Рак пищевода

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Рак - наиболее часто встречающееся (70-90 %) заболевание пищевода. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями человека рак пищевода занимает в мире 6-е место. В России рак пищевода, составляя 2,5 % всех злокачественных новообразований у мужчин и 0,68 % - у женщин, занимает соответственно 11-е и 18-е места в структуре заболеваемости, а в структуре смертности - 7-е место.

Заболеваемость раком пищевода в России имеет тенденцию к снижению, так, с 2000 по 2005 г. у мужчин она снизилась на 4,3 %. Наиболее высокая заболеваемость раком пищевода у мужчин была в Республике Саха, Бурятии, на Алтае и в Чеченской Республике (15,4-19,8 на 100 тыс. населения), у женщин - в Чукотском автономном округе (16,4). Относительно низкая заболеваемость отмечалась в республиках Адыгея (3,1 на 100 тыс. мужчин и 0,1 на 100 тыс. женщин), Хакасия (соответственно 2,7 и 0,3) и в Курганской области (0,2 на 100 тыс. женщин).

В 2007 г. в РФ заболеваемость раком пищевода в среднем была 5,0 на 100 тыс. населения, в том числе среди мужчин - 8,4, среди женщин - 2,1. Рак пищевода у мужчин встречается чаще, чем у женщин, в 2-3 раза. В основном заболевают люди пожилого возраста, - на лиц старше 60 лет приходится до 80 % всех заболевших раком указанной локализации. В возрасте до 30 лет рак пищевода встречается в виде единичных наблюдений.

Отмечается значительная неравномерность в географическом распределении заболевания. Так, в государствах Средней Азии она в 3-5 раз превышает средний уровень и в 10-12 раз выше заболеваемости, наблюдаемой на юго-западе и западе СНГ. В Молдове, Украине, Белоруссии заболеваемость раком пищевода колеблется в пределах 1,7-2,6 на 100 тыс. населения, в Казахстане и Туркменистане достигает 23,7-28,3.

Рак пищевода - заболевание, отличающееся высокой смертностью. Около 70 процентов больных умирают в течение 1 года после постановки диагноза. Уровень смертности лишь немного меньше уровня заболеваемости. Эти грустные цифры связаны в первую очередь с тем, что в 70 - 80 процентах рак пищевода выявляется уже на поздних стадиях развития, когда надеяться на успешный исход лечения и длительную жизнь пациента уже очень сложно.

Этиология

К факторам, способствующим возникновению рака пищевода, относят систематический прием горячей, обжигающей, грубой, плохо пережеванной пищи, потребление крепких алкогольных напитков и курение. Эти факторы вызывают хронические воспалительные процессы, которые при длительном существовании приводят к развитию злокачественных новообразований. Здесь же следует отметить процессы, влекущие за собой развитие рубцов, хронических воспалительных изменений, - послеожоговые стриктуры, эзофагит на почве грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, «короткого» пищевода и др. Наряду с этим рак пищевода носит и профессиональный характер - чаще болеют механизаторы: трактористы, шоферы, комбайнеры.

Развитию рака пищевода способствуют также дивертикулы, в которых поддерживаются хронические воспалительные процессы. Большую роль в развитии рака пищевода отводят лейкоплакии, которую большинство исследователей считают облигатным предраком. Отмечена связь между раком пищевода и сидеропеническим синдромом, возникающим вследствие понижения содержания железа в плазме крови (сидеропения). Сидеропенический синдром (сидеропеническая дисфагия, синдром Пламмера-Винсона) характеризуется дисфагией, ахилией, хроническим глосситом и хейлитом, ранним выпадением волос и потерей зубов, выраженной гипохромной анемией. Определенное значение в развитии рака пищевода имеют полипы и доброкачественные опухоли. Однако сами по себе эти заболевания встречаются относительно редко, а при развившемся раке не всегда удается установить следы существовавшего ранее патологического процесса.

Клинические проявления

дисфагия рак пищевод опухоль

Типичные симптомы рака пищевода: дисфагия, неприятные ощущения при прохождении пищевого комка, дурной запах изо рта, гиперсаливация, срыгивания и регургитация пищи. Данные симптомы обусловлены феноменом обтурации. Наиболее яркий симптом - дисфагия - затрудненное прохождение пищи по пищеводу. Дисфагия может быть обусловлена сужением просвета пищевода опухолью, а также рефлекторным спазмом в вышележащих частях пищевода, а иногда участвуют оба фактора.

Важными для диагностики симптомами являются регургитация пищи и пищеводная рвота. Регургитация чаще обусловлена спазмом, она возникает сразу после приема пищи. Пищеводная рвота появляется при выраженном стенозе спустя некоторое время после еды. В отдельных случаях рано возникает обильное слюноотделение (гиперсаливация). Чаще оно встречается при выраженном стенозе.

Наряду с перечисленными признаками рак пищевода может сопровождаться неприятным зловонным запахом изо рта, который зависит от распада опухоли и гнилостных процессов выше сужения и ощущается самим больным.

При опухолях, вышедших за пределы стенки пищевода, проросших в средостение и органы грудной полости, могут возникать симптомы поражения блуждающего и возвратного гортанного нервов, симпатического ствола, признаки сдавления трахеи и бронхов, а при изъязвлении и распаде новообразования - кровотечение, медиастинит и симптомы, характерные для пищеводно-трахеального свища.

Поражение блуждающего нерва проявляется расстройством сердечной деятельности, симпатического ствола - триадой Горнера, возвратного гортанного нерва - осиплостью голоса в результате пареза гортани. Прорастание трахеи и бронхов приводит к появлению кашля, одышки, способствует появлению пневмонии и абсцессов.

Образование пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища проявляется мучительным кашлем, возникающим при приеме жидкости.

Патологическая анатомия

Частота поражения опухолями различных анатомических частей пищевода различна. По литературным данным, рак шейной и верхнегрудной частей пищевода составляет 10 %, среднегрудной - 60 %, нижнегрудной и брюшной частей - 30 %.

По гистологическому строению в 97-99 % случаев рак пищевода является плоскоклеточным различной степени зрелости: с ороговением и без него. В 1-3 % случаев обнаруживают железистые формы, развивающиеся из желез слизистой оболочки пищевода или из дистопированного эпителия. В редких случаях обнаруживается низкодифференцированный рак.

Плоскоклеточный рак пищевода

По гистологическому строению выделяют два вида заболевания:

· Плоскоклеточный неороговевающий. Основная его черта -- быстрое расстройство глотательного рефлекса человека, обусловленное патологическим ростом эпителиальных клеток, подвергшихся мутационным изменениям. Клинически проявляется в виде постоянной отрыжки, загустения секрета слюнных желез, отсутствия возможности полноценно питаться.

· Плоскоклеточный ороговевающий. Становится причиной ярких макроскопических изменений, провоцирующих выраженную клиническую картину заболевания. Поскольку ороговение слизистой оболочки приводит к ее неизбежному пересыханию, нарушается общая функциональная активность органа.

В зависимости от дифференциации клеток опухоли, онкологи имеют возможность оценить степень агрессивности злокачественного новообразования по системе Глисона и организовать принципы дальнейшей тактики лечения. Рассмотрим, какие формы могут быть присущи плоскоклеточному раку пищевода:

· Высокодифференцированная карцинома. Наименее опасная патология, характеризующаяся слабой атипией клеточных структур. Но она коварна тем, что провоцирует практически бессимптомное течение онкопроцесса, в связи с чем затруднена его диагностика и затягивается начало адекватного лечения. В результате опухоль определяется чаще всего на поздних стадиях развития, когда речь идет о неоперабельности пациента.

· Низкодифференцированная карцинома. Полностью противоположна по структурным изменениям и прогнозу высокодифференцированной. Развитие онкопроцесса становится причиной серьезнейшей атипии в клетках пораженного органа. Быстрый рост, озлокачествление прилежащих тканей и прорастание в соседние анатомические структуры сопровождается активным метастазированием опухоли в регионарные лимфатические узлы и отдаленные системы. Все это свидетельствует о высокой злокачественности низкодифференцированного плоскоклеточного рака пищевода. Прогноз при диагностике данного состояния крайне неблагоприятный.

· Умеренно дифференцированный плоскоклеточный рак пищевода. Является промежуточным звеном между опухолями с высокой и низкой степенью злокачественности. Характеризуется небыстрым развитием онкопроцесса и более легкой диагностикой патологии по сравнению с другими видами плоскоклеточных новообразований пищевода.

· Недифференцированная карцинома. Наиболее агрессивный тип опухоли, поражающей верхний отдел желудочно-кишечного тракта. Патологический процесс в данном случае склонен к быстрому росту метастазированию на ранних стадиях. Прогноз при низкодифференцированном плоскоклеточном раке пищевода крайне негативный.

По особенностям развития заболевание также бывает двух видов: поверхностная и глубоко инвазивная карцинома.

· Поверхностный рак пищеводной трубки (или интрамукозная опухоль). Начинает развитие в верхних слоях пораженного органа -- слизистой оболочке и подслизистом слое. Данный вид заболевания опасен бессимптомным течением патологии на ранних стадиях. Длительное время человек может жаловаться на дисфагические расстройства невыраженного характера. Поверхностный плоскоклеточный рак считается менее агрессивной формой -- прогноз на выживаемость среди пациентов на 5-летний период составляет 85%, на 10-летний -- не менее 50%. Поверхностные злокачественные новообразования редко вырастают до крупных размеров, хотя могут распространяться одновременно на несколько онкоочагов. Внешне они визуализируются в виде умеренных отечных участков, иногда с элементами эрозии. Реже можно встретить поверхностную плоскоклеточную карциному пищевода в форме полипозных разрастаний, бляшек и бородавок с зернистой структурой. При исследовании микропрепарата опухоли в лабораторных условиях на срезе новообразования можно рассмотреть крупные гнезда и скопления злокачественных клеток, локализующиеся ниже уровня базальной мембраны пораженного эпителия.

· Глубоко инвазивный плоскоклеточный рак. Характеризуется более глубоким проникновением опухоли в стенки органа. Атипичный процесс развивается преимущественно в среднем или нижнем отделе пищеводной трубки. В свою очередь, он классифицируется на несколько форм:

§ экзофитная или грибовидная;

§ язвенная;

§ инфильтративная.

Рост злокачественного новообразования в глубокие ткани пищевода и соседние анатомические структуры осуществляется с помощью удлиненных отростков измененного эпителия, которые формируют так называемую сеть и прорастают в прилегающие участки. Глубоко инвазивная карцинома пищевода отличается более агрессивным течением, чем поверхностный рак, так как опухоль быстро распространяется и метастазирует, провоцируя серьезные осложнения онкологического процесса.

Аденокарцинома пищевода

По гистологическому строению аденокарцинома пищевода бывает следующих видов:

· высокодифференцированная. Наиболее простая опухоль злокачественного характера, развивающаяся из железистого эпителия. На срезе микропрепарат представлен онкоклетками, максимально схожими со здоровыми клеточными структурами. Степень потери естественных функций пораженной ткани низка, поэтому метастатические изменения на данном этапе практически исключены, а прогноз на излечение благоприятный;

· умеренно дифференцированная. Промежуточное положение опухоли в морфологической последовательности клеток;

· низкодифференцированная. Характеризуется минимальной морфологической определенностью онкоклеток, утратой ими природных функций и началом агрессивного бесконтрольного деления и прорастания в соседние ткани и органы. В результате данных изменений высока вероятность развития метастазов, в связи с чем ухудшается прогноз на выживаемость.

Международная классификация по системе ТNМ

1) первичная опухоль - Т

§ Т0 - нет проявления первичной опухоли;

§ Тis- преинвазивная карцинома (рак in situ);

§ Т1 - опухоль инфильтрирует стенку пищевода до подслизистого слоя;

§ Т2 - опухоль инфильтрирует стенку пищевода до мышечного слоя;

§ Т3 - опухоль инфильтрирует стенку пищевода до адвентиции;

§ Т4 - опухоль распространяется на соседние структуры;

2) регионарные лимфатические узлы - N

Регионарные лимфатические узлы

§ для верхней трети пищевода - надключичные, паратрахеальные; верхние параэзофагеальные;

§ для средней трети - паратрахеальные, бифуркационные, параэзофагеальные, паракардиальные;

§ для нижней трети - параэзофагеальные, паракардиальные, бифуркационные, узлы малого сальника.

· Nх - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;

· N0 - признаков регионарного метастазирования нет;

· N1 - имеется поражение регионарных лимфоузлов метастазами;

3) отдаленные метастазы - М

· Мо - нет признаков отдаленного метастазирования;

· М1 - имеются отдаленные метастазы.

Для опухолей верхнегрудного отдела пищевода,

§ М1а - метастазы в шейных лимфоузлах,

§ М1б - другие отдаленные метастазы,

Для опухолей среднегрудного отдела пищевода,

§ М1а - не определены,

§ М1б - нерегионарные лимфоузлы и другие отдаленные метастазы,

Для опухолей нижнегрудного отдела пищевода,

§ М1а - метастазы в чревных лимфоузлах,

§ М1б - другие отдаленные метастазы.

Лечение

Лечение подбирается индивидуально в зависимости от типа, стадии, общего состояния здоровья пациента. Варианты лечения в первую очередь определяются той стадией (то есть степенью распространенности опухоли) на которой было выявлено заболевание.

Прогноз при I стадии рака пищевода благоприятный. Операция заключается в удалении пищевода и выполнением пластики. В случае ранних форм, у ряда больных могут быть успешно применены неоперативные методы. Для этого необходимо выполнение дополнительного исследования - эндоскопической сонографии. Дополнительного лечения не требуется.

При II и III стадии прогноз менее благоприятный. Нередко лечение начинается с применения химиотерапии или лучевой терапии, а также возможно комбинация этих методов лечения с последующим хирургическим вмешательством и удалением всего пищевода с пластикой.

При IV стадии заболевания основным методом лечения является паллиативное лечение, направленное на уменьшение размеров опухоли или снижение темпов ее роста. Также применяется симптоматическое лечение направленное на устраненные основных симптомов заболевания (стентирование пищевода при критическом опухолевом стеннозе, инфузионная и обезболивающая терапия).

Хирургическое

Операция является основным методом лечения рака желудка. Объем оперативного вмешательства включает удаление пораженного опухолью органа в едином блоке с лимфатическими узлами (параэзофагеальные, паратрахеальные, нижние трахеобронхиальные, парааортальные лимфатические коллекторы) и окружающей клетчаткой. Стандартом хирургического лечения больных раком пищевода является - одномоментная резекция и пластика пищевода с двухзональной лимфаденэктомией.

Этапы операции включают:

§ Субтотальная резекция или экстирпация пищевода

§ Расширенная лимфаденэктомия (удаление регионарного лимфатического аппарата)

§ Пластика пищевода с применением желудочного или кишечного трансплантата

Хирургическое доступы включают: абдоминальный, при котором выполняется лимфаденэктомия верхнего этажа брюшной полости, и формируется трансплантат из большой кривизны желудка, и второй этап - трансторакальный, при котором удаляется пищевод, производится внутригрудная лимфаденэктомия, и формируется соустье между желудочным стеблем и оставшейся частью пищевода.

Операции по поводу рака пищевода в целом достаточно длительные, относительно травматичные для пациента, требует сочетания высокотехнологичной оснащенности хирургической и анестезиологической составляющих, а также наличие высококвалифицированных врачебных кадров и среднего медицинского персонала.

Лучевая терапия

Лучевая терапия - это использование излучения высокой энергии, для того, чтобы убить раковые клетки.

При раке пищевода лучевая терапия применяется в нескольких вариантах, в том числе в качестве самостоятельного радикального лечения как альтернатива хирургическому лечению, при стадиях I-III, преимущественно при плоскоклеточном варианте и обязательно в сочетании с химиотерапией. При этом подводится максимальная доза облучения (60-70Гр) не только на зону опухоли, но и зоны регионарного метастазирования. Лечение проводится длительно (в течение 1,5-2мес).

Лучевая терапия может предшествовать оперативному вмешательству, то есть быть первым этапом комбинированного лечения. В этих случаях облучение, направленное на устранение сопутствующих воспалительных явлений и повреждение наиболее чувствительных элементов опухоли, приводит к уменьшению размеров опухоли и нередко делает ее операбельной. Она также проводится в сочетании с химиотерапией. Хирургическое вмешательство целесообразно проводить через 4-5 недель после окончания лучевой терапии.

Паллиативная лучевая терапия при IV стадии процесса с целью уменьшения опухолевого процесса и облегчения симптомов заболевания.

Иногда до лучевой терапии, если больной плохо глотает даже жидкую пищу, приходится накладывать гастростому. Однако спешить с гастростомой не следует, так как после 10--15 сеансов облучения проходимость пищевода почти всегда улучшается, и больные начинают удовлетворительно питаться.

Противопоказания для лучевой терапии рака пищевода: перфорация пищевода или предперфоративное состояние, отдаленные метастазы и выраженная кахексия. Наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах первого порядка не препятствует лучевому лечению. Метастазы в лимфатические узлы второго и третьего порядка (система лимфатических узлов средостения, включая и корни легких) также не исключают возможности применения лучевой терапии, но в этих случаях она будет паллиативной.

Лекарственное противоопухолевое лечение

Химиотерапия может проводиться при комбинированном лечении в составе предоперационной химиолучевой терапии (либо при химиолучевой терапии по радикальной программе), либо применяться как самостоятельный метод при генерализованном (IVстадии) раке пищевода, а также в ситуациях, когда другое лечение (хирургическое или лучевое) невозможно из-за серьезной сопутствующей болезни пациента. Применяются препараты платины (преимущественно оксалиплатин), таксаны (паклитаксел), фторпиримидины (5-фторурацил, капецитабин), таргетные препараты (гефитиниб, цетуксимаб, бевацизумаб) и другие препараты.

«Нелеченный» рак пищевода имеет плохой прогноз - средняя продолжительность жизни не превышает 5-8 месяцев с момента появления признаков болезни.

Заключение

При поверхностном раке пищевода (Т1) и отсутствии регионарного метастазирования 5-летняя выживаемость при хирургическом лечении стремится к 100%, при инвазии в подслизистый слой - снижается до 83%, при наличии метастазов в регионарные лимфоузлы - 5-летняя выживаемость снижается до 48%. При аденокарциноме результаты лучше, чем при плоскоклеточном раке (83,4% и 62,9% соответственно).

В среднем во всей популяции больных раком пищевода при хирургическом лечении 5-летний срок переживают 25-35% оперированных, среди перенесших радикальные операции этот показатель достигает 48,8%, при паллиативных не более 5%. Комбинированное лечение несколько улучшает результаты: 5-летняя выживаемость составляет 35-56,6%.

Наличие регионарных метастазов снижает 5-летнюю выживаемость до 20-25% для комбинированного лечения. Прорастание опухолью всех слоев стенки пищевода (Т3-4) общая продолжительность жизни не превышает 5 лет.

При поражении опухолью верхней трети органа (шейного отдела) после хирургического лечения 5-летняя выживаемость равна нулю, при комбинированном лечении - не более 15-20%.

Размещено на Allbest.ru