Особенности эндоскопической анатомии нижней доли левого легкого

Размещено на http://www.allbest.ru/

Особенности эндоскопической анатомии нижней доли левого легкого

М.Л. Штейнер

Аннотация

Актуальность и цели. Работа посвящена отдельным вопросам эндоскопической анатомии трахеобронхиального дерева, в частности, анатомическим особенностям нижней доли левого легкого, с которыми часто сталкиваются эндоскописты-бронхологи.

Материалы и методы. Изучены результаты проведения 5474 первичных бронхоскопий (100,00 %). При оценке эндобронхиальной картины использовалась систематика трахеобронхиального дерева по общепринятой классификации сегментарного строения легких по K. Oho, R. Amemiya (1984). Для статистической оценки частоты встречаемости выявленных аномалий ветвления бронхов нижней доли левого легкого по сравнению с правой нижней доли, а также особенностей анатомической формы сегментарных бронхов нижней доли левого легкого использован непараметрический критерий Мак- Немара.

Результаты. В левой базальной пирамиде отмечена веретенообразная форма бронха В9 в 0,86 %. Справа подобный анатомический вариант не встретился ни разу. Предложен способ дифференциального диагноза веретенообразной формы левого бронха В9 как варианта анатомической нормы и деформации бронха, отражающей патологические изменения. Отмечено статистически значимое увеличение частоты встречаемости добавочных бронхов базальной пирамиды и «отдельного» бронха В6а слева (5,10 и 0,68 % соответственно), по сравнению с аналогичными изменениями нижней доли правого легкого (0,42 и 0,05 %). Различия в частоте выявления добавочных кардиальных бронхов не достигло уровня статистической значимости.

Выводы. К дополнительным особенностям эндоскопической анатомии нижней доли левого легкого (кроме известного ранее отсутствия сегментарного бронха В7) относятся: часто встречаемая веретенообразная форма сегментарного бронха В9, статистически значимое увеличение частоты встречаемости добавочных бронхов нижней доли левого легкого в области базальной пирамиды и «отдельного» бронха В6а.

Ключевые слова: аномалии ветвления бронхов, бронхи базальной пирамиды, добавочные бронхи нижней доли левого легкого, веретенообразная форма бронха В9, деформация бронха.

M. L. Shteyner

FEATURES OF THE ENDOSCOPIC ANATOMY OF THE LEFT LUNG LOWER LOBE

Abstract

Background. The paper is devoted to certain issues of the tracheobronchial tree endoscopic anatomy and in particular to anatomical features of left lung lower lobe, which bronchoscopists often encounter.

Materials and methods. The results of 5474 primary bronchoscopies (100.00 %) were studied. When evaluating the endobronchial picture, we used the tracheobronchial tree systematics according to the generally accepted classification of the lungs segmental structure by Oho K.-Amemiya R. (1984). Non-parametric McNemar test was used for the statistical assessment of the revealed anomalies of the left lung lower lobe bronchial branching frequency compared to the respective frequency in the right lower lobe, as well as for the assessment of anatomical shape features of the left lung lower lobe segmental bronchi.

Results. In the left basal pyramid, the spindle-shaped form of bronchus B9 is noted in 0.86 % cases. On the right, this anatomical version has never occured. We also propose a method for differential diagnosis of the left bronchus B9 spindle-shaped form as a variant of the anatomical norm or as bronchus deformation reflecting pathological changes. We establish a statistically significant increase in the number of the basal pyramid additional bronchial tubes and “separate” B6a bronchus on the left (5.10 % and 0.68 %, respectively), compared to similar changes in the right lung lower lobe (0.42 % and 0.05 %). Differences in the frequency of additional cardiac bronchi detection did not reach the level of statistical significance.

Conclusions. Additional left lung lower lobe endoscopic anatomy features (except for previously known absence of segmental bronchus B7) include: the frequent spindle-shaped form of segmental bronchus B9, a statistically significant increase in the incidence of the left lung lower lobe additional bronchi in the basal pyramid region and the “separate” bronchus B6a.

Keywords: bronchial branching anomalies, bronchial tubes of the basal pyramid, left lung lower lobe additional bronchi, spindle-shaped form of bronchus B9, bronchus deformation.

Введение

В большинстве руководств по эндоскопии трахеобронхиального дерева большое внимание уделяется вопросам эндоскопической анатомии как основе эндобронхиального осмотра. При этом традиционным подходом является сравнительная анатомическая характеристика правого и левого отделов трахеобронхиального дерева [1-6].

Как правило, акцент делается на отсутствии слева средней доли (и наличии язычковых сегментов слева как аналога средней доли правого легкого), отсутствии сегмента S7 (и, следовательно, соответствующего сегментарного бронха В7), а также на особенности взаимного расположения сегментарных и субсегментарных бронхов верхней доли левого легкого (Ві+2а, Ві+2в и Ві+2с) [1-6].

Однако вопросам, связанным с особенностями формы сегментарных бронхов нижней доли левого легкого, а также сравнительной характеристике аномалий ветвления бронхов, с чем эндоскописты сталкиваются достаточно часто, уделено недостаточное внимание в бронхологической литературе. В частности, мы не встретили описание особенностей формы сегментарного бронха В9 нижней доли левого легкого. Между тем веретенообразная форма этого бронха часто является причиной гипердиагностики деформации бронха, особенно у начинающих эндоскопистов-бронхологов. Трактовка этого варианта анатомической нормы как патологии влечет за собой неоправданное использование дополнительных диагностических эндобронхиальных манипуляций, требуемых для определения генеза деформации бронхов [7, 8].

Настоящее исследование призвано частично восполнить этот пробел в отношении особенностей эндоскопической анатомии нижней доли левого легкого.

Материалы и методы

Изучены 5474 первичных бронхоскопий (100,00 %), выполненных за 2014-2018 гг. пациентам пульмонологических отделений Самарского городского пульмонологического центра, развернутого на базе Самарской городской больницы № 4.

Бронхоскопия проводилась фибробронхоскопом BF-1TE60 (Olympus, Япония), а также видеобронхоскопом MAF-TE (Olympus, Япония), с помощью которого выполнялись эндобронхиальные фотографии.

При оценке эндобронхиальной картины использовалась систематика трахеобронхиального дерева по общепринятой классификации сегментарного строения легких по K. Oho, R. Amemiya (1984) [3, 9].

Для дифференциального диагноза веретенообразной формы сегментарного бронха В9 нижней доли левого легкого и рубцовой деформации этого же бронха использован ранее разработанный подход, которой послужил основанием для выдачи патентным бюро Самарского государственного медицинского университета удостоверения на рационализаторское предложение «Способ визуальной дифференциальной диагностики рубцовой деформации бронха и анатомического варианта формы бронхиального устья» (удостоверение № 390 от 01.12.2017, авторы Штейнер М. Л., Жестков А. В., Биктаги- ров Ю. И. Принято ФГБОУ ВО «СамГМУ» Минздрава РФ к использованию 11.12.2017).

Сравнительная оценка частоты встречаемости «отдельного» субсегментарного бронха В6а базировалась на ранее предложенном нами подходе к определению понятия «отдельный» бронх [10].

Для статистической оценки частоты встречаемости выявленных аномалий ветвления бронхов нижней доли левого легкого по сравнению с правой нижней долей, а также особенностей анатомической формы сегментарного бронха В9 нижней доли левого легкого использован непараметрический критерий Мак-Немара, являющийся общепринятым непараметрическим методом для сравнения двух пропорций в зависимых (парных) выборках [11].

Результаты и их обсуждение

Определенные анатомические отличия выявлены в области левой базальной пирамиды. Так же как и в аналогичной анатомической области правого легкого, взаимное расположение сегментарных бронхов может несколько отличаться, но сегментарный бронх В9 всегда будет иметь центральное положение, сегментарный бронх В8 всегда будет расположен латерально, а сегментарный бронх BJ0 всегда будет расположен медиально (рис. 1, 2).

Рис. 1. Вариант взаимного расположения сегментарных бронхов левой базальной пирамиды - В8, В9 и В10

В левой базальной пирамиде отмечена веретенообразная форма бронха В9 в 47 случаях (0,86 %) (рис. 3), справа эта форма ни разу не встретилась (различия статистически значимы, р < 0,01).

Рис. 2. Вариант взаимного расположения сегментарных бронхов левой базальной пирамиды - В8, В9 и Вцз

Рис. 3. Веретенообразная форма сегментарного бронха В9 нижней доли левого легкого

При такой форме сегментарного бронха В9 возникала необходимость дифференциального диагноза с деформацией бронха. Для проведения дифференциально-диагностических мероприятий был использован следующий прием. Мысленно проводился отрезок, соединяющий две наиболее удаленные точки овала (веретена), т.е. диаметр. Если половины А и В оказывались симметричными по диаметру, то данная форма расценивалась как анатомический вариант нормы (рис. 4).

Рис. 4. Схематичное изображение сегментарного бронха В9 нижней доли левого легкого веретенообразной формы (материалы рационализаторского предложения «Способ визуальной дифференциальной диагностики рубцовой деформации бронха и анатомического варианта формы бронхиального устья»

Если же такой симметричности не отмечалось, изменения трактовались как деформация бронха и необходимо проводить соответствующие дополнительные диагностические эндобронхиальные манипуляции (рис. 5).

Рис. 5. Рубцовая деформация сегментарного бронха В9 нижней доли левого легкого у пациента с хронической обструктивной болезнью легких

Другие отличия касались аномалий ветвления бронхов. Очень часто встречались добавочные бронхи в области левой базальной пирамиды в различных вариантах (рис. 6-8).

Рис. 6. Добавочный бронх в области левой базальной пирамиды (вариант расположения)

Рис. 7. Добавочный бронх в области левой базальной пирамиды (вариант расположения)

Рис. 8. Добавочный бронх в области левой базальной пирамиды (вариант расположения)

Рис. 9. На медиальной стенке левого нижнедолевого бронха на 9' расположено устье добавочного кардиального бронха; ниже просматриваются устья бронхов левой базальной пирамиды

Отмечено 279 случаев добавочных бронхов в левой базальной пирамиде (5,10 %); справа в аналогичной анатомической области - лишь 23 наблюдения (0,42 %). Использование непараметрического критерия Мак-Немара показало статистическую значимость различий (р <0,01). При этом не было ни одного случая наблюдения двусторонних добавочных бронхов в области базальных пирамид обоих легких.

Различия в частоте встречаемости добавочного кардиального бронха (рис. 9) были весьма незначительны (слева - 149 (2,72 %), справа - 138 (2,52 %) и не достигли уровня статистической значимости (р ~ 0,56). При этом у 4 пациентов (0,07 %) отмечались двусторонние добавочные кардиальные бронхи.

Вместе с тем отмечены определенные отличия в расположении субсегментарных бронхов 6-го сегмента.

«Отдельный» бронх В6а (т.е. отходящий непосредственно от нижнедолевого бронха) слева встретился только в трех случаях (0,05 %), в то время как в области 6-го сегмента нижней доли правого легкого подобный вариант отхождения бронха отмечен в 37 наблюдениях (0,68 %). Использование критерия Мак-Немара подтвердило статистическую значимость различий (р < 0,01).

В очередной раз были получены данные об отсутствии сегментарного бронха В7, что лишь подтверждает многочисленные публикации по этому поводу.

Заключение

Помимо отсутствия сегментарного бронха В7, к особенностям эндоскопической анатомии нижней доли левого легкого по сравнению с правой нижней долей относятся:

часто встречаемая веретенообразная форма сегментарного бронха В9;

статистически значимое увеличение частоты встречаемости добавочных бронхов нижней доли левого легкого в области базальной пирамиды;

статистически значимое увеличение частоты встречаемости «отдельного» бронха В6а.

Библиографический список

Алтыпармаков, А. Бронхоскопия и бронхография : пер. с болг. / А. Алты- пармаков. - Москва : Медгиз, 1961. - 127 с.

Лукомский, Г. И. Бронхопульмонология / Г. И. Лукомский, М. Л. Шулутко, М. Г. Виннер, А. А. Овчинников. - Москва : Медицина,1982. - 399 с.

Oho, K. Practical Fiberoptic Bronchoscopy / K. Oho, R. Amemiya. - 2nd Edn. - Tokyo : Igaky-Shoin, 1984. - 156 р.

Филиппов, В. П. Бронхоскопия при заболеваниях легких : монография / В. П. Филиппов, Н. В. Черниченко. - Москва : БИНОМ, 2014. - 184 с.

Пушкина, Д. С. Прикладные аспекты вариативной анатомии трахеобронхиального дерева на основе прижизненных морфометрических данных / Д. С. Пушкина, С. Ю. Пушкин, И. В. Меренкова // Вестник Совета молодых ученых и специалистов Челябинской области. - 2016. - Т. 3, № 4 (15). - С. 17-22.

Черниченко, Н. В. Диагностическая бронхоскопия / Н. В. Черниченко // Руководство по респираторной медицине / под ред. А. Г. Чучалина. - 2-е изд., пе- рераб. и доп. - Москва : Литтера, 2017. - Т. 1. - С. 302-314.

Волков, B. C. Бронхоскопия в дифференциальной диагностике поражений бронхов при туберкулезе и онкологических процессах / B. C. Волков // Военномедицинский журнал. - 2007. - Т. 328, № 4. - С. 20-23.

Ш тейнер, М. Л. Регламент применения дополнительных диагностических эндобронхиальных манипуляций для диагностики туберкулезного поражения в бронхологической практике / М. Л. Штейнер, А. В. Жестков // Практическая медицина. - 2014. - № 03 (79). - С. 67-70.

Соколов, В. В. Современные представления о сегментарном строении легких / В. В. Соколов, Л. В. Телегина // Эндоскопия. - 2012. - № 2. - С. 17-21.

Штейнер, М. Л. Аномалии ветвления бронхов в общей бронхоскопической практике: «двойные» бронхи / М. Л. Штейнер // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2018. - № 4 (48). - С. 116-121.

Лагутин, М. Б. Наглядная математическая статистика : учеб. пособие / М. Б. Лагутин. - Москва : БИНОМ, Лаборатория базовых знаний, 2007. - 352 с.

References

Altyparmakov A. Bronkhoskopiya i bronkhografiya: per. s bolg. [Bronchoscopy and bronchography: translated from Bulgarian]. Moscow: Medgiz, 1961, 127 p. [In Russian]

Lukomskiy G. I., Shulutko M. L., Vinner M. G., Ovchinnikov A. A. Bronkhopul'mon- ologiya [Bronchopulmonology]. Moscow: Meditsina,1982, 399 p. [In Russian]

Oho K., Amemiya R. Practical Fiberoptic Bronchoscopy. 2nd Edn. Tokyo: Igaky- Shoin, 1984, 156 p.

Filippov V. P., Chernichenko N. V. Bronkhoskopiya pri zabolevaniyakh legkikh: monografiya [Bronchoscopy for lung diseases: monograph]. Moscow: BINOM, 2014, 184 p. [In Russian]

Pushkina D. S., Pushkin S. Yu., Merenkova I. V. Vestnik Soveta molodykh uchenykh i spetsialistov Chelyabinskoy oblasti [Bulletin of the Council of Young Scientists and Specialists of the Chelyabinsk Region]. 2016, vol. 3, no. 4 (15), pp. 17-22. [In Russian]

Chernichenko N. V. Rukovodstvo po respiratornoy meditsine [Respiratory medicine guide]. 2nd ed., rev. and suppl. Moscow: Littera, 2017, vol. 1, pp. 302-314. [In Russian]

Volkov B. C. Voenno-meditsinskiy zhurnal [Military medical journal]. 2007, vol. 328, no. 4, pp. 20-23. [In Russian]

Shteyner M. L., Zhestkov A. V. Prakticheskaya meditsina [Practical medicine]. 2014, no. 03 (79), pp. 67-70. [In Russian]

Sokolov V. V., Telegina L. V. Endoskopiya [Endoscopy]. 2012, no. 2, pp. 17-21. [In Russian]

Shteyner M. L. Izvestiya vysshikh uchebnykh zavedeniy. Povolzhskiy region. Med- itsinskie nauki [University proceedings. Volga region. Medical sciences]. 2018, no. 4 (48), pp. 116-121. [In Russian]

Lagutin M. B. Naglyadnaya matematicheskaya statistika: ucheb. posobie [Visual mathematical statistics: teaching aid]. Moscow: BINOM, Laboratoriya bazovykh znaniy, 2007, 352 p. [In Russian]

Размещено на Allbest.ru