Многосуточное мониторирование электрокардиограммы и маркеры электрофизиологической нестабильности миокарда в постинфарктном периоде
Рассмотрение использования холтеровского мониторирования электрокардиограммы для диагностики нарушений ритма сердца и эпизодов ишемического повреждения миокарда. Маркеры электрической нестабильности сердечной мышцы с использованием высокоточных методик.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | статья |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 20.02.2022 |
| Размер файла | 68,6 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
МНОГОСУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ И МАРКЕРЫ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ МИОКАРДА В ПОСТИНФАРКТНОМ ПЕРИОДЕ
А.А. Орешкина, Ю.А. Барменкова,
Е.В. Душина, В.Э. Олейников
Аннотация
сердечный электрокардиограмма холтеровский миокард
Рассматривается холтеровское мониторирование электрокардиограммы как высокоинформативный метод для диагностики нарушений ритма сердца и эпизодов ишемического повреждения миокарда. Представляются результаты исследования длительного мониторирования ЭКГ у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ, позволившего оценить маркеры электрической нестабильности сердечной мышцы с использованием современных высокоточных методик. Анализируется значимость увеличения продолжительности времени мониторирования с целью более точной оценки прогноза качества жизни пациентов в постинфарктном периоде и возможности персонифицировано подойти к вопросу медикаментозной терапии.
Ключевые слова: инфаркт миокарда, многосуточное мониторирование ЭКГ, электрическая нестабильность миокарда, вариабельность сердечного ритма, поздние потенциалы желудочков, турбулентность сердечного ритма, длительность и дисперсия интервала рТ.
Введение
Несмотря на совершенствование методов лечения, пациенты, перенесшие инфаркт миокарда, имеют высокий риск развития жизнеопасных аритмий и внезапной сердечной смерти (ВСС) [1]. В настоящее время холтеровское мониторирование электрокардиограммы (ХМ ЭКГ) является широко используемым методом неинвазивного вмешательства при сердечно-сосудистых заболеваниях, а увеличение времени регистрации ЭКГ позволяет не только проанализировать все параметры стандартного 24-часового обследования, но и увеличить прогностическую значимость дополнительных параметров электрической негомогенности миокарда и оценить отдаленные результаты лечения у пациентов.
В современной кардиологии имеется несколько диагностически значимых методик, которые позволяют оценить электрическую негомогенность миокарда при суточном мониторировании ЭКГ: поздние потенциалы желудочков (ППЖ), турбулентность сердечного ритма (ТСР), вариабельность сердечного ритма (ВСР), длительность и диспер - сия QT [2].
Преимущества методики неинвазивного контроля ЭКГ - это прежде всего комфорт для пациентов. Увеличение сроков мониторирования до 96 и 120 ч создает более «неблагоприятные» условия для больных, однако результат, который врач-кардиолог получает за время наблюдения, позволяет более достоверно оценить состояние миокарда в пост - инфарктном периоде.
Сочетание различных дополнительных методик холтеровского анализа ЭКГ при оценке состояния миокарда все чаще становится предметом научных дискуссий как среди российских, так и среди зарубежных ученых, однако до сих пор не определена «идеальная» комбинация параметров электрофизиологической негомогенности. В ближайшее время внедрение в практическую медицину длительного (многосуточного) мониторинга ЭКГ (ММ ЭКГ) позволит более качественно оценивать параметры сердечной деятельности и давать более четкий прогноз выживаемости уже в раннем постинфарктном периоде.
Длительность мониторирования ЭКГ, по данным разных авторов, определена сроком не менее пяти суток (это позволяло обнаружить до 95 % эпизодов фибрилляции предсердий, 24-часовой мониторинг - лишь в 51-59 % случаев) [3]. Литературные данные подтверждают наличие хотя бы одних суток в период мониторирования до семи дней, в которых эпизоды нарушений ритма полностью отсутствовали (неравномерность распределения аритмий). Количество случаев, когда аритмический эпизод обнаруживался только лишь в одни сутки из всего времени наблюдения, составило 38 %, что указывает на недостаточную информативность 24-часового контроля ЭКГ [4, 5].
Целью настоящего исследования стало проведение сравнительного анализа прогностической ценности маркеров электрической гетерогенности миокарда, полученных по данным многосуточного мониторирования ЭКГ и 24-часового ХМ ЭКГ.
Материалы и методы
В настоящем исследовании участвовали 15 больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпSТ), которые включались на 4-6-е сутки от начала индексного события. Все пациенты проходили стационарное лечение в отделении неотложной кардиологии с палатой реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н. Н. Бурденко» и получали медикаментозную терапию с учетом рекомендаций по лечению ИМпSТ [6].
Критериями включения стали ИМпSТ, подтвержденный по данным 12-канальной ЭКГ покоя, по повышеню уровня кардиоспецифических ферментов (трпонин I) в значимом диапазоне, результатам коронароангиографии; гемодинамически значимый стеноз двух и более венечных артерий по данным коронароангиографии; подписанное информированное согласие пациента; возраст от 35 до 70 лет; физическая и умственная состоятельность больных к участию в исследовании.
Критерии исключения: повторный инфаркт миокарда, врожденные и приобретенные пороки сердца; увеличение продолжительности комплекса QRS более 100 мс; декомпенсация тяжелых сопутствующих заболеваний; аневризма аорты; несинусовый ритм, наличие искусственного водителя ритма; беременность и лактация; злоупотребление алкоголем и наркотиками.
Всем больным проводили 24-часовое и многосуточное (5 суток) мониторирование ЭКГ с помощью системы ХМ ЭКГ «АбЯтосаМ» (ЗАО «Медитек», Россия) с использованием трехканальных регистраторов с наложением электродов по Небу исходно на 4-6-е сутки ИМпSТ и через 3 месяца (±7 дней) постинфарктного периода.
По данным записей длительного мониторирования ЭКГ проводился анализ дополнительных методик в полуавтоматическом режиме. Определяли ППЖ с помощью регистрации низкоамплитудных (менее 20 мкВ) и высокочастотных (свыше 20-50 Гц) сигналов в конечной части комплекса QRS. Наличие ППЖ считали при отклонении от нормы как минимум двух из следующих параметров: QRSf > 120 мс; RMS < 25 мкВ; HFLA > 39 мс. ТСР оценивалась с помощью двух параметров: ТО - начало турбулентности и TS - наклон турбулентности. Патологическими значениями считали показатели ТО > 0 %, TS < 2,5 мс/RR. Анализ ВСР проводился с помощью временных параметров Mean NN, SDNN, SDNNi, SDANN, RMSSD, pNN50, HRVti, TINN и частотных характеристик TotP, ULfP, LfP, HfP с определением показателя баланса вегетативной активности - L/H. Длительность QT измеряли в автоматическом режиме, отдельно выделяя следующие интервалы: длительность от начала Q до вершины зубца Т (QTa) и до ее окончания ^Те).
Для статистической обработки данных использовали программу Statistica 13.0 компании StatSoftInc. При нормальном распределении значения указывались в виде среднего (М) и среднего квадратичного отклонения ^). Непараметрическое распределение пр и- знака представлялось в виде медианы (Ме) и интерквартильного интервала ^ 25 %; Q 75 %). Для сравнения групп с правильным распределением в несвязанных группах использовали критерий Стьюдента. При несимметричном распределении признака применяли критерий Манна - Уитни для несвязанных групп и критерий Уилкоксона - для связанных. Сравнение качественных показателей проводили с использованием критерия Х2 с коррекцией на непрерывность по Йетсу. Статистическая значимость считалась достоверной при значении р < 0,05 [7].
Результаты
Среди включенных 15 пациентов, средний возраст которых составил 56,7 ± 8,9 лет, большинство составляли мужчины - 13 человек (87 %). Для 11 человек (73,3 %) настоящее заболевание стало дебютом развития ишемической болезни сердца. Всем лицам была проведена реваскуляризация инфаркт-связанной коронарной артерии: 10 пациентам (66,7 %) провели первичное чрескожное коронарное вмешательство, пяти больным (33,3 %) оказана комбинированная реперфузия.
Исходно по данным многосуточного мониторирования ЭКГ наличие поздних деполяризаций было зафиксировано у 40 % пациентов, при ХМ ЭКГ выявлены ППЖ только у 6,7 % больных (р = 0,036). При оценке параметров ППЖ в динамике с помощью длительной регистрации ЭКГ выявлена тенденция к снижению количества поздних деполяризаций уже на ранних сроках постинфарктного периода до 10 % (исходно у 30 % больных). При суточном мониторинге ЭКГ благоприятной динамики не получено, так как по сравнению с исходным показателем через три месяца количество больных с ППЖ не изменилось (10 %). Анализ независимых параметров ППЖ (QRSf, HFLA, RMS) достоверной динамики не показал ни при ХМ ЭКГ, ни при многосуточном мониторировании ЭКГ.
Патологические значения ТСР регистрировались чаще у пациентов при длительном мониторинге ЭКГ - 46,7 %, чем у больных, которым проводилась 24-часовая регистрация ЭКГ - 26,7 % (р = 0,04). Через три месяца лечения исходные данные, полученные при многосуточном мониторировании ЭКГ, снизились на 20,03 %, при ХМ ЭКГ остались прежними. Отдельные параметры турбулентности ТО и TS достоверно не изменялись вне зависимости от продолжительности регистрации ЭКГ (табл. 1).
Таблица 1
Параметры турбулентности сердечного ритма при холтеровском мониторировании и многосуточном мониторировании ЭКГ
|
Параметр |
ХМ ЭКГ |
Р |
ММ ЭКГ |
Р |
|||
|
4-6 суток |
12 недель |
4-6 суток |
12 недель |
||||
|
ТО |
-1,73±1,6 |
1,3±3,1 |
н/д |
-1,6±1,8 |
-1,3±2,3 |
н/д |
|
|
TS |
20,3±11,7 |
11,6±10 |
н/д |
14,7±10,9 |
11,5±7,1 |
н/д |
|
|
Патологическая ТСР |
4* |
4 |
0,04 |
7* |
4 |
н/д |
Примечание. * - р <0,05, различие между наличием патологической ТРС на 4-6-е сутки и через 12 недель наблюдения
При оценке динамики спектральных показателей ВСР с помощью многосуточного мониторирования ЭКГ получен достоверный рост большинства параметров: SDNN c 93,04 (84; 135,2) до 128,2 (104; 146,5) мс (р = 0,02), SDANN с 77,9 (67,5; 101) до 113,4 (94,6; 124,8) мс (р = 0,01), HRVti с 0,027 (0,02; 0,04) до 0,03 (0,02; 0,04) мс (р = 0,03),
ТЖЫ с 407,3 (385; 647,8) до 575,6 (423,6; 661,6) мс (р = 0,04), что не наблюдалось при регистрации ЭКГ в течение 24 ч. Такая же тенденция наблюдалась при регистрации частотного спектра ВСР: при длительном мониторировании ЭКГ к третьему месяцу постинфарктного периода достоверно возросли показатели общего спектра с 9748,9 (7382,5; 17 954,3) до 15 293,8 (11 288,4; 21 818,5) мс2 (р = 0,03) за счет увеличения ультра- низкочастотного компонента - с 7462 (5513,8; 10 995,8) до 13 300,8 (9838,2; 17 308) мс2 (р = 0,02), при ХМ ЭКГ параметры достоверно не изменились.
При оценке интервала QТ не зафиксировано статистически значимого изменения продолжительности интервалов QТa и QTе за все временные промежутки вне зависимости от продолжительности времени мониторирования ЭКГ.
Однако наблюдалась динамика при оценке дисперсии интервалов QТ а и QTе при более длительной регистрации ЭКГ с 47,4 (17,8; 63,3) до 29,5 (6,6; 37,8) мс (р = 0,03) и с 42,7 (13,6; 58,5) до 16,6 (7,4; 21,6) мс (р = 0,02) за сутки соответственно, наряду с тем что при ХМ ЭКГ зафиксировано достоверное снижение за сутки лишь параметра dispQTе с 33,5 (11; 70) до 16 (8; 22) мс (р = 0,02) (рис. 1).
Рис. 1 Динамика параметров disp QTa и disp QTe при холтеровском мониторировании и многосуточном мониторировании электрокардиограммы
Примечание. * -р < 0,05, различие между параметрами на 4-6-е сутки и через 12 недель наблюдения по каждому параметру измерения интервала QT.
Заключение
Многосуточное мониторирование ЭКГ является более чувствительным методом в выявлении маркеров электрической нестабильности миокарда у больных ИМп БТ. Увеличение времени мониторирования ЭКГ оправдано для пациентов, которые имеют очень высокий риск развития повторных сердечно-сосудистых событий. Кроме того, увеличение времени регистрации ЭКГ позволяет оценивать динамику параметров ППЖ, турбулентности и вариабельности сердечного ритма, дисперсии и длительности интервала QT более точно и на более ранних сроках постинфарктного периода, что помогает своевременно выделить тех пациентов, которые больше подвержены развитию фатальных аритмий и внезапной коронарной смерти.
Библиографический список
1. Национальные рекомендации по определению риска и профилактике внезапной сердечной смерти. 2-е изд. Москва: МеДпрактИка-М, 2018. 247 с.
2. ISHNE-HRS expert consensus statement on ambulatory ECG and external cardiacmonitoring/telemetry // Heart rhythm: the official journal of the Heart Rhythm Society. 2017. Vol. 14 (7). Р. 42.
3. Influence of the duration of Holter monitoring on the detection of arrhythmia recurrences after catheter ablation of atrial fibrillation: implications for patient follow-up / N. Dagres, H. Kottkamp, C. Piorkowski, S. Weis, A. Arya, P. Sommer [et al.] // International Journal of Cardiology. 2010. Vol. 139 (3). С. 305-306.
4. Горожанцев, Ю. Н. Диагностические преимущества многосуточного холтеровского мони- торирования электрокардиограммы перед стандартным 24-часовым исследованием / Ю. Н. Горожанцев // Вестник Российского государственного медицинского университета. 2016. № 1. С. 32-37.
5. Горожанцев, Ю. Н. Диагностические преимущества многосуточных холтеровских мони- торирований по сравнению с 24-часовыми / Ю. Н. Горожанцев // Инновационная медицина Кубани. 2016. № 1. C. 55-58.
6. Рекомендации ЕОК по ведению пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST 2017 // Российский кардиологический журнал. 2018. № 23 (5). С. 103-158.
7. Ланг, Т. А. Как описывать статистику в медицине. Руководство для авторов, редакторов и рецензентов / Т. А. Ланг, М. Сесик. Москва: Практическая Медицина, 2011. 480 с.
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Понятие холтеровского мониторирования как метода функциональной диагностики, с помощью которого осуществляется суточная запись электрокардиограммы в нескольких отведениях. Показания к проведению холтеровского мониторирования, техника его проведения.
презентация [416,6 K], добавлен 17.12.2014Задачи холтеровского мониторирования при обследовании больных с ишемической болезнью сердца. Проявления ишемии миокарда и методы её выявления. Соотношение между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, уровня нагрузки и коронарного резерва.
презентация [3,2 M], добавлен 17.10.2013История появления Холтеровского мониторирования. Показания для проведения и диагностические возможности метода, принципы построения клинических показаний. Диагностика нарушений в системе стимуляции. Нарушения ритма, обусловленные кардиостимуляцией.
реферат [3,0 M], добавлен 19.07.2014Методы суточного наблюдения за работой сердца. Мониторирование электрокардиограмм (холтеровское мониторирование). Анализ нарушений сердечного ритма, болевых и безболевых приступов ишемии миокарда. Суточное мониторирование артериального давления.
презентация [239,6 K], добавлен 19.10.2014Биохимические маркеры некроза миокарда (тропонин, миоглобин, лактатдегидрогеназа). Методика использования сердечной формы белка, связывающего жирные кислоты, как маркера инфаркта миокарда. Оптимальное время получения материала для определения биомаркеров.
реферат [726,6 K], добавлен 11.02.2015Строение сердечной мышцы (миокарда). Классификация и причины возникновения нарушений сердечного ритма, методы диагностики. Этиология синусовой и параксизмальной тахикардии. Симптоматика синусовой брадикардии и мерцательной аритмии. Причины блокады сердца.
реферат [25,1 K], добавлен 22.09.2009Физиологические свойства сердечной мышцы. Границы анатомического расположения сердца, его свойства проводимости. Потенциал действия клеток водителя ритма сердца. Особенности саморегуляции и сократимости миокарда. Оценка автоматии по частоте пульса.
презентация [2,0 M], добавлен 16.01.2014Общие положения электрокардиографической диагностики сердечно-сосудистых заболеваний. Изменения электрокардиограммы при ишемии, повреждении и некрозе миокарда. Правила расшифровки ЭКГ, оценка изменений зубцов. Определение локализаций инфаркта миокарда.
презентация [795,2 K], добавлен 06.02.2014Основные показания к проведению электрокардиограммного мониторирования. Определение синусового ритма при суточном сониторировании. Нормы частоты ритма, признаки тахикардии, брадикардии. Миграция водителя ритма по предсердиям. Желудочковая экстрасистолия.
презентация [8,7 M], добавлен 17.10.2013Разработка метода холтеровского мониторирования ЭКГ, его современное клиническое применение. Требования к компетентности врача при интерпретации результатов (технические аспекты). Принципиальная схема холтеровского мониторирования и системы записи ЭКГ.
презентация [6,1 M], добавлен 27.09.2013Кардиогенные причины внезапной смерти, влияние электрической нестабильности миокарда, вторичных эпизодов аритмий. Острая левожелудочковая и правожелудочковая недостаточность, их ранние признаки. Острый инфаркт миокарда, его диагностика и лечение.
реферат [21,4 K], добавлен 05.09.2009Общая характеристика системы кровообращения в организме человека. Рассмотрение строения сердца. Изучение теории мышечного сокращения "скользящих нитей". Описание правил сопряжения сердечной мышцы, фаз сердечного цикла, особенностей функций миокарда.
презентация [4,1 M], добавлен 25.11.2015Профилактика внезапной сердечной смерти. Острый инфаркт миокарда. Восстановление синусового ритма. Внезапная сердечная смерть при отсутствии патологии сердца. Пролапс митрального клапана. Пароксизмальная фибрилляция предсердий после кардиоверсии.
презентация [2,1 M], добавлен 23.10.2013Показания к проведению суточного ЭКГ мониторирования. Основные нормы частоты синусового ритма у людей различного возраста. Синусовый ритм в дневное время, при физической нагрузке и во время сна. Признаки преходящей синусовой брадикардии.
презентация [17,9 M], добавлен 27.09.2013Проверка электрической активности сердечной мышцы. Правила и порядок регистрации ЭКГ. Запись контрольного милливольта. Последовательная запись отведений с I по аVF. Запись грудных отведений. ЭКГ признаки инфаркта миокарда. Стадии инфаркта миокарда.
презентация [732,5 K], добавлен 17.03.2016Расшифровка нормальной электрокардиограммы. Номотопные и гетеротопные нарушения автоматизма. Нарушения возбудимости и проводимости. Механизм повторного обратного входа импульса. Неравномерная реполяризация миокарда. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта.
презентация [2,3 M], добавлен 12.03.2013Холтеровское мониторирование ЭКГ при обследовании больных с ишемической болезнью сердца. Классификация показаний к применению методов лечения. Показания к холтеровскому мониторированию ЭКГ для оценки ишемии миокарда. Патофизиологические основы метода.
презентация [3,2 M], добавлен 27.09.2013Классификация и стадии развития инфаркта миокарда. Признаки нормальной электрокардиограммы. Изменения в ЭКГ при ишемии, при развитии некроза миокарда. Отображение стадии острейшего инфаркта и стадии рубцевания через форму и характер зубцов кардиограммы.
презентация [546,0 K], добавлен 30.03.2015Понятие и предпосылки развития инфаркта миокарда как одной из клинических форм ишемической болезни сердца, протекающей с развитием ишемического некроза участка миокарда, обусловленного недостаточностью его кровоснабжения. Его диагностика и лечение.
презентация [1,3 M], добавлен 08.09.2014Разработка метода холтеровского мониторирования, современное клиническое применение. Требования к компетентности врача при интерпретировании результатов. Схема наложения электродов. Искажение ЭКГ сигнала в процессе аналогово-цифрового преобразования.
лекция [5,2 M], добавлен 17.10.2013
