Лихорадка неясного генеза у детей в практике инфекциониста

Размещено на http://www.allbest.ru/

Лихорадка неясного генеза у детей в практике инфекциониста

О.И. Мешкова, В.Л. Мельников, М.Н. Гербель

Аннотация

Приводится описание разнообразных вариантов лихорадки, а также дифференциальнодиагностический алгоритм для поиска причины лихорадки неясного генеза (ЛНГ). Среди различных заболеваний, сопровождаемых ЛНГ, с которыми встречаются педиатры, распространены генерализованные бактериальные инфекции, системные вирусные инфекции, туберкулез, разнообразные грибковые инфекции, паразитарные инвазии, злокачественные образования, ревматические болезни, а также лихорадочные состояния, которые могут быть непосредственно связаны с воздействием лекарственных средств, а также вакцин.

Ключевые cлoва: лихорадка неясного генеза, дифференциально-диагностический алгоритм.

Болезнь не может приспособиться к знаниям врача.

Парацельс (1493-1541)

Актуальность. Лихорадка неясного генеза (ЛНГ), в особенности у детей, всегда была, остается и останется актуальной и сложной проблемой, которая требует особого подхода к решению данной проблемы. До настоящего времени ЛНГ является весьма сложной, а зачастую даже загадочной патологией [ 1].

Определение. ЛНГ - состояние больного, когда повышение температуры тела является единственным проявлением заболевания, которое может оставаться неизвестным даже после проведения множества обследований. ЛНГ - диагноз исключения, который выставляется после проведения всевозможных исследований, когда так и не удалось в ы- явить истинных причин лихорадки [2].

Патогенез. Патогенетические механизмы лихорадки очень сложны и требуют дополнительного разбора. Известно, что поддержание постоянной температуры тела организма обеспечивается равновесием между теплопродукцией и теплоотдачей, при нарушении данного равновесия возникает лихорадочный синдром. Лихорадку запускают пирогены. Различают экзогенные и эндогенные пирогены. Экзогенные пирогены могут иметь как инфекционную, так и, напротив, неинфекционную природу, они могут являться продуктами метаболизма патогенных микроорганизмов лекарственными средствами и вакцинами. Эндогенные пирогены по-другому можно назвать лейкоцитарным пирогеном, это вещества, поступающие в кровь при разрушении лейкоцитов по тем или иным причинам. Все эти вещества воздействуют на центр терморегуляции, который расположен в гипоталамусе, а точнее, в его передней доле. В результате этого возникает активация механизмов, которые приводят к повышению теплопродукции и подавлению теплоотдачи, а соответственно , возникновению лихорадочного симптома [1, 2].

Критерии.

Критерии ЛНГ по Р. Б. Тейлору (1992):

повышение температуры тела больного (выше 38 °С);

при этом длительность повышения температуры тела составляет не менее трех недель, или могут наблюдаться эпизодические подъемы температуры тела в течение

этого времени; в педиатрии этот срок устанавливается как «лихорадка, длящаяся восемь дней и более»;

диагноз остался и остается неизвестным даже после проведения множества различных методик обследования [3].

Классификация ЛНГ.

По степени повышения температуры принято выделять:

субфебрильную с температурой тела не выше 37,9 °С;

умеренную, при которой температура тела может быть 38-39 °С;

высокую, при которой температура тела поднимается до 39,1-41 °С;

гипертермическую с подъемом температуры тела более 41 °С.

В зависимости от клинических проявлений выделяют два вида лихорадки: лихорадка бактериальный инфекция туберкулез

«красную» («розовую», «теплую», «доброкачественную») - наиболее безопасный вид лихорадки;

«белую» («бледную», «холодную», «злокачественную») - вид лихорадки, которая является ургентным состоянием и требует неотложной помощи, это состояние можно сравнить с нейротоксикозом.

Типы и виды лихорадок:

постоянная, при которой в течение нескольких суток наблюдается высокая - 39 °С - температура тела, при этом суточные колебания в пределах 1 °С. Такой вид лихорадки может наблюдаться при таких заболеваниях, как сыпной тиф, крупозная пневмония и др.;

ремиттирующая (послабляющая). При этом в течение суток температура колеблется от 1 до 2 °С, но не достигает нормальных показателей. Такое возможно при гнойных заболеваниях;

интермиттирующая (перемежающаяся). В данном случае происходит чередование периодов от одного до трех дней нормальной и очень высокой температуры тела. Встречается при малярии;

гектическая. Наблюдаются значительные (более 3 °С) суточные или с промежутками в несколько часов колебания температуры с резкими перепадами, частое явление при септических состояниях;

возвратная. Это период повышения температуры тела до 39-40 °С, после чего сменяется периодом субфебрильной или нормальной температуры тела. Встречается при возвратном тифе;

волнообразная. Она проявляется в постепенном изо дня в день повышении и таком же постепенном понижении температуры. Это возникает при лимфогранулематозе, бруцеллезе;

неправильная. При этом не отмечается закономерности каких-либо суточных колебаний температуры. Это бывает при ревматизме, пневмонии, гриппе, онкологических заболеваниях;

извращенная. Утренние показания температуры выше вечерних. Бывает при туберкулезе, вирусных инфекциях, сепсисе [4].

Классификация по типам и видам может помочь в дифференцировке, поиске и дальнейшем установлении диагноза.

Этиология.

Лихорадка неясного генеза может возникать из -за большого круга различных заболеваний, это могут быть инфекционные заболевании, неинфекционные, системные заболевание и др.

Этиологическую структуру ЛНГ можно представить следующим образом:

инфекционные болезни;

злокачественные опухоли и образования;

прочие заболевания, разнообразные по этиологии, патогенезу, методам диагностики, лечения и прогнозу;

у некоторой доли больных причину лихорадки установить не удается [5].

Многие бактериальные инфекции, протекающие с явлением ЛНГ, лежат в основе тяжелых заболеваний, таких как сепсис, инфекционный эндокардит, острый средний отит, мочевая инфекция, абсцесс брюшной полости, остеомиелит и пр. Данные заболевания в основном сопровождаются гектической лихорадкой.

Виновниками системных вирусных заболеваний, сопровождающихся ЛНГ, могут являться вирусы герпеса, парвовирус, энтеровирусы, а в последние годы - ВИЧ, вирусы гепатита А, В, С и т.д. Такая лихорадка чаще носит ремиттирующий или интермиттиру- ющий характер.

При генерализованных кишечных инфекциях: иерсениозной, сальмонеллезной, бруцеллезной, тифозной - первый клинический признак -- ЛНГ, протекающая с различными вариантами температурной реакции.

В настоящее время участились случаи возникновения туберкулезной инфекции среди населения, что может на начальных этапах проявляется только лихорадкой. Туберкулезная инфекция при этом может быть как легочной (милиарный туберкулез), так и не легочной. При этом поражаются лимфатические узлы, урогенитальный тракт, кости и многие другие органы.

По некоторым данным, ЛНГ может быть также грибковой этиологии, например кандидоз, фузариоз, актиномикоз. Это могут быть паразитарные инвазии - малярия, токсоплазмоз, лейшманиоз и др. Такая ЛНГ возникает у детей, побывавших в эндемичных районах, тропических странах.

Существует так называемая болезнь кошачьей царапины (БКЦ), впервые она была описана в 1931 г., эта патология тоже может стать причиной ЛНГ. Ее возбудителем явля - ется Bartonela henselae, которая передается при укусах и царапинах домашней кошкой. Основной симптом БКЦ -- длительная лихорадка. На долю БКЦ приходится около 5 % лихорадочных синдромов.

В круг дифференцируемых заболеваний входит также болезнь Лайма как причинный фактор лихорадки. При болезни Лайма лихорадка отмечается примерно в 66 % случаев, особенно такое бывает в теплое время года, чаще всего после посещения лесов [6, 7].

Современные исследователи в круг дифференцируемых заболеваний у детей с ЛНГ включают так же и другие заболевания и состояния [7, 8]:

интраспинальный абсцесс;

септический артрит;

мультифокальный остеомиелит и др.

Необходимо отметить, что при инфекционных заболеваниях температура тела достаточно часто реагирует на антибиотики. По мнению многих ученых, с течением времени частота причинных факторов ЛНГ меняется, особенно это заметно в последнее десятилетие.

Лихорадка лекарственного происхождения вызывается многими лекарственными средствами или вакцинами. Особенностью такой лихорадки является отсутствие кожных проявлений, аллергической реакции и эозинофилии, что позволяет отличить ЛНГ от аллергии.

ЛНГ в 10 % случаев обусловлена опухолевыми процессами. Это лейкозы, лимфомы, лимфогранулематоз, нейробластома и много другое.

Существует большая группа неинфекционных заболеваний, которые являются причиной ЛНГ. Это системные заболевания соединительной ткани, ревматические болезни, заболевания кишечника, синдром Мюнхгаузена, центральные терморегуляционные на - рушения, сахарный диабет и др. [6, 9].

Диагностику у детей с ЛНГ следует дополнить синдромом Мюнхгаузена, при этом ребенок длительно симулирует у себя наличие гипертермии, провоцируя врачей на многочисленные и ненужные исследования, при подтверждении данного синдрома необходима консультация психотерапевта [10].

По наблюдениям показано, что различные ревматические заболевания у детей начинаются с изолированного симптома лихорадки, пока не появятся отсроченные кл и- нические проявления [11--13].

Диагностический алгоритм.

Диагностический поиск у ребенка с ЛНГ включает следующее:

Данные анамнеза:

оценка жалоб;

подробный семейный анамнез;

сведения о выполнении прививок и результатах реакции Манту (сроки последней пробы);

история развития настоящего заболевания;

предшествующие настоящему заболеванию факторы;

учет места жительства и эпидемическое окружение (в том числе поездки в области с другими климатическими условиями);

следует уточнить, проживают ли с членами семьи какие-либо животные.

Физикальные данные:

оценка общего состояния;

оценка вариантов лихорадки;

оценка данных объективного физикального осмотра;

оценка системных проявлений заболевания;

оценка динамики течения заболевания.

Параклинические исследования.

Лабораторные исследования:

после оценки клинического статуса выполняются дополнительные методы обследования;

для исключения инфекционного процесса осуществляются микробиологические исследования крови и других биологических жидкостей - мочи, синовиальной жидкости, спинномозговой жидкости, кала на предмет обнаружения инфекционного возбудителя;

исследование ПЦР биологических жидкостей;

различные серологические методы диагностики;

прокальцитониновый тест-метод, позволяющий дифференцировать септическое воспаление;

общеклинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови;

если есть подозрение на ревматические заболевания, проводится иммунологическое обследование с определением С-реактивного белка (СРБ), ревматологические тесты РФ, АНФ, IgA, IgM, IgG, D-криопреципитины, а также определение различного спектра аутоантител (анти-ДНК-АТ и др.);

проводится туберкулиновый кожный тест;

ребенок обязательно обследуется на ВИЧ-инфекцию, RW, гепатиты А, В и С. Инструментальные исследования:

ЭКГ, ЭХО-КГ;

рентгенография; УЗИ-диагностика;

КТ, МРТ, сцинтиграфия;

пункция костного мозга, биопсия печени, почек и других органов.

Вывод

Общая оценка состояния ребенка и интерпретация результатов широкого комплексного обследования позволяют исключить многие заболевания, и при дальнейшем обследовании с учетом появления новых клинических проявлений можно выставить окончательный диагноз;

диагноз формулируется во время консилиума в присутствии врачей различных специальностей;

больные с диагнозом лихорадка неясного генеза проходят долгий путь обследований для того, чтобы наконец понять причину своего состояния;

как скульптор, создавая свое произведение, отсекает все лишнее, так и врач, имея на ранних этапах диагностического поиска большое количество сходных состояний, постепенно продвигаясь к истинному диагнозу, один за другим отвергает множество гипотез, чтобы достигнуть желаемого результата;

чтобы пройти этот сложный путь, врач должен использовать все свои знания, умение, накопленный опыт и все свое врачебное искусство.

«Никогда не откладывай лечение на потом» (Гиппократ 460-397 гг. до н.э.).

Библиографический список

1. Лихорадочные синдромы у детей: рекомендации по диагностике и лечению / под общ. ред. А. А. Баранова, В. К. Таточенко, М. Д. Бакрадзе. - Москва : Союз педиатров России, 2011. - 211 с.

2. Дворецкий, Л. И. Лихорадка неясного генеза: реальна ли расшифровка? / Л. И. Дворецкий // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2018. - Т. 13, № 2. - С. 422-425.

3. Шахбазян, И. Е. Суставно-висцеральная форма ревматоидногоартрита у детей и ее эволюция : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Шахбазян И. Е. - Москва, 1979.

4. Федоров, Е. С. Клинико-серологическая характеристика болезни Лайма у детей : автореф. дис. . канд. мед. наук / Федоров Е. С. - Москва, 2001.

5. Безкаравайный, Б. А. Лихорадка неясного генеза у детей: оптимизация диагностического поиска / Б. А. Безкаравайный, А. Н. Волошин, Н. А. Яковенко, С. В. Суманев // Здоровье ребенка. - 2014. - № 3 (54). - С. 110-113.

6. Яковлева, А. А. Руководство по детской артрологии / А. А. Яковлева. - Ленинград : Медицина, 1987.

7. Chantada, J. Children withfever of unkown origin in Argentina. An analysis of 113 cases / J. Chantada, S. Gasak, J. D. Plata et al. // The Pediatric Infectious Disease Journal. - 1994. - № 13. - P. 260-263.

8. Feder, H. M. Early Lyme disease. A flu-like illnesss withouterythema migrans / H. M. Feder // Pediatr. - 1993. - № 91. - P. 456-459.

9. Тейлор, Р. Б. Трудный диагноз / Р. Б. Тейлор. - Москва : Медицина, 1992. - С. 95-115.

10. Pizzo, P. A. Pronged fever inchildren Rever of 100 cases / P. A. Pizzo, F. H. Lovejoy, D. H. Smigth // Pediatrics. - 1975. - № 5. - P. 468.

11. Cassidy, J. T. Textbook of Pediatric Rheumatology / J. T. Cassidy, R. E. Petty. - Philadelphia: W. B. Saunders Company, 2001.

12. Meadow, R. Management of Munchausen syndrome byproxy / R. Meadow / / Archives of Disease in Childhood. - 1985. - № 60. - P. 385.

13. Miller, L. S. Prolonged fevers of unknown origin in children «Patterns of presentation and outcome» / L. S. Miller, B. A. Siosson, L. B. Tacker et al. // The Journal of Pediatrics. - 1996. - № 129. - P. 419-423.

Размещено на Allbest.ru