Токсикодермии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Токсикодермии

Введение

токсидермия заболевание лекарственная аллергическая

Токсикодермии - заболевания, относящиеся к группе аллергических болезней. Аллергические болезни - это группа заболевания, в основе развития которых лежит иммунная реакция, вызывающая повреждение органов и тканей; возникает в результате действия экзогенных аллергенов. Также есть аутоаллергические болезни - суть их такова же, но в результате действия аутоаллергенов.

Впервые понятие аллергия появилось в 1906 году, благодаря Пирке. Оно говорил об измененной чувствительности органов и тканей. В наше время, говоря об аллергии, имеют в виду гиперреактивность ответной иммунной реакции.

Аллергия обычно развивается при повторной встрече с аллергеном, поэтому первой ее ступенью являются сенсибилизация - опосредованное иммунологическое изменение чувствительности. А в свою очередь аллергия - тоже иммунологическое изменение чувствительности, но которое сопровождается повреждением органов и тканей.

Адо и Кольнер в 1963 году создали классификацию аллергенов.

Неинфекционные аллергены

-пыльца растений

-шерсть животных

-лекарственные препараты

-белковые препараты (плазма, альбумин и др.)

-продукты питания

Инфекционные аллергены

-вирусы ,бактерии ,грибы

Существует понятие перекрестной сенсибилизации - человек сенсибилизирован одним из аллергенов, а при встрече с другими возникает аллергическая реакция.

Типы аллергических реакций

Реагиновый-это появление большого количества антител класса IgE, которые фиксируются на базофилах и тучных клетках, затем высвобождаются медиаторы (серотонин, ацетилхолин и др.). Здесь существует гиперсексуальность немедленного типа (ГНТ), возникает в интервале 15 минут - 6 часов.

Пример - анафилактический шок, крапивница.

Цитотоксический. Также происходит накопление антител, которые фиксированы на клетках органов и тканей и вызывают их лизис. Пример - синдром Лайелла (буллезнаятоксикодермия).

Иммунокомплексный. Антитела соединяются с аллергеном (антигеном) фиксируются на сосудах.

Это реакция ГЗТ. Примеры - васкулит, острая СКВ.

Клеточный. Формируется сенсибилизированные Т-лимфоциты. Пример - экзема, бронхиальная астма.

· Токсикодермии (токсидермии)

Понятие токсидермии впервые введено французским дерматологом Ядассоном в 1896 году. Проблема изучения токсикодермий чрезвычайно актуальна, так как каждый день появляются новые лекарства, экология плохая, и др. Считается что 10% жителей Земли страдает токсикодермией.

По данным ученых США, среди всех госпитализированных больных за год заболевает токсикодермией около 200 тыс. человек, из них 50 тыс. Человека - довольно тяжелыми ее формами, требующими госпитализации в специализированные кожные клиники.

Токсидермия -- это острое токсикоаллергическое воспаление кожи, являющееся следствием действия химических веществ, поступивших в организм через пищеварительный и дыхательные пути, парентерально или транскутанно, а в случае приема медикаментов -- при внутривенном, внутримышечном, под- кожном, ингаляционном, вагинальном, ректальном, уретральном, трансдуральном их введении и вследствие всасывания медикаментов через кожу при наружном их применении.

Классификация токсикодермий

· По этиологическому фактору.

-Лекарственная (медикаментозная) токсикодермия. Препараты: антибиотики, сульфаниламиды, витамины (группа В, РР, С и др.), новокаин, риванол, фурациллин, сыворотки, гамма-глобулины, продукты сыворотки крови (лидаза и т.д.). Очень важно учитывать путь введения препаратов: перорально, внутримышечно, внутривенно, через клизму, ингаляционно, всасывание через кожу. Самые опасные пути для развития токсикодермии - ингаляционные и перкутанные. Внутривенное введение - самый благоприятный путь. Чаще болеют женщины, что связано с перекрестной сенсибилизацией (так как женщины часто используют в быту косметику, синтетические моющие средства и т.д.).

-Пищевая токсикодермия. Каждый день человек с пищей употребляет более 120 аллергенов, с этим связано понятие идиосинкразия - индивидуальная непереносимость аллергена (в частности, пищевого).

-Профессиональная токсикодермия. Производственные аллергены - кобальт, никель, хром.

-Аутоинтоксикационная токсикодермия. связана с накоплением аутоаллергенов, возникает у лиц с патологией ЖКТ (гастрит, гастродуоденит, панкреатит и др.).

· По степени тяжести.

Первая степень (легкая). Жалобы: на незначительный зуд кожи, высыпания: крапивница, эритематозные пятна, узелки. Общее состояние нарушается. В течение нескольких дней после отмены препарата наступает выздоровление.

Вторая степень (средней тяжести). Сопровождается зудом кожи, может быть подъем температуры тела до субфебрильных цифр. Может быть крапивница, эритема, узелки, везикулы, единичные пузыри. Наблюдаются изменения в клиническом анализе крови: эозинофилия до 10-15%, ускоренное СОЭ до 10-20 мм/ч.

Третья степень (тяжелая). Сопровождается нарушением общего состояния в виде подъема температуры до 40, интоксикации в виде тошноты, рвоты. Высыпания генерализованные, крапивница в виде отека Квинке, эритродермия, тяжелые буллезные формы (синдром Лайелла), анафилактический шок. Могут быть тяжелые йододерма, бромодерма. Наблюдается эозинофилия до 20-40%, СОЭ до 40-60 мм/час. В процесс могут вовлекаться внутренние органы. Надо сказать, что токсикодермия описана на все лекарственные препараты, кроме глюкозы и физиологического раствора.

Клинические разновидности токсикодермии

Крапивница. Высыпные элементы - волдыри (уртика) - элементы без полости, возвышаются над уровнем кожи, возникают за счет отека сосочкового слоя дермы за счет серотонина, брадикинина и других медиаторов воспаления. Элемент нестойкий, исчезает бесследно. Заболевание мономорфное, то есть высыпной элемент лишь одни - уртика. Может поражаться наряду с коей слизистая рта, гортани (может быть смерть от удушья), пищевода. Крапивница может быть самостоятельным заболеванием не зависящим от токсикодермии: холодовая, психогенная, хроническая на фоне поражения ЖКТ.

Пятнистаятоксикодермия. Высыпной элемент - пятно - изменение окраски кожи на ограниченном месте. Токсикодермия может проявляться в виде сосудистых гиперергических пятен (розеола, эритема - покраснение, кожи более 3 см) яркого цвета, отечные, размеры всех пятен разные, границы нечеткие, сопровождаются с узелковыми высыпаниями красного цвета. Островоспалительными, а также пузырьковыми высыпаниями. Это называется истинным полиморфизмом, то есть на коже мы видим несколько разных первичных высыпных элементов. Характер высыпания носит генерализованный характер

Фиксированная эритема - возникает на одном и том же месте чаще от приема сульфаниламидов, анальгетиков, салицилатов, барбитуратов. Синоним - фиксированная пигментная эритема. Патоморфология: в эпидермисе и дерме большое количество меланина как внутри так и внеклеточно. Сосуды дермы расширены. Разрешается гиперпигментацией. Особенность - это может быть одно пятно, но может принимать генерализованный характер. Описаны также буллезные формы.

Йодистые и бромистые угри (акме). Возникают от приема внутрь йода, брома, фтора, хлора. Так как эти вещества выводятся через сальные железы, то акме чаще локализуются на себорейных участках (кожа лица, спины, груди), но может быть и на других участках тела. Заболевание характеризуется зудом, болезненностью и появление на коже фолликулярных узелков красного цвета и пустул (гнойничков). В тяжелых случаях развивается йододерма и бромодерма которые характеризуются на коже появление папиломатозных разрастаний в виде бляшек с изъязвлением. Патоморфология: гиперплазия эпидермиса, папиломатоз, формирование в дерме гранулем которые состоят из большого количества гистиоцитов, лимфоцитов. Могут поражаться внутренние органы.

Папулезнымитоксидермиями, по типу лихеноидных высыпаний, напоминающих красный плоский лишай, которые могут быть результатом при- менения хинина, хингамина, мышьяка, стрептомицина, тетрациклина, препара- тов йода, висмута, ртути, золота, сурьмы, антидиабетических сульфопрепаратов.

Узловатыми токсидермиями, например, узловатой острой эритемой, этиологическими факторами которых могут быть сульфаниламиды, метотрексат, циклофосфан, гризеофульвин, препараты йода, брома, мышьяка, вакцины. Развиваются болезненные островоспалительные узлы, слегка возвышающиеся над уровнем кожи, имеющие расплывчатые очертания.

Пустулезными токсидермиями, которые обычно связаны с действием галогенных препаратов -- йода, брома, хлора, фтора, которые активно выделя- ются из организма с кожным салом, при этом сыпь состоит из пустул или угрей; причиной развития угревой токсидермии могут быть витамины В6, В12, изониа- зид, фенобарбитураты, литий, азатиоприн.

Токсикодермии по типу геморрагического васкулита. процесс часто генерализованный, всегда симметричный. Характеризуется появление геморрагических пятен (петехий, экхимозов и т.д.).

Токсикодермии по типу эритродермии.

Синдром Лайелла. Описана в 1956 году Лайеллу, оно говорил тогда о 100% летальности, сейчас летальность 40-50%. Синоним - буллезный эпидермальный некролиз, некротический эпидермолиз. Часто осложняется септическим состоянием. Это острая молниеносная форма токсикодермии, возникает по цитотоксическому типу. Патоморфология: некроз эпидермиса, акантолиз, эпидермолиз. Отслойка эпителия. Отек дермы, скопление в ней лимфоцитов, нейтрофилов. Заболевание протекает с интоксикацией, температура до 40. Начинается остро с появления геморрагических пятен, которые растут по периферии и сливаются между собой. Затем образуются поверхностные пузыри, быстро идет отслойка эпидермиса, пузыри превращаются в эрозии. Поражается вся кожа и слизистые. Быстро присоединяется инфекция.

Клиническая картина. Для заболевания характерно острое начало спустя несколько часов или 2-3 дня после приёма лекарственного средства. У больного появляется слабость, лихорадка до 39-41 oС, прострация, обильная диссеминированная сыпь на коже лица, туловища, конечностей в виде насыщенно-красных отёчных пятен сливного характера или по типу многоформнойэкссудативнойэритемы. Уже через несколько часов в очагах воспаления кожи начинается отслойка эпидермиса и формирование множественных пузырей с тонкой, дряблой покрышкой, которая легко рвётся, обнажая обширные болезненные эрозии, легко кровоточащие. Процесс захватывает огромные площади и напоминает ожог второй степени. Если провести пальцем, прижатым к воспаленной коже, то эпидермис сдвигается скользя, сморщивается под пальцем (симптом «смоченного белья»). Могут наблюдаться «симптом перчаток» и «симптом носков», когда отслоившийся эпидермис сохраняет форму кисти или ступни. Симптом Никольского резко положительный. При синдроме Лайелла отслойка эпидермиса происходит на площади 30 % поверхности тела и более, а при синдроме Стивен- са-Джонсона -- на площади не более 10 % поверхности тела. В процесс вовлекаются губы, слизистые оболочки полости рта, могут вовлекаться и слизистые оболочки глотки, гортани, трахеи, пищеварительного тракта, мочевого пузыря, уретры. В тяжелых случаях наблюдаются выпадение бровей, волос на голове, отделение ногтевых пластинок, эрозивныйблефароконъюнктивит. Общее состояние больных тяжёлое и крайне тяжелое: высокая температура тела, головная боль, прострация, сонливость, мучительная жажда, нарушается функция почек, вплоть до острых тубулярных некрозов. В крови накапливаются среднемолекулярныеолигопептиды и нарастает лейкоцитарный индекс интоксикации.

Возможны три типа течения синдрома Лайелла: а) сверхострое течение со смертельным исходом; б) острое с присоединением токсико-инфекционного процесса и возможным летальным исходом; в) благоприятное течение с умень- шением гиперемии и отёчности кожи и началом эпителизации эрозий к 6-10-му дню от начала лечения больного.

Диагностика токсикодермии

Диагностическими критериями лекарственной токсидермии являются сле- дующие признаки:

- появление клинических проявлений после приёма лекарства;

- отягощенный по аллергии личный или семейный анамнез;

- хорошая переносимость препарата в прошлом;

- наличие латентного периода сенсибилизации;

- положительные аллергические пробы: аппликационная, капельная, ска- рификационная, внутрикожная, сублингвальная, интраназальная, пероральная;

- положительные иммунологические тесты: реакция пассивной гемагглю- тинации, реакция агломерации лимфоцитов, прямой и непрямой тест дегрануля- циибазофилов или тучных клеток, показатель повреждения нейтрофилов, реак- ция торможения миграции лейкоцитов и др.

-иммунологические тесты in vitro (IgE)

Дифференциальный диагноз. Дифференциальная диагностика различных клинических форм токсикодермий базируется на дифференциальной диагности- ке первичных элементов. Так, розеолезнуютоксикодермию приходится диффе- ренцировать от розеолёзныхсифилидов, розового лишая, пятнистого псориаза, от болезни кошачьих царапин.

Лечение

1. Предусмотреть прекращение действия этиологического фактора.

2. Щадящая диета, обильное питье.

Гипоаллергенная диета: Стол No 7 - Исключение из рациона питания продуктов, способных вызвать пищевую токсидермию.Отмена лекарств -- возможной причины патологического процесса.

3. Экстракорпоральная гемосорбция при синдроме Лайелла (лучше начатьв первые 2 суток -- не менее 3 сеансов).

4. 2-3 сеанса плазмафереза при синдроме Лайелла, что обеспечивает какдетоксикацию (удаление эндогенных токсинов, аллергенов, иммунных комплек- сов, сенсибилизированных лимфоцитов), так и ускорение нормализации иммун- ного статуса.

5. Болеутоляющие средства (морфин, омнопон и др.).

6. Внутривенное введение детоксирующих растворов не менее 1,5-2 лит- ров в сутки при синдроме Лайелла под контролем функции почек и сердца.

7. Энтеросорбенты (полифепан, белосорб, полисорб).

8. Мочегонные и слабительные средства с целью быстрейшего выведения из организма аллергена или токсического вещества.

9. Противоаллергические препараты кaльция, тиосульфат натрия.

10. Антигистаминные препараты: димедрол, фенкарол, диазолин, тавегил, лоратадин, кестин, зиртек, телфаст, дезлоратадин и другие (в среднетерапевти- ческих дозах).

11. Ингибиторы протеолиза (контрикал и др) -- 10 000-100 000 ЕД в сутки. 12. Аскорутин.

13. В тяжелых случаях -- глюкокортикоиды, начинать из расчёта 2-3 мг/кгмассы тела с последующим снижением дозы после стабилизации процесса.Доза и продолжительность лечения устанавливается врачом индивидуально.Преднизолон 5 мг; или Преднизолон 25, 30 мг; илиМетилпреднизолон 4 мг; или Метилпреднизолона натрия сукцинат, лиофилизат для приготовления раствора 250 мг; или Триамцинолон 4 мг.

14. Препараты калия при гипокалиемии или лазикс при гиперкалиемии.

15. При пенициллиновой токсикодермии -- пенициллиназа.

16. При токсических реакциях -- 5%-ный раствор унитиола в виде внутримышечных инъекций по 5-10 мл ежедневно.

17. Больным с синдромом Лайелла с целью профилактики септических осложнений назначают парентерально антибиотики широкого спектра, которые редко применялись до этого на данной территории.

18.Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: проводятся в условиях реанимобиля (реанимации или палаты интенсивной терапии) -- В условиях реанимобиля - применение искусственной вентиляции легких, дефибрилляции сердца, инфузионной терапии. --В условиях реанимации или палаты интенсивной терапии - применение исскуственной вентиляции легких, дефибрилляции сердца, плазмафереза, гемосорбции, инфузионной терапии.

Наружно: Наружная терапия зависит от клинических проявлений. Если имеются эрозивно-язвенные, пузырьковые или пузырные высыпания, показано применение анилиновых красителей. (D) При преобладании пятнистых, уртикарных или папулезных высыпаний применяют наружные глюкокортикостероидные препараты. (D) При присоединении вторичного инфицирования - анилиновые красители, наружные средства в комбинацияхс антибактериальными средствами. (D)

Профилактика. Рациональная схема-план лечения больного с учётом аллергоанамнеза, исключение полипрагмазии и длительного назначения лекарств; при этом необходимо учитывать функциональное состояние печени, желудочно- кишечного тракта, почек, участвующих в биотрансформации и выведении лекарств.

Список литературы

токсидермия заболевание лекарственная аллергическая

1)Для подготовки данной работы были использованы материалы с сайта http://med-lib.ru/

2)Дерматология : учеб. пособие в 2 ч. Ч. 2. Неинфекционная дерматология / В. Г. Панкратов [и др.] ; под ред. В. Г. Панкратова. 2-е изд. - Минск : БГМУ, 2009. - 220 с.

3) Самцов В. И. Токсидермии. -- Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей под ред. Ю. К. Скрипкина и В. Н. Мордовцева. М. Медицина. 1999. С. 790 -- 803.

4) Акимов В. Г. Побочные эффекты лекарственных средств: кожные проявления аллергических реакций. ConsilliumMedicum. 2005. Т. 7. No 3. С. 168 -- 172.

5)акад. РАН Баранов А.А.: Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с многоформной экссудативной эритемой и токсикодермией

Размещено на Allbest.ru