История беременности и родов. Преэклампсия

Размещено на http://www.allbest.ru/

История беременности и родов. Преэклампсия

акушерский родовой путь

Выполнила:

студентка 3 курса

Иванова И.И

Преподаватель:

Петрова И.И.

1.0. Паспортная часть.

1.1. ФИО: П. А.В.

1.2. Возраст: 25 лет

1.3. Профессия: бухгалтер

1.4. Семейное положение: замужем

1.5. Дата и час поступления в роддом: 1.03.2021г, 11:00ч

1.6. Дата и час курации: 1.03.2021г, 12:00ч

2.0. Жалобы.

2.1. Жалобы общего характера по всем органам и системам.

Жалобы на умеренную головную боль; мелькание мушек перед глазами на небольшую отечность нижних конечностей. С 20 недели появились периодически возникающие ноющие боли в области поясницы и низа живота.

2.2. Жалобы специальные акушерские: тянущие боли внизу живота и пояснице, тошнота, головная боль, ухудшение зрения.

3.0. Наследственность.

3.1. Наследственность: У матери и отца диагностирована гипертоническая болезнь I ст, 1 степ. Наличие у родственников таких заболеваний, как туберкулез, сифилис, алкоголизм, психические, генетические болезни отрицает.

4.0. Анамнез жизни.

4.1. Период детства, перенесённые заболевания, травмы.

Росла и развивалась в нормальных социально-бытовых условиях, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Перенесенные заболевания в детстве: болезнь Боткина, ветряная оспа, ОРВИ. Травм, операций не было.

Социально-бытовые условия и условия питания хорошие, питание регулярное, разнообразное и достаточно калорийное.

Курение, употребление алкоголя и наркотиков отрицает.

4.2. Препубертатный и пубертатный период: развивалась согласно возрасту.

4.3. Менструальная функция: Первые месячные с 13 лет продолжительностью 4-5 дней. Цикл регулярный, 28 дней, установился сразу. Выделения обильные, безболезненные.

4.4. Начало половой /сексуальной жизни: Половая жизнь с 18 лет. Замужем 3 года, брак зарегистрирован. Мужу 26 лет, состояние здоровья удовлетворительное. Контрацепция до беременности: презервативы.

Профессиональных вредностей у беременной и мужа нет.

4.6. Гинекологические заболевания: эрозий шейка матки (не леченная).

4.7. Аллергологический анамнез: Аллергологический анамнез без особенностей. Непереносимости лекарственных препаратов, антибиотиков пациентка не отмечает.

Переливания крови и плазмы не производилось.

4.8. Детородная функция. Данная беременность вторая. В 2018 году была первая беременность. Протекала спокойно, без осложнений. Родила мальчика на 40-ой неделе. Абортов, выкидышей не было.

4.9. Течение настоящей беременности, родов и послеродового периода (до момента курации):

а) дата последней менструации: начало 11 июня 2020г (конец 16 июня 2020г)

б) течение I-ой половины беременности:

В первые недели беременности наблюдалась тошнота по утрам, сонливость, раздражительность, чувство усталости, извращение вкуса, увеличение живота и молочных желез, учащенное мочеиспускание.

Исходный вес и АД при взятии на учёт: вес 69 кг (рост 170 см, ИМТ=23,9) и АД 120/80 мм рт. ст.

в) дата первого шевеления плода: 15 октября 2020г (18 нед)

г) течение II-ой половины беременности:

На сроке 12 недель встала на учет в женскую консультацию. Посещала её регулярно.

Динамика АД: исходное 120/80 мм рт. ст., с 34 нед 135/90 мм рт. ст., 01.03.21 140/90 мм рт. ст.

За время беременности прибавила в весе 7 кг.

д) осложнения: С 20 недели беременности появились периодические ноющие боли в области поясницы и живота. Повышение артериального давления с 34 недели до 135/90. С 37 недели отмечает появление периодической головной боли в области затылка и лба; мелькание мушек перед глазами; умеренной отечности нижних и верхних конечностей. Во время данной беременности в анализах мочи была выявлена протеинурия.

Анализ мочи от 01.03.21г: цвет-светло-желтый, прозрачная, лейкоцитов 1-2 в поле зрения, эритроцитов 1 в поле зрения, плоские эпителии 1-4 в поле зрения, белок 0,3 г/сут.

Группа крови: I (0) Rh +

Реакция Вассермана от 01.03.21г: отрицательно.

Заключения специалистов: терапевт - Преэклампсия умеренной степени, офтальмолог - миопия 1 ст., стоматолог - полость рта санирована, лор - без патологии

е) дата выдачи дородового отпуска: 7 января 2021г (30 нед); ПДР: 18 марта 2021г

ж) подготовка беременной к родам: прошла психопрофилактическую подготовку, очаги хронической инфекции санированы

II. Данные объективного исследования (в момент курации).

5.0. Общее обследование.

5.1. Общее состояние: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение тела активное. Телосложение пропорциональное, нормостенического типа. Пациентка нормального питания. Рост 170 см. Вес 76 кг. Температура тела 36,5.

Подкожно-жировая клетчатка умеренного питания, равномерно распределена.

Кожные покровы: цвет кожных покровов и видимых слизистых физиологической окраски, тёплая, умеренной влажности, эластичная.

На нижнебоковой поверхности живота и на бедрах наблюдаются стрии. Отмечается пигментация белой линии живота. Пупок выпячен.

Молочные железы, соски: нормальной формы, патологических изменений не обнаружено. Патологии со стороны сосков молочных желёз не выявлено.

Наличие отёков: Отмечаются отеки голеней и кистей рук.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Костномышечная система развита в достаточной мере.

5.2. Щитовидная железа: пальпаторно и визуально не увеличена, перешеек щитовидной железы обычной формы. Пальпация в области щитовидной железы безболезненна. Признаков гипер- и гипотиреоза не наблюдается.

5.3. Органы дыхания. форма грудной клетки нормостеническая, ЧДД =23, дыхание везикулярное, хрипов нет.

5.4. Органы кровообращения. тоны сердца ясные, ритмичные, АД на обеих руках 140/90 мм рт. ст., пульс 78 ударов в минуту.

Варикозное расширение вен: отсутствует.

5.5. Органы мочевыделения. При осмотре поясничной области припухлости и покраснения не выявлено. Болезненности в области почек и по ходу мочеточников нет.

5.6. Органы пищеварения. кариозных поражений зубов нет, слизистая оболочка десен, языка, миндалин физиологической окраски.

5.7. Нервная система и органы чувств. Сознание ясное. Пациентка контактна, разговор ведёт свободно. Двигательная нарушений нет. Менингеальных симптомов нет.

6.0. Специальное акушерское исследование.

6.1. Размеры таза (поперечные и прямые большого таза, размеры выхода малого таза).

Distacia spinarum-25 см-расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневерхних остей. В норме 25-26 см.

Distancia cristarum-28 см-расстояние между наиболее удалёнными точками гребней подвздошных костей. Норма 28-29 см.

Distancia trochanterica-32 см-расстояние между большими вертелами бедренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. В норме 30-31см.

Conjugata externa-20 см-наружная конъюгата, т.е. прямой размер таза. Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленом суставах, вышележащую вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке. В норме 20-21 см.

Прямой размер выхода таза-9,5 см. Прямой размер выхода таза измеряют тазомером. Одну пуговку тазомера прижимают к середине нижнего края симфиза, другую - к верхушке копчика. Полученный размер (11 см) больше истинного. Для определения прямого размера выхода таза следует из этой величины вычесть 1,5 см (учитывая толщину тканей).

Поперечный размер выхода таза-11 см -измеряют сантиметровой лентой или тазомером с перекрещивающимися ветвями. Прощупывают внутренние поверхности седалищных бугров и измеряют расстояние между ними. К полученной величине нужно прибавить 1 -- 1,5 см, учитывая толщину мягких тканей, находящихся между пуговками тазомера и седалищными буграми.

6.2. Крестцовый ромб, его форма и размеры. Вертикальный размер ромба 11 см, поперечный размер 11 см. Представляет собой площадку на задней поверхности крестца: верхний угол ромба составляет углубление между остистым отростком 5 поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей: нижний-верхушка крестца; сверху и снаружи ромб ограничивается выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи выступами ягодичных мышц.

6.3. Индекс Соловьёва. 1,4

Измерение окружности запястья сантиметровой лентой даёт представление о толщине костей таза в норме он составляет 14-16 см.

Наружное акушерское исследование (приемы Леопольда_Левицкого).

1-й прием: цель-определение высоты стояния дна матки (33 см) и части плода, располагающейся в дне матки (тазовый конец - крупная менее плотная и округлая, чем головка, часть плода).

2-й прием: цель-определение положения и членорасположения плода (спинка-равномерная площадка, мелкие части - небольшие выступы, часто меняющие положение); определение позиции и вида - вторая позиция, передний вид. Матка расслаблена, не реагирует сокращением в ответ на раздражение пальпацией.

3-й прием: цель - определение предлежащей части плода - головка (плотная, округлой формы, часть плода, с отчетливыми контурами при пальпации подвижна - ощущается ее балотирование).

4-й прием: подтверждается 3-й прием, определяется уровень стояния предлежащей части плода (над входом в малый таз).

6.4. Форма матки: продольно-овоидная, матка возбудима при пальпации.

6.5. Окружность живота (на уровне пупка): 96 см. Высота дна матки от верхнего края симфиза 35 см. Живот овоидной формы, деформаций не отмечается, ассиметрии нет.

6.6. Положение плода. Позиция, вид: продольное расположение плода, головное предлежание. Первая позиция, передний вид.

6.7. Предлежащая часть, где находится: ппредлежание - головное, головка находится над входом в малый таз.

6.8. Длина плода тазомером, прямой размер головки.

Длина плода 49 см, прямой размер головки 109 мм.

6.9. Сердцебиение плода: Сердцебиение плода ясное, место выслушивания - ниже пупка слева, частота - 130 в минуту, ритмичное, звучное.

7.0. Влагалищное исследование.

7.1. Данные осмотра наружных гениталий: наружные половые органы развиты правильно, по женскому типу. Патологических изменений не выявлено. Оволосение по женскому типу.

7.2. Влагалищное исследование: влагалище рожавшей женщины, шейка матки не зрелая, края плотные, акушерский зев закрыт, плодный пузырь цел, предлежащая часть - головка, расположена над входом в малый таз, сагиттальный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди, экзостозов нет, мыс не достижим, величина диагональной конъюгаты > 12 см, характер выделений из влагалища слизистые, белые.

7.3. Расчёт предполагаемой массы плода.

По Жорданиа: М = ОЖ х ВДМ (гр.)

М=96х35=3360 гр

ОЖ + ВДМ

По Якубовой: М = --------------- х 100 (гр.)4

М=((96+35)/4)х100=3275 гр

По Джонсону: М = (ВДМ - 11) х 155 (гр.),

М=(35-11)х155=3720 гр

у беременных с ожирением:

М=(ВДМ - 12) х 155 (гр.)

По Ланковицу: М = ( МТ + Рост + ОЖ + ВДМ) х 10 (гр.),

где МТ - масса тела роженицы; 76 кг

ОЖ - окружность живота; 96 см

ВДМ - высота дна матки, измеренные сантиметровой лентой; 35 см

М=(76+170+96+35)х10=3770 гр

8.0. Лабораторные, инструментальные исследования:

Общийй анализ крови от 01.03.21:

Гемоглобин 130 г\л. (120-140)

Эритроциты 4,6*10¹² \л. (3,5-5,6х1012)

Гематокрит 32 %. (0,31-0,39)

Лейкоциты 4,5*10⁹\л. (4-9х109)

Эозинофилы 2 %. (1-3)

Базофилы 0 %. (0-1)

Палочки 1 %. (1-5)

Сегменты 49 %. (40-70)

Лимфоциты 39 %. (15-33)

Моноциты 9 %. 94-9)

СОЭ 2мм\ч. (2-15)

Тромбоциты 220*10⁹\л. (140-320)

Общий анализ мочи от 01.03.21:

Цвет светло-желтый, соломенно-жёлтая.

Прозрачность слабо мутная прозрачная.

рН 5,5-5,6.

Удельный вес 1011-1013. (1010-1030)

Белок 0,3 г/л.

Лейкоциты 1-2 в п/з (0-1 в п/з)

Эпителий плоский 2-4 в п/з (2-4 в п/з)

Биохимический анализ крови от 01.03.21:

Сахар 4,5 ммоль/л. (3,3-5,5)

Общий белок 65 г/л. (65-85)

Аст 25 ед/л (20-40)

Алт 20 ед/л (12-32)

ЛДГ 180 ед/л (140-350)

Мочевина 3,1 ммоль/л. (2,5-8,9)

Креатинин 56 мкмоль/л. (44-100)

Коагулограмма от 01.03.21:

Фибриноген 2,44 г/л. (2,6-6)

ПТИ 97,5 %. (85-115%)

Микроскопия мазка от 01.03.21:

Гонококки не обнаружены.

Лейкоциты 1 - 2 - 3 в п\з.

Эпителий не значительное количество.

Флора палочка Дедерлейна.

Трихомонады не обнаружены.

Кандида не обнаружены.

1 степень чистоты влагалища.

Анализ крови на HBS-антиген отрицательный.

Анализ крови на ВИЧ-антитела отрицательный.

Анализ крови на группу крови и резус-фактор-группа крови I (0), RH+.

Анализ крови на резус-антитела отрицательный.

Анализ кала на яйца-глист отрицательный.

ЭКГ от 25.02.21: Ритм синусовый, правильный, ЧСС 85 в минуту.

Ультразвуковое исследование, доплерометрия от 02.03.21: один плод, в головном предлежании. Соответствует 38 неделе беременности, плацента по передней стенке, толщина плаценты 34 мм. Количество околоплодных вод умеренное. Предполагаемая масса плода 2800 г. Рубцовых изменений на матке не выявлено, БПР 90 мм, ЛЗР 109 мм, ОЖ 34 мм, бедро 75 мм, ЧСС 130. Мышечный тонус в норме.

Доплерометрия: маточно-плацентарный кровоток сохранен

Заключение: признаки доношенной беременности 38 недель, затылочное предлежание, первая позиция, передний вид. Преэклампсия умеренной степени.

III. ДИАГНОЗ и его обоснование.

Клинический диагноз: Беременность 38 недель. Продольное положение, головное предлежание. Первая позиция, передний вид.

Осложнения: Преэклампсия умеренной степ. Угроза преждевременных родов. ОАГА.

Обоснование диагноза:

Наличие беременности можно доказать присутствием у пациентки достоверных признаков беременности, а именно:

- Прощупываются части плода-при пальпации определяются головка, спинка, мелкие части плода.

- Ясно прослушиваются сердечные тоны плода, которые носят ясный ритмичный характер, с частотой 130 ударов в минуту.

- Движения плода, ощущаемые беременной

- Положение плода в матке у беременной при пальпации живота методами акушерского наружного исследования определяется как продольное, предлежащая часть-головка, в первой позиции, переднем виде. Головка находится над входом в малый таз.

- Наличие данных кардиомониторного исследования, из которых следует регистрация сердечной деятельности плода.

- Ультразвуковое исследование, при котором определяется один плод в головном предлежании, соответствующий 38 неделе беременности.

- Высота стояния дна матки у беременной составляет 35 см. Дно матки стоит между пупком и мечевидным отростком.

- Прекращение менструации (последняя менструация 11.06.20).

Срок родов и беременности:

-по первому дню последней менструации ПДР 18.03.21 г.

-по первой явке в консультацию 38 недель

-по первому шевелению плода 38 недель

-по УЗИ 38 недель

Обоснование осложнений:

Наличие у больной преэклампсии доказывается: Жалобами на головную боль, отёки, мелькание мушек перед глазами, ноющие боли в пояснице;

Анамнезом: повышение артериального давления с 34 недели беременности до 135/90мм.рт.ст. Эпизод преэклампсического состояния - головные боли, чувство тяжести в области затылка и лба на фоне повышенного АД.

Объективным исследованием: Повышение АД 140\90 мм рт. ст., отёки, Наличие протеинурии 0,3 г/л, выявленное при лабораторном анализе мочи.

Отягощенным наследственным анамнезом (у родителей ГБ 1 ст., 1 степ.)

Угроза преждевременных родов: доказывается жалобами больной на тянущие боли внизу живота с иррадиацией в поясницу.

ОАГА: в анамнезе эрозия шейки матки.

Дифференциальный диагноз: сосудистые заболевания ЦНС; ишемический/геморрагический инсульт; внутримозговое кровоизлияние/аневризмы; тромбоз вен сосудов головного мозга, заболевания почек.

IV. План ведения беременной.

Прогноз родов, возможные осложнения, степень риска.

План ведения:

Обследование:

1. УЗИ, доплерография, КТГ плода

2. общ. ан. мочи (протеинурия)

3. ан. мочи по Зимницкому (диурез)

4. общ. ан. крови (гемоглобин, тромбоциты)

5. биохим. ан. крови (АЛТ, АСТ, ЛДГ)

6. контроль АД (ежедневно) не менее 3х раз в день, пульса, ЧДД

7. контроль суточного диуреза, веса

1.Диетотерапия, питьевой режим.

2. Позиционная гимнастика.

3. Антигипертензивная терапия

Критерии начала антигипертензивной терапии при ПЭ: АД ? 140/90 мм.рт.ст. Основными лекарственными средствами (ЛС), используемыми в настоящее время для лечения АГ в период беременности, являются:

Метилдопа, антигипертензивный препарат центрального действия, альфа2- адреномиметик (препарат первой линии) 250-500 мг-2000 мг в сутки, в 2-3 приема (средняя суточная доза 1000 мг);

Нифедипин, блокатор кальциевых каналов (препарат второй линии)- средняя суточная доза 40-90 мг в 1-2 приема;

в-адреноблокаторы: метопролол (максимальная суточная доза 200 мг), пропранолол, бисопролол (максимальная суточная доза 20 мг). При наличии показаний возможно использование верапамила, клонидина, амлодипина.

При беременности противопоказаны: ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, спиронолактон, антагонисты кальция.

4. Профилактическая противосудорожная терапия-назначение магния сульфата 25% через инфузионную помпу (инфузомат), доза 1-2 г\ч (4-8 мл\ч). Контроль: диуреза, частоты дыхания, коленных рефлексов.

5. Профилактика РДС плода (до 34 недель гестации) препарат дексаметазон по 6 мг с интервалом 12 часов 4 раза в\м (общая доза 24 мг).

6.Антиагреганты пентоксифиллин в\в инфузии по 5 мл 1 раз в сутки, дипиридамол в таб (суточная доза 150-225 мг), ацетилсалициловая кислота (суточная доза 50-100 мг).

7. Профилактика ВТЭО: эластичная компрессия н\конечностей, нефракционированный гепарин, НМГ.

8. Родоразрешение (самое эффективное лечение ПЭ).

тщательный мониторинг состояния беременной и плода, но при этом возможно пролонгирование беременности. Родоразрешение показано при ухудшении состояния матери и плода.

После 34 недель, головном предлежании плода роды ведутся через естественные родовые пути: с целью подготовки родовых путей к родам (преиндукция родов) возможно применение препаратов мифепристона по схеме; при наличии «зрелой» шейки матки с целью преиндукции родов возможно применение амниотомии.

Алгоритм ведения родов через естественные родовые пути:

1.Роды ведутся в контакте с веной, с максимальным обезболиванием (длительная эпидуральная анестезия), под контролем АД, не реже 1 раз в час, под контролем уровня протеинурии, не реже 1 раз в 2 часа, мониторный контроль за состоянием плода.

2. В родах продолжить противосудорожную терапию в прежних дозировках.

3.В третьем периоде в раннем послеродовом периоде с целью профилактики кровотечения путем введения утеротонических средств: окситоцин 5 ед на физ. Растворе в\в капельно или в момент рождения переднего плечика плода 10 ед окситоцина в\м.

Прогноз родов, возможные осложнения, степень риска для матери, плода:

Исход беременности и родов у женщин с преэклампсией зависит от своевременности оказания медицинской помощи в полном объеме. Прогноз для плода и матери всегда серьезный, сохраняется риск развития опасных осложнений.

При неверной тактике ведения беременности и родов прогноз не благоприятный. Высокий риск развития таких осложнений как: преэклампсия тяжелой степени, эклампсия; HELLP синдром; инсульт; инфаркт миокарда; острая почечная недостаточность; отек легких; отёк мозга; полиорганная недостаточность; отслойка плаценты; массивное кровотечение, антенатальная гибель плода; отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки.

Отдалённые последствия для здоровья матери: риск ССЗ (инсультов, инфарктов), заболеваний почек (ХПН), патология сетчатки, метаболических нарушений (сахарный диабет 2 типа) в течение жизни.

Последствия для плода:

Основной причиной антенатальной гибели плода во время беременности является декомпенсация плацентарной недостаточности, то есть глубокое нарушение функции плаценты, приводящее к тяжёлой гипоксии плода.

Причиной гибели и заболеваемости новорожденных является глубокая недоношенность.

Среди последствий недоношенности можно выделить: заболевания органа зрения (ретинопатия недоношенных); нарушения слуха (тугоухость); бронхолёгочная дисплазия (патология лёгких); патология нервной системы (ДЦП); задержка психомоторного развития.

V. Анализ течения родов.

Схватки начались 15.01.2021 г, в 3:00. Схватки регулярные средней силы через 2-4 минуты по 20-30 сек болезненные. Выделения из влагалища слизистые, светлые.

Общее состояние роженицы: состояние удовлетворительное, АД 130/80, пульс 78 в мин.

1.Период раскрытия: 3:00

Матка приходит в тонус. Схватки регулярные, средней силы, через 3-4 минуты по 20-30 секунд. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 142 уд/мин. Воды целы. По УЗИ доношенная беременность. Состояние роженицы удовлетворительное, жалобы, головные боли, головокружение. АД = 135/80, пульс= 78 уд/мин. ЧДД 19 в мин. Температура тела 36,8 ⁰С. На данном этапе: КТГ - контроль, контроль АД матери.

4:30

Раскрытие 3-4 см, схватки регулярные, средней силы, через 2-3 минуты по 30-40 секунд. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 145 уд/мин. Воды целы. Состояние роженицы удовлетворительное, АД= 135/80, пульс = 84 уд/мин, ЧД 20, температура 36,9⁰С, жалобы на головные боли, головокружение. На данном этапе: КТГ - контроль, контроль АД матери. Продолжается ведение родов по плану.

5:00

Раскрытие 5-6 см, схватки регулярные, средней силы, через 1,5-2 минуты по 40-50 секунд. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение ясное, 148 уд/мин. Состояние роженицы удовлетворительное, АД= 135/80, пульс = 82 уд/мин, ЧДД 20, температура 36,9 ⁰С, жалобы на головные боли, головокружение. На данном этапе: КТГ - контроль, контроль АД матери. Продолжается ведение родов по плану.

2. Период изгнания:

5:35

Состояние удовлетворительное, АД= 140/90. Пульс= 86 уд/мин. Начались потуги умеренной силы. Излитие околоплодных вод светлого цвета. Головка опускается на тазовое дно. Сердцебиение плода ясное, 135 уд/ мин, ритмичное.

5:40

Родился живой, доношенный мальчик в затылочном предлежании, первой позиции, первой позиции. Оценка по шкале Апгар 8/9 (на1/5 минуте).

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.

При головном предлежании плода и переднем виде предлежащей частью в основном является затылок.

При этом виде предлежания в биомеханизме родов выделяют четыре момента: сгибание головки, внутренний поворот головки, разгибание головки, внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки.

Первый момент - сгибание головки (flexio capitis). Происходит при входе в малый таз. Вследствие сгоняющих сил головка плода прижимается к плоскости входа в малый таз. При максимальном сгибании головка прижимается подбородком к грудной клетке и устанавливается своим наименьшим размером - малым косым (suboccipito bregnaticum) у входа в малый таз. Стреловидный шов - в поперечном или одном из косых размеров плоскости входа. Ниже (ведущая точка) расположен малый родничок, которое далее просовывается по проводной линии таза.

Второй момент (rotatio capitis internum) - внутренний поворот головки происходит при переходе из широкой части малого таза в узкую и заканчивается в плоскости выхода малого таза. В процессе этого поворота впереди затылок передвигается по дуге, при этом стреловидный шов находится сначала в поперечном размере, проходит в косой размер (при первой позиции - правый) и устанавливается в прямом размере выхода таза. Второй момент биомеханизма родов заканчивается, когда затылок в состоянии выраженного сгибания касается области малого родничка к нижней поверхности симфиза, лоб возвращен в крестцовой впадины, стреловидный шов установлен в прямом размере выхода таза.

Третий момент - разгибание головки (deflexio capitis). Разгибание головки происходит в плоскости выхода таза. Стреловидный шов устанавливается в прямом размере выхода таза. Образуется точка фиксации между нижним краем лонного свода и подзатылочной ямкой. Вокруг точки фиксации проходит разгибание головки плода и рождается темя, лоб, лицо, подбородок. Головка рождается малым косым размером.

Четвертый момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (rotacio trunci internum et capitis externum). При разгибании головки поперечный размер плечиков устанавливается в поперечном размере входа или чаще в одном из косых размеров (при первой позиции - в левом). После рождения головки в процессе движения плечики своим поперечным диаметром постепенно устанавливаются в прямом размере выхода. Это перемещение плечевого пояса передается головке, родившегося в результате чего она поворачивается лицом к правому или левому бедру матери, в зависимости от позиции (при первой - к правому). В это время один из плечиков подходит к симфизу, другой располагается в впадине крестца. Переднее плечо упирается в нижний край симфиза (точка фиксации - место прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости и нижний край симфиза), также проходит сгибание туловища в грудном отделе. Первым рождается заднее плечико и ручка. После рождения плечевого пояса проходит изгнания остальных частей плода.

Рис.1

Дата, час рождения плода: 15.03.2021 г, 5:40, мальчик, массой 3350 г, 52 см, ОГ 34 мм, ОЖ 33 мм.

Кожа бледно-розовая, синюшность конечностей, закричал сразу

Оценка по шкале Апгар через 1 и 5 минут после рождения.

1-ая минута 5-ая минута

Сердцебиение 2 2

Дыхание 2 2

Окраска кожи 1 1

Тонус 1 2

Рефлексы 2 2

Первый туалет новорожденного, профилактика офтальмобленореи.

Стерильной трубочкой от отсоса, отсасывают слизь из носа и рта ребенка. Приступают к обработке глаз, для чего в начале протирают веки сухой стерильной ватой отдельным тампоном для каждого глаза от наружного угла к внутреннему. Затем слегка оттягивают нижнее веко и закладывают тетрациклиновую мазь. Далее акушерка обрабатывает пуповину ребенка: остаток пуповины протирают стерильной салфеткой, пуповину туго отжимают между указательным и большими пальцами. Затем на пуповину на расстоянии 0,5-0,7 см от кожного края пупочного кольца накладывают пластмассовый зажим. Остаток пуповины на расстоянии 2,5 см от места наложения зажима рассекают стерильными ножницами. Срез, остаток пуповины обрабатывают 5 % раствором перманганата калия. На культю накладывают стерильную марлевую повязку. После обработки пуповины, закончив туалет новорожденного взвешивают, измеряют его рост, размеры головки и грудной клетки.

3. Последовый период, продолжительность его.

5:45

Самостоятельное отделение и выделение последа, целый, оболочки все. Матка плотная, родовые пути целые, кровопотеря составила 400 мл. Родовые пути целы. Состояние удовлетворительное, жалобы на головокружение. АД= 140/90, ЧСС=84 в минуту. На данном этапе: Solutionis Oxytocini 10 ED- 500 ml., внутривенно капельно.

Признаки отделения плаценты.

1. Признак Шредера. Матка уплощается, становится более узкой, дно ее поднимается выше пупка, нередко отклоняется вправо.

2. Признак Альфельда. Отделившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или влагалище. В связи с этим зажим Кохера, наложенный на пуповину при ее перевязке, опускается на 8-10 см и более.

3. Признак Довженко. Роженице предлагают глубоко дышать. Если при вдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась от стенки матки; если пуповина втягивается во влагалище, то плацента не отделилась .

4. Признак Клейна. Роженице предлагают потужиться. Если плацента отделилась от стенки матки, после прекращения потуги пуповина остается на месте. Если плацента не отделилась, то пуповина втягивается во влагалище.

5. Признак Кюстнера-Чукалова. Встать слева сбоку от роженицы. Ребром ладони правой руки надавить на матку через переднюю брюшную стенку над лонным сочленением. Если при надавливании пуповина не втягивается в родовые пути - значит, плацента отделилась; если втягивается - значит, не отделилась.

6. Признак Микулича-Радецкого. Отделившаяся плацента опускается во влагалище, появляется (не всегда) позыв на потугу.

7. Признак Штрассмана. При не отделившейся плаценте покалачивание по дну матки передается наполненной кровью пупочной вене. Эту волну можно ощутить пальцами руки, расположенными на пуповине выше места зажима. Если плацента отделилась от стенки матки, этот симптом отсутствует.

8. Признак Гогенбихлера. При не отделившейся плаценте во время сокращения матки свисающая из половой щели пуповина может вращаться вокруг своей оси вследствие переполнения пупочной вены кровью.

ПРИМЕЧАНИЕ: об отделении плаценты судят не по одному признаку, а по сочетанию 2-3-х признаков. Наиболее достоверными считаются признаки Шредера, Альфельда, Кюстнера-Чукалова.

Послед отделился и выделился самостоятельно.

Кровопотеря в родах. 400 мл

Описание последа: Размер плаценты 18х20х2 см. Вес - 640 г. Плацента без особенностей, дольки целые, оболочки все, длина пуповины 60 см.

Продолжительность родов по периодам.

1 период раскрытия - 2 часа 35 минут

2 период изгнания - 5 минут

3 период последовый - 5 минут

Данные осмотра родовых путей.

Из родовых путей умеренные кровянистые выделения, родовые пути не травмированы.

Течение раннего послеродового периода и состояние новорожденного в течение 2 часов после родов.

5:55-7:55

Сознание ясное, состояние удовлетворительное. Жалобы на слабость, головокружение. Состояние матки - плотная. Выделения из половых путей умеренные темные. АД= 110/68, пульс= 87 уд/мин. Внутривенное введение окситоцина. Состояние новорожденного удовлетворительное.

Лечебная тактика в послеродовом периоде:

1.Почасовой контроль артериального давления, пульса, диуреза, отёков, отсутствия судорог.

2.Измерение температуры тела 2 раза в день.

3. Контроль ан. крови и мочи.

4. Противосудорожная терапия.

5. Проложить в\в введение магния сульфата.

6. Продолжить прием антигипертензивных препаратов под контролем АД.

7. Утеротоническая терапия 10 ед в\м в течении 3-х дней (окситоцин).

8. Седативная терапия (феназепам 0,1% 1,0 в\м на ночь 1-3 дня, затем пероральный прием по 1 мг на ночь).

9. Продолжить профилактику тромбоэмболических осложнений (эластичная компрессия н\конечностей, п\к введение профилактических доз НМГ в течении 6 недель послеродового периода.

10. Прозерин 0,05%-1,0 2 р\д в\м 1 сутки.

11. промедол 2% 2 мл в/м, 3 раза в день

12. но-шпа 2 мл в/м 2 раза в день.

13. При наличии швов на промежности их обработка 1% раствором бриллиантового зеленого и снятие швов на 5-е сутки.

VI. Дневник.

16.03.2021 г

Состояние удовлетворительное. Жалобы на легкое головокружение. АД=135/85 мм.рт.ст, пульс =74 уд. в мин. ЧДД=18 в мин. Температура 36,7 ⁰С. Отеков нет. Аппетит хороший, стул адекватный. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Молочные железы мягкие, крупные, при пальпации безболезненные, соски без изменений грушевидной формы, без трещин. Соски и ареолы умеренно пигментированы. Молоко - молозиво. Кормит грудью. Прикладывание правильное. Живот мягкий, безболезненный. Лохии обильные, темно - кровянистые. Высота стояния дна матки на уровне пупка.

17.03.2021 г

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. АД=130/80мм.рт.ст, пульс =72 уд. в мин. ЧДД=19 в мин. Температура 36,6 ⁰С. Отеков нет. Аппетит хороший, стул адекватный. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Молочные железы мягкие, крупные, при пальпации безболезненные, соски без изменений грушевидной формы, без трещин. Соски и ареолы умеренно пигментированы. Молоко зрелое. Кормит грудью. Прикладывание правильное. Живот мягкий, безболезненный. Лохии умеренные, темно - кровянистые. Высота стояния дна матки на 3 см ниже уровня пупка.

18.03.2021 г

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. АД=120/80 мм.рт.ст, пульс =75 уд. в мин. ЧДД=18 в мин. Температура 36,8 ⁰С. Отеков нет. Аппетит хороший, стул адекватный. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Молочные железы мягкие, крупные, при пальпации безболезненные, соски без изменений грушевидной формы, без трещин. Соски и ареолы умеренно пигментированы. Молоко зрелое. Кормит грудью. Прикладывание правильное. Живот мягкий, безболезненный. Лохии умеренные, темно - кровянистые. Высота стояния дна матки на 4 см ниже уровня пупка.

Рекомендации

Назначения:

1. Контроль артериального давления, пульса, диуреза, отёков, температуры.
2. Настороженность пациентки и её родственников в связи с появлением эклампсических судорог после родов.

3. Наблюдение и дальнейшее лечение артериальной гипертензии у и терапевта по месту жительства.

4. Грудное вскармливание новорожденного.

5. Строгий контроль питания матери.

6. Соблюдение гигиены матери.

VII. Этиология и патогенез.

Согласно современным представлениям, гестоз рассматривается как генетически детерминированная недостаточность процессов адаптации материнского организма к новым условиям существования, которые возникают с развитием беременности.

Во второй половине беременности происходит ряд физиологических изменений в организме беременных, предрасполагающих к развитию гестоза. После 20 недель беременности происходит значительное увеличение циркулирующей крови (до 150 % от исходного уровня), умеренное повышение периферического сопротивления, образование маточно-плацентарного кровотока, увеличение легочного кровотока со склонностью к гипертензии.

Происходит неполноценная инвазия цитотрофобласта, в результате чего маточные артерии не подвергаются морфологическим изменениям, характерным для беременности, т.е. не происходит трансформации их мышечного слоя. Указанные морфологические особенности спиральных сосудов матки по мере прогрессирования беременности предрасполагают к их спазму, снижению межворсинчатого кровотока и гипоксии. Развивающаяся в плацентарной ткани гипоксия способствует активизации факторов, приводящих к нарушению структуры и функции эндотелия или снижению соединений, защищающих эндотелий от повреждений. В данном случае дисфункции эндотелия способствуют: активация перекисного окисления липидов, повышение активности фосфолипаз (ФА 2), циркулирующих нейрогормонов (эндотелин, ацетилхолин, катехоламины), тромбоксана, снижение активности ингибитора протеаз б 2-макроглобулина, наличие врождённых дефектов гемостаза, гомоцистеинемии и т.д. Эндотелиальная дисфункция приводит к ряду изменений, обусловливающих клиническую картину гестоза.

* При поражении эндотелия блокируется синтез вазодилататоров (простациклин, брадикинин, эндотелиальный релаксирующий фактор -- NO), вследствие чего нарушается эндотелийзависимая дилатация.

* При поражении эндотелия на ранних стадиях заболевания происходит обнажение мышечно-эластической мембраны сосудов с расположенными в ней рецепторами к вазоконстрикторам, что приводит к повышению чувствительности сосудов к вазоактивным веществам.

* Снижаются тромборезистентные свойства сосудов. Повреждение эндотелия снижает его антитромботический потенциал вследствие нарушения синтеза тромбомодулина, тканевого активатора плазминогена, повышения агрегации тромбоцитов с последующим развитием хронической формы ДВС-синдрома.

* Активируются факторы воспаления, перекисные радикалы, факторы некроза опухоли, которые в свою очередь дополнительно нарушают структуру эндотелия.

* Повышается проницаемость сосудов. Поражение эндотелия наряду с изменением синтеза альдостерона и задержкой в ответ на это натрия и воды в клетках, развивающейся гипопротеинемией способствует патологической проницаемости сосудистой стенки и выходу жидкости из сосудов. В итоге создаются дополнительные условия для генерализованного спазма сосудов, АГ, отёчного синдрома. Развивающаяся при гестозе дисфункция эндотелия и изменения, вызванные ею, приводят к нарушению всех звеньев микроциркуляции.

Дистрофические изменения в тканях жизненно важных органов во многом формируются вследствие нарушения матричной и барьерной функций клеточных мембран. Изменения матричной функции мембран заключаются в отклонении механизма действия различных мембранных белков (транспортных, ферментных, рецепторов гормонов АТ и белков, связанных с иммунитетом), что приводит к изменению функций клеточных структур. Нарушение барьерной функции липидного бислоя мембран приводит к изменению функционирования каналов для ионов Ca²⁺. Массивный переход ионов Ca²⁺ в клетку вызывает в ней необратимые изменения, энергетический голод и гибель, с одной стороны, а с другой - мышечную контрактуру и спазм сосудов. Возможно, преэклампсия и эклампсия обусловлена нарушением проницаемости мембран и массивным перемещением ионов Ca²⁺ в клетку ("кальциевый парадокс").

Список используемой литературы

1. Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М. Акушерство. Национальное руководство; Москва, "ГЭОТАР - Медиа", 2009 г.

2. Воронин К.В. Пособие к практическому освоению акушерства и гинекологии; Днепропетровск, Днепр - ВАЛ, 2001 г.

3. Ильин И.В., Персианинов Л.С. Справочник по акушерству и гинекологии; Москва, "Медицина", 1978 г.

4. Савельева Г.М., Кулаков В.И., Стрижаков А.Н. Акушерство; Москва, "Медицина", 2000 г.

5. Лекционный материал.

Размещено на Allbest.ru

...