Transversus abdominis plane block чи quadratus lumborum block для післяопераційної аналгезії тотальних абдомінальних гістеректомій: ретроспективне дослідження

Размещено на http://www.allbest.ru/

Transversus abdominis plane block чи quadratus lumborum block для післяопераційної аналгезії тотальних абдомінальних гістеректомій: ретроспективне дослідження

Рижковський А.В.

Рівненська обласна клінічна лікарня ім. Юрія Семенюка, відділення анестезіології та інтенсивної терапії

Філик О.В.

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

Трохимович Р.М.

Рівненська обласна клінічна лікарня ім. Юрія Семенюка, відділення гінекології

Вступ

В практику періопераційної анальгезії в гінекології широко впроваджуються методики міофасціальних блокад.

Мета роботи порівняти ефективність TAP блоку та QL блоку для забезпечення післяопераційної аналгезії тотальних абдомінальних гістеректомій.

Матеріали і методи. Проведено ретроспективне одноцентрове когортне дослідження, включено 51 пацієнтку 40-65 років з ускладненими симптомними фіброміомами, розділено їх на І та ІІ групи. В обох групах використовували загальну анестезію, додатково в І групі - TAP блок двобічно з латерального доступу, в ІІ групі - QL блок двобічно із переднього (черезм'язевого) доступу.

Етапи дослідження: 6 годин (h6), 12 годин (h12), 24 години (h24), 48 годин (h48), 72 години (h72) після операції. Досліджувані показники: рівень болю за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ), частота серцевих скорочень (ЧСС), середній артеріальний тиск, добова потреба в налбуфіні, тривалість госпіталізації.

Результати і обговорення. Рівень болю за ВАШ в І групі досягав максимальних значень на етапах дослідження h6 та h12 та складав 4,8 [3,3; 5,8] бали та 5,0 [3,9; 6,4] бали, а в пацієнтів ІІ групи - 2,5 [2,3; 3,5] бали та 2,1 [1,6; 4,1] бали, відповідно (p<0,05). Виявлено відмінності рівня ЧСС між І та ІІ групами на етапі дослідження h12 (86 [82; 90] ударів/хв в І групі, порівняно з 72 [63; 79] удари/хв в ІІ групі, p=0,05). Середня добова потреба в налбуфіні на етапі дослідження h12 мала тенденцію (p=0,07) до нижчих показників в ІІ групі (20,9±1,1 мг/добу), порівняно з І групою (31,4±2,9 мг/добу). На етапі дослідження h24 потреба в налбуфіні була нижчою в ІІ групі та становила 5,8±0,8 мг/ добу, порівняно з 22,5±4,1 мг/добу в І групі (p<0,05). Середня тривалість госпіталізації в І групі становила 7,8±0,5 днів, в ІІ групі - 6,2±0,5 днів (p>0,05).

Висновки. Застосування QL блоку, порівняно з TAP блоком, продемонструвало зниження інтенсивність болю в 2 рази (p<0,05), тенденцію до зниження потреби в налбуфіні в 2,5 рази (p>0,05) та тенденцію до зниження тривалості госпіталізації на 1,6 днів (p>0,05).

Ключові слова: абдомінальна гістеректомія, регіонарна анестезія, TAP блок, QL блок, мультимодальна аналгезія.

Kamel A. Bilateral Ultrasound-Guided Erector Spinae PlaneBlock Versus Transversus Abdominis Plane Blockon Postoperative Analgesia

RYZHKOVSKYI A.V., FILYK O.V., TROKHYMOVYCH R.M.

TRANSVERSUS ABDOMINIS PLANE BLOCK OR QUADRATUS LUMBORUM BLOCK FOR POSTOPERATIVE ANALGESIA AFTER TOTAL ABDOMINAL HYSTERECTOMIES: THE RETROSPECTIVE STUDY Background. Techniques of myofascial blockades are widely used after gynecological surgeries. The aim of study was to compare TAP block and QL block for postoperative analgesia of total abdominal hysterectomies. Materials and methods. We provided the retrospective single-center cohort study and included 51 patients 40-65 years old with complicated symptomatic uterus fibroids, who need total abdominal hysterectomy. Both groups underwent general anesthesia. In addition, in I group it was performed TAP block bilaterally via lateral access; in II group - QL block bilaterally via anterior (transmuscular) access. After surgery both groups' patients received multimodal analgesia with dexketoprofen, paracetamol, nefopam; in case of severe pain - nalbuphine. The stages of the study were 6 hours (h6), 12 hours (h12), 24 hours (h24), 48 hours (h48), 72 hours (h72) after surgery. We made the analysis pain level (with visual analogue scale - VAS), heart rate, mean arterial pressure, daily requirement of nalbuphine, duration of hospitalization. Results and discussion. It was found that the level of pain according to VAS in I group reached its maximum values on the stages h6 and h12 and was 4.8 [3,3; 5.8] points and 5.0 [3.9; 6.4] points, while in II group - 2.5 [2,3; 3.5] points and 2.1 [1.6; 4.1] points, respectively (p <0.05). We found significant differences in heart rate between groups on h12 stage when it was 86 [82; 90] beats / min in I group, and 72 [63; 79] beats / min in II group (p = 0.05). The daily requirement of nalbuphine on h12 stage had the tendency (p = 0.07) to be lower in II group (20.9 ± 1.1 mg / day), compared with the I group I (31.4 ± 2.9 mg / day). The need for nalbuphine use on h24 stage was significantly lower (p <0.05) in II group (5.8 ± 0.8 mg / day), compared with I group (22.5 ± 4.1 mg / day). The duration of hospitalization in I group was 7.8 ± 0.5 days, in II group - 6.2 ± 0.5 days (p>0,05). Conclusion. The use of QL block, compared with TAP block, showed a pain severity decreasing in 2 times (p <0.05), a tendency to reduce the need for nalbuphine use in 2.5 times (p> 0.05), and a tendency to reduce the duration of hospitalization by 1.6 days (p> 0.05).

Key words: abdominal hysterectomy, regional anesthesia, TAP block, QL block, multimodal analgesia.

РЫЖКОВСКИЙ А.В., ФИЛЫК О.В., ТРОХИМОВИЧ Р.Н.

TRANSVERSUS ABDOMINIS PLANE BLOCK ИЛИ QUADRATUS LUMBORUM BLOCK ДЛЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ АНАЛЬГЕЗИИ ПОСЛЕ ТОТАЛЬНЫХ АБДОМИНАЛЬНЫХ ГИСТЕРЭКТОМИЙ: РЕТРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Вступление. В практику периоперационной анальгезии в гинекологии широко внедряются методики миофасциальных блокад.

Цель работы - сравнить эффективность TAP блока и QL блока для обеспечения послеоперационной аналгезии тотальных абдоминальных гистерэктомий.

Материалы и методы. Проведено ретроспективное одноцентровое когортное исследование, включен 51 пациент 40-65 лет с осложненными симптомными фибромиомами, пациенты разделены на I и II группы. В обеих группах использовали общую анестезию, дополнительно в I группе - TAP блок двусторонне с латерального доступа, во II группе - QL блок двусторонне с переднего (чрезмышечного) доступа.

Этапы исследования: 6 часов (h6), 12 часов (h12), 24 часа (h24), 48 часов (h48), 72 часа (h72) после операции. Исследуемые показатели: уровень боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), частота сердечных сокращений (ЧСС), среднее артериальное давление, суточная потребность в налбуфине, длительность госпитализации.

Результаты и обсуждение. Уровень боли по ВАШ в I группе достигал максимальных значений на этапах исследования h6 и h12 и составлял 4,8 [3,3; 5,8] балла и 5,0 [3,9; 6,4] балла, а у пациентов II группы - 2,5 [2,3; 3,5] балла и 2,1 [1,6; 4,1] балла соответственно (p<0,05). Выявлены различия уровня ЧСС между I и II группами на этапе исследования h12 (86 [82; 90] ударов/ мин в I группе, по сравнению с 72 [63; 79] удара/мин во II группе, p=0,05).

Средняя суточная потребность в налбуфине на этапе исследования h12 имела тенденцию (p=0,07) к более низким показателям во II группе (20,9±1,1 мг/сут) по сравнению с I группой (31,4±2,9 мг/сут). На этапе исследования h24 потребность в налбуфине была ниже во II группе и составляла 5,8±0,8 мг/сутки по сравнению с 22,5±4,1 мг/сутки в I группе (p<0,05). Средняя продолжительность госпитализации в I группе составляла 7,8±0,5 дней, во II группе - 6,2±0,5 дней (p>0,05). Выводы. Применение QL блока по сравнению с TAP блоком продемонстрировало снижение интенсивности боли в 2 раза (p<0,05), тенденцию к снижению потребности в налбуфине в 2,5 раза (p>0,05) и тенденцию к снижению продолжительности госпитализации на 1,6 дней (p>0,05).

Ключевые слова: абдоминальная гистерэктомия, регионарная анестезия, TAP блок, QL блок, мультимодальная анальгезия.

Вступ

Технології реґіонарної анестезії впевнено завоювали домінуючі позиції в періопераційній аналгезії для багатьох напрямків хірургії, а зменшення застосування опіатів періопераційно дозволило скоротити період реабілітації та призвело до покращення результатів лікування [1]. Для пацієнток гінекологічного профілю, крім вищезазначених переваг, важливе значення також має зниження частоти виникнення післяопераційної нудоти та блювання. Стандартний протокол анестезії, відповідно до рекомендацій ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), передбачає швидке відновлення нейро- когнітивних функцій з мінімальними залишковими ефектами від препаратів, що застосовувалися для анестезії, а також мінімізацію епізодів виникнення нудоти та блювання. Таким вимогам відповідають реґіонарна аналгезія, а також швидкодіючі гіпно- тики та опіати. Застосування технік реґіонарної анестезії періопераційно дозволяє суттєво знизити потребу в опіатах та, відповідно, уникнути таких їх побічних ефектів як нудота та блювання, частота яких у пацієнток після лапароскопічних гінекологічних операцій є суттєвою. Та якщо доцільність застосування реґіонарного компоненту анестезії вже не викликає сумнівів в анестезіологічної спільноти, то техніки, якими можна досягти оптимального знеболення за максимальної безпеки для пацієнта, все ще дискутуються [4, 6, 9].

МЕТА РОБОТИ: порівняти ефективність ультразвук-асистованих TAP-блоку (transversus abdominis plane block) та QL-блоку (quadratus lumborum block) для забезпечення післяопераційної аналгезії тотальних абдомінальних гісте- ректомій. Робочою була гіпотеза, що QL-блок забезпечує вищу якість аналгезії після тотальної абдомінальної гістеректомії, порівняно з TAP-блоком, за рахунок наявності вісцерального компоненту знеболення.

Матеріали і методи

З вересня по грудень 2021 року у відділеннях анестезіології та інтенсивної терапії та гінекології КП «Рівненська обласна клінічна лікарня ім. Ю. Семенюка» було проведено ретроспективне одноцентрове когортне дослідження. Дослідження було схвалене комісією з питань біоетики КП «Рівненська обласна клінічна лікарня ім. Ю. Семенюка».

До дослідження було включено 51 пацієнтку 40-65 років з симптомними фіброміомами, ускладненими кровотечами зі статевих шляхів або без них, що потребували проведення тотальної абдомінальної гістеректомії (надпіхвової ампутації матки з додатками). Критеріями виключення з дослідження були: відмова пацієнта від участі у дослідженні на будь-якому з його етапів, клас за ASA > IV, індекс маси тіла > 40 кг/м 2, застосування агоністів / агоністів-антагоністів опіатних рецепторів до операції, неконтрольована артеріальна гіпертензія, порушення ритму серця. До аналізу даних було включено 46 пацієнтів та ретроспективно розділено їх на дві групи. В обох групах пацієнтів проводили загальну анестезію з міорелаксацією та штучною вентиляцією легень. Передопераційно на додачу до вищезазначеної технології в I групі проводили УЗ-асистований (ультразвук-асистований) TAP-блок з латерального доступу двобічно з введенням 25 мл 0,25 % розчину бупівакаїну та 4 мг дексаметазону для кожного боку; в II групі - УЗ-а- систований QL-block двобічно, із переднього (черезм'язового - transmuscular) доступу (TQL-block) з використанням 25 мл 0,25 % розчину бупівакаїну та 4 мг дексаметазону з кожного боку. В ранньому післяопераційному періоді пацієнти обох груп отримували мультимодальну аналгезію парентерально: декскетопрофен (150 мг/добу) та парацетамол (3000 мг/добу), нефопам (30 мг/добу). Пацієнти І та ІІ груп при вираженості больового синдрому понад 5 балів за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ) отримували 20 мг налбуфіну внутріш- ньом' язово.

Досліджувані показники: рівень болю за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ) з деталізацією болю ділянки лапаротомного доступу (за Фаненштилем). та вісцерального болю, добова потреба в налбуфіні (в мг/добу), частота серцевих скорочень, середній артеріальний тиск, тривалість госпіталізації.

Етапи дослідження: через 6 годин (h6), 12 годин (h12), 24 години (h24), 48 годин (h48) та 72 години (h72) після операції.

Статистичну обробку результатів дослідження проводили з допомогою MS Ехсєі 2017 з розрахунком частоти (%), медіани [IQR - interquartile range], середнього значення та стандартного квадратичного відхилення (M±o), рівня значущості p.

Результати і обговорення

Схема надходження пацієнтів у дослідження наведена на рис.1.

Нами встановлено, що поєднання парацетамолу, декскетопрофену та налбуфіну в дозі 20-40 мг/ добу в І групі пацієнтів отримувало 60 % пацієнтів, в ІІ групі - 35 % пацієнтів (p<0,05). Парацетамол, декскетопрофен та налбуфін 60 мг/добу для контролю больового синдрому отримали 13 % пацієнтів І групи та 0 пацієнтів ІІ групи (p<0,05). Парацетамол, декскетопрофен та нефопам отримали 26 % пацієнтів I групи та 65% пацієнтів II групи.

У проспективному рандомізованому контрольованому дослідженні дослідженні Ishio J. та співавт (2017) [2] було продемонстровано що QL блок з використанням 20 мл 0,375 % розчину ропівакаїну з обох сторін, порівняно з відсутністю реґіонар- ного компоненту знеболення, є ефективним для усунення болю після лапароскопічних гінекологічних операцій. Також в 2019 році в дослідженні, проведеному Korkmaz Toker M. зі співавторами [3] продемонстровано, що TAP-блок з субкостального доступу, порівняно з плацебо, є ефективним методом післяопераційного знеболення після лапароско- пічних гістеректомій та зменшує добову потребу у знеболенні трамадолом а також частоту виникнення післяопераційної нудоти. Нами ж продемонстровано зниження частоти застосування налбуфіну серед пацієнтів ІІ групи, що можна пояснити наявність вісцерального компоненту аналгезії при застосуванні QL блоку, порівняно з відсутністю такого компоненту при використанні TAP блоку при лапаротом- них тотальних гістеректоміях.

При проведенні аналізу динаміки показників, що відображають інтенсивність болю, нами встановлено (табл.1), що рівень болю за ВАШ в І групі досягав максимальних значень на етапах дослідження h6 та h12 та складав 4,8 [3,3; 5,8] бали та 5,0 [3,9; 6,4] бали, тоді як в пацієнтів ІІ групи на аналогічних етапах дослідження біль було оцінено в 2,5 [2,3; 3,5] бали та 2,1 [1,6; 4,1] бали, відповідно (p<0,05). На етапі h72 у II групі середньоста- тистична інтенсивність болю за ВАШ була вищий, ніж у II групі на етапі h48 , що можна пов'язати із припиненням дії QL-блоку.

Нами виявлено достовірні відмінності рівня ЧСС між І та ІІ групами пацієнтів (табл.1) на етапі дослідження h12 (86 [82; 90] ударів/хв в І групі, порівняно з 72 [63; 79] удари/хв в ІІ групі, p=0,05). Не встановлено достовірних відмінностей середнього артеріального тиску між І та ІІ групами пацієнтів на всіх етапах дослідження, проте, була тенденція до зниження даного показника впродовж усього дослідження в ІІ групі пацієнтів.

Водночас в 2021 році Huang L. зі співавторами [4] у рандомізованому одноцентровому сліпому дослідженні при порівнянні QL-блоку з трансму- скулярного доступу та TAP-блоку з субкостального доступу для аналгезії після проведення лапаро- скопічних гістеректомій з використанням 0,375 % розчину ропівакаїну по 20 мл з обох сторін продемонстрували, що кумулятивна доза морфіну в першу післяопераційну добу, а також дози морфіну в проміжках з 6 до 12 год, з 12 до 18 год та з 18 д 24 год після операції були суттєво нижчими у групі пацієнтів, де виконували QL-блок, а також рівень вісцерального та болю ділянки розрізів , оціненого за нумерологічною рейтинговою шкалою, був достовірно нижчим в групі QL-блоку. Також на сьогодні в науковій літературі обговорюються можливості застосування двостороннього ESP-блоку на рівні Th 10 з використанням 20 мл 0,5 % ропівакаїну для кожного боку як ефективної та безпечної процедури для післяопераційної аналгезії

Рис. 1. Схема надходження пацієнтів у дослідження.

лапароскопічних гістеректомій [5], а також порівняння ББР-блоку та ТАР-блоку для післяопераційної аналгезії тотальних абдомінальних гістеректомій [6].

У нашому дослідженні встановлено, що середня добова потреба в налбуфіні (табл.2) на етапі дослідження И12 мала тенденцію (р=0,07) до нижчих показників серед пацієнтів ІІ групи (20,9±1,1 мг/ добу), порівняно з показниками пацієнтів І групи (31,4±2,9 мг/добу). На етапі дослідження И24 потреба в налбуфіні була нижчою ф<0,05) в ІІ групі та становила 5,8±0,8 мг/добу, порівняно з 22,5±4,1 мг/добу в І групі.

Ми провели аналіз середньої тривалості госпіталізації та виявили, що серед пацієнтів І групи вона становила 7,8±0,5 днів, серед пацієнтів ІІ групи - 6,2±0,5 днів ф>0,05).

Отже, опіоїд-обмежувальна мультимодальна післяопераційна аналгезія відіграє важливу роль у зниженні частоти виникненнягострого болю в ранньому післяопераційному періоді, а також може зменшувати тривалість госпіталізації та може впливати на частоту повторних звернень за медичною допомогою а також на економічну складову лікування пацієнтів [7]. Застосування виключно опіатів для знеболення після гінекологічних операцій підвищує частоту виникнення нудоти та блювання, може призводити до виникнення седативного ефекту та підвищує ризик виникнення опіоїдної залежності [8]. Тому уникання застосування опіоїдів а також максимальне зниження їх дозування в рамках мультимодального післяопераційного знеболення, з більшим акцентом на не- опіоїдні ліки, покращують досвід пацієнта щодо післяопераційного періоду та покращують функціональне відновлення після операції [9]. ВИСНОВКИ

Застосування QL блоку, порівняно з TAP блоком, продемонструвало зниження інтенсивності болю в 2 рази (p<0,05), тенденцію до зниження потреби в налбуфіні в 2,5 рази (p>0,05) та тенденцію до зниження тривалості госпіталізації на 1,6 днів (p>0,05).

Таблиця 1. Показники, що відображають інтенсивність болю серед пацієнтів І та ІІ груп (Ме ^1; Q3]).

Таблиця 2. Добова потреба в налбуфіні в післяопераційному періоді (M±a).

Список літератури

Ljungqvist O. Enhanced Recovery After Surgery and the ERAS® Society. Journal of Pancreatology. 2019;2(3):65-68.

Ishio J, Komasawa N, Kido H, Minami T. Evaluation of ultrasound- guided posterior quadratus lumborum block for postoperative analgesia after laparoscopic gynecologic surgery. Journal of Clinical Anesthesia. 2017;41:1-4.

after Total AbdominalHysterectomy. Pain Physician. 2020;4;

Nelson G, Bakkum-Gamez J, Kalogera E, Glaser G, Altman A, Meyer L et al. Guidelines for perioperative care in gynecologic/oncology: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations--2019 update. International Journal of Gynecologic Cancer 2019;29(4):651-668.

Meyer L, Lasala J, Iniesta M, Nick A, Munsell M, Shi Q et al. Effect of an Enhanced Recovery After Surgery Program on Opioid Use and Patient- Reported Outcomes. Obstetrics & Gynecology. 2018;182(2):281-290.

Rahiri J, Tuhoe J, Svirskis D, Lightfoot N, Lirk P, Hill A. Systematic review of the systemic concentrations of local anaesthetic after transversus abdominis plane block and rectus абдомінальний гістеректомія ультразвук

Korkmaz Toker M, Altiparmak B, Uysal A, Demirbilek S. The analgesic efficacy of oblique subcostal transversus abdominis plane block after laparoscopic hysterectomy. Medicine. 2019;98(1):e13994.

Huang L, Zheng L, Zhang J, Zhu X, Pan L, Zhang Y et al. Transmuscular quadratus lumborum block versus oblique subcostal transversus abdominis plane block for analgesia in laparoscopic hysterectomy: a randomised single-blind trial. BMJ Open. 2021;11(8):e043883.

Frassanito L, Zanfini BA, Catarci S, Sonnino C, Giuri PP, Draisci G. Erector spinae plane block for postoperative analgesia after total laparoscopic hysterectomy: case series and review of the literature. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2020 Apr;24(7):3892-3897. doi: 10.26355/

eurrev_202004_2f004_5Размещено на Allbest.ru