Редкая локализация псевдокисты поджелудочной железы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Редкая локализация псевдокисты поджелудочной железы

С.И. Столяров

А.Н. Беляев

Г.Н. Краснов

Н.А. Мизуров

Аннотация

псевдокиста поджелудочный железа

Анализируется клинический случай редкой локализации псевдокисты поджелудочной железы, расположенной в заднем средостении. Нетипичный топографический вариант расположения кисты и стертые клинические проявления вызвали трудности в постановке диагноза. Однако комплексное исследование больного с применением компьютерной томографии, ультразвукового исследования, фиброгастродуоденоскопии, а также анализ течения заболевания позволили своевременно диагностировать заболевание и провести адекватное оперативное вмешательство.

Ключевые слова: псевдокиста поджелудочной железы, компьютерная томография, заднее средостение

S.I. Stolyarov, A.N. Belyaev, G.N. Krasnov, N.A. Mizurov

Rare localization of the pancreas pseudocyst

Abstract

The article presents a clinical case of rare localization of the pancreas pseudocysts, located in the posterior mediastinum. A rare variant of the localization and clinical manifestations caused certain difficulties in diagnosis. Thanks to the use of modern research methods such as CT, ultrasound, esophagogastroscopy, it was possible the disease timely to diagnose and determine the correct treatment tactics.

Keywords: pancreatic pseudocyst, computed tomography, posterior mediastinum

По данным некоторых авторов [1], количество больных с острым панкреатитом достигает 42 % в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. У 11-18 % пациентов, перенесших острый деструктивный панкреатит, возникают псевдокисты поджелудочной железы (ПЖЖ) [2, 3]. С внутренней стороны стенка ложной кисты представлена грануляционной тканью, без эндотелиальной выстилки. Как правило, кистозная полость заполнена или некротической тканью, или панкреатическим содержимым при наличии связи с протоками поджелудочной железы. В основном псевдокисты образуются в пределах поджелудочной железы, но в редких случаях могут распространяться в средостение по ходу аорты или через пищеводное отверстие диафрагмы, а также в забрюшинное пространство. В литературных источниках описаны случаи миграции псевдокист в мягкие ткани шеи, а также в забрюшинное пространство с развитием флегмоны шеи и медиастинита [4, 5]. Диагностика псевдокист поджелудочной железы атипичной локализации представляет значительные трудности, даже при использовании современных методов аппаратного исследования. В литературе имеются описания единичных наблюдений атипичного расположения псевдокист ПЖЖ [6, 7]. Учитывая редкость данного расположения псевдокисты поджелудочной железы, приводим клиническое наблюдение из практики.

Пациент А., 57 лет, госпитализирован в клинику с жалобами на боли в грудной клетке нелокализованного характера, кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, одышку и слабость при физической нагрузке, периодическое повышение температуры тела до 38 °С.

Из анамнеза: болен около двух лет, когда появились слабость, кашель с мокротой, одышка при физической нагрузке, периодически повышалась температура тела. В течение двух лет злоупотреблял алкогольными напитками. По поводу появления болей в грудной клетке и повышения температуры тела обратился в поликлинику по месту жительства, был госпитализирован в терапевтическое отделение с подозрением на пневмонию. При рентгенологическом исследовании был диагностирован двухсторонний экссудативный плеврит. После проведенного противовоспалительного лечения состояние улучшилось, но выпот в плевральных полостях сохранялся. Направлен в хирургический стационар с диагнозом «двухсторонний экссудативный плеврит неясной этиологии».

При поступлении состояние средней степени тяжести. Тоны сердца приглушенные, пульс ритмичный, 78 уд/мин. АД 140/90 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах, частота дыхания 20 в 1 мин. Живот мягкий, небольшая болезненность в эпигастрии при глубокой пальпации. Анализы крови от 28.10.2018: эр. - 3,38*1012 /л, Нв - 106 г/л, Л. - 11,1*109 /л. Сахар крови - 4,72 ммоль/л. Альфа-амилаза крови - 438 Е/л. Обзорная рентгенография выявила картину ограниченного двухстороннего плеврального выпота. На компьютерной томограмме органов грудной клетки, выполненной с помощью мультиспирального томографа Toshiba Aquilon 64, в легких очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Легочный рисунок усилен. В обеих плевральных полостях имелся свободный выпот шириной до 9 мм. Паратрахеальные, парааортальные, бифуркационные лимфоузлы размерами до 7 мм. В заднем средостении определяется жидкостное образование с четкими контурами размером 22*35 мм (рис. 1), плотностью +11 ЕН, располагающееся на уровне средней трети пищевода по передней стенке с переходом на абдоминальную часть. Заключение: признаки кистозного образования на границе среднего и нижнего этажа заднего средостения, по передней стенке пищевода. Двусторонний гидроторакс. Гидроперикард.

Выполнена компьютерная томография органов грудной полости с контрастированием пищевода per os и внутривенным болюсным контрастированием раствором «Омнипак 350» 100 мл. На серии компьютерных томограмм в заднем средостении определяется жидкостное образование с четкими контурами размером 130*35 мм (рис. 2), плотностью +9.. .+20 ЕН (не накапливающее контрастное вещество), располагающееся по передней стенке пищевода с переходом на абдоминальную часть. При контрастировании пищевода per os - жидкая часть контрастного вещества проходит стенозированный участок пищевода (контрастное вещество находится в желудке). Заключение: признаки образования заднего средостения, вероятнее передней стенки пищевода.

Рис. 1. Компьютерная томограмма органов грудной клетки. Аксиальная проекция. Стрелками указаны границы кисты поджелудочной железы, расположенной в заднем средостении

Рис. 2. Компьютерная томограмма органов грудной клетки с контрастированием пищевода per os и внутривенным болюсным контрастированием раствором «Омнипак 350». Сагиттальная проекция. Стрелкой указана киста заднего средостения с ее размерами

Во время проведения ультразвукового исследования была обнаружена увеличенная поджелудочная железа с выраженными диффузными изменениями и формированием множественных неоднородных по структуре псевдокист в головке, теле и хвосте (в проекции головки, тела и хвоста множественные неоднородные псевдокисты: в проекции головки 58,4x35 мм, 47,5x33 мм, в проекции тела 18,3x15,7 мм, в проекции хвоста 30x28 мм). На фиброга- стродуоденоскопии: пищевод свободно проходим, слизистая розовая, начиная с 32 см от резцов и до 37 см отмечается выбухание передней стенки пищевода за счет сдавления извне.

После проведенных обследований пациент был прооперирован: лапаротомия, поджелудочная железа увеличена, плотная, отечная. В области головки, тела и хвоста поджелудочной железы визуализируются псевдокисты размерами, соответствующими данным ультразвукового исследования. Произведено вскрытие и наружное дренирование псевдокист с подведением к ним ПХВ-трубок. Мобилизовано дно желудка, абдоминальный отдел пищевода. По заднелатеральной поверхности пищевода определялся свищевой ход кисты. Произведена пункция свищевого хода, получена геморрагическая жидкость в общем объеме 550 мл с уровнем амилазы 25000 Ед/л. Проведено наружное дренирование кисты средостения. Брюшная полость промыта раствором хлоргексидина, дренирована двумя ПХВ-трубками. Наложена спиртовая повязка. Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренажи были удалены через месяц после операции. Пациент повторно осмотрен через 7 месяцев, жалоб не предъявлял, трудоспособен.

Современная диагностика псевдокист поджелудочной железы с атипичной локализацией представляет значительные трудности в связи редкой встречаемостью и недостаточной информацией о данной патологии. В связи с этим можно предложить своеобразный диагностический алгоритм при подозрении на псевдокисту ПЖЖ данной локализации: плевральный выпот неясной этиологии на фоне повышенных цифр амилазы крови ^ плевральная пункция с обязательным определением уровня амилазы в экссудате ^ компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости с контрастным болюсным усилением.

Библиографический список

1. Багненко, С.Ф. Лечение острого панкреатита в ферментативную фазу заболевания / С.Ф. Багненко, В.Р. Гольцов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2006. - № 165 (1). - С. 117-119.

2. Кадащук, Т.А. Диагностика и лечение кист поджелудочной железы / Т.А. Кадащук, Ю.Т. Кадащук, О.И. Бондарчук // Анналы хирургической гепатологии. - 1999. - № 4 (2). - С. 159-160.

3. Kloppe, G. Pseudocysts and after non-neoplasticcysts of the pancreas // Semin.Diagn.Pathol. - 2000. - Vol. 17 (1). - P. 7-15.

4. Редкое осложнение панкреонекроза: ложная киста поджелудочной железы с прорывом в забрюшинное пространство, развитием медиастенита и флегмоны шеи / В.А. Юдин, В.В. Масевнин, Д.В. Селиверстов, И.В. Кондрусь, И.В. Зорова // Хирургическая практика. - 2011. - № 4. - C. 7-8.

5. Буйлов, В.М. Диагностика кисты поджелудочной железы в средостении: что изменилось за последние 25 лет / В.М. Буйлов, В.Б. Попов // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2013. - № 5. - С. 21-25.

6. Шабловский, О.Р. Редкая локализация псевдокисты поджелудочной железы / О.Р. Шабловский, Ю.В. Иванов, Н.Ю. Уразовский, Ю.В. Кемеж // REJR. - 2011. - № 1 (2). - С. 72-76.

7. Thandassery, R.B. Chronic Calcific Pancreatitis Presenting as an Isolated Left Perinephric Abscess: A care report and Review of Literature / R.B. Thandassery,

8. S.K. Singh, S.K.R. Mothilal, A. Khalid // JOP.J. Pancreas (On laine). - 2011. - Vol. 12 (5). - P. 485-488.

References

1. Bagnenko S.F., Gol'tsov V.R. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova [Bulletin of surgery named after I.I. Grekov]. 2006, no. 165 (1), pp. 117-119. [In Russian].

2. Kadashchuk T.A., Kadashchuk Yu.T., Bondarchuk O.I. Annaly khirurgicheskoy gepatologii [Annals of surgical hepatology]. 1999, no. 4 (2), pp. 159-160. [In Russian].

3. Kloppe G. Semin.Diagn.Pathol. 2000, vol. 17 (1), pp. 7-15.

4. Yudin V.A., Masevnin V.V., Seliverstov D.V., Kondrus' I.V., Zorova I.V. Khirurgicheskayapraktika [Surgical practice]. 2011, no. 4, pp. 7-8. [In Russian].

5. Buylov V.M., Popov V.B. Vestnik rentgenologii i radiologii [Bulletin of roentgenology and radiology]. 2013, no. 5, pp. 21-25. [In Russian].

6. Shablovskiy O.R., Ivanov Yu.V., Urazovskiy N.Yu., Kemezh Yu.V. REJR. 2011, no. 1 (2), pp. 72-76. [In Russian]

7. Thandassery R.B., Singh S.K., Mothilal S.K.R., Khalid A. JOP.J. Pancreas (On laine). 2011, vol. 12 (5), pp. 485-488.

Размещено на Allbest.ru