Оцінка ефективності застосування мануальної терапії в функціональному відновленні пацієнтів з поперековими болями внаслідок гриж міжхребцевих дисків

Анотація

Ґрунтуючись на дані електроміографії (ЕМГ) простежено динаміку функціональних змін з боку скелетних м'язів у хворих з люмбалгіями, з радікулопатіями та епідуральним фіброзом після застосування мануальної терапії (МТ). Больовий синдром був обумовлений вираженими дегенеративно-дистрофічними змінами хребта з наявністю гриж міжхребцевих дисків. електроміографія скелетний хребет

Контингент обстежених: n=137 пацієнта. Було виділено 3 групи: перша - з люмботоракалгіями (n=73); друга - з люмбалгіями з рефлекторною ішіалгією (n=34); третя - з радікулопатіями та епідуральним фіброзом (n= 30). Методи обстеження: огляд, неврологічне тестування, МРТ та рентгенологічне обстеження, електроміографія.

Ключові слова. грижа міжхребцевого диска, мануальна терапія, електроміографія.

Рой И.В., Пилипенко О.В., Ячник С.П., Кравчук Л.Д. Оценка эффективности применения мануальной терапии в функциональном восстановлении пациентов с поясничными болями вследствие грыжи межпозвонковых дисков

Основываясь на данных электромиографии (ЭМГ), прослежена динамика функциональных изменений со стороны скелетных мышц у больных с люмбалгиями, радикулопатиями и эпидуральной фиброзом после применения мануальной терапии (МТ). Болевой синдром бьіл обусловлен выраженными дегенеративно - дистрофическими изменениями позвоночника при наличии грыж межпозвоночных дисков.

Контингент обследованных: n = 137 пациента. Было выделено 3 группы: первая - с люмботоракалгиями (n =73); вторая - с люмбалгиями с рефлекторной ишиалгией (п = 34); третья - с радикулопатиями и эпидуральным фиброзом (п = 30). Методы обследования: осмотр, неврологическое тестирование, МРТ и рентгенологическое обследование, электромиография.

Ключевые слова: грыжа межпозвонкового диска, мануальная терапия, электромиография.

Roy I., Pilipenko O., Yachnik S., Kravchuk L. Evaluation of the effectiveness of manual therapy in the functional recovery of patients with lumbar pain due to hernia of intervertebral disks

Based on electromyography (EMG) data, the dynamics of functional changes in skeletal muscles in patients with lumbalgia, radiculopathy, and epidural fibrosis after usi ng manual therapy (MT) as treatment is traced. Pain syndrome is caused by pronounced degenerative -dystrophic changes of the spine in the presence of hernias of intervertebral discs.

The contingent surveyed: n = 137 patients. Three groups were distinguished: the first - with lumbothorakalgia (n = 73); the second - with lumbodynia with reflex sciatica (n = 34); the third with radiculopathy and epidural fibrosis (n =30). Examination methods: examination, neurological testing, MRI and X -ray examination, electromyography.

Independent use of MT is effective in lumbalgia and reflex lumboischialgia. In other cases, its use should be combined with blockades, adhesion, drug therapy, physiotherapy and reflex therapy.

Keywords. Intervertebral disc hernia, manual therapy, electromyography.

Постановка проблеми. Дегенеративно-дистрофічні зміни поперекового відділу хребта, наявність гриж міжхребцевих дисків призводять до виникнення різноманітної неврологічної синдромології, серед яких, як свідчить клінічна практика, за поширеністю домінує хронічний поперековий біль - люмбалгія [1-4]. Серед всіх методів консервативного лікування вертеброгенного болю, мануальна терапія (МТ), за наявності означеного больового синдрому, давно зарекомендувала себе як дієвий метод, який широко застосовується в лікувальних закладах. Однак об'єктивно ступінь ефективності МТ, при її самостійному застосуванні, вивчена ще недостатньо. Оцінка отриманого лікувального ефекту після проведення МТ визначається, як правило, суб'єктивними відчуттями самого пацієнта, де до уваги беруться зменшення інтенсивності больового синдрому, відчуття скутості, полегшення загальної рухливості тощо. Додаткова оцінка стану хворого може бути зроблена шляхом мануальної діагностики стану опорно-рухового апарату лікарем, де оцінюється зменшення надмірного м'язового тонусу, зникнення анталгічної постави, збільшення обсягу рухів у суглобах кінцівок та хребті, відсутність блоків у хребтових рухливих сегментах (ХРС) тощо [5,6]. Обидва означені шляхи визначення ефективності містять в собі багато суб'єктивізму та носять достовірний характер. Тому зрозумілою є об'єктивна оцінка ефективності МТ після лікування та аналогічна оцінка динаміки подальших змін з боку зацікавлених м'язів.

Мета дослідження - простежити динаміку функціональних змін в скелетних м'язах до та після проведення МТ у хворих з люмбалгіями, що детерміновані грижами міжхребцевих дисків поперекового відділу хребта.

Нами обстежено та проаналізовано функціональний стан паравертебральних м'язів поперекової області та м'язів нижніх кінцівок (сідничних, стегон та гомілок), на які поширились патологічні вертеброгенні рефлекторно-тонічні реакції. Всього обстежено та проліковано 137 хворих, серед яких осіб чоловічої статі було 76 (55%) осіб, а жіночої - 61 (45 %).

Вік хворих складав від 22 до 65 років. Обстеження хворих передбачало огляд ортопеда та невропатолога, МРТ, рентгенографію хребта та електроміографію. Головною скаргою хворих був біль у поперековому відділі хребта, що у переважній більшості з них посилювався при рухах. На рентгенограмах та МРТ у всіх хворих мали місце виражені дегенеративно-дистрофічні зміни з наявними грижами міжхребцевих дисків L1-S1 від 3,1 до 7,3 мм, потовщенням задньої повздовжньої та жовтої зв'язки, ознаками стенозу хребтового каналу.

Виклад основного матеріалу дослідження. В лікування означеного больового синдрому була застосована МТ, як самостійний засіб лікування (монотерапія). Курс складався з 3-5 сеансів, що проводили з інтервалом у 2-3 дні. До початку лікування, а також відразу по його завершенні, а потім ще через 3 та 6 місяців проводили ЕМГ - обстеження пацієнтів з метою отримання об'єктивної картини функціональних змін, що відбувалися в них.

Проведення МТ було спрямовано на відновлення втраченої функціональної мобільності хребтових рухливих сегментів (ХРС) та передбачало наступну послідовність дій:

> сеансу МТ передували релаксаційні заходи (акупресура, масаж, тракція);

> мануальні заходи на хребті проводили без надмірних зусиль та квапливості

> застосовували переважно ритмічну, тракційну та позиційну мобілізації; наступним етапом обережно та обмежено проводили поштовхові, ударні, ротаційні маніпуляції (Левіт);

> деблокування в ХРС досягали не форсовано, а поетапно (в 2-4 повторювання);

> сеанс передбачав обов'язкове деблокування перехідних ХРС (особливо рівні L5-S1, articulatio iliosacralis) та кульшових суглобів.

Після сеансу хворому надавали відпочинок в горизонтальному, функціонально вигідному положенні терміном від 5 до 30 хвилин, а після вертикалізації здійснювали імобілізацію попереково-крижового відділу хребта (фіксуючий пояс, корсет, ортез).

Об'єктивну динаміку функціонального стану паравертебральних м'язів та м'язів нижніх кінцівок проводили, покладаючись на данні сумарної (поверхневої, нашкірної) електроміографії (ЕМГ), що дозволяє досліджувати одночасно декілька м'язів [10]. Виконували її за стандартною неінвазивною методикою [10]. Означений метод ЕМГ дозволяє реєструвати сумарну активність всіх активованих рухових одиниць (РО) [8] одного м'яза або різних м'язів (синергістів і антагоністів).

Реєстрація сумарної активності всіх рухових одиниць дозволяє судити про їх взаємодію, а аналіз амплітуди та частотних характеристик ЕМГ дозволяє судити про кількість рухових одиниць м'язів, залучених до роботи при виконанні певної рухової дії. Скелетний м'яз поділяється на окремі структурно-функціональні елементи - рухової одиниці [8]. У природних умовах, будь-яке, навіть саме мінімальне напруження м'язів пов'язане з активністю РО, або групи м'язових волокон, іннервований одним мотонейроном. Так, рухова одиниця, є елементарною структурою, яка виробляє руховий акт і визначає все різноманіття виконуваних людиною довільних і рефлекторних рухів. Метод реєстрації потенціалів дії, що виникають в м'язах (методом ЕМГ), дозволить оцінити функціональний стан нервово-м'язового апарату і визначити ступінь розвитку порушень. Між сумарною ЕМГ і силою скорочення м'язів має місце тісний взаємозв'язок [12, 13].

Методика реєстрації інтерференційної поверхневої ЕМГ включає установку параметрів реєстрації електроміографа DIGITAL M - TEST(Харків), використання спеціальних електродів, вибір м'язів і режиму реєстрації. Для установки параметрів реєстрації фільтр низьких частот встановлювався на 10 кГц, фільтр високих частот встановлювався для режиму довільного напруження м'язів - 2 Гц. Швидкість розкладки екрану встановлювалася на 200 мс / справ, що становить стандартну швидкість - 50 мм / с. В реєстрації поверхневої ЕМГ використовувалися біополярні нашкірні електроди дБ. Між електродна відстань становила 15-20 мм. Активний електрод розташовувався над черевцем м'яза (в проекції рухової зони або рухової точки м'яза), референтний - над сухожиллям або кістковим виступом, т. е. Поздовжня вісь біополярного електрода розташовувалася уздовж м'яза. Заземляючи електрод розташовувався дистальною місця дослідження. Електроди фіксувалися над м'язом за допомогою лейкопластиру і манжет.

Відвідні електроди розташовували на поверхні шкіри над руховими точками зацікавлених м'язів та досліджували їх сумарну біоелектричну активність у стані спокою та при різних??(яких) режимах напруги.

Аналізували параметри: біоелектричну активність м'язів за показником середньої амплітуди, (мкВ) при довільному скороченні м'язів до і після навантажувального тесту [14].

Обстеження здійснювали за допомогою біполярних поверхневих електродів, які розташовували на поверхні шкіри над руховими точками наступних м'язів:

- паравертебральних - m.erector spinae iliocostalis

- сідничних - m.gluteus maximus

- стегон - m.rectus femoris, m.biceps femoris;

- гомілок - m.tibialis anterior, m.gastrocnemius

Біоелектричну активність м'язів дослідили до та відразу після лікування, а також через 3 та 6 місяці по його завершенні.

В ході досліджень ми визначили, що при реєстрації і аналізу потенціалів дії (ЕМГ -дослідження), що виникають в скелетних м'язах у хворих з люмбалгією поперекового відділу хребта, спостерігається вихідне зниження кількості активних (рекрутованих) рухових одиниць, порушується розподіл потенціалів в часі, т. е. структура ЕМГ.

Загалом серед 137 обстежених пацієнтів було виявлено наступне: добрий результат спостерігався у 101(73,7%) пацієнта, задовільний - у 28(20,5%) пацієнтів, незадовільний - у 8 (5,8%) пацієнтів. Клінічне обстеження 137 хворих до лікування виявило, що у однієї групи хворих з 76 (55,5%) осіб джерелом болю та вторинних неврологічних і статико- динамічних порушень був безпосередньо поперековий відділ хребта.

В результаті проведення 137 хворим мануальної терапії (МТ) у 101(73,7%) з них больовий синдром, обмеження обсягу рухів у зацікавлених відділах хребта, а також більшість вторинних рефлекторних порушень було ліквідовано повністю. Електроміографічне обстеження виявило після лікування достеменне збільшення середньої амплітуди біоелектричної активності, (мкВ) в паравертебральних, сідничних м'язах та в м'язах стегон. Критерієм відновлення м'язової активності служить зменшення дельти середньої амплітуди між інтактним і травмованим м'язом що свідчить про добрий результат лікування, який ми спостерігаємо після проведення мануальної терапії, а також через 3 міс. та 6 міс лікува ння.

Результат першої групи хворих ЕМГ за показниками середньої амплітуди біоелектричної активності, (мкВ), окремих скелетних м'язів представлені на рис. 1. та рис.2

Рис.1. Результат першої групи хворих ЕМГ за показниками середньої амплітуди біоелектричної активності, (мкВ) m.rectus femoris и m.erector spinae iliocostalis

Рис.2. Результат першої групи хворих ЕМГ за показниками середньої амплітуди біоелектричної активності, (мкВ)

Вище означені зміни у даної групи хворих було оцінено як добрий результат лікування. У другої групи з 34 (24,8%) такі клінічні прояви, як інтенсивність болю, відчуття скутості, статико-динамічних розладів (анталгічна постава, нахил таза, обмеження обсягу рухів у поперековому відділі хребта тощо) та вираженість рефлекторно-м'язових порушень не зникли повністю, але суттєво зменшились, чим вже певною мірою були задоволені хворі. Наявність позитивної динаміки у цих хворих відображують показники ЕМГ (рис. 3 та рис.4)

Рис.3. Результат другої групи хворих ЕМГ за показниками середньої амплітуди біоелектричної активності, (мкВ) т.гес^ femoris и т.егегіог spinae ІІІо^аІ^

Рис.4. Результат другої групи хворих ЕМГ за показниками середньої амплітуди біоелектричної активності, (м кВ)

Означені зміни у даної групи хворих було оцінено як задовільий результат лікування.

Рис.5. Результат третьої групи хворих ЕМГ за показниками середньої амплітуди біоелектричної активності, (мкВ) m.rectus femoris и m.erector spinae iliocostalis

Рис.6. Результат третьої групи хворих ЕМГ за показниками середньої амплітуди біоелектричної активності, (мкВ)

У третьої групи хворих (рис.5. та рис.6), що склала 30 (21,8%) осіб після завершення курсу МТ суттєвих позитивних змін не отримали. Беззмінною залишилась ступінь больового синдрому та рефлекторних розладів. Про відсутність достеменної позитивної динаміки свідчать і показники ЕМГ (рис.5 та рис.6).

Враховуючи відсутність ефекту від проведеного лікування, наявність у хворих больового синдрому, ми не очікували трьох та шестимісячних проміжних контрольних ЕМГ, а долучили до лікування інші методи (блокади, медикаментозну, рефлексо- та фізіотерапію), завдяки означеної комплексної терапії нам вдалось значно покращити стан означених хворих. Відповідно покращення показників ЕМГ у них через 3 та 6 місяців після лікування ми не можемо розглядати як результат мануальної монотерапії. На нашу думку больовий синдром та супутні рефлекторні розлади у означених хворих були пов'язані з тиском серединних гриж на добре іннервовану задню поздовжню зв'язку. Мануальні заходи на означену компресію грижі вплинути не могли (а при занадто агресивних діях можуть і посилити її, тому методика проведення МТ у таких хворих і має свої застереження та обмеження, що викладено вище). Долучення інших лікувальних заходів дозволили зменшити запалення, набряк та тонічні реакції, що й позначилось позитивно на стані хворих.

Для обговорення результатів проведеної МТ у даної категорії хворих варто зупинитись на наступному. Відомо, що кожен рухливий хребтовий сегмент (ХРС), як анатомо-функціональна одиниця хребта, виконує низку функцій (опори, амортизації, стабільності, рухливості, захисту то що). Дегенеративно-дистрофічні зміни складових структур ХРС, і перед усім диску, невідворотно ведуть до зменшення його функціональних можливостей. За наявності ж стенозу, а тим більше на рівні

декількох дисків цей відділ хребта варто розглядати як функціонально декомпенсований (частково або повністю). Анатомо-функціонально декомпенсований ХРС (диск, зв`язковий апарат, суглоби) є джерелом постійної ноцицептивної аферентної іритації, джерелом рефлекторних та статико-динамічних розладів. Означена функціональна нездатність ХРС неодмінно позначається на діяльності поруч розташованих сегментів, що постійно компенсують його недоліки, маючи водночас близькі за характером дегенеративні зміни. Наслідком такого постійного компенсаторного перевантаження є неминуче блокування вище та нижче розташованих ХРС. Процес накопичення функціональних розладів хребта посилює вже існуючий потік патологічної аферентної іритації та збільшує неврологічні розлади.

За умов адекватного застосування мануальна терапія з її ефективною деблокуючою спрямованістю є дієвим засобом усунення низки означених патофункціональних змін, і тому має всі підстави бути застосованою в таких клінічних ситуаціях. Водночас є зрозумілим те, що комплекс анатомо-морфологічних змін стенозованої ділянки унеможливлює проведення МТ за загальноприйнятими методиками (ступенем інтенсивності, рухливості тощо). Тому нами й запропоновано особливий варіант її проведення з урахуванням наявності відомих змін.

Висновки

1. При лікуванні хворих з люмбалгіями, що детерміновані грижами міжхребцевих дисків поперекового відділу хребта може бути застосована мануальна терапія, за умов збереження головних статико -динамічних характеристик хребта, відсутності грубих неврологічних розладів та з обов'язковим дотриманням певних особливостей.

2. Особливості полягають у тому, що стенозований відділ до маніпуляцій не залучається, а на прилеглих ділянках не допускається проведення розгинальних, ротаційних та силових маніпуляцій.

3. Найбільш ефективним самостійне застосування МТ є при люмбалгіях з рефлекторно-тонічні реакціями. В інших випадках її застосування повинно поєднуватись з проведенням блокад, адгезіолізу, медикаментозної, фізіотерапії та рефлексотнрапії.

Перспективи подальших досліджень. Простежити динаміку функціональних змін в скелетних м'язах до та після проведення лікувальної гімнастики та масажу у хворих з люмбалгіями, що детерміновані грижами міжхребцевих дисків поперекового відділу хребта.

Література