевыводящих путей. Хронический правосторонний пиелонефрит, рецидивирующее течение, период обострения, без нарушения функции почек. (СКФ = 87 мл/мин/1,73м2)

Сопутствующее: киста левой почки

Обоснование диагноза:

На основании: жалоб на боли в области поясницы, преимущественно справа, учащенное мочеиспускание, с ощущением остаточной мочи, повышение температуры до 37.4; отягощенный семейный анамнез (у матери хронический пиелонефрит), анамнез заболевания (считает себя больной втечении 3х дней, когда появились жалобы. Пиелонефрит выявлен в 2005-2006г с периодическими обострениями до 2012 года, последнее обострение летом 2021г), данных обьективного осмотра: синдром поколачивания положителен с правой стороны; лабораторных исследований (лейкоцитурия, протеинурия отсутствии других патологических изменений (таких как деформация ЧЛС, наличие конкрементов, признаки воспаления в ОАК (лейкоцитоз, ускорение СОЭ)) пациентке можно поставить диагноз: хронический правосторонний пиелонефрит, рецидивирующее течение, период обострения.

На основании СКФ=87 мл/мин/1.73м2 можно сделать вывод о сохранении функции почек.

На основании УЗИ почек можно выделить сопутствующее заболевание - киста левой почки.

9. Лечение

Режим: полупостельный

Диета стол №7

Антибактериальная терапия:

Цефотаксим 1.0 2 раза в день в/м в течении 10 дней

Противомикробная терапия: после курса антибиотикив

Фурагин 0.4 внутрь в 3-4 приема в день в течении 10-14 дней

Симптоматическая терапия:

Ибупрофен 0.2 внутрь 2 раза в день

Для профилактики антибакассоциированной диареи

Энтерол 0.25 4 раза в день

Профилактика:

Рекомендуется: - Общее укрепление сопротивляемости организма; - Санация очагов инфекции.

Прогноз: благоприятный.

10. Дневник наблюдения

Дата	Общее состояние	лечение
12.01.2021	Жалобы на боли в поясничной области. Т-36.6, ЧДД 17, ЧСС 80, АД 100/70, SaO2 99% Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, реакция на осмотр адекватная. Положение активное, самочувствие страдает умеренно. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. Слизистая ротоглотки бледно-розовая, налетов нет. Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. Перкуторный звук над легкими ясный, при аускультации дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий безболезненный. Симптом поколачивания положительный справа. Стул оформленный, мочеиспускание учащенное. Лечение по листу назначений	Цефотаксим 1.0 2 раза в день в/м Ибупрофен 0.2 внутрь 2 раза в день
Дата	Общее состояние	Лечение
13.01.2021	Жалобы на учащенное мочеиспускание Т-36.6, ЧДД 18, ЧСС 81, АД 110/70, SaO2 99% Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, реакция на осмотр адекватная. Положение активное, самочувствие страдает умеренно. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. Слизистая ротоглотки бледно-розовая, налетов нет. Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. Перкуторный звук над легкими ясный, при аускультации дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный. Стул разжижен, мочеиспускание частое. Лечение по листу назначений	Цефотаксим 1.0 2 раза в день в/м Ибупрофен 0.2 внутрь 2 раза в день Энтерол 0.25 4 раза в день
Дата	Общее состояние	Лечение
14.01.2021	Т-36.6, ЧДД 17, ЧСС 80, АД 100/70, SaO2 99% Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, реакция на осмотр адекватная. Положение активное, самочувствие страдает умеренно. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. Слизистая ротоглотки бледно-розовая, налетов нет. Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. Перкуторный звук над легкими ясный, при аускультации дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий безболезненный. Симптом поколачивания положительный справа. Стул разжижен, мочеиспускание в норме. Лечение по листу назначений	Фурагин 0.4 внутрь в 3-4 приема в день Энтерол 0.25 4 раза в день.

11. Эпикриз

Больная ХХХ, возраст: 17 лет. Поступила 04.01.2022 с жалобами боль в области поясницы, больше справой стороны, повышение температуры до 37.4, учащенное затрудненное мочеиспускание.

Поставлен предварительный диагноз: Инфекция мочевыводящих путей, хронический пиелонефрит, рецидивирующее течение, период обострения, функция почек?

Результаты лабораторных методов исследования:

Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой от 05.01.22: Заключение: Лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Биохимический анализ крови от 06.01.2022

Заключение: снижение кальция, фосфора, калия, натрия.

Общий анализ мочи от 05.01.22: Заключение: лейкоцитурия, протеинурия.

Нечипоренко (06.01.2022) Заключение: увеличение эритроцитов в 1мл

Зимницкий (10.01.2022) Заключение, уменьшение суточного обьема мочи

Результаты инструментальных методов исследования:

УЗИ (05.01.2022) Заключение: эхо-признаки кисты левой почки. Увеличение остаточного объема мочи. внутривенная урография от 06.01.2022

Заключение: Костной патологии не определяется. Контуры поясничных мышц ровные, четкие. Контуры почек перекрыты петлями кишечника. Выделительная функция почек сохранена. ЧЛС не расширена. Контуры мочевого пузыря ровные, четкие, содержимое однородное. Теней конкрементов не определяется.

Поставлен заключительный клинический диагноз:

Основное заболевание: Инфекция мочевыводящих путей. Хронический правосторонний пиелонефрит, рецидивирующее течение, период обострения, без нарушения функции почек. (СКФ = 87 мл/мин/1,73м2)

Сопутствующее: киста левой почки

Проведено лечение

Режим: полупостельный

Диета стол №7

Антибактериальная терапия:

Цефотаксим 1.0 2 раза в день в/м в течении 10 дней

Противомикробная терапия: после курса антибиотикив

Фурагин 0.4 внутрь в 3-4 приема в день в течении 10-14 дней

Симптоматическая терапия:

Ибупрофен 0.2 внутрь 2 раза в день

Для профилактики антибакассоциированной диареи

Энтерол 0.25 4 раза в день

Рекомендовано:

1. Наблюдение уролога по месту жительства. Явка к урологу на следующий день после выписки;

2. Соблюдение диеты

3. Обильное питье;

4. Санация хронических очагов инфекции, избегать переохлаждений;

5. УЗИ почек 1 раз в год;

6. Контроль мочи и крови через 10 дней.

Прогноз

В отношении жизни - благоприятный, при соблюдении рекомендаций врача.

В отношении выздоровления - относительно благоприятный.

инфекция мочевыводящий пиелонефрит хронический



Список литературы

1. Инфекция мочевыводящих путей у детей Клинические рекомендации МКБ 10: N10/ N11/ N13.6/ N30.0/ N30.1/ N39.0 Год утверждения (частота пересмотра): 2018

2. Пиелонефрит у детей раннего возраста: современные подходы к диагностике и лечению. А.И. Сафина. Нефрология, ПМ Педиатрия. Лекции для практикующих врачей, Практическая медицина 07, 2012г

3. Детская нефрология: практическое руководство / под ред. Э. Лоймана, А. Н. Цыгина, А. А. Саркисяна. М.: Литтерра, 2010. 400 с.

4. - Геппе Н. А., Детские болезни: учебник / Геппе Н.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 760 с.

Размещено на Allbest.ru

...