Комплексная хирургическая реабилитация у пациентов с последствиями перенесенного острого парапроктита анаэробной этиологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Комплексная хирургическая реабилитация у пациентов с последствиями перенесенного острого парапроктита анаэробной этиологии

После вынужденного выполнения обширных некрэктомий и элиминации анаэробной инфекции у пациентов с острым анаэробным парапроктитом (ОАП) зачастую возникает необходимость устранения послеоперационных кожных дефектов [1-3]. Вместе с тем пациенты, которым необходима коло- стомия, среди больных ОАП не редкость в практике колопроктолога [4-8]; вопросы хирургической реабилитации после наложения противоестественного заднего прохода, в том числе у таких больных, актуальны [9]. хирургическая реабилитация пациент парапроктит

Недостаточное количество публикаций по вопросу хирургической реабилитации больных после перенесенного острого анаэробного парапроктита подтверждает актуальность проблемы устранения последствий данных состояний [10]. Применение различных методик пластической хирургии позволяет значительно улучшить отдаленные результаты лечения таких больных [1].

Материалы и методы исследования

За период с 2010 по 2018 г. на базе отделения колопроктологии Пензенской областной клинической больницы им. Н. Н. Бурденко находился 71 больной острым анаэробным неклостридиальным парапроктитом.

Среди всех пациентов мужчин было 53 (74,6%)), женщин - 18 (25,4%)). Возраст больных колебался от 55 до 78 лет. Время с момента начала заболевания ОАП согласно анамнестическим данным было следующим: в 1-е сут заболевания поступило 3 (4,2%)) больных, со 2-х по 5-е сут поступило 22 (31%)) пациента, с 5-х до 10-е сут - 30 (42,3%)) человек. Давность заболевания свыше 10 дней отмечена у 16 (22,5%)) больных.

Общее состояние пациентов с ОАП при поступлении в стационар по шкале SAPS (simplified acute physiological score - упрощенная шкала оценки острых физиологических состояний) было следующим: средняя степень тяжести (7-12 баллов) была выставлена в 41 (57,7%)) случае, тяжелое общее состояние (13-18 баллов) - в 17 (24%)) наблюдениях и крайне тяжелое состоянии (>18 баллов) было диагностировано у 13 (18,3%)) пациентов. Сопутствующая патология: 51 (71,8%)) пациент страдал заболеваниями сердечнососудистой системы, в 19 (26,8%)) наблюдениях был выявлен сахарный диабет (чаще в стадии суб- и декомпенсации), в 15 (21,1%)) случаях больные страдали ожирением III-IV степени.

Все пациенты с ОАП подверглись оперативному лечению в экстренном порядке. Во время операции традиционно выполняли широкое вскрытие очага воспаления, проводили тотальную некрэктомию нежизнеспособных тканей кожи, подкожной жировой клетчатки, фасций, мышц. Суть оперативного вмешательства состояла в тщательном и скрупулезном удалении всех нежизнеспособных мягких тканей. Некрэктомию выполняли, несмотря на большие тканевые дефекты, площадь и форму образующейся операционной раны, так как главной задачей в это время являлось спасение жизни больного. По показаниям проводили повторные санационные операции. Кроме интраоперационных санационных мероприятий, при повторных хирургических вмешательствах у 3 (4,2%)) больных ОАП выполнено наложение протективной коло- стомы.

После купирования воспалительных явлений и элиминации анаэробной инфекции возникла необходимость в проведении хирургической реабилитации.

Наложение вторичных кожных швов и/или выполнение пластических операций для устранения послеоперационных дефектов кожи выполнено всем выжившим больным ОАП (58 - 81,7%)).

Наложение вторичных кожных швов выполнено в 46 (79,3%)) наблюдениях. Во всех случаях данная мера хирургической реабилитации выполнена в период нахождения пациентов на стационарном лечении по поводу ОАП в качестве завершающего этапа госпитализации.

Формирование мошонки при полном или частичном отсутствии на последней кожного покрова выполнено 8 (13,8%)) пациентам. В 5 (8,6%)) случаях nеоsсrоtum сформирована с использованием лоскута оставшейся кожи в области корня мошонки. В трех наблюдениях (5,2%)) формирование nеоsсrоtum выполнено с использованием кожных лоскутов на ножке с внутренней поверхности бедер.

При этом в двух наблюдениях хирургическая реабилитация восстановления целостности кожного покрова в зоне промежности и гениталий выполнена в три этапа.

На первом этапе выполнено перемещение яичек в подкожную клетчатку внутренней поверхности бедер слева и справа и перемещение полового члена в подкожную клетчатку над лобком - первый этап операции, предложенной Б. А. Вициным (цит. по Чухриенко Д. П. и Люлько А. В., 1972). Данные операции выполнены на заключительном этапе первичной госпитализации больных по поводу острого анаэробного парапроктита.

Второй этап хирургической реабилитации, потребовавший повторную госпитализацию через четыре недели, заключался в выполнении пластики мошонки кожными лоскутами на ножке с внутренних поверхностей бедер после извлечения яичек из-под кожи внутренних поверхностей бедер. Одномоментно с формированием nеоsсrоtum пациентам на этом же этапе выполнена имплантация силиконового экспандера (МеШюг, США) в правой подвздошной области передней брюшной стенки подкожно с выносным портом с целью формирования кожного лоскута для последующей пластики отсутствующей кожи полового члена.

После постепенного увеличения в объеме имплантированного подкожно экспандера с дозированной баллонной дермотензией и заживления ран вновь сформированной мошонки через 30 дней при выполнении третьего этапа хирургической реабилитации (во время последующей госпитализации больных) пациентам выполнена пластика кожи полового члена перемещенным кожным лоскутом на ножке с передней брюшной стенки из зоны установленного ранее экспандера с удалением последнего и ушиванием кожной раны правой подвздошной области.

Необходимо отметить, что в 5 (8,6%)) наблюдениях восстановление кожного покрова мошонки выполнено на завершающем этапе стационарного лечения по поводу острого анаэробного парапроктита. Еще в трех случаях (3,2%)) возникла необходимость в повторной госпитализации больных, перенесших острый парапроктит анаэробной этиологии, для хирургической реабилитации в виде формирования пео8сгоШш.

Из всех больных острым анаэробным парапроктитом свободная аппаратная аутодермопластика в качестве хирургической реабилитации выполнена 4 (6,9%)) пациентам с обширными ранами передней брюшной стенки и внутренней поверхности бедер, возникшими после проведения некрэктомии в процессе неоднократных санационных операций.

Во всех наблюдениях кожные лоскуты были взяты с передних поверхностей бедер. При этом в 2 (3,45%)) случаях кожные трансплантаты были забраны с наружной поверхности бедер с последующим выполнением аутодермопластики кожи передней брюшной стенки. Еще дважды (3,45%)) выполнена аутодермопластика дефекта кожи внутренней поверхностей бедра трансплантатами с передней поверхности бедра противоположной нижней конечности.

В качестве поздней хирургической реабилитации больным с последствиями перенесенного ОАП в виде наложенной ранее превентивной отключающей колостомы выполнено закрытие последней. Всего, как уже оговаривалось, необходимость в хирургическом отключении прямой кишки на фоне выраженного разрушения ее стенки выше зубчатой линии у больных острым парапроктитом анаэробной этиологии возникла в 3 (4,2%)) случаях. Однако, учитывая гибель одного из этих пациентов, необходимость восстановления пассажа каловых масс возникла в 2 (2,8%)) наблюдениях.

В обоих случаях выполнено закрытие двуствольной сигмостомы местным доступом под спинальной анестезией путем выделения толстой кишки из передней брюшной стенки и формирования сигмо-сигмоанастомоза на 2/3 просвета органа по Мельникову с погружением петли кишки в брюшную полость и ушиванием раны передней брюшной стенки послойно край в край. Необходимость в закрытии ранее выведенных сигмостом послужила поводом для госпитализации больных, перенесших ОАП, повторно через 3 месяца после первичной выписки из стационара.

Необходимо указать, что с целью создания оптимальных условий для заживления кожных дефектов после перенесенных некрэктомий, направленных на борьбу с анаэробной инфекцией, закрытие колостомы в обоих случаях выполнено перед проведением кожно-пластических операций с восстановлением целостности кожного покрова.

Результаты

Разнообразие видов выполненной хирургической реабилитации пациентов, перенесших ОАП, отражает табл. 1. Для анализа данных количество выживших больных ОАП, потребовавших выполнение хирургической реабилитации (п = 58), было принято за 100%).

Ранняя хирургическая реабилитация последствий перенесенного острого анаэробного парапроктита выполнена в 54 наблюдениях (93,1%)). Меры поздней хирургической реабилитации были предприняты у 8 пациентов (13,8%)), перенесших острый парапроктит анаэробной этиологии. Необходимо отметить, что некоторым больным последовательно было выполнено несколько видов хирургической реабилитации. Таким образом, всем 58 пациентам с последствиями перенесенного ОАП выполнено 62 вмешательства, направленных на их устранение.

Таблица 1

Виды хирургической реабилитации у пациентов, перенесших острый парапроктит анаэробной этиологии

Обсуждение

Психологические страдания пациента с последствиями перенесенного острого анаэробного парапроктита остаются дополнительной причиной, которая подталкивает клиницистов к реконструкции дефектов кожи и закрытию колостомы [11-13]. Таким образом, пациенты, перенесшие хирургические вмешательства (в том числе неоднократные), направленные на борьбу с анаэробной инфекцией, а также выведение колостомы для предотвращения загрязнения обширных послеоперационных ран от содержимого толстой кишки, нуждаются в длительном лечении, в том числе в проведении ранней и поздней хирургической реабилитации (наложение вторичных кожных швов, создании пео8сгоШш, выполнении пластики кожи полового члена и аутодермопластики, а также закрытии ранее наложенной протективной колостомы).

Заключение

Пациенты, перенесшие острый парапроктит анаэробной этиологии, нуждаются в выполнении ранней и поздней хирургической реабилитации.

Применение разработанной системы хирургической реабилитации пациентов с последствиями перенесенного острого анаэробного парапроктита способствует восстановлению трудоспособности, предотвращает инвалидизацию, что приводит к улучшению отдаленных результатов лечения больных.

Библиографический список

1. Руководство по лечению ран методом управляемого отрицательного давления / С.В. Горюнов, И. С. Абрамов, Б. А. Чапарьян, М. А. Егоркин, С. Ю. Жидких. - Москва : Апрель, 2013. - 130 с.

2. Recоnstructiоn оf wide scrotal defects using superthin groin flap / B. Atik, О. Tan, K. Ceylan, О. F.llik. C. Demir // Urotogy. - 2006. - Vol. 68. - Р. 419-422.

3. Scrotal dartos-fascio-myo-cutaneous flaps for penis elongation after catastrophic iatrogenic skin shaft sub-amputation: a case of recovery using an extremely adaptable flap / A. Innocenti, S. Tanini, F. Mori, D. Melita, M. Innocenti // Int J Surg Case Rep. - 2016. - Vol. 28. - P. 300-302. - DOI 10.1016/j.ijscr.2016.10.031.

4. Лечение острого анаэробного парапроктита / В. Е. Беденко, А. В. Черняк, А. М. Циплюгин, А. А. Крячко, Е. Н. Простаков // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2012. - № S. - С. 86-87.

5. Острый парапроктит. Клиника, диагностика, лечение / Э. Э. Болквадзе, Р. Р. Му- дарисов, В. К. Обухов, Э. Э. Алекперов, Д. Г. Кожин // Колопроктология. - 2014. - № S3 (49). - С. 14.

6. Канцалиев, Л. Б. Тактика и результаты лечения острого парапроктита / Л. Б. Канцалиев, Г. Б. Каиров, А. А. Теувов // Материалы первого съезда хирургов южного федерального округа. - Ростов-на-Дону, 2007. - С. 143-144.

7. Лечение анаэробного парапроктита / В. М. Михайлова, В. Г. Игнатьев, И. А. Холтосунов, А. А. Соловьев, Л. А. Кривошапкина, А. Ю. Никифоров // Acta Btomedica Scientifica. - 2012. - № S4 (86). - С. 69-70.

8. Marino, F. Use of Flexi-Seal to manage early colostomy complications / F. Marino, G. Manca // Int Wound J. - 2017. - Vol. 14 (2). - P. 439. - DOI 10.1111/iwj.12627.

9. Егоркин, М. А. Современные подходы к лечению острого анаэробного па-рапроктита / М. А. Егоркин // Российский журнал гастроэнтеорологии, гепатологии и колопроктологии. - 2011. - № 3. - С. 74-79.

10. Курбанов, У. А. Хирургическое лечение последствий гангрены Фурнье / У. А. Курбанов, А. А. Давлатов, Д. Д. Джононов, З. А. Курбанов // Вестник Авиценны. - 2010. - № 3 (44). - С. 13-18.

11. Чухриенко, Д. П. Атлас операций на органах мочеполовой системы / Д. П. Чухриенко, А. В. Люлько. - Москва : Медицина, 1972. - 376 с.

12. Оufkir, A. A. The superomedial thigh flap in scrotal recоnstructiоn: Technical steps to improve osmetic results / A. A. Oufkir, M. F. Tazi, M. N. Fl Alami // Indian J Urol. - 2013. - Vol. 29 (4). - Р. 360-362. - DOI 10.4103/0970-1591.120132.

13. Perry, T. L. Outcomes in Fournier's gangrene using skin and soft tissue sparing flap preservation surgery for wound closure: an alternative approach to wide radical debridement / T. L. Perry, L. M. Kranker, F. F. Mobley, F. F. Curry, R. M. Johnson // Wounds. - 2018. - Vol. 30 (10). - P. 290-299.

References

1. Goryunov S. V., Abramov I. S., Chapar'yan B. A., Fgorkin M. A., Zhidkikh S. Yu. Rukovodstvo po lecheniyu ran metodom upravlyaemogo otritsatel'nogo davleniya [Controlled negative pressure wound healing guide]. Moscow: Aprel', 2013, 130 p. [In Russian]

2. Atik B., Tan O., Ceylan K., Ftlik O., Demir C. Urology. 2006, vol. 68, pp. 419-422.

3. Innocenti A., Tanini S., Mori F., Melita D., Innocenti M. Int J Surg Case Rep. 2016, vol. 28, pp. 300-302. DOI 10.1016/j.ijscr.2016.10.031.

4. Bedenko V. E., Chernyak A. V., Tsiplyugin A. M., Kryachko A. A., Prostakov E. N. Vestnik khirurgicheskoy gastroenterologii [Bulletin of surgical gastroenterology]. 2012, no. S, pp. 86-87. [In Russian]

5. Bolkvadze E. E., Mudarisov R. R., Obukhov V. K., Alekperov E. E., Kozhin D. G. Ko- loproktologiya [Coloproctology]. 2014, no. S3 (49), p. 14. [In Russian]

6. Kantsaliev L. B., Kairov G. B., Teuvov A. A. Materialy pervogo s"ezda khirurgov yu- zhnogo federal'nogo okruga [Proceedings of the first congress of surgeons of the Southern Federal District]. Rostov-on-Don, 2007, pp. 143-144. [In Russian]

7. Mikhaylova V. M., Ignat'ev V. G., Kholtosunov I. A., Solov'ev A. A., Krivoshapkina L. A., Nikiforov A. Yu. Acta Biomedica Scientifica. 2012, no. S4 (86), pp. 69-70.

8. Marino F., Manca G. Int Wound J. 2017, vol. 14 (2), p. 439. DOI 10.1m/iwj.12627.

9. Egorkin M. A. Rossiyskiy zhurnal gastroenteorologii, gepatologii i koloproktologii [Russian journal of gastroenterology, hepatology and coloproctology]. 2011, no. 3, pp. 74-79. [In Russian]

10. Kurbanov U. A., Davlatov A. A., Dzhononov D. D., Kurbanov Z. A. Vestnik Avitsenny [Bulletin of Avicenna]. 2010, no. 3 (44), pp. 13-18. [In Russian]

11. Chukhrienko D. P., Lyul'ko A. V. Atlas operatsiy na organakh mochepolovoy sistemy [Atlas of operations of urogenital system organs]. Moscow: Meditsina, 1972, 376 p. [In Russian]

12. Oufkir A. A., Tazi M. F., El Alami M. N. Indian J Urol. 2013, vol. 29 (4), pp. 360-362. DOI 10.4103/0970-1591.120132.

13. Perry T. L., Kranker L. M., Mobley E. E., Curry E. E., Johnson R. M. Wounds. 2018, vol. 30 (10), pp. 290-299.

Размещено на Allbest.ru