Транскутанні мініінвазивні втручання в лікуванні гнійно-септичних ускладнень гострого некротичного панкреатиту

Размещено на http://www.allbest.ru/

Транскутанні мініінвазивні втручання в лікуванні гнійно-септичних ускладнень гострого некротичного панкреатиту

І.В. Хомяк,

А.І. Хомяк,

ДУ "Національний інститут хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова", м. Київ; *ВДНЗУ "Буковинський державний медичний університет", м. Чернівці

Резюме

Мета дослідження - оцінити ефективність транскутанних мініінвазивних втручань в лікуванні гнійно-септичних ускладнень гострого некротичного панкреатиту. Матеріал і методи. Проведений аналіз результатів лікування 85 хворих на гнійно-септичні ускладнення гострого некротичного панкреатиту, в яких протягом 2014-2019 років використовували мініінвазивні транскутанні втручання. Для оцінки ефективності лікування вивчали вперше виявлену органну недостатність після операції, тривалість інтенсивної терапії, післяопераційні ускладнення та летальність. Результати і обговорення. Транскутанні пункції та дренування були остаточним хірургічним методом лікування в 74,1 % хворих з інфікованими патологічними вогнищами, у 25,9 % пацієнтів - як етап підготовки до відкритої некрсеквестректомії, що сприяло зниженню післяопераційної летальності до 4,5 %. Висновки. Транскутанні мініінвазивні втручання є дієвим засобом в покроковому лікуванні гнійно-септичних ускладнень гострого некротичного панкреатиту, зменшують потребу в широких лапаротомних некрсеквестреткоміях та сприяють зниженню рівня післяопераційної летальності.

Ключові слова: гострий некротичний панкреатит, інфекційні ускладнення, транскутанні втручання.

ТРАНСКУТАННЫЕ МИНИИНВАЗИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОСТРОГО НЕКРОТИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

Резюме

Цель работы - оценить эффективность транскутанных миниинвазивных вмешательств в лечении гнойно-септических осложнений острого некротического панкреатита. Материал и методы. Проведенный анализ результатов лечения 85 больных с гнойно-септическими осложнениями острого некротического панкреатита, у которых в течение 2013-2019 годов миниинвазивные транскутанные вмешательства. Для оценки эффективности лечения изучали впервые обнаруженную органную недостаточность после операции, продолжительность интенсивной терапии, послеоперационные осложнения и летальность. Результаты и обсуждение. Транскутанные пункции и дренирования были окончательным хирургическим методом лечения в 74,1 % больных с инфицированными патологическими очагами, в 25,9 % пациентов - как этап подготовки к открытой некрсеквестрэктомии, что способствовало снижению послеоперационной летальности до 4,5 %. Выводы. Транскутанные миниинвазивные вмешательства являются действенным средством в пошаговом лечении гнойно-септических осложнений острого некротического панкреатита, уменьшают потребность в широких лапаротомных некрсеквестрэткомиях и способствуют снижению уровня послеоперационной летальности. панкреатит гнійний септичний

Ключевые слова: острый некротический панкреатит, инфекционные осложнения, транскутанные вмешательства.

TRANSCUTANEOUS MINI INVASIVE INTERVENTIONS IN TREATMENT OF PURULENT SEPTIC COMPLICATIONS OF ACUTE NECROTIZING PANCREATITIS

Key words: acute necrotizing pancreatitis, infectious complications, transcutaneous interventions.

Гострий некротичний панкреатит (ГНП) є однією з найбільш актуальних і складних проблем невідкладної абдомінальної хірургії, що зумовлено насамперед неухильним зростанням цієї патології. Захворюваність гострим панкреатитом досягає 67-69,5 випадків на 100 000 населення [1] і не має тенденції до принципового зниження, а за частотою госпіталізації у хірургічні стаціонари гострий панкреатит посідає друге місце серед усіх гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини [2]. Хоч загальна летальність при гострому панкреатиті у провідних панкреатологічних центрах не перевищує 5-6 %, але при розвитку некротичної форми та гнійно-септичних ускладнень становить 20-45,4 % і залишається незмінною протягом останніх 30 років [3], незважаючи на успіхи в удосконалені діагностики, інтенсивної терапії та розробки нових методів хірургічного лікування. Водночас погляди на місце, роль та методи хірургічних втручань при ГНП значно різняться, відсутня єдина точка зору щодо показань стосовно використання мініінвазивних методів лікування та лапаротомної некрсеквестректомії залежно від термінів захворювання, розповсюдженості, характеру і локалізації патологічних вогнищ захворювання [4].

Мета дослідження: розробити хірургічну тактику лікування різних морфологічних форм гострого некротичного панкреатиту та оцінити її ефективність.

Матеріал і методи. Проведений аналіз результатів лікування 317 хворих на ГНП, що лікувалися у ДУ "Національний інститут хірургії та трансплантологіїім. О.О. Шалімова" та ЛШМД м. Чернівці, у яких протягом 2013-2019 років застосовували покрокову хірургічну тактику з переважним використанням мініінвазивних технологій. Серед обстежених пацієнтів жінок було 145 (45,7 %), чоловіків - 172 (54,3 %), віком від 18 до 78 років (середній вік становив 48±1 рік). Діагноз ГНП встановлювали на основі анамнезу, клінічної картини, даних лабораторних (амілаза крові і діастаза сечі) та інструментальних (ультразвукового дослідження та контрастно підсиленої комп'ютерної томографії) методів дослідження. Ступінь тяжкості ГНП оцінювали згідно з рекомендаціями групи з перегляду класифікації гострого панкреатиту (Атланта, 1992) інтернаціональним консенсусом у 2012 році [5] за наявності транзиторної або постійної ОН та за шкалою APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II). Для визначення ОН оцінювали функції дихальної, серцево-судинної систем і нирок за модифікованою шкалою Marshall, неврологічну недостатність - за шкалою ком Глазго. Діагностику інфікування вогнищ панкреонекрозу проводили за ознаками системної запальної відповіді, даними комп'ютерної томографії, бактеріологічного дослідження, позитивним прокальцітоніновим або пресепсиновим тестом [6]. Усім хворим проводили індивідуально підібрану консервативну терапію, основними принципами якої були: знеболювання, корекція порушень центральної гемодинаміки та периферійного кровообігу, раннє ентеральне харчування, адекватне білково-енергетичне забезпечення, профілактика гнійної інфекції, пригнічення секреторної активності підшлункової залози, дезинтоксикаційна терапія, корекція імунних розладів, профілактика утворення стресових виразок, гепатопротекція [7-8]. Мініінвазивні транскутанні методи втручання використовували в якості першого кроку хірургічного лікування у 85 пацієнтів із гнійно-септичними ускладненнями ГНП. До операції підготовка включала в себе визначення показань для виконання діапевтичних втручань, діагностику та корекцію порушень зсідальної системи крові, вибір оптимального доступу до патологічного вогнища. Пункції виконували в положенні хворого лежачи на спині або на боці, з використанням валика, дотриманням правил асептики, під місцевою анестезією (новокаїн, лідокаїн, ксилокаїн і та ін.). Діапевтичні пункції та дренування виконували з використанням ультразвукових діагностичних апаратів AU-530, AU-4 Idea, OTEBIOMEDICA (Італія), SSD-630, Aloka (Японія), оснащених конвексними датчиками з частотою 3,5-5,0 МГц. Для оцінки ефективності хірургічного лікування хворих на ГНП використовували: вперше виявлену післяопераційну органну недостатність, тривалість інтенсивної терапії після операції, інфекційні і післяопераційні ускладнення, післяопераційну летальність.

Результати дослідження та їх обговорення. Транскутанні пункції та дренування під контролем УЗД в ранній період ГНП (до 4 тижнів) використано у 37 пацієнтів. Кількість пункцій/дренувань, необхідних для нормалізації клінічного стану пацієнтів, коливалась від 1 до 9 і в середньому становила 3±0,67 втручання. Одноразове їх виконання було ефективним у 19 пацієнтів (51,4 %), у 18 спостереженнях (48,6 %) виникла потреба у повторних маніпуляціях. Ефективність застосування транскутанних діапевтичних втручань у пацієнтів із гострими некротичними скупченнями становила 81,1 %, відкриті некрсеквестректомії були виконані в 7 випадках. Факторами, що зумовлювали потребу виконання відкритих оперативних втручань, були: тяжкий перебіг захворювання (кількість балів більше 13,2 за шкалою APACHE II при госпіталізації та більше 12,1 - після виконання діапевтичних втручань), поширеність ділянки некрозу більше 30 % ПЗ та великий об'єм патологічного вогнища (більше 1000 мл). Транскутанні пункції та дренування під контролем УЗД в пізню фазу ГНП (після 4 тижнів) проведені у 48 пацієнтів із відмежованими вогнищами панкреатичного некрозу. У більшості пацієнтів (72,3 %) відзначали поширення патологічного процесу на прилеглі органи і тканини. Одноразова транскутанна пункція/дренування були остаточними лише в 10 (20,8 %) спостереженнях, у 38 хворих втручання виконували повторно у кількості від 2 до 8. Єдиним статистично вірогідним (р<0,05) чинником, що сприяв потребі виконання повторних втручань, був септичний стан з ОН хворих при госпіталізації. Транскутанні втручання були остаточними у 33 (68,8 %) хворих з ознаками інфікування відмежованих вогнищ панкреатичного некрозу, у 15 (31,2 %) вони не забезпечили достатньої санації патологічних вогнищ, що зумовило необхідність виконання відкритих (лапаротомної) некрсеквестректомії. Чинниками, що сприяли їх виконанню, були: тяжкий перебіг захворювання (наявність постійної форми ОН, кількість балів за шкалою APACHE II більше 12,32 при надходженні та більше 11,1 після виконання діапевтичних втручань) та висока активність панкреатичних ферментів у патологічному вогнищі.

Таблиця 1