Случай посттравматического столбняка в Пензенской области

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Случай посттравматического столбняка в Пензенской области

Д.Ю. Курмаева, В.Л. Мельников, Ю.А. Шубина

Аннотация.

Столбняк относится к тяжелым редким инфекционным заболеваниям и не теряет свою актуальность, что связано с высокой летальностью, нерешенными проблемами лабораторной диагностики и терапии. Анализ мировой статистики заболеваемости и охвата вакцинации показывает, что, несмотря на высокий уровень иммунизации населения, случаи заболевания столбняком все еще встречаются как в Российской Федерации, так и по всему миру. Это обусловливает актуальность подробного анализа и описания клинического случая посттравматического столбняка с благоприятным исходом. Столбняк развился у пациента пожилого возраста, имеющего вакцинацию, и протекал в тяжелой форме с типичными клиническими симптомами.

Выявление эффективной тактики ведения пациента и применение современной этиопатогенетической терапии позволили достичь успеха в исходе заболевания.

Ключевые слова: столбняк, клинические проявления, противостолбнячная сыворотка, вакцинопрофилактика, Пензенская область.

Введение

Столбняк относится к числу наиболее тяжелых инфекционных заболеваний с высоким уровнем летальности. Клиника заболевания впервые была описана Гиппократом в IV в. до н.э., потерявшим от столбняка своего сына: «Столбняк приводит к смерти за четверо суток, однако если пациент переживает эти дни, то он выздоравливает.

Есть два типа столбняка. Когда он приходит из раны, челюсти становятся как дерево, открыть рот больному невозможно. У него постоянно текут слезы. Спина прямая, руки и ноги же изгибаются. Еда, ранее принятая больным, извергается через его ноздри. В случае опистотонуса столбняк происходит из сухожилий шеи, где они повреждаются вследствие ангины или воспаления язычка или других ганглиев.

Симптомы сходны с первой формой. Спазмы, мучающие больного, настолько сильные, что необходимо принимать меры, чтобы он не упал с постели». Уже в то время было хорошо известно, что болезнетворное начало находится именно в почве, так как после загрязнения землей небольших ран и царапин разворачивалась клиническая картина столбняка, приводящая к смерти больного. Возбудитель столбняка - Clostridium tetani (C. tetani), спорообразующий анаэроб, продуцирующий один из самых сильных биологических токсинов - тетаноспазмин с летальной дозой для человека 2,5 нг/кг веса, обусловливающий поражение центральной нервной системы и основной судорожный синдром в клинике заболевания [1]. Столбняк является одним из заболеваний, эффективно предотвращаемых средствами специфической иммунопрофилактики.

Заболеваемость столбняком регистрируется повсеместно в виде спорадических случаев, эпидемических очагов столбняка нет [1]. По данным ВОЗ, в мире заболеваемость столбняком составляет около 17 тыс. случаев заболевания в год (рис. 1).

В Российской Федерации в результате осуществления общегосударственной системы иммунопрофилактики столбняка в последние два десятилетия заболеваемость столбняком сведена к единичным случаям, столбняка новорожденных нет [2]. Смертность в разных странах мира - от 10 до 90 %, и даже при проведении оптимального лечения она может быть снижена лишь на 10-20 % [3].

Рис. 1. Глобальная заболеваемость столбняком. и охват вакцинации АКДС по совокупным национальным оценкам (верхний график) и оценкам ВОЗ (нижний график), 1980-2017 гг.

Посттравматический столбняк чаще имеет средний инкубационный период 6-14 дней, развивается по классической схеме: тянущие боли по ходу поврежденной части тела, последовательное развитие спазма мимической мускулатуры с появлением страдальческой улыбки (resus sardonicus), спазма жевательной мускулатуры с нарушением глотания (trismus), спастическое сокращение мышц затылка, груди, плеч, спины, бедер, что вызывает выгибание позвоночника (opisthotonus).

Характерной особенностью является сохранение гипертонуса мышц после приступа. Наблюдается повышение температуры, потливость, тахикардия, нарушение мочеиспускания и дефекации при сохранении сознания. Далее развиваются тонические и клонические судороги, которые захватывают дыхательные мышцы, диафрагму и могут привести к летальному исходу.

Летальность при этой форме составляет до 50 %. Диагноз устанавливается на основании клинических признаков болезни и эпидемиологического анамнеза. Для того чтобы не ошибиться в диагнозе, следует иметь в виду основные черты, характерные для столбняка: однажды начавшись, мышечная ригидность, судороги при столбняке уже не исчезают, но усиливаются, учащаются, «светлые промежутки» отсутствуют; сознание, адекватная реакция на окружающее полностью сохранены; кисти рук, стопы ног свободны и от мышечной ригидности, и от приступов клонических судорог; сведенные в судороги пальцы («обезьянья кисть», «рука акушера») отрицают диагноз столбняка [4].

Терапия столбняка включает: специфическую иммунотерапию, купирование гиперактивности скелетной мускулатуры, антибактериальную терапию и другие мероприятия интенсивной терапии. Противостолбнячную сыворотку (ПСС) вводят больным взрослым и детям в максимально ранние сроки от начала заболевания в дозе 100 000-200 000 МЕ [5]. Специфическую профилактику проводят в виде плановой активной иммунизации детей и взрослых и экстренной иммуно-профилактики для предупреждения возникновения столбняка в случае травм. Применяют столбнячный анатоксин, АКДС-вакцину, АДС-анатоксин, АДС-М-анатоксин и АС-анатоксин. На сегодняшний день клинические проявления столбняка зачастую отличаются от классических и имеют характерные особенности.

Отсутствие распространенной клинической картины также может вызывать определенные сложности для диагностики данного заболевания. Изолированность симптомов при развитии заболевания можно наблюдать при рассмотрении следующего клинического случая.

Цель ? рассмотреть специфический случай столбняка на территории Пензенской области.

Задачи:

1. Рассмотреть клиническую картину данного случая столбняка.

2. Провести анализ клинико-лабораторных данных.

3. Выявить тактику и оценить эффективность лечения.

Описание клинического случая

столбняк инфекционный посттравматический

Пациент А. 77 лет находился на стационарном лечении в отделении реанимации, а затем в инфекционном отделении Пензенского областного клинического центра специализированных видов медицинской помощи (провел 24 койко-дня) с диагнозом «Посттравматический столбняк, тяжелое течение. Колотая рана правой стопы. Интоксикация. ИБС. АКС. ГБ 3 ст. риск 4. ХСН 2А ст. 3 ФК». Госпитализирован 09.06.2020 с жалобами на общую слабость, потливость и судорожные болезненные подергивания в правой нижней конечности.

Выяснено, что 31.05.2020 на рыбалке наступил правой стопой на ржавый гвоздь. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно обрабатывал рану спиртом, применял мазь Вишневского и обезболивающие.

Беспокоили боли в стопе в области колотой раны, передвигался на костылях. Из анамнеза: более 20 лет назад был подобный эпизод (наступил на осколок стекла), обращался в травмпункт, вводилась противостолбнячная сыворотка и столбнячный анатоксин, 23.10.2013 в плановом порядке введен АДС-М 0,5. 07.06.2020 появились боли и судорожные подергивания в правой нижней конечности и жевательных мышцах. Боли становились интенсивнее, судорожные подергивания беспокоили чаще. 09.06.2020 обратился к врачу, были введены ПСС 3000 ЕД, АС 1,0 внутримышечно, направлен и госпитализирован в Пензенский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи.

При поступлении состояние тяжелое, лицо гиперемировано, отмечалось повышенное потоотделение. На подошвенной поверхности правой стопы след от прокола без признаков воспаления.

Наблюдались болезненные судорожные сокращения мышц правой нижней конечности, усиливающиеся при малейших раздражающих факторах.

Лабораторная и инструментальная диагностика имела следующие особенности.

Клинико-лабораторные данные: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, тромбоцитопения, протеинурия, кетонурия, увеличение уровня печеночных ферментов, гипопротеинемия, гипергликемия, повышение мочевины.

С целью дифференциальной диагностики с объемным новообразованием головного мозга проведена компьютерная томография, выявлены признаки кальциноза стенок внутренних сонных и позвоночных артерий, гипотрофические изменения головного мозга, заместительная гидроцефалия.

На основании анамнеза заболевания, объективного осмотра и лабораторно-инструментальных исследований пациенту в первые сутки от момента госпитализации был выставлен диагноз «постравматический столбняк».

Введена противостолбнячная сыворотка внутривенно капельно 200 000 ЕД: в первые сутки 75 000 ЕД без эффекта, во вторые сутки - 125 000 ЕД. После введения уменьшилась частота и интенсивность судорожных сокращений. В комплексной терапии применялись цефтриаксон 1,0 г два раза в сутки внутримышечно, сибазон 0,005 г три раза в сутки внутрь, преднизолон 0,06 г в сутки внутривенно, толмио 1 мл два раза в сутки внутримышечно, анальгетики (кеторолак 1 мл два раза в сутки внутримышечно), дезинтоксикационные средства. На фоне проводимой терапии наблюдалась положительная динамика, пациент выписан в удовлетворительном состоянии с улучшением.

Заключение

В результате работы была подробно рассмотрена клиническая картина столбняка на примере случая, возникшего в 2019 г. в Пензенской области. Столбняк развился у пациента пожилого возраста, имеющего вакцинацию, и протекал в тяжелой форме.

Анализ клинико-лабораторных данных позволил выявить нарушения в системе гомеостаза, вызванные тяжелым течением заболевания. В результате интенсивных терапевтических действий, включающих применение антибиотиков, глюкокортикостероидов, анксиолитиков, миорелаксантов, а также инфузионно-трансфузионной терапии, заболевание завершилось благоприятным исходом с выздоровлением.

Представленный клинический случай демонстрирует опыт быстрой диагностики и успешного лечения столбняка.

Литература

1. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.3113-13. Профилактика столбняка. - Москва, 2013. - 6 с.

2. Таточенко, В. К. Иммунопрофилактика-2018: справочник / В. К. Таточенко, Н. А. Озерецковский. - 13-е изд., расшир. - Москва, 2018. - 266 с.

3. Лобзин, Ю. В. Руководство по инфекционным болезням / Ю. В. Лобзин. - Санкт-Петербург: Фолиант, 2003. - 1040 с.

4. Цыбуляк, Г. Н. Столбняк: современное состояние проблемы / Г. Н. Цыбуляк // Инфекции в хирургии. - 2007. - Т. 5, № 4. - С. 20-25.

5. Инструкция по применению сыворотки противостолбнячной лошадиной очищенной концентрированной.

Размещено на Allbest.ru