Новый способ диагностики фасет-синдрома поясничного отдела позвоночника

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Новый способ диагностики фасет-синдрома поясничного отдела позвоночника

А.В. Яриков

А.В. Морев

И.А. Игнатова

И.В. Гунькин

К.С. Липатов

Аннотация

Актуальность и цели. 90% населения Земли на протяжении всей жизни переносят один или несколько случаев болей в спине. Причина болей в спине полифакторная, что особенно затрудняет процесс ее диагностики и лечения Одной из этологией болей может являться патология фасеточных (дугоотросчатых) суставов.

Материалы и методы. Авторами статьи разработан новый способ диагностики фасет-синдрома поясничного отдела позвоночника. Суть способа заключается в следующем: проводят анкетирование и осмотр больных, страдающих болью в области поясничного отдела позвоночника, и оценивают следующие показатели: возраст, сбор анамнеза и жалоб, оценку неврологического статуса и данных параклинических методов обследования, оценку объема и характера движений в поясничном отделе позвоночника. В дальнейшем пациенту выполняют блокаду дугоотросчатых суставов смесью местного анестетика и глюкокортикоида (с двух сторон в заранее размеченном участке расположения остистого отростка до межсуставной щели дугоотросчатых суставов.

Результаты. Предлагаемый новый, унифицированный способ применен у 76 больных и его итоги доказаны хорошими непосредственными и отдаленными результатами.

Выводы. Данный способ дает возможность точно верифицировать диагноз и спланировать своевременное интервенционное лечение, что позволит уменьшить продолжительность лечения и быстрее возвратить к трудоспособности больного.

Ключевые слова: спондилоартроз, фасет-синдром, дугоотросчатый сустав, денервация суставов, боль в спине.

Abstract

А.V. Yarikov, A.V. Morev,

Н.A. Ignatova, I.V. Gun'kin, K.S. Lipatov

A new method for diagnosing lumbar spine facet syndrome

Background. 90% of the world's population suffers from one or more cases of back pain throughout their lives. The cause of back pain is multifactorial, which particularly complicates the process of its diagnosis and treatment. One of the ethologies of such pain can be a pathology of facet (arcuate) joints.

Materials and methods. The authors of the article developed a new method of diagnosis of facet syndrome of the lumbar spine. The essence of the method is as follows - conduct a survey and examination of patients suffering from pain in the lumbar spine, and evaluate the following indicators: age, anamnesis and complaints, evaluation of the neurological status and data of paraclinic methods of examination, assessment of the volume and nature of movements in the lumbar spine. In the future, the patient performs a blockade of the arc joints with a mixture of local anesthetic and glucocorticoid (on both sides in a pre-marked area of the location of the spinous process to the interarticular gap of the arc joints.

Results. The proposed new, unified method was applied in 76 patients and its results were proved by good immediate and long-term results.

Conclusions. This method makes it possible to accurately verify the diagnosis and plan timely intervention treatment, which will reduce the duration of treatment and quickly return to the working capacity of the patient.

Keywords: spondylarthrosis, facet syndrome, intervertebral lumbar joint, joint denervation, back pain.

Введение

Остеохондроз позвоночника является одним из распространенных хронических заболеваний, представляющих серьезную медико-социальную проблему [1-4]. 90% населения Земли на протяжении всей жизни переносят один или несколько случаев болей в спине [5-7]; 2,4 млн жителей США постоянно испытывают боль в поясничном отделе позвоночника (ПОП), что уменьшает их трудоспособность и нередко приводит к инвалидизации. Основной причиной обращения за медицинской помощью в настоящее время остается вертебральный болевой сидром [1, 5, 6, 8, 9]. Лечение болей в спине представляется тяжелой и многосторонней проблемой, стоящей на пересечении многих медицинских специальностей: неврология, нейрохирургия, травматология-ортопедия, реабилитация, мануальная терапия, психиатрия, рефлексотерапия, ревматология.

Причина болей в спине полифакторная, что в особенно затрудняет процесс ее диагностики и лечения [4, 5]. Одной из причин болей может являться патология фасеточных (дугоотросчатых) суставов [5, 6, 10]. В специализированной литературе имеются многообразные синонимы данной патологии: фасет-синдром, фасеточный синдром, синдром фасеточных суставов, фасеточный болевой синдром, артроз межпозвонковых суставов, артроз дугоотросчатых суставов (ДОС), боли в ДОС и спондилоартропатический синдром [5, 10, 11].

Лица с болевым синдром в спине получают медикаментозное лечение с применением многообразных методов обезболивания [8, 9, 12, 13]. При лечении вертебрального болевого синдрома чаще применяют нестероидные противовоспалительные средства, у которых имеются высоких риск нежелательных эффектов со стороны желудочного-кишечного тракта, сердечнососудистой и мочеполовой систем, особенно у лиц пожилого возраста [8, 9, 14, 15]. Консервативные методы лечения фасет-синдрома ПОП в настоящее время представляются неэффективными и постепенно уступают свое место хирургическим и мини-инвазивным методам [2, 16, 17]. Существует множество малоинвазивных методов лечения спондилоартроза: радиочастотная нейротомия (денервация), лазерная нейротомия, химическая нейротомия, криоденервация, интраартикулярное введение гиалуроновой кислоты, глюкокортикоидов и аутоплазмы [3, 11, 13]. Мини-инвазивные методы представляются промежуточным звеном между консервативным лечением и «большой» хирургией позвоночника, не противопоставляясь им, а удачно их дополняя.

Имеющаяся в литературе информация непоследовательная из-за отсутствия данных о причинах, частоте и особенностях клинического течения фасет-синдрома [2, 5]. Все это усложняет диагностику спондилоартроза. В последнее время за рубежом все чаще используют методики, реализующие унифицированный подход к оценке состояния человека, в основном это шкалы. Шкалирование в медицинской метрологии - это совокупность методических приемов, дающая возможность приписывать числовые значения исследуемым показателям. В математической теории измерений, которая отвлекается от физических аспектов получения числовых значений, шкалирование обычно называют просто измерением (иногда применяется термин «оценка») [7].

Цель исследования - создать новый современный способ диагностики фасет-синдрома ПОП и оценить его клиническую продуктивность.

Материалы и методы

На основе клинической работы Приволжского окружного медицинского центра Федерального медико-биологического агентства РФ и Городской клинической больницы №39 создан новый способ диагностики фасет - синдрома ПОП, на который имеется патент РФ на изобретение №2651054 от 18.04.2018. Сначала проводят анкетирование и исследование людей с болью в ПОП, оценивают следующие показатели: возраст, анамнез, жалобы, оценку неврологического и ортопедических статусов и результатов инструментальных методов обследования. Далее пациенту выполняют блокаду в зону ДОС смесью местного анестетика (новокаин, лидокаин и т.д.) и глюкокортикоида (дексаметазон, бетаметазон и т.д.) с двух сторон в заранее размеченной области (межсуставная щель) ДОС и оценивают влияние данной инъекции на интенсивность боли. Признаки оценивают в баллах по табл. 1.

Далее баллы суммируют и при сумме 10 и менее делают вывод расценивают, что причиной болей в ПОП не является фасет-синдром, а при сумме 11 и более этиологией болей в ПОП представляется спондилоартроз.

Для проведения научной работы оценивали интенсивность болей по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и по опроснику Освестри (ODI). Для интерпретации степени дегенеративных изменений ДОС по данным магнитнорезонансной томографии (МРТ) применялась классификация Fujiwara А., 2000 г., а по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) - Weishapt D., 1999 г. [8].

Химическая денервация ДОС выполнялась под местной анестезией и флюороскопическим контролем на С-дугах PHILIPS или SIEMENS (рис. 1). Для выполнения данной процедуры использовали иглы диаметром 3.5-inch 22-25 Gauge. Перед операцией проводили маркировку кожи с помощью рент - генконтрастной сетки. Денервация производилась прецизионно под строгим флюороскопическим контролем. Для выполнения нейротомии ДОС больной располагался лежа на животе. С целью получения стойкой и основательной денервации ДОС применяли 96% этиловый спирт и местный анестетик. Иглу вводили до костного упора в зону соединения ДОС и поперечного отростка. Сначала в иглу вводили 1-2 мл раствора местного анестетика. Далее вводили 0,5-1,0 мл этилового спирта с прерывистым его введением около 0,1-0,2 мл с периодичностью 1 мин до тех пор, пока окончательный ввод не будет полностью безболезненным, что говорит о свершившейся деструкции нерва ДОС («медикаментозной нейротомии»). Процедуру заканчивали инфильтрацией анестетика в ткани, окружающие ДОС.

Таблица 1. Балльная оценка признаков у лиц с болями в ПОП

Противопоказаниями для выполнения химической денервации ДОС были:

- зависимость от алкоголя, наркотических и седативных средств, присутствие социальных и психологических причин, устанавливающих восприятие боли;

- злокачественные новообразования;

- локальный или генерализованный инфенкционно-воспалительный процесс;

- наличие неврологической симптоматики.

Для профилактики рецидивов болей в ПОП и ее хронизации всем больным рекомендовалась умеренная физическая активность (плавание, езда на велосипеде, ходьба, гимнастика), отказ от вредных привычек и нормализация массы тела.

фасет поясничный позвоночник неврологический

Проведение химиоденервации ДОС под флюороскопическим контролем на С-дуге

Далее приведем клинический пример применения данной шкалы.

Клинический пример. Пациент М., 73 года (1 балл), медицинская карта №8341, госпитализирован 16.10.2018 с жалобами на боли в ПОП с периодический иррадиацией в ягодичные области (1 балла), усиливающиеся при движениях (1 балл), скованность движений в ПОП (2 баллов). На момент поступления в отделение ВАШ - 7 баллов, 0Б1 - 69 баллов.

Выяснено, что заболевание прогрессировало в течение 7 лет (2 балла). При зарядке и гимнастике фиксируется снижение ограничения движений и болей в ПОП (1 балл).

Неврологический статус - чувствительные расстройства по типу легкой гипоалгезии по Б1 корешку справа. Симптом Лассега справа с 30 градусов, слева с 45 градусов (0 баллов).

При пальпации отмечается локальная боль в проекции ДОС Ь4-Ь5-Б1 справа (1 балл). Отмечается легкое ограничение движений в ПОП в полном объеме (1 балл). При сгибании-разгибании в ПОП фиксируется усиление болей (2 балла). Саккадирование разгибание ПОП не наблюдается.

По МРТ ПОП: признаки спондилоартроза Ь3-4, Ь4-5, Ь5-Б1 с двух сторон (Батата А., III степень) (1 балл).

По МСКТ ПОП выполнено измерение расположения межсуставной щели ДОС Ь4-5. В процедурном кабинете выполнена инъекция в ДОС Ь4-5 с двух сторон новокаином и дексаметазона в заранее маркированной зоне, после которой пациент фиксирует снижение интенсивности болей в ПОП (2 балла).

Всего баллов - 15. Следовательно, причиной болей в ПОП является фасет-синдром.

18.10.2019 выполнена химическая денервация ДОС Ь3-4, Ь4-5, Ь5-81 с двух сторон под флюороскопическим контролем.

После процедуры фиксируется регресс болей и блокады движений в ПОП. Выписан на 5-е сут после процедуры на амбулаторное долечивание, через 10 дней вернулся к выполнению обязанностей по домашнему хозяйству. При выписке на амбулаторное лечение ВАШ - 2 балла, ОБ1 - 18 баллов.

Результаты исследования и обсуждения

В настоящее время мини-инвазивные методы лечения болевого синдрома получили широкое распространение, в США производится около 5 млн процедур в год только на позвоночнике, альгология выделилась в самостоятельную специальность [17]. В РФ мини-инвазивные технологии хорошо известны, но применяются гораздо реже и в больших стационарах (нейрохирургических, вертебрологических). В отличие от консервативного лечения, мини-инвазивные методы имеют большое количество преимуществ: снижение сроков лечения, отсутствие нежелательных эффектов системного лечения, более продуктивные результаты лечения и более быстрое восстановление трудоспособности. С экономической точки зрения это рентабельнее длительного и дорогостоящего консервативного лечения.

Доказано, что эффективность денервации ДОС зависит от правильного отбора лиц для данной процедуры [5, 16]. Отбор людей для нейротомии должен выполняться с прецизионным обследованием (жалобы, анамнез, данные нейровизуализации, функциональная спондилография, оценка неврологического и ортопедического статусов, проведение лечебно-диагностических инъекций) [5, 6, 10, 17]. В данной шкале учитываются все вышеперечисленные признаки и показатели. Разработанный современный, унифицированный способ применен у 76 больных и его результаты подтверждены хорошими непосредственными и отдаленными результатами. Этот способ дает возможность точно верифицировать диагноз и назначить своевременное мини-инвазивное лечение, что позволит уменьшить продолжительность реабилитации и быстрее вернуть человека к труду. Новый способ показал высокую клиническую продуктивность в верификации причины болей в ПОП и применяется в практике следующих медицинских учреждений: «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России, «Городская клиническая больница №39», «Городская клиническая больница №40», г. Нижний Новгород; «Мордовская республиканская центральная клиническая больница», г. Саранск; «Центральная городская больница», г. Арзамас; Центр Современных Медицинских Технологий «Гарантия», г. Бор; «Первый клинический медицинский центр», г. Ковров. Этот способ может еще шире применяться в работе нейрохирургических, неврологический и амбулаторно-поликлинических отделений, в центрах хирургии позвоночника и альгологии. В заключение хочется отметить, что ми - ни-инвазивные методы в настоящее время необходимо более широко применять при лечении остеохондроза позвоночника.

Выводы

1. Современный способ диагностики фасет-синдрома ПОП продемонстрировал свою клиническую продуктивность, поэтому требуется его более распространенное внедрение в практическое здравоохранение.

2. Фасет-синдром представляется одной из самых распространенных причин болей в ПОП, что запрашивает более широкой информатизации врачей первичного звена (травматологов-ортопедов, неврологов, хирургов, терапевтов) о методах его диагностики и лечения.

3. Нужно более широко использовать мини-инвазивные методы в лечении фасет-синдрома.

Библиографический список

1. Могучая, О.В. Качество медицинской помощи пациентам, оперированным по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника / О.В. Могучая, В.В. Щедренок // Академический журнал Западной Сибири. - 2013. - Т. 9, №5 (48). - С. 33-34.

2. Щедренок, В.В. Малоинвазивная хирургия дегенеративных заболеваний позвоночника / В.В. Щедренок, А.В. Иваненко, К.И. Себелев, О.В. Могучая // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. - 2010. - Т. 169, №2. - С. 102-104.

3. Иваненко, А.В. Опыт использования лазерного излучения при лечении дегенеративных заболеваний позвоночника / А.В. Иваненко, В.В. Щедренок, О.В. Могучая // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова. - 2009. - №2. - С. 206-208.

4. Вершинин, А.В. Пункционный эндоскопический метод лечения острого компрессионного корешкового болевого синдрома / А.В. Вершинин, А.О. Гуща, С.О. Арестов // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2015. - Т. 9, №2. - С. 16-19.

5. Коновалов, А.Н. Радиочастотная денервация межпозвоночных суставов при лечении фасеточного синдрома / А.Н. Коновалов, С.Д. Прошутинский, А.Г. Назаренко, В.А. Королишин // Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. - 2011. - Т. 75, №2. - С. 51-55.

6. Минимально инвазивные методы лечения болевого и корешкового синдрома, вызванных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника / К.В. Тюликов, В.А. Мануковский, И.В. Литвиненко, К.Е. Коростелев, В.И. Бадалов // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2013. - №1 (41). - С. 69-75.

7. Коновалов, Н.А. Клинико-диагностическая оценка выраженности дегенеративного поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника / Н.А. Коновалов // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2009. - Т. 3, №3. - С. 17-20.

8. Бывальцев, В.А. Анализ клинической эффективности применения фасето - пластики при лечении фасет-синдрома в поясничном отделе позвоночника у пациента пожилого и старческого возраста / В.А. Бывальцев, А.А. Калинин, А.К. Оконешникова // Успехи геронтологии. - 2017. - Т. 30, №1. - С. 84-91.

9. Калинин, А.А. Взаимосвязь спондилометрических параметров с клиническим исходом хирургического лечения дегенеративного спондилолистеза при многоуровневых поражениях поясничных межпозвонковых дисков / А.А. Калинин, В.А. Бывальцев // Хирургия позвоночника. - 2015. - №4. - С. 56-62.

10. Кузнецов, А.В. Лечение болевого фасет-синдрома у пациентов, перенесших микродискэктомию / А.В. Кузнецов, О.Н. Древаль, И.П. Рынков, Д.А. Чагава, А.А. Закиров // Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. - 2011. - Т. 75, №2. - С. 56-61.

11. Холодов, С.А. Транскутанное протезирование синовиальной жидкости в суставе при спондилоартрозе поясничного отдела позвоночника / С.А. Холодов // Нейрохирургия. - 2014. - №3. - С. 50-54.

12. Бывальцев, В.А. Эффективность пункционных методик при лечении пациентов с переломами и гемангиомами тел позвонков / В.А. Бывальцев, А.А. Калинин, Е.Г. Белых // Клиническая медицина. - 2015. - Т. 93, №4. - С. 61-65.

13. Кравец, Л.Я. Малоинвазивные технологии в лечении вертеброгенных болевых синдромов различной этиологии / Л.Я. Кравец, А.К. Истрелов, А.Е. Боков // Нижегородские ведомости медицины. - 2008. - №8. - С. 17-21.

14. Бывальцев, В.А. Оптимизация результатов лечения пациентов с сегментарной нестабильностью поясничного отдела позвоночника при использовании малоинвазивной методики спондилодеза / В.А. Бывальцев // Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. - 2015. - №3. - С. 45-54.

15. Луцик, А.А. Спондилоартроз / А.А. Луцик, И.Р. Шмидт, Е.Б. Колотов. - Новосибирск: Издатель, 2003. - 33 с.

16. Древаль, О.Н. Нейрохирургия / О.Н. Древаль. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - Т. 2. - 864 с.

17. Волков, И.В. Биологическая и радиационная безопасность пациентов при интервенционных и минимально-инвазивных вмешательствах при заболеваниях и травмах позвоночника: опыт отделения нейрохирургии Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России / И.В. Волков, И.Ш. Карабаев, С.С. Алексанин // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2017. - №3. - С. 38-46.

References

1. Moguchaya O.V., Shchedrenok V.V. Akademicheskiy zhurnal Zapadnoy Sibiri [Academic journal of Western Siberia]. 2013, vol. 9, no. 5 (48), pp. 33-34. [In Russian]

2. Shchedrenok V.V., Ivanenko A.V., Sebelev K.I., Moguchaya O.V. Vestnik khirurgii imeni 1.1. Grekova [Bulletin of surgery named after I.I. Grekov]. 2010, vol. 169, no. 2, pp. 102-104. [In Russian]

3. Ivanenko A.V., Shchedrenok V.V., Moguchaya O.V. Vestnik Sankt-Peterburgskoy gosudarstvennoy meditsinskoy akademii imeni I.I. Mechnikova [Bulletin of Saint - Petersburg State Medical Academy named after I.I. Mechnikov]. 2009, no. 2, pp. 206-208. [In Russian]

4. Vershinin A.V., Gushcha A.O., Arestov S.O. Annaly klinicheskoy i eksperimental'noy nevrologii [Annals of clinical experimental neurology]. 2015, vol. 9, no. 2, pp. 16-19. [In Russian]

5. Konovalov A.N., Proshutinskiy S.D., Nazarenko A.G., Korolishin V.A. Voprosy neyrokhirurgii imeni N.N. Burdenko [Issues of neurosurgery named after N.N. Burdenko]. 2011, vol. 75, no. 2, pp. 51-55. [In Russian]

6. Tyulikov K.V., Manukovskiy V.A., Litvinenko I.V., Korostelev K.E., Badalov V.I. Vestnik Rossiyskoy voenno-meditsinskoy akademii [Bulletin of Russian Military Medical Academy]. 2013, no. 1 (41), pp. 69-75. [In Russian]

7. Konovalov N.A. Annaly klinicheskoy i eksperimental'noy nevrologii [Annals of clinical and experimental neurology]. 2009, vol. 3, no. 3, pp. 17-20. [In Russian]

8. Byval'tsev V.A., Kalinin A.A., Okoneshnikova A.K. Uspekhi gerontologii [Progress of gerontology]. 2017, vol. 30, no. 1, pp. 84-91. [In Russian]

9. Kalinin A.A., Byval'tsev V.A. Khirurgiyapozvonochnika [Spine surgery]. 2015, no. 4, pp. 56-62. [In Russian]

10. Kuznetsov A.V., Dreval' O.N., Rynkov I.P., Chagava D.A., Zakirov A.A. Voprosy neyrokhirurgii imeni N.N. Burdenko [Issues of neurosurgery named after N.N. Burdenko]. 2011, vol. 75, no. 2, pp. 56-61. [In Russian]

11. Kholodov S.A. Neyrokhirurgiya [Neurosurgery]. 2014, no. 3, pp. 50-54. [In Russian]

12. Byval'tsev V.A., Kalinin A.A., Belykh E.G. Klinicheskaya meditsina [Clinical medicine]. 2015, vol. 93, no. 4, pp. 61-65. [In Russian]

13. Kravets L. Ya., Istrelov A.K., Bokov A.E. Nizhegorodskie vedomosti meditsiny [Nizhny Novgorod medical bulletin]. 2008, no. 8, pp. 17-21. [In Russian]

14. Byval'tsev V.A. Voprosy neyrokhirurgii imeni N.N. Burdenko [Issues of neurosurgery named after N.N. Burdenko]. 2015, no. 3, pp. 45-54. [In Russian]

15. Lutsik A.A., Shmidt I.R., Kolotov E.B. Spondiloartroz [Spondylarthrosis]. Novosibirsk: Izdatel', 2003, 33 p. [In Russian]

16. Dreval' O.N. Neyrokhirurgiya [Neurosurgery]. Moscow: GEOTAR-Media, 2013, vol. 2, 864 p. [In Russian]

17. Volkov I.V., Karabaev I. Sh., Aleksanin S.S. Mediko-biologicheskie i sotsial'no - psikhologicheskie problemy bezopasnosti v chrezvychaynykh situatsiyakh [Biomedical and sociopsychological problems of security in emergency]. 2017, no. 3, pp. 38-46. [In Russian]

Размещено на Allbest.ru