Динамика оказания стационарной медицинской помощи пациенткам с сальпингоофоритом в Пензенской области в 2015-2016 годы

Гнойно-воспалительные заболевания женских половых органов - это группа заболеваний, проявляющихся клинически поражением одного или нескольких органов женской репродуктивной системы. Термин «воспалительные заболевания органов малого таза» (ВЗОМТ) отражает все воспалительные процессы верхнего отдела родового тракта, локализованные выше внутреннего маточного зева, а именно: эндометрит, сальпингит, оофорит, тубо- овариальный абсцесс, пиосальпингс, пиовар, пельвиоперитонит, параметрит или их сочетания [1].

По данным В. И. Краснопольского, в России женщины с ВЗОМТ составляют от 17,8 до 28 % от общего числа пациенток экстренных отделений гинекологических стационаров [2], что проводит к увеличению финансовых вложений, направленных на диагностику и лечение этих заболеваний, которые составляют соответственно 50-60 % всех расходов на оказание гинекологической помощи населению [3].

Кроме того, несвоевременность диагностики и проведенного лечения ВЗОМТ может способствовать формированию спаечного процесса в малом тазу, повышая риск бесплодия, являясь одной из причин хронических тазовых болей и увеличивая вероятность внематочной беременности [4, 5].

Наиболее распространены ВЗОМТ в детородном возрасте, причиняя значительный ущерб репродуктивному здоровью. Период с 18 до 28 лет характеризуется пиком сексуальной активности женщин, что имеет прямую корреляционную зависимость с частотой ВЗОМТ [2, 4].

В частности, повышенный риск развития ВЗОМТ наблюдается при:

- юном возрасте начала половой жизни;

- наличии множества половых партнеров;

- частых половых контактах и статусе незамужней женщины.

Еще одним фактором риска, повышающим заболеваемость ВЗОМТ в 3,5 раза, является несоблюдение правил применения внутриматочных контрацептивов, а именно превышение допустимого времени использования [6].

Характерной особенностью ВЗОМТ на современном этапе является быстрое развитие гнойных осложнений [6-8]. В этой связи основным фактором, определяющим успех ведения пациенток со ВЗОМТ, становится своевременное начало и адекватность лечения, что невозможно без качественной диагностики на всех этапах оказания медицинской помощи [6, 9, 10].

Если рассмотреть структуру ВЗОМТ по нозологиям, лидирующие позиции по количеству госпитализированных пациенток в отделения экстренной гинекологии будет занимать сальпингоофорит неосложненного или осложненного течения [1].

Таким образом, проблема воспалительных заболеваний органов малого таза в целом и сальпингоофорита в частности в настоящее время продолжает оставаться актуальной для клинической гинекологии.

Во втором полугодии 2015 г. была проведена реорганизация коечного фонда в бюджетных учреждениях здравоохранения Пензенской области (приказ Министерства здравоохранения Пензенской области № 242 от 28.07.2015), которая внесла изменения в работу экстренной гинекологической службы Пензенского региона. Если до середины 2015 г. экстренная гинекологическая помощь была сосредоточена только в клинической больнице скорой медицинской помощи (ГКБ СМП) им. Г. А. Захарьина, которая осуществляла ежедневный круглосуточный прием пациенток региона, то после реорганизации данное учреждение здравоохранения стало оказывать экстренную гинекологическую помощь, неся три суточных дежурства в неделю. Остальные дни были распределены между клинической больницей № 5 и областной клинической больницей им. Н. Н. Бурденко.

Кроме того, в рамках реорганизации коечного фонда в ряде районных учреждений здравоохранения было проведено сокращение коек стационара, предназначенных для оказания гинекологической помощи.

Поддерживая в целом оптимизацию коечного фонда в регионе, нельзя не отметить, что изменения порядка направления пациенток на госпитализацию могли вызвать сложности в работе гинекологической службы: длительную диагностику заболевания, позднее начало лечения, которые приводят к утяжелению состояния госпитализированных пациенток и увеличению объема оказываемой медицинской помощи.

В этой связи мы поставили перед собой цель - оценить изменения в показателях работы отделения гинекологии ГКБ СМП им. Г. А. Захарьина в части оказания медицинской помощи пациенткам с сальпингоофоритом до и после проведенной реорганизации коечного фонда в регионе.

Материалы и методы исследования

Проведен анализ данных медицинских карт стационарного больного (форма № 003/У Приказ МЗ СССР № 1030 от 04.10.1980) пациенток отделения гинекологии ГКБ СМП им. Г. А. Захарьина за первые 6 месяцев 2015 г. и первые 6 месяцев 2016 г. (соответственно до и после реорганизации гинекологической службы).

Учитывались следующие параметры:

• место жительства пациенток;

• диагноз при выписке;

• характер течения заболевания;

• объем оперативного вмешательства.

Критериями включения в исследование были:

• экстренный порядок госпитализации пациенток;

• наличие следующих нозологических форм:

- N 70.0 Острый сальпингит и оофорит;

- N 73.3 Острый тазовый перитонит у женщин;

• постоянное проживание госпитализированных пациенток на территории Пензенской области.

Критерии исключения:

• вторичный характер сальпингоофорита в связи с наличием хирургической патологии.

Дизайн исследования: выборочное сравнительное ретроспективное исследование.

Всего было обработано 3940 историй болезни пациенток, госпитализированных в отделение гинекологии ГКБ СМП им. Г. А. Захарьина в первом полугодии 2015 г. и первом полугодии 2016 г. В соответствии с критериями включения в исследование и исключения из него было отобрано 98 историй болезни.

Диагноз заболевания, показания к оперативным вмешательствам и их объем определялись на основании клинических рекомендаций.

Согласно современным представлениям [1, 2] заболевания были разделены нами на острый неосложненный сальпингоофорит и осложненные формы сальпингоофорита, имеющие более тяжелое течение, к которым отнесены пиосальпингсы, пиовары, пельвиоперитонит.

Данные представлены в виде абсолютных чисел. При анализе частоты встречаемости неосложненных и осложненных форм сальпингоофорита в первом полугодии 2015 г. и первом полугодии 2016 г. рассчитан процент пациенток с неосложненным и осложненным течением заболевания от общего числа пациенток с сальпингоофоритом, госпитализированных за анализируемый период времени, а также от общего числа пролеченных в отделении женщин за соответствующий период.

Для оценки различий в частотах встречаемости признака строились таблицы сопряженности с расчетом величины критерия - хи-квадрат (%2). Различия считались достоверными при величине вероятности ошибки менее 5 % (р < 0,05).

Статистические расчеты выполнялись при помощи программы «SPSS for Windows V11.5».

Результаты и обсуждение

Всего за первое полугодие 2015 г. в гинекологическом отделении ГКБ СМП им. Г. А. Захарьина было пролечено 2584 пациентки, в 2016 г. - 1356. За первые 6 месяцев 2015 г. 54 (2,28 %) женщины были госпитализированы с сальпингоофоритом, в 2016 г. за тот же период соответственно 44 (3,32 %).

Распределение госпитализированных пациенток с сальпингоофоритом по тяжести течения за рассматриваемый период времени представлено:

Таблица 1. Распределение госпитализированных пациенток с сальпингоофоритом по тяжести течения заболевания

Уменьшение общего количества пролеченных больных в 2016 г., по сравнению с 2015 г., связано в первую очередь с изменениями характера работы отделения после проведенной реорганизации, сократившей количество дежурных дней ГКБ СМП им. Г. А. Захарьина с 7 до 3 в неделю.

Анализируя данные табл. 1, следует отметить, что частота встречаемости сальпингоофорита среди госпитализированных пациенток возросла с 2,3% в 2015 г. до 3,3 % в 2016 г. Различия статистически достоверны (X² = 3,71 ир < 0,05).

Различий в частоте встречаемости неосложненных и осложненных форм сальпингоофорита за рассматриваемый период времени не обнаружено. Так, в 2015 г. имело место 12 случаев осложненного и 42 случая неосложненного течения сальпингоофорита, а в 2016 г. - 12 и 32 случая соответственно. (X² = 0,58 и р = 0,45).

Таким образом, можно отметить, что частота госпитализированных в гинекологическое отделение пациенток с сальпингоофоритом в 2016 г. увеличилась, но различий в частоте встречаемости неосложненных и осложненных форм сальпингоофорита за анализируемый период времени не обнаружено.

Возможно, увеличение частоты госпитализаций пациенток с сальпингоофоритом, выявленное в 2016 г., связано с тем, что в ходе реорганизации коечного фонда сократилось количество гинекологических коек в районах области, что привело к более частому направлению женщин из районов в больницы областного центра.

Для подтверждения этого предположения мы проанализировали частоту госпитализаций пациенток в отделение гинекологии ГКБ СМП им. Г. А. Захарьина из областного центра и районов области за соответствующие периоды времени (табл. 2).

При анализе данных обнаружено, что среди госпитализированных пациенток с сальпингоофоритом в 2015 и 2016 гг. имеются значимые различия по месту жительства. Если в 2015 г. преимущественно госпитализировали жительниц областного центра, тогда как сельские женщины занимали в этом плане вторую позицию (36 и 18 пациенток соответственно), то в 2016 г. ситуация изменилась: горожанок госпитализировали меньше (14 и 30 пациенток соответственно). Различия статистически достоверны (х² = 10,2 ир < 0,001).

Таблица 2. Распределение пациенток гинекологического отделения ГКБ СМП им. Г. А. Захарьина с сальпингоофоритом в зависимости от степени тяжести процесса и от места жительства.

Итак, предположение, что увеличение частоты госпитализированных пациенток с сальпингоофоритом в 2016 г. произошло за счет жительниц сельской местности, верно.

Хотя роста частоты встречаемости осложненных форм в 2016 г. по сравнению с 2015 г. нет, это не исключает возможности разнонаправленного изменения частот госпитализации пациенток с неосложненными и осложненными формами сальпингоофорита из города и районов области. Так, возможна ситуация, когда частота осложненных форм заболевания снизилась среди горожанок, но возросла среди пациенток из районов области. Это возможно, например, вследствие более длительного ожидания результатов лабораторных исследований в районах области, что ведет к несвоевременной постановке диагноза, более позднему началу лечения и утяжелению состояния пациенток.

Для подтверждения данного предположения оценены различия в частотах встречаемости неосложненных и осложненных форм сальпингоофорита в 2015 и 2016 гг. среди госпитализированных пациенток из города и сельской местности.

Обнаружено, что у горожанок в 2015 г. зарегистрировано 28 случаев неосложненных форм и 8 случаев осложненных форм сальпингоофорита, в 2016 г. 11 и 3 соответственно. Значимых отличий нет (%² = 0 и р = 0,95). У жительниц сельской местности в 2015 г. отмечено 14 случаев неосложненного течения и 4 осложненных формы сальпингоофорита, в 2016 г. соответственно 21 и 9. Статистически значимых различий нет (%² = 0,35 и р = 0,56).

Таким образом, не зарегистрировано значимых изменений в частотах встречаемости неосложненных и осложненных форм сальпингоофорита ни у жительниц областного центра, ни у жительниц сельской местности.

Подходы к лечению сальпингоофорита зависят от тяжести течения процесса: если для неосложненных форм оптимальным и достаточным является консервативный метод терапии, то госпитализированным пациенткам с осложненными формами сальпингоофорита, как правило, необходимы оперативные вмешательства. Пациенткам, включенным в наше исследование, оперативное лечение выполнялось лишь при осложненном течении сальпингоофорита. В 2015 г.выполнено 12 операций, в 2016 г. - 12 операций.

Поскольку, по данным анализа табл. 1, нет значимых различий в частоте госпитализаций пациенток с неосложненными и осложненными формами сальпингоофорита за рассматриваемый период времени, а оперативные вмешательства выполнялись только женщинам с осложненным течением заболевания, можно заключить, что в общей частоте выполнения хирургических вмешательств за 2015-2016 гг. значимые различия отсутствуют.

Однако степень тяжести состояния пациенток с осложненными формами сальпингоофорита могла возрасти в 2016 г. среди жительниц сельской местности, что могло сопровождаться расширением объема оперативных вмешательств. Для подтверждения данного предположения был проведен анализ частоты выполнения различных по объему оперативных вмешательств в зависимости от места жительства пациенток. Мы исходили из представлений о том, что лапароскопический доступ используется в гинекологическом отделении ГКБ СМП им. Г. А. Захарьина при меньших по объему операциях, ограничиваясь, как правило, вмешательствами на придатках матки, тогда как лапаротомный доступ применяется при запущенных процессах и объем оперативного вмешательства - органоуносящий. Частота встречаемости различных вариантов оперативных вмешательств в 2015 и 2016 гг. у жительниц городского центра и сельской местности представлена на рис. 1, 2.

Рис. 1. Варианты оперативных вмешательств за первое полугодие 2015 г. у пациенток гинекологического отделения ГКБ СМП им Г. А. Захарьина при осложненных формах сальпингоофорита (1 - оперативные вмешательства у жительниц областного центра, 2 - оперативные вмешательства у жительниц сельской местности)

Обнаружено что, в 2015 г. у жительниц областного цента проведено 3 лапаротомных и 5 лапароскопических операций, в 2016 г. 1 и 2 соответственно. Статистически значимых различий нет (%² = 0,02 и р = 0,91). У пациенток из районов области в 2015 г. лапаротомно прооперировано 3 пациентки и 1 лапароскопически, а в 2016 г. 4 и 5 соответственно. Значимых различий нет (%² = 0,4 и р = 0,31).

Таким образом, частота выполнения различных по объему и доступу оперативных вмешательств за 2015-2016 гг. по отделению гинекологии ГКБ СМП им. Г. А. Захарьина не изменилась, это указывает на то, что степень тяжести состояния пациенток с осложненными формами сальпингоофорита не ухудшилась.

Рис. 2. Варианты оперативных вмешательств за первое полугодие 2016 г.

У пациенток гинекологического отделения ГКБ СМП им Г. А. Захарьина при осложненных формах сальпингоофорита (1 - оперативные вмешательства у жительниц областного центра, 2 - оперативные вмешательства у жительниц сельской местности).

Очевидно, реорганизация коечного фонда имела целью сокращение средств на содержание коек круглосуточного стационара в районах области. Уменьшение их количества могло сказаться на ухудшении качества оказываемой медицинской помощи пациенткам со ВЗОМТ, что выразилось бы в более позднем направлении на госпитализацию, более тяжелом состоянии поступающих больных и требовало бы более частого выполнения оперативных вмешательств большего объема. Однако таких последствий не обнаружено.

Таким образом, реорганизация коечного фонда в стационарах Пензенской области, оптимизирующая расходы на оказание стационарной гинекологической помощи, не привела ни к росту числа пациенток с осложненными формами сальпингоофорита, ни к повышению числа калечащих оперативных вмешательств, по данным наиболее подготовленного на сегодня отделения гинекологии, оказывающего экстренную гинекологическую помощь при ВЗОМТ. Данный результат выполненных преобразований следует расценивать как положительный.

Выводы

1. Доля пациенток с сальпингоофоритом в структуре гинекологических больных, госпитализированных в отделение гинекологии ГКБ СМП имени Г. А. Захарьина в экстренном порядке ожидаемо возросла после реорганизации коечного фонда за счет жительниц области.

2. Значимых различий в частоте встречаемости осложненных и неосложненных форм сальпингоофорита среди госпитализированных пациенток в отделение гинекологии до и после реорганизации не выявлено как в целом, так и при проведении анализа среди госпитализированных из областного центра и из районов области.

3. Частота и обьем оперативных вмешательств у пациенток с осложненными формами сальпингоофорита после реорганизации коечного фонда остались на прежнем уровне.

4. Выполненная реорганизация коечного фонда привела к улучшению оказания медицинской помощи пациенткам с сальпингоофоритом в Пензенском регионе.