Оценка эффективности и безопасности применения антисептических растворов, используемых в настоящее время для гигиены полости рта у пациентов с переломами нижней челюсти

A clear tendency towards an increase in morbidity necessitates the development of an effective and affordable drug for use as an oral hygiene product after the application of metal structures for splinting, in order to improve the quality of medical care for this pathology.

Materials and methods. A study was conducted to assess the effectiveness and safety of the use of antiseptic solutions in patients with bimaxillary splinting with metal structures produced because of a fracture of the lower jaw. The following solutions were used as an antiseptic solution for irrigation of the oral cavity and removal of food residues (fats, proteins, carbohydrates): 0.1 % potassium permanganate solution, 0.05 % aqueous solution of Chlorhexidine, 3 % hydrogen peroxide solution, 0, 02 % Furatsilin. In the course of a comprehensive study aimed at identifying the individual characteristics of the patient, establishing a diagnosis, substantiating rational treatment, swabs were taken from the mucous membranes of the cheeks and throat, and a microbiological analysis was performed.

Results. The obtained results of the use of antiseptic solutions led to the conclusion that these drugs are effective, but have a number of side effects and have low resistance to bacteria that cause inflammatory diseases of the oral mucosa (catarrhal stomatitis, gingivitis, periodontitis).

Conclusions. The results obtained during the study led to the conclusion that, in the treatment of patients with fractures of the lower jaw, a safe, plant-based safe, therapeutic and prophylactic agent with a pronounced antimicrobial, antiinflammatory, disinfectant and analgesic should be used as an antiseptic solution for treating patients with fractures of the lower jaw action.

Keywords: lower jaw fracture, antiseptic, catarrhal stomatitis, gingivitis, periodontitis.

Введение

В структуре травматических повреждений челюстно-лицевой области значительную группу составляют переломы нижней челюсти. Данная травма встречается у пациентов всех возрастных групп и характеризуется тенденцией к постоянному росту [1]. Число обратившихся за помощью пациентов в отделение челюстно-лицевой хирургии Пензенской областной больницы им. Н.Н. Бурденко с переломами нижней челюсти в 2018 г. выросло на 22 % в сравнении с 2017 г. Прогрессирующий рост пациентов, обратившихся с данной патологией, обусловливает необходимость разработки эффективного и доступного лечения, в т.ч. подбор лекарственного средства для использования в качестве средства гигиены на срок лечения и реабилитации пациентов с переломами нижней челюсти с целью улучшения качества жизни пациентов и повышения качества медицинской помощи при данной патологии [2]. Зачастую агрессивное действие фиксирующих конструкций сопровождается изменениями в слизистой оболочке полости рта и микроциркуляции тканей пародонта [3]. На сегодня частота возникновения сопутствующих осложнений в ротовой полости остается на достаточно высоком уровне и достигает 100 % случаев [4]. Воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта относятся к числу наиболее часто встречающихся патологий и обусловлены наличием у пациента металлических конструкций во рту. Большое значение в их возникновении играет степень тяжести состояния гигиены полости рта, соблюдение правил ухода, общее состояние здоровья и качество жизни пациента [5].

Цель исследования - оценить результаты эффективности антисептических растворов при воспалительных заболеваниях слизистой оболочки у пациентов с переломами нижней челюсти.

Материалы и методы

Антисептические растворы в условиях стационара Пензенской областной клинической больницы им. Н. Н. Бурденко применяли у 68 пациентов с переломами нижней челюсти. Среди пострадавших преобладали лица в возрасте от 19 до 43 лет - 60,8 % больных, преимущественно мужского пола - 91 %.

Среди факторов возникновения переломов нижней челюсти доминирует бытовая (домашняя) травма 81,4 %. Согласно клиническим рекомендациям 2016 г. по ведению пациентов с переломами челюсти следует тщательно проводить гигиеническую обработку назубных конструкций и полости рта, так как от этого напрямую зависит эффективность лечения и быстрота наступления клинического эффекта.

Гигиенические мероприятия включают специальную обработку полости рта. По данным клинических рекомендаций, в роли антисептического раствора для промывания и удаления остатков пищи использовали: 3 % раствор перекиси водорода, 0,05 % водный раствор хлоргексидина, 0,02 % раствор фурацилина и 0,1 % раствор перманганата калия. Обработку полости рта и шинирующих конструкций от остатков пищи, застрявшей между шиной, зубами, десной, лигатурами и резиновыми кольцами производили путем ополаскивания.

Гигиенические процедуры полости рта антисептиками проводили не только утром и вечером, после каждого приема пищи, но и в промежутках между едой (4-6 раз в день). Весь комплекс гигиенических мероприятий занял 28- 35 дней.

За 6 месяцев 2018 г. было пролечено 68 пациентов методом бимаксиллярного шинирования челюстей. Данные пациенты были разделены на четыре группы: 15 пациентов использовали 3 % раствор перекиси водорода (первая группа); 18 пациентов во время ношения металлических конструкций использовали для полоскания 0,05 % водный раствор хлоргексидина (вторая группа); 17 пациентам с переломами нижней челюсти для полоскания был назначен 0,02 % раствор фурацилина (третья группа); 17 пациентов использовали для орошения полости рта 0,01 % раствор перманганата калия (четвертая группа). Одним из весомых факторов лечения остается показатель микрофлоры полости рта у данных пациентов.

Например, присутствие в ротовой полости фиксирующих конструкций усугубляет условия для ее самоочищения, осложняет уход за зубами и создает условия, которые благоприятствуют отложению мягкого и твердого зубного налета. В связи с этим отмечается высокое микробное обсеменение поверхностей зубов, что, в свою очередь, ухудшает процессы реминерализации эмали и ведет к нарушению ее структуры. Важным остается тот факт, что наблюдается значительное изменение состава микроорганизмов ротовой полости, которое проявляется увеличением числа условно-патогенных и патогенных микроорганизмов.

В ходе обследования пациентов были взяты мазки в первый день наложения фиксирующих конструкций с сохранением целостности слизистой оболочки полости рта со слизистой щек и зева, проведен бактериоскопический анализ микрофлоры ротовой полости.

Перед забором материала пациентов просили не есть до обследования, за 2 ч до анализа ничего не пить, не чистить зубы и прополоскать рот кипяченой водой дважды (согласно приказу по забору биологического материала). Мазок биологического материала производили при помощи специальных транспортных сред, предназначенных для сбора и транспортировки биологических образцов.

Через 3 недели забор материала повторили. Соотношение количества микроорганизмов нарушается, за счет чего и происходят динамичные качественные и количественные изменения. За время наблюдения в микрофлоре ротовой полости пациентов исчезла часть находившихся бактерий. Доля анаэробных микроорганизмов после трех недель ношения шинирующих конструкций уменьшилась с 45 до 20 %, а через четыре недели составляла уже 4 % от всех идентифицированных микроорганизмов. Из этого следует, что происходило уменьшение числа анаэробных бактерий, среди которых находится значительное число возбудителей соматических заболеваний. В то же время в составе микрофлоры происходило увеличение количества микроорганизмов, вызывающих воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта, в том числе кариесогенной флоры.

Микробная обсемененность полости рта была представлена стрептококками (98,7 %), стафилококками (91,5 %). На долю лактобактерий приходилось 49,5 %. Частота встречаемости грибов рода Candida составила 58,2 %. У пациентов не выявлялись условно-патогенные энтеробактерии, дифтероиды, фузобактерии. Обращает на себя внимание увеличение частоты встречаемости представителей семейства Enterobacteriaceae (E. coli 15,5 %, Proteus spp. 31,9 %) и появление грибов рода Candida (94,4 %), на фоне уменьшения содержания лактобактерий (11,1 %), стафилококков (59,8 %) и стрептококков (54,5 %). Микробная обсемененность полости рта пациентов с переломами нижней челюсти представлена в табл. 1. Необходимо подчеркнуть, что появились в анализе клебсиеллы, гемофильная палочка и нейссерии.

Результаты и обсуждение

У 15 пациентов первой группы после полоскания ротовой полости 3 % раствором перекиси водорода наблюдалось заживление ран, уменьшение кровоточивости десен и не зафиксировано аллергических реакций, но в то же время появились сильные болезненные ощущения за счет высокой агрессивности раствора и высокой чувствительностью эмали. Перекись водорода представляет собой бесцветную жидкость с «металлическим» вкусом», неограниченно растворимую в воде, спирте и эфире. Механизм действия основан на взаимодействии перекиси водорода с поврежденной кожей или слизистыми оболочками: высвобождается активный кислород, при этом происходит механическое очищение и инактивация органических веществ (протеины, кровь, гной). Антисептическое действие не является стерилизующим, при его применении происходит лишь временное уменьшение количества микроорганизмов. Обильное пенообразование способствует тромбообразованию и остановке кровотечения из мелких сосудов. Обладает дезинфицирующими свойствами, но не ускоряет процесс заживления ран. гигиена рот антисептический раствор

Достаточно высокие концентрации, обеспечивающие антисептический эффект, могут также продлевать время заживления из-за повреждения прилегающих к ране клеток. Противопоказанием для использования данного раствора являются: запущенная стадия пародонтита, сопровождающаяся усиленной кровоточивостью десен, большое количество пломб на поверхности зубов, кариес, иные нарушения целостности эмали зубов и детский возраст до 12 лет.

Таблица 1

Микробная обсемененность полости рта в 1-й и 28-й день лечения

Вторую группу пациентов, которые использовали для орошения полости рта 0,05 % водный раствор хлоргексидина, мы дополнительно разделили еще на две группы по 9 человек: группу 2А составили пациенты с удовлетворительной гигиеной полости рта и маловыраженными признаками воспаления слизистой оболочки полости рта, группа 2Б - пациенты с более выраженными симптомами катарального стоматита. У пациентов группы 2А было отмечено значительное уменьшение зубного налета, у пациентов группы 2Б хлоргексидин не оказал клинического эффекта. У всех пациентов было явное потемнение эмали, что требовало проведения профессиональной гигиены полости рта, также отмечено образование зубного камня (зубной бляшки), временное нарушение вкуса и временное повреждение слизистой полости рта. Хлоргексидин в готовых лекарственных формах используется в виде биглюконата (СЫогИвхМт bigluconas). Механизм действия основан на взаимодействии с фосфатными группами на поверхности клетки, вследствие чего возникает смещение осмотического равновесия, нарушение целостности клетки и ее гибель. Данный антисептик активен в отношении грамположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных бактерий. У третьей группы пациентов (17 человек), использующих для орошения полости рта 0,02 % раствор фурацилина (действующее вещество нитрофу- рал), отмечено уменьшение налета, но не выявлено заживление ран и уменьшение боли.

Следует предполагать, что из-за частого и бесконтрольного применения раствора фурацилина для наружного применения у бактерий выработалась высокая устойчивость и явного клинического эффекта при воспалительных заболеваниях полости рта нет.

Фурацилин является противомикроб- ным средством, проникая внутрь микробной клетки, удлиняет фазу покоя (интерфазу) и, тем самым, тормозит деление клеток. Активен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий. Фурацилин способен проникать через гистогематические барьеры (преграда между кровью и тканью), равномерно распределяется в жидкостях, тканях. Основной путь его метаболизма - восстановление нитрогрупп.

Пациенты четвертой группы использовали в качестве антисептика слабо-розовый раствор перманганата калия. На 4-й день применения у трех пациентов были выявлены: отек, изменение цвета слизистой полости рта, резкая боль и дискомфорт в полости рта, в связи с этим использование данного антисептика было остановлено. У остальных 13 пациентов раствор перманганата калия эффективно обезболивал, дезинфицировал пораженные участки, позволяя избавиться от стоматита максимально быстро. Механизм действия основан на взаимодействии с белками патогенных бактерий и выделении атомарного кислорода, который образует с ними комплекс - альбуминат. В результате оказывается вяжущий эффект при слабых концентрациях перманганата калия, а раздражающий, прижигающий, дубящий - при высоких. Но если данный антисептик накопится внутри организма, то в результате разовьется метгемоглобинемия, т.е. повысится концентрация гемоглобина в крови.

Заключение

Микрофлора полости рта у пациентов с переломами нижней челюсти претерпевает острые изменения с развитием микроэкологических сдвигов за счет невозможности соблюдения гигиенических мероприятий. Сопровождается это увеличением колонизации условно-патогенных микроорганизмов. Отрицательным фактором для пациента является способность исследуемых бактерий размножаться в присутствии абиотического объекта.

Использование антисептических растворов, которые входят в клинические рекомендации для гигиены полости рта у пациентов с переломами челюсти, имеет ряд побочных эффектов: отек, изменение цвета слизистой оболочки полости рта, боль и низкая активность в борьбе с бактериями, вызывающими воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта.

Актуальным остается вопрос создания нового лечебно-профилактического раствора - антисептика для полоскания полости рта пациентами с переломами нижней челюсти на растительной основе, обладающего выраженным противовоспалительным, противомикробным, дезинфицирующим, дубящим, обезболивающим действием.