Аномалии ветвления бронхов в общей бронхоскопической практике: "двойные" бронхи

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Аномалии ветвления бронхов в общей бронхоскопической практике: «двойные» бронхи

М.Л. Штейнер

Аннотация

Актуальность и цели. Под термином «двойной» правый верхнедолевой бронх в настоящее время понимается отдельное отхождение правого сегментарного бронха Si непосредственно от главного бронха. Подобная анатомическая аномалия имеет определенное клиническое значение. Целью исследования является поиск понятия, более точно отражающего анатомический вариант подобного ветвления бронха, а также поиск подобных анатомических аномалий в других отделах трахеобронхиального дерева.

Материалы и методы. Изучение подобных аномалий ветвления бронхов проводилось на материале 3845 первичных лечебно-диагностических бронхоскопий (100,00 %).

Результаты. В ходе исследования сформулировано понятие «отдельный бронх», которым считается любой бронх B_n, отходящий от бронха B_n-2. Согласно этому определению в 27 наблюдениях (0,702 %) были выявлены подобные аномалии в различных отделах трахеобронхиального дерева.

Выводы. Для характеристики аномалии ветвления бронхов, когда бронх B_n отходит от бронха B_n-2, должно быть введено понятие «отдельный бронх». Частным случаем «отдельного» бронха является «двойной» правый верхнедолевой бронх. Наличие «отдельного» бронха любой локализации должно находить отражение в эндоскопическом заключении.

Ключевые слова: трахеобронхиальное дерево, аномалии ветвления бронхов, «двойной» правый верхнедолевой бронх, «отдельный» бронх.

M.L. Shteyner

BRONCHIFICATION BRANCH ANOMALIES IN GENERAL BRONCHOSCOPIC PRACTICE: THE “DOUBLE” BRONCHES

Abstract

Background. By the term "double" right upper-lobe bronchus, the right segmental bronchus Si, branching directly from the main bronchus, is now understood. Such anatomical anomaly has certain clinical significance. The study aims to develop a concept that reflects anatomical version of such branching more accurately; we also search for similar anatomical anomalies in other parts of tracheobronchial tree.

Materials and methods. The data of 3845 primary bronchoscopies (100.00%) were studied.

Results. In the course of the study, the concept of "separate bronchus", which is defined to be any B_n bronchus branching from the B_n-2 bronchus, is introduced.

Based on this definition, similar anomalies in various parts of tracheobronchial tree were detected in 27 observations (0.702%).

Conclusions. To characterize the bronchi branching anomaly, when B_n bronchus is branching from B_n-2 bronchus, the concept of "separate bronchus" should be introduced. A special case of "separate bronchus" is the "double" right upper-lobe bronchus. The presence of a separate bronchus of any localization should be reflected in the endoscopic conclusion.

Keywords: tracheobronchial tree, bronchi branching anomalies, "double" right upper lobe bronchus, "separate" bronchus.

Введение

Среди аномалий ветвления бронхов отдельное место занимает такая анатомическая аномалия, как «двойной» бронх. Этот термин практически оговорен только для верхнедолевого бронха правого легкого и означает, что один из сегментарных бронхов верхней доли (как правило бронх Si) отходит не от верхнего долевого бронха, а непосредственно от главного. Клиническое значение этого вида аномалии очевидно, так как определенным образом будет меняться техника верхнедолевых лобэктомий, что чрезвычайно важно учитывать при планировании хирургического вмешательства на легких [1-4].

Самостоятельное отхождение верхушечного бронха, так называемый двойной бронх, как вариант строения верхнедолевого бронха наблюдается редко - у 0,2-0,3 % больных [3, 4].

При этом термин «двойной» бронх представляется неудачным. По сути, говоря о «двойном» бронхе, мы имеем в виду не истинное удвоение ствола долевого бронха, а то, что сегментарный бронх S₁ верхней доли правого легкого открывается на стенке правого главного бронха отдельным устьем, т.е. отходит от более крупного бронха, минуя предшествующую бронхиальную генерацию.

Очевидно, что подобная ситуация не является уникальной только для правого верхнедолевого бронхиального бассейна и должна быть доступна для рутинного бронхоскопического осмотра, в результате которого можно оценить эндобронхиальную картину трахеобронхиального дерева до бронхов IV-V порядков [5-8].

В частности, давно описана ситуация, при которой сегментарные бронхи язычковых сегментов нижней доли левого легкого (S₄ и S₅) могут иметь устья непосредственно на стенке левого верхнедолевого бронха, не сливаясь при этом предварительно в язычковый бронх [7, 9].

Подобные анатомические аномалии могут менять технику сегменто- и лобэктомий, влиять на распространение опухолевого процесса, определять путь дренирования абсцессов легких, влиять на уровень обтурации различных отделов трахеобронхиального дерева при аспирации инородного тела и т.д. [10-12]. Поэтому подобные изменения должны фиксироваться и находить отражение в эндоскопическом заключении.

Таким образом, целью исследования стал, во-первых, поиск понятия, более точно отражающего анатомический вариант подобного ветвления бронха и, во-вторых, поиск подобных анатомических вариантов ветвления бронхов в других отделах трахеобронхиального дерева.

Материалы и методы

Проанализированы результаты 3845 первичных лечебно-диагностических бронхоскопий (100,00 %) за период с 2015 по 2017 г. в рамках общего бронхологического приема. Все пациенты были госпитализированы в пульмонологические отделения Самарского городского пульмонологического центра, развернутого на базе Самарской городской больницы № 4.

Фибробронхоскопии (ФБС) выполнялись по обычным показаниям. Во всех случаях выявленные анатомические аномалии носили характер «находок».

Результаты и их обсуждение

Для обозначения анатомической аномалии, известной под названием «двойной» верхнедолевой бронх, предложен термин «отдельный» бронх. Самое общее определение «отдельного» бронха можно представить следующим образом.

Так как естественное ветвление трахеобронхиального дерева предполагает отхождение бронха какого-либо порядка (В_п) от бронха предшествующей генерации (В_п-1), то «отдельным» может считаться любой бронх В_п, отходящий от бронха В_п-2 [13].

На следующем этапе исследования, опираясь на данное определение, изучали, насколько данная ситуация уникальна именно для верхней доли правого легкого и не встречается ли она в других отделах трахеобронхиального дерева.

При проведении 3845 первичных лечебно-диагностических ФБС (100,0 %) за период с 2015 по 2017 г. было выяснено, что подобная ситуация при обычном визуальном эндобронхиальном осмотре до бронхов ІУ-У порядков не ограничивается только правым верхнедолевым бронхом.

Подобная ситуация отмечена в ряде случаев при оценке субсегментарных бронхов сегмента 8₆ нижней доли - бронхов 8_6а, 8₆ь и 8_6с. В ряде случаев отдельным устьем на 6' на стенке правого нижнедолевого бронха открывался бронх 8_6а, устье которого в характерной субсегментарной трифуркации бронхов 6-го сегмента нижней доли справа имеет самое нижнее положение. Отдельное устье располагалось сразу же ниже устья сегментарного бронха 8_6а. Подобная ситуация отмечена при проведении 12 (0,31 %) первичных лечебно-диагностических бронхоскопий. При правосторонней локализации могли возникать дифференциально-диагностические проблемы отличия бронха 8_6а от сегментарного бронха 8₇, тем более, по данным ряда авторов, сегментарный бронх 8₆ нижней доли правого легкого может распадаться не на три, а на два субсегментарных бронха [2, 4].

Типичное расположение сегментарного бронха 8₇ предполагает его отхождение от медиальной стенки правого нижнедолевого бронха на 15', и уровень его должен быть ниже уровня бронха 8₆, однако, по мнению многих авторов, место отхождения этого сегментарного бронха может варьировать. Таким образом, чтобы вставить в эндоскопическое заключение фразу «отдельный» бронх 8_6а правого легкого, необходимо было визуализировать устье бронха 8₇ и удостовериться, что правый сегментарный бронх 8₆ распадается на два субсегментарных бронха.

В одном случае наблюдения (0,026 %) задача была более сложной. Помимо сегментарного бронха 8₆, распадающегося на два субсегментарных бронха, устья отдельного бронха 8_6а и устья сегментарного бронха 8₇, визуализировалось еще одно устье в той же анатомической области. Осмотр остальных отделов правой бронхиальной системы позволил исключить дистопию сегментарного бронха из средней доли и базальной пирамиды нижней доли левого легкого. Добавочный кардиальный бронх можно было исключить на основании отхождения этого бронха от нижнедолевого, а не от промежуточного или главного бронхов справа. Таким образом, в бронхологическое заключение была включена следующая формулировка: «Отдельный» бронх 8_6а нижней доли правого легкого. Добавочный бронх нижней доли правого легкого, отходящий от нижнедолевого бронха.

Всего лишь в одном случае (0,026 %) был визуализирован «отдельный» бронх 8_6а левого легкого. В этом случае дифференциально-диагностическая задача более простая, так как сегментарный бронх 8₇ слева отсутствует. В этой ситуации для постановки диагноза учитывалось наличие двух субсегментарных бронхов, на которые распадался сегментарный бронх 8₆ и устье еще одного бронха, расположенное ниже устья 8₆ в непосредственной близости от последнего.

В единственном наблюдении (0,026 %) отсутствовал среднедолевой бронх, что позволило трактовать правые сегментарные бронхи 8₄ и 8₅ как «отдельные». Аналогичная ситуация в левом легком встречалась значительно чаще - 8 наблюдений (0,208 %).

Сводные результаты поиска представлены в табл. 1.Выявленные аномалии ветвления бронхов в обязательном порядке выносились в эндоскопическое заключение.

Локализация и частота «отдельных» бронхов в различных отделах трахеобронхиального дерева

бронх ветвление эндоскопический

Таблица 1

Примечание. *Подобную ситуацию справа можно трактовать как врожденное отсутствие среднедолевого бронха, а слева - как врожденное отсутствие язычкового бронха.

Выводы

1. Для более точной характеристики аномалий ветвления бронхов должен быть введен термин «отдельный бронх». «Отдельным» может считаться любой бронх B_n, отходящий от бронха B_n-2.

2. Термин «двойной» правый верхнедолевой бронх должен быть заменен термином «отдельный» сегментарный бронх B₁ верхней доли правого легкого, наиболее точно отражающим суть данного варианта аномалии ветвления бронхов.

3. Наличие «отдельного» бронха любой локализации должно находить отражение в эндоскопическом заключении.

Список литературы