Лихоманка та гіперпірексія у дітей. Тактика невідкладної допомоги та сучасні можливості лікування

Размещено на http://www.allbest.ru/

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, м. Харків, Україна

Лихоманка та гіперпірексія у дітей. Тактика невідкладної допомоги та сучасні можливості лікування

Георгіянц М.А.

Корсунов В.А.

Резюме

патогенез лихоманка інфекція діти

У статті з сучасних позицій розглядаються практичні питання надання невідкладної допомоги дітям із фебрильними станами. Наведено основні дані, що відбивають патогенез лихоманки. Надано рекомендації щодо виділення груп пацієнтів з високим ризиком загрозливих бактеріальних інфекцій та тактики їх обстеження і лікування. Запропоновано огляд сучасних фармакологічних можливостей жарознижуючих засобів.

Ключові слова: лихоманка; діти; жарознижуючі засоби; огляд

M.A. Heorhiants, V.A. Korsunov

Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine

Fever and hyperpyrexia in children. Emergency care and modern treatment options

Abstract

The article considers the practical issues of providing emergency care to children with febrile conditions from the modern point of view. The main data reflecting the pathogenesis of fever are presented. Recommendations for the selection of groups of patients at high risk of threatening bacterial infections and approaches to their examination and treatment are provided. A review of modern pharmacological possibilities of antipyretics is also given.

Keywords: fever; children; antipyretics; review

Лихоманка у дітей є одним із найчастіших приводів для звернення по медичну допомогу. За даними із США, понад 20 % усіх звернень по невідкладну допомогу серед дітей обумовлені саме лихоманкою [1]. Лихоманка є універсальною реакцією на різноманітні патологічні впливи. Нормальна пероральна температура тіла становить від 35,8 до 37,2 °С, ректальна -- від 36,1 до 37,8 °С. Баланс між тепловіддачею та теплоутворенням встановлюється у віці 7--8 років, тому в дітей молодшого віку найчастіше відбувається підвищення температури тіла, тобто лихоманка. Під гіпертермічним синдромом розуміють таку зміну температурного гомеостазу, що обумовлена неконтрольованим підвищенням теплопродукції або зменшенням тепловіддачі, або розладами гіпоталамічної терморегуляції [3]. Практичні лікарі гіпертермічний синдром часто трактують як підвищення температури тіла понад 38,5--39,0 °С. Така температурна реакція здебільшого вважається патологічною і вимагає корекції. Але патофізіологи на відміну від клініцистів під гіпертермічним синдромом розуміють підвищення температури тіла внаслідок перегрівання. Ми вважаємо, що це більш виправданий підхід. До цього ж схиляються і більшість відомих та авторитетних інтенсивістів, про що свідчить відсутність терміна «гіпертермічний синдром» у розумінні високої, понад 39,0 °С, температури тіла у най- відоміших англомовних та російськомовних виданнях з інтенсивної терапії у дітей [3--12].

За ступенем підвищення температура тіла може бути субфебрильною (до 38,0 °С), помірною фебрильною (38,1--39,0 °С), високою фебрильною (39,1 °С та вище), гіперпірексією (понад 41,0 °С).

Бактеріальна лихоманка часто супроводжується значною інтоксикацією, швидким підвищенням температури тіла, маренням, відсутністю значного ефекту від застосування центральних антипіретиків.

Лихоманка при вірусних інфекціях у дітей частіше не супроводжується значними проявами інтоксикації, загальний стан дитини залишається задовільним, антипіретики ефективні.

Лихоманка завжди є патологічним процесом, але не завжди потребує корекції, оскільки є компенсаторно-пристосовувальним процесом, який підвищує активність імунної відповіді. Ймовірно, що лихоманка уповільнює реплікацію деяких вірусів та розмноження окремих типів пневмококів, сприяє зменшенню вмісту у сироватці вільного заліза, яке є фактором росту грамнегативних бактерій. При помірному підвищенні температури тіла прискорюються важливі імунні реакції (фагоцитоз, хемотаксис лейкоцитів, утворення інтерферону) [2]. Лихоманка може виникати як прояв будь-якого імунного процесу, що супроводжується продукцією прозапальних цитокінів, насамперед інтерлейкіну-1, який викликає зміну установчої зони терморегуляції у преоптичній ділянці гіпоталамуса, та, відповідно, збільшення теплопродукції та зменшення тепловіддачі. Наслідком підвищення температури тіла є прискорення основного обміну на 10--12 %, тахіпное (4 додаткових дихальних рухи за хвилину) і тахікардія (10--20 додаткових ударів за хв.) на кожен градус понад 37,0 °С. Відповідно зростає потреба у рідині, споживанні кисню та нутрієнтів. Розвивається респіраторний алкалоз, зменшується мозковий кровообіг, що може викликати судоми (фебрильні судоми). Неконтрольоване тривале підвищення температури спричиняє розвиток вододефіцитного зневоднення, зниження серцевого викиду попри стійку тахікардію, збільшення артеріовенозної різниці за киснем, що на тлі гіперметаболізму сприяє розвитку гіпоксії та ацидозу. Лихоманка може супроводжуватися ознобом, маренням, галюцинаторним синдромом.

Найчастіше підвищення температури тіла викликано вірусними або бактеріальними інфекціями. На частку вірусних інфекцій припадає 95 % випадків підвищення температури тіла [3]. Але цей факт не повинен сприйматися як надто заспокійливий, оскільки в інших випадках лихоманка є симптомом загрозливих бактеріальних інфекцій (менінгококової, стрептококової, гемофільної, пневмококової, сальмонельозної тощо), які можуть стрімко розвиватися, призводячи до тяжких ускладнень і навіть фатальних наслідків [4]. За результатами нещодавнього проспективного дослідження, у дітей з температурою тіла понад 41,1 °С імовірність бактеріальної та вірусної інфекції не відрізняється і становить 50 % [5].

Із практичних міркувань доцільно розрізняти лихоманку з вогнищем інфекції (наприклад, пневмонія, грип, тонзиліт, діарея тощо) та лихоманку без інфекційного вогнища (ЛБІВ). Під ЛБІВ розуміють гостре захворювання з лихоманкою, коли клінічний огляд не дає можливість установити попередній діагноз, а отже, потрібні додаткові дослідження. У зарубіжній фаховій літературі цьому типу лихоманки в дітей приділяється велика увага, адже у дітей раннього віку чинниками ЛБІВ можуть бути прихована бактеріємія та загрозливі бактеріальні інфекції. За наявності ЛБІВ у дитини раннього віку рекомендується проведення диференціального діагнозу між вірусними інфекціями, менінгітом, пневмонією, інфекцією сечовивідних шляхів, остеомієлітом, артритом, інфекцією шлунково-кишкового тракту та прихованою бактеріємією. Найбільше інформативними показниками, що свідчать на користь бактеріальної природи лихоманки, є ранній вік дитини (у дітей віком до 3 місяців збільшення температури тіла навіть понад 38 °С має сприйматись як тривожний симптом), наявність лейкоцитозу, особливо понад 15 * 109/л (імовірність бактеріємії при ЛБІВ з лейкоцитозом понад 15 * 109/л у 3 рази вища, ніж з лейкоцитозом менше 15 * 109/л), виділення збудника при дослідженні крові на стерильність, плеоцитоз у спинномозковій рідині та лейкоцитурія. Як додаткові критерії визначення ризику бактеріальної природи ЛБІВ використовують показники лейкоцитарної формули, морфологічні зміни нейтрофілів, швидкість зсідання еритроцитів, С-реактивний протеїн. Проте слід зазначити, що жоден показник не є абсолютним маркером вірусної або бактеріальної інфекції [6--8].

При обстеженні дитини з ЛБІВ важливо звернути увагу:

На стан імунізації (нещодавні вакцинації можуть бути причиною підвищення температури тіла, та, що не менш важливо, обсяг проведеної імунопрофілактики може окреслити коло ймовірних чинників лихоманки).

Контакти з хворими та попереднє нещодавнє лікування антибіотиками.

Нещодавні мандрівки у країни чи регіони з певними ендемічними вогнищами інфекційних захворювань або з несприятливими епідеміологічними обставинами.

Попередні госпіталізації, тривале перебування у відділеннях інтенсивної терапії, недоношеність та імунодефіцитні стани, що суттєво впливають на коло ймовірних чинників лихоманки.

Розлади свідомості, апетиту, відмова від їжі, збудження, сонливість, апное.

Ознаки жорстокого ставлення до дитини або занедбання.

А також слід визначити температуру в приміщенні, встановити тривалість температури та її попереднє лікування, виявити можливі чинники перегрівання, такі як тривале перебування на сонці або у жаркому приміщенні влітку чи надмірно теплий одяг узимку [6--8].

Для оцінки стану дітей віком до 2 років із лихоманкою використовують шкалу спостереження Єля (Yale Observation Scale), розроблену у США [2]. За нею оцінюють шість симптомів, що дають змогу об'єктивно охарактеризувати стан дитини та діагностувати загрожуючі життю дитини захворювання (табл. 1). Відповідно до отриманих балів вибудовується тактика щодо подальшого лікування дитини (амбулаторне або стаціонарне).

Важливо підкреслити, що значне підвищення температури тіла (понад 37,5 °С) ні в якому разі не можна пов'язувати із прорізуванням зубів. Цей процес є цілком фізіологічним і не супроводжується лихоманкою [2]. Отже, розповсюджений у вітчизняній педіатричній практиці термін «синдром прорізування зубів» не має жодного наукового підґрунтя.

Для практичних цілей доцільно розрізняти лихоманку, що супроводжується блідістю шкіри та мікро- циркуляторними розладами (бліда), коли страждає тепловіддача, та лихоманку без мікроциркуляторних розладів зі збереженою тепловіддачею (рожева). Бліда лихоманка притаманна тяжким бактеріальним процесам, тому потребує пильної уваги з боку лікарів, рожева лихоманка -- менш загрозливий симптом, але її наявність не виключає бактеріальної природи захворювання.

Усім дітям віком від 2 до 36 місяців із лихоманкою понад 39 °С рекомендується проведення клінічного аналізу крові, копрограми, рентгенографії органів грудної клітки, бактеріологічне дослідження крові, сечі та випорожнень [2, 5--9]. З огляду на можливості вітчизняної системи охорони здоров'я, у таких випадках доцільно пропонувати госпіталізацію дитини до профільного стаціонару. У разі відмови від госпіталізації необхідно забезпечити повноцінне обстеження в амбулаторних умовах та призначити емпіричну антибактеріальну терапію у випадках відсутності катаральних симптомів та неможливості встановити вогнище інфекції [2, 5--11]. Але ця тактика зумовлена високим ризиком бактеріємії як чинника лихоманки та значною часткою її тяжких ускладнень (менінгіт, сепсис, пневмонія).

Принципи інтенсивної терапії лихоманки та гіпертермії спрямовані на зниження температури тіла. Через те, що лихоманка є адаптивною та корисною реакцією, що сприяє формуванню кращої відповіді на інфекцію, зниження температури тіла не вважається доцільним при будь-якому її підвищенні. Дітям, які не мають тяжкого преморбідного фону (фебрильні судоми, органічне ураження ЦНС, дитячий церебральний параліч, епілепсія, хронічні серцево-судинні захворювання, метаболічні розлади), жарознижуючі засоби призначаються при температурі тіла понад 38,5--39,0 °С. У дітей, які мають вищезазначені патологічні стани, доцільним є призначення антипіретиків при підвищенні температури тіла до 38,0 °С [2, 11].

Напрями терапії:

основу лікування гіпертермії та лихоманки становлять центральні антипіретики з групи нестероїдних протизапальних препаратів;

при блідій лихоманці необхідно полегшити тепловіддачу, що досягається призначенням нейролептиків та вазодилататорів, за умов стабільного артеріального тиску. Частіше за все використовують дипразин 0,25 мг/кг маси тіла в/м або в/в. Можливе застосування аміназину в дозі 0,05 мл/кг маси тіла;

фізичні методи охолодження можуть бути використані на тлі нейровегетативної блокади, досягнутої застосуванням нейролептиків. Це можуть бути: міхури з льодом на ділянки великих судин, зволоження шкіри з повітряним обдуванням, промивання шлунка і встановлення клізм охолодженою (не льодяною) водою, оцтово-горілчані обтирання шкіри;

необхідно забезпечити дитину достатньою кількістю рідини, залежно від стану -- ентерально або парентерально;

оксигенотерапія призначається у випадках лихоманки із гіпоксемією (септичний шок, пневмонія, бронхіоліт).

Важливим є раціональний вибір жарознижуючих засобів. Серед них у дітей застосовуються інгібітори циклооксигенази (ЦОГ) ацетамінофен (парацетамол) та ібупрофен. Слід зазначити, що парацетамол є засобом центральної дії (пригнічує утворення простагландинів у гіпоталамусі) і не має впливу на ЦОГ у периферичних тканинах, отже чинить аналгетичну та жарознижуючу дію без протизапальних властивостей. Він був уперше застосований von Mering у 1893 році. Ібупро- фен, неселективний інгібітор ЦОГ, чинить досить потужну протизапальну дію, проте внаслідок впливу на синтез простаноїдів у периферичних тканинах має певні сторонні ефекти у вигляді подразнення слизових шлунково-кишкового тракту, спричиняє розвиток ерозій та може викликати шлунково-кишкові кровотечі. Парацетамол застосовується у дозі 10--15 мг/кг на прийом до 3--4 разів на добу (добова доза не повинна перевищувати 60 мг/кг), ібупрофен -- 10--15 мг/кг на прийом з повторним використанням через 8 годин, тобто до 3 разів на добу, але добова доза не повинна перевищувати 45 мг/кг [5--11]. Дискусію щодо більшої або меншої ефективності парацетамолу та ібупрофену слід вважати закінченою, адже доведено, що вона еквівалентна при їх дозах 15 та 7 мг/кг маси тіла відповідно [11]. Всупереч поширеній думці, парацетамол так само, як і ібупрофен, є дієвим засобом для зняття помірного та сильного болю у дітей. Натомість доцільно зазначити, що парацетамол вважається суттєво безпечнішим за ібупрофен засобом, адже викликає менше диспептичних розладів, шлункових кровотеч, не впливає на нирковий кровоплин (окремі дослідники вважають, що застосування ібупрофену при шокових станах є одним із факторів розвитку гострого ураження нирок). Крім цього, парацетамол на відміну від ібупрофену значно рідше викликає напади «аспіринової астми», що обумовлено центральним впливом парацетамолу та відсутністю його впливу на синтез простагландинів поза межами ЦНС. При повітряній віспі застосування ібупрофену може сприяти розвитку вкрай загрозливого ускладнення -- некротизуючого фасціїту. Отже, зважаючи на зазначені недоліки ібупрофену, парацетамол слід вважати препаратом першого ряду при лікуванні лихоманки у дітей, а ібупрофен використовувати тільки з урахуванням його можливих несприятливих ефектів у дітей із суттєвим запальним компонентом інфекційного захворювання (артралгії, міалгії, невралгії). Ібупрофен протипоказаний при повітряній віспі та тяжкій дегідратації [11, 12]. Проте, слід зазначити, що метааналіз 24 рандомізованих контрольованих досліджень продемонстрував відсутність вірогідних відмінностей у кількості несприятливих реакцій між плацебо, ацетамінофеном та ібупрофеном [13].

Ацетилсаліцилова кислота протипоказана через можливість провокувати розвиток синдрому Рея. Ні- месулід через високий ризик розвитку гепатиту з потенційно летальними наслідками може використовуватися лише у дітей віком понад 12 років.

Анальгін (метамізол) є поширеним антипіретичним засобом в умовах невідкладної допомоги в Україні, що зумовлено, у першу чергу, наявністю його парентеральної форми. Насамперед слід зазначити, що метамізол викликає нейтропенію, а інколи (1 : 1500) -- агранулоцитоз. Інші побічні дії -- анафілаксія та гіпотермія з розвитком колаптоїдного стану. У спеціальному листі від 08.10.1991 р. ВООЗ не рекомендувала використання анальгіну як безрецептурного жарознижуючого засобу [11]. Отже, анальгін (метамізол) заборонено до використання у більшості розвинених країн світу через значну токсичність і велику кількість побічних дій, що інколи мають фатальний характер. Але в Україні він призначається досить широко через наявність форми для парентерального застосування та швидку й потужну антипіретичну дію.

Нові можливості лікування лихоманки у дітей з обмеженнями щодо застосування пероральних та/або ректальних форм жарознижуючих засобів (розлади ковтання, діарея та блювання, судоми, шокові стани з розладами мікроциркуляції, відсутність свідомості) відкриває поява лікарської форми ацетамінофену для парентерального застосування. Зважаючи на суттєво більшу безпечність порівняно з анальгіном, ацетамінофен для внутрішньовенного введення має посісти належне місце у практиці невідкладної допомоги у дітей [14, 15]. Низкою рандомізованих контрольованих досліджень продемонстровано його ефективність та безпечність як жарознижуючого та знеболюючого засобу у дітей. Було показано, що ацетамінофен порівняно з плацебо вірогідно знижує температуру тіла і не має більшої кількості побічних дій, які виникають з частотою менше ніж 1 : 10 000 [16--18]. Спираючись на власний досвід застосування ацетамінофену для внутрішньовенного введення у відділенні невідкладної допомоги, австралійські лікарі рекомендують додати цей препарат до модифікованого керівництва з невідкладної допомоги дітям [15]. Новий вітчизняний препарат ацетамінофену інфулган є 10% розчином для внутрішньовенного застосування у флаконах по 20, 50, або 100 мл. Він застосовується у дозах 15 мг/кг, тобто 1,5 мл/кг (разова), та 60 мг/кг, або 6 мл/кг маси тіла (максимальна добова), у вигляді інфузії протягом 15 хвилин у дітей віком від 1 року або з масою тіла понад 10 кг.

Таблиця 1. Шкала спостереження Єля (1982)

Примітка: при загальному балі менше 11 ризик загрозливого захворювання становить менше 3 %, при загальному балі від 11 до 15 імовірність серйозного захворювання дорівнює 26 %, а при загальному балі понад 15--92 %.

Підводячи підсумки, слід підкреслити, що лихоманка у дітей є хоча і частим, але лише симптомом, притаманним великій кількості захворювань. Отже, будь-який жарознижуючий засіб є тільки симптоматичним, здатним зменшити дискомфорт, обумовлений перебігом захворювання. Головним завданням лікаря, який обстежує дитину з лихоманкою, є не лише симптоматичне лікування, а і встановлення її природи та виділення групи пацієнтів з високим ризиком бактеріальної природи захворювання, які потребують антибіотикотерапії та, нерідко, лікування в умовах стаціонару. Особливої уваги потребує лихоманка з геморагічною висипкою, лихоманка з ригідністю м'язів потилиці та червоним дермографізмом, адже вона може бути ознакою менінгококцемії або менінгіту. Лихоманка, що супроводжується болем у животі, блюванням, потребує виключення апендициту, інфекції сечовивідних шляхів. Лихоманка, що триває понад 1 тиждень, потребує ретельного обстеження для виключення інфекційного мононуклеозу, ієрсиніозу, сепсису, захворювань сполучної тканини, імунодефіцитних станів, синдрому Кавасакі, злоякісних захворювань [11]. З іншого боку, якщо лихоманка є симптомом вірусної інфекції, необхідно пояснювати батькам дитини недоцільність «лихоманкофобії» (fever phobia), адже безпідставне лікування помірної лихоманки швидше шкодить, ніж лікує.

Список літератури

1. Textbook of Pediatric Emergency Medicine. 5th ed. [ed. by E.R. Alpern]. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins. 2006. P. 295-306.

2. Полин Р.А. Секреты педиатрии. М.: Бином; СПб.: Невский диалект, 1999. 784 с.

3. Интенсивная терапия в педиатрии. Практическое руководство. Под ред. В.А. Михельсона. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2003. 552 с.

4. Textbook of Pediatric Intensive Care [ed. by M.C. Rogers]. Baltimore: Williams and Wilkins, 2008. 1886 p.

5. Trautner B.W. Prospective evaluation of the risk of serious bacterial infection in children who present to the emergency department with hyperpyrexia (temperature of 106°F or higher). Pediatrics. 2006. Vol. 118. P. 34-40.

6. Клейн Дж.Д. Секреты лечения детских инфекций. М.: Бином, 2007. 416 с.

7. Luszczak M. Evaluation and management of infants and young children with fever. American family physician. 2001. Vol. 64. P. 1219-1226.

8. Finkelstein J.A. Fever in pediatric primary care: occurrence, management, and outcomes. Pediatrics. 2000. Vol. 105. P. 260-266.

9. Crocetti M. Fever phobia revisited: parental misconceptions about fever changed in 20 years. Pediatrics. 2001. Vol. 107. P. 1241-1246.

10. Гордеев В.И. Педиатрическая анестезиология-реаниматология. Частные разделы. СПб., 2004. 408 с.

11. Таточенко В.К. Принципы назначения детям жаропонижающих средств. Педиатрия. 2008. № 2. C. 20-26.

12. Chiappini E. et al. Management of fever in children: summary of the Italian Pediatric Society guidelines. Clin. Ther. 2009. Vol. 31. P. 1826-1843.

13. Southey E. et al. Systematic review and meta-analysis of the clinical safety and tolerability of ibuprofen compared with paracetamol when used as anti-pyretic and analgesic agents in children up to 18 years of age. Curr. Med. Res. Opin. 2009. Vol. 25. P. 2207-2022.

14. Marcia L.B. Intravenous Acetaminophen Use in Infants and Children. Pediatr Pharm. 2011. Vol. 17. P. 87-92.

15. Babl F.E. Is there a role for intravenous acetaminophen in pediatric emergency departments? Pediatr. Emerg. Care. 2011. Vol. 27. P. 496-499.

16. Walson P.D. et al. Antipyretic efficacy and tolerabililty of a single intravenous dose of the acetaminophen prodrug proparacetamol in children: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Clin. Ther. 2006. Vol. 28. P. 762-769.

17. Duggan S.T. et al. Intravenous paracetamol (acetaminophen). Drugs. 2009. Vol. 69. P. 101-113.

18. Kett D.H. et al. A randomized study of efficacy and safety of intravenous acetaminophen vs. intravenous placebo for the treatment of fever. Clin. Pharmacol. Ther. 2011. Vol. 90. P. 32-39.

Размещено на Allbest.ru