Вплив нераціонального застосування антибактеріальної терапії на прогноз лікування та виживання у пацієнтів з Ковид-19

Размещено на http://www.allbest.ru/

Вплив нераціонального застосування антибактеріальної терапії на прогноз лікування та виживання у пацієнтів з Ковид-19

Котляр А.О., Дубров С.О., Середа С.О., Денисюк М.В., Понятовська Г.Б.

КНП «Київська міська клінічна лікарня №17»

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця

Вступ. Пандемія СОVID-19 стала великим випробуванням для систем охорони здоров'я усього світу. Розробка і вдосконалення основних методів лікування пацієнтів на коронавірусну хворобу має велике значення для покращення показника громадського здоров'я та підвищення якості життя після одужання хворих.

Мета дослідження: визначити частоту та структуру призначення антибактеріальних препаратів на догоспітально- му та госпітальному етапі, що застосовувались у пацієнтів з СОVID-19. Оцінити зв'язок нераціонального застосування антибактеріальних препаратів з тривалістю перебування пацієнтів з коронавірусною хворобою у стаціонарі, ризиком переводу у відділення інтенсивної терапії (ВІТ) та летальністю.

Матеріали та методи: Статистичний, ретроспективний аналіз 400 історій хвороб пацієнтів з СОVID-19, які перебували на лікуванні в Комунальному некомерційному підприємстві «Київська міська клінічна лікарня №17» (КНП «КМКЛ№17») за період з вересня 2020 року по листопад 2021 року з тяжким перебігом коронавірусної хвороби.

Результати: Для дослідження відібрано 400 історій хвороб, які були поділені на дві групи за призначенням антибактеріальної терапії.

Із групи пацієнтів, що отримували на догоспітальному етапі антибактеріальну терапію (200 осіб), покази до її призначення мали лише 7 % пацієнтів. Серед групи, що отримували антибактеріальні препарати відмічається подовження тривалості перебування в стаціонарі, підвищується ризик переводу у ВІТ.

Також відмічається збільшення ризику летальності у пацієнтів 1 групи (14,5 %) в порівнянні з 2 групою (8 %), антибактеріальні препарати яким на догоспітальному етапі не призначались.

Висновок: в результаті проведеного дослідження було встановлено, що у пацієнтів, яким необґрунтовано була призначена антибактеріальна терапія подовжується термін загальної госпіталізації на 2,3 ± 0,8 доби, зростає потреба у переведенні пацієнтів внаслідок погіршення стану до ВІТ в середньому на 13 %, відмічається збільшення частоти розвитку антибіотик-асоційованої діареї на 7-8 %, а також спостерігається тенденція до зростання летальності від СОУЮ-19. Антибактеріальні препарати мають призначатись виключно за показами у випадку доведеної бактеріальної ко-інфекції (суперінфекції) або обґрунтованої підозри на неї у пацієнтів, що мають респіраторне захворювання спричинене 8АЯ8-СоУ-2, та в жодному разі не повинні нести характер профілактичних засобів.

Ключові слова: СОVID-19, 8АЯ8-СоУ-2, бактеріальна ко-інфекція, антибіотикотерапія, антибіотикорезистентність.

КОТЛЯР А.А., ДУБРОВ С.А., СЕРЕДА С.А, ДЕНИСЮК М.В., ПОНЯТОВСКАЯ Г.Б.

ВЛИЯНИЕ НЕРАЦИОНАЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ НА ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ И ВЫЖИВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С COVID-19

Пандемия ОЭУЮ-19 стала большим испытанием для систем здравоохранения всего мира. Разработка и совершенствование основных методов лечения пациентов с коронавирусной болезнью имеет большое значение для улучшения показателя общественного здоровья и повышения качества жизни после выздоровления больных.

Цель исследования: определить частоту и структуру назначения антибактериальных препаратов на догоспитальном и госпитальном этапах, применявшихся у пациентов с ОЭУЮ-19. Оценить связь нерационального применения антибактериальных препаратов с длительностью пребывания пациентов с коронавирусной болезнью в стационаре, риском перевода в отделение интенсивной терапии (ВИТ) и летальностью.

Материалы и методы: Статистический, ретроспективный анализ 400 историй болезней пациентов с ОЭУЮ-19, находившихся на лечении в Коммунальном некоммерческом предприятии «Киевская городская клиническая больница №17» (КНП «КГКБ №17») за период с сентября 2020 года по ноябрь 2021 года с тяжелым течением коронавирусной болезни. Результаты: Для исследования отобрано 400 историй болезней, разделенных на две группы по назначению антибактериальной терапии.

Из группы пациентов, получавших на догоспитальном этапе антибактериальную терапию (200 человек), показания к ее назначению имели всего 7 % пациентов. Среди группы пациентов, получавших антибактериальные препараты, отмечается удлинение продолжительности пребывания в стационаре, повышается риск перевода в ОИТ.

Также отмечается увеличение риска летальности у пациентов 1 группы (14,5 %) по сравнению с 2 группой (8 %), антибактериальные препараты которым на догоспитальном этапе не назначались.

Выводы: в результате проведенного исследования было установлено, что у пациентов, которым необоснованно была назначена антибактериальная терапия, удлиняется срок общей госпитализации на 2,3 ± 0,8 суток, растет потребность в переводе пациентов вследствие ухудшения состояния в ОИТ в среднем на 13 %, отмечается увеличение частоты развития антибиотик-ассоциированной диареи на 7-8 %, а также наблюдается тенденция к росту летальности от COVID-19. Антибактериальные препараты должны назначаться исключительно по показаниям в случае доказанной бактериальной коинфекции (суперинфекции) или обоснованного подозрения на нее у пациентов, имеющих респираторное заболевание, вызванное вА1Вв-Со^2 и ни в коем случае не должны нести характер профилактических средств.

Ключевые слова: COVID-19, вА1Вв-Со^2, бактериальная ко-инфекция, антибиотикотерапия, антибиотикорезистентность.

KOTLIAR A, DUBROV S., SEREDA S., DENISYUK M., PONYATOVSKA G.

INFLUENCE OF IRRATIONAL PRESCRIPTION OF ANTIBACTERIAL THERAPY ON THE PROGNOSIS OF TREATMENT AND SURVIVAL IN PATIENTS WITH COVID-19

Introduction. The COVID-19 pandemic became a major challenge for healthcare systems around the world. The development and improvement of basic treatments for coronavirus patients is important to improve public health and improve quality of life after recovery.

The aim of the study: to determine the frequency and structure of prescribing antibacterial drugs in the prehospital and hospital stages, used in patients with COVID-19. Assess the relationship between irrational use of antibacterial drugs with the length of hospital stay of patients with coronavirus disease, the risk of transfer to the intensive care unit (ICU) and mortality.

Materials and methods: Statistical, retrospective analysis of 400 case histories of patients with COVID-19 who were treated at the Municipal Non-Profit Enterprise «Kyiv City Clinical Hospital №17» (KNP «KMKL#17») for the period from September 2020 to November 2021 with severe coronavirus disease.

Results: 400 medical charts were selected for the study, which were divided into two groups according to the purpose of antibacterial therapy.

Of the group of patients who received pre-hospital antibacterial therapy (200 people), indications for its appointment had only 7 % of patients. Among the group receiving antibacterial drugs there is a prolongation of the length of stay in the hospital, the risk of transfer to ICU increases.

There is also higher risk of mortality in patients of group 1 (14,5 %), compared with group 2 (8 %), whose antibacterial drugs were not prescribed at the prehospital stage.

Conclusion: as a result of the study it was found that patients who were unreasonably prescribed antibacterial therapy prolongs the period of general hospitalization by 2.3 ± 0.8 days, increasing the need for transfer of patients due to deterioration to iCu by an average of 13 %, increase in the incidence of antibiotic-associated diarrhea by 7-8 %, and there is a tendency to increase mortality from COVID-19. Antibacterial drugs should be used only on the basis of indications in the case of proven bacterial co-infection (superinfection) or reasonable suspicion of it in patients with respiratory disease caused by SARS-CoV-2 and in no case should be prophylactic.

Key words: COVID-19, SARS-CoV-2, bacterial co-infection, antibiotic therapy, antibiotic resistance.

Вступ

антибактеріальний препарат соvid 19

Пандемія СОУШ-19 стала великим випробуванням для систем охорони здоров'я усього світу, поставивши нові задачі, з якими досі не стикалось людство.

Маючи досвід боротьби з іншими респіраторними інфекціями, медична спільнота 2019 року зустрілась з новим захворюванням, що спричинене вірусом 8ЛЯ8-СоУ-2, і характеризується високою контагіозністю та блискавичною поширеністю усі- ма континентами [5]. З моменту появи цієї хвороби в Китаї вона поширилася усіма країнами світу. 11 березня 2020 року Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ) оголосила пандемію коронавірус- ної хвороби [4, 5].

Під час пандемії медичні системи усього світу змінюють і вдосконалюють підходи в лікувальній тактиці у боротьбі з коронавірусною інфекцією. Проводяться клінічні дослідження щодо пошуку етіотропного лікування пацієнтів з СОУШ-19. Усі країни світу здійснюють заходи, що необхідні для забезпечення рівного доступу охорони здоров'я для надання якісної та кваліфікованої медичної допомоги пацієнтам з коронавірусною хворобою.

Сьогодні значна кількість ресурсів спрямована на посилення заходів щодо попередження інфікування вірусом БЛЯБ-СоУ^, включаючи карантинні обмеження, контроль за соціальним дистанцію- ванням, дотриманням загально-гігієнічних заходів (використання санітайзерів, масковий режим). Велика увага приділяється загальнодержавним програмам по масовій вакцинації населення, що сприятиме посиленню колективного імунітету і значно зменшить навантаження на системи охорони здоров'я та відповідно людські, економічні та матеріальні ресурси.

Незважаючи на вірусну природу збудника СОУШ-19, проблема нераціонального, необґрун- тованого та надлишкового призначення антибактеріальних препаратів є вельми актуальною для більшості країн світу [6, 15].

За даними китайських вчених, перші півроку пандемії відмічалась така частота призначення антибактеріальних препаратів: 75,4 % пацієнтів з тяжким і критичним перебігом, 75,1% - з легким і середньо-тяжким. Причому частка нераціонального призначення антибіотиків у пацієнтів без клінічного та лабораторного обґрунтування складала 41,9 % при тяжкому та критичному перебігу, і 51,5 % - при легкому та середньо-тяжкому [1, 3].

За даними когортних досліджень американських вчених, були виділені предиктори, що підвищували частоту емпіричного призначення антибіотиків, а саме: старший вік, низький індекс маси тіла, тяжчий перебіг захворювання (респіраторна підтримка, прояви сепсису), великі крупозні інфільтрати на рентгенографії легень [2]. Причому антибактеріальну терапію часто призначали до того, як були відомі результати ПЛР-тесту на СОУШ-19.

Раннє емпіричне призначення антибіотиків у пацієнтів з СОУШ-19, часто пояснювалось побоюваннями щодо високого ризику бактеріальної ко-інфекції або вторинної бактеріальної інфекції, натомість дані численних досліджень вказують на низький рівень поєднаної вірусно-бактеріальної інфекції - лише 3,5 % у пацієнтів з позитивним ПЛР- тестом на COVID-19 [2], а вторинну бактеріальну інфекцію -- у 15,5 % пацієнтів [3].

Найпоширенішими бактеріальними респіраторними збудниками, що були виявлені у пацієнтів з COVID-19, є Staphylococcus aureus, Pseudomonas spp. і Klebsiella spp., а найпоширенішими ізолятами з крові були Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis і Streptococcus spp [10].

Згідно даних медичної літератури, при порівняльному аналізі щодо перебігу коронавірусної хвороби у пацієнтів з тяжким і критичним перебігом відмічалась наступна тенденція:

летальність хворих, що отримували антибіотики без показань, складала 13,1 % в порівнянні з 9,5 % смертей при раціональному застосуванні антибактеріальних препаратів за клінічним та лабораторним підтвердженням бактеріальної інфекції;

- нижчі показники виписки пацієнтів, у яких використовувались антибіотики нераціонально - 69,3 %, порівняно з пацієнтами, що отримували антибіотики за показами - 80,9 % [8].

- подовжений час перебування в стаціонарі - 12,2 дні у пацієнтів з необгрунтованою антибіотикотерапією в порівнянні з пацієнтами, що отримували антибіотики строго за показами - 9,3 дні [1, 8].

Наявність підвищеної температури, тахіпное, гіпоксії з появою рентгенологічних змін у легенях, швидкий розвиток респіраторної недостатності, а також підвищення рівня маркерів запалення стали приводом для лікарів з перших днів нераціонально призначати антибіотики, навіть за відсутності підтвердженої бактеріальної ко-інфекції.

Серед досліджень, у яких повідомлялося про типи антибіотиків, які використовуються для лікування пацієнтів із COVID-19, найбільш широко застосовувався азитроміцин 28,0 %; далі йдуть цефтріаксон (17,8 %), моксифлоксацин (14,4 %), меропенем (14,4 %) і піперацилін/тазобактам (12,7 %) [3, 11].

Число використання емпіричної антибіотикоте- рапії зменшується в лікувальних закладах і варіює від 27 % до 84 % [9]. Цей факт пояснюється доказовістю негативного впливу антибіотикотера- пії на прогноз лікування пацієнтів при непід- твердженій бактеріальній інфекції, що сприяє розгляду доцільності застосування антибактеріальних препаратів лікарями, а також тим, що близько 55 % пацієнтам відміняли прийом антибіотиків після отримання позитивного результату на SARS-CoV-2. На позитивну динаміку зниження частоти емпіричної антибіотикотера- пії, звичайно, впливає і пришвидшення лабораторної діагностики щодо виявлення збудника

СОУШ-19, що власне є вірусним патогеном та не вимагає антибактеріального лікування.

Мета дослідження: визначити частоту та структуру призначення антибактеріальних препаратів на догоспітальному та госпітальному етапі, що застосовувались у пацієнтів з СОУШ-19. Оцінити зв'язок нераціонального застосування антибактеріальних препаратів з тривалістю перебування пацієнтів з коронавірусною хворобою у стаціонарі, ризиком переводу у відділення інтенсивної терапії (ВІТ) та летальністю.

Матеріали та методи

Статистичний, ретроспективний аналіз 400 історій хвороб пацієнтів з СОУШ-19, які перебували на лікуванні в Комунальному некомерційно- му підприємстві «Київська міська клінічна лікарня №17» (КНП «КМКЛ№17») за період з вересня 2020 року по листопад 2021 року з тяжким перебігом ко - ронавірусної хвороби. У всіх пацієнтів діагноз підтверджувався за допомогою ПЛР дослідження. Всі пацієнти були госпіталізовані відповідно до критеріїв госпіталізації затвердженим Наказом МОЗ України від 28.03.2020 № 722 «Організація надання медичної допомоги хворим на коронавірусну хворобу (СОУШ-19)» [15]. З метою проведення дослідження випадковим чином були відібрані медичні карти стаціонарних хворих форми 003/о, з яких 200 пацієнтів отримували антибактеріальні препарати на догоспітальному етапі та 200 хворих з яких на догоспітальному етапі антибактеріальні препарати не отримували (Табл.1). В лікувальному закладі, окрім рутинних лабораторних досліджень (загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, коагулограма, загальний аналіз сечі) проводили визначення рівня прокальцитоніну, С-реактивного протеїну, Б-димеру та Ш-6.

Критерії включенння в дослідження: тяжкий перебіг коронавірусної хвороби, вік старший 18 років, відсутність тяжкої хронічної декомпенсованої патології на момент госпіталізації.

Результати та обговорення

За період з вересня 2020 по листопад 2021 року в стаціонар було госпіталізовано 1311 хворих, з яких в дослідження було включено 400 пацієнтів (30,51 %). Більшість пацієнтів (68,2 %) були переведені з іншого лікувального закладу, де проводилося первинне сортування хворих, а 31,8 % були госпіталізовані відразу з дому за направленням сімейного лікаря.

Із групи пацієнтів, що отримували на догоспітальному етапі антибактеріальну терапію (200 осіб), показання до її призначення, відповідно до Наказу МОЗ України від 2.04.2020 № 762 «Про затвердження протоколу «Надання медичної допомоги для лікування коронавірусної хвороби (СОУШ-19)» [16], мали лише 7 % госпіталізованих пацієнтів.

Серед антибактеріальних препаратів, що найчастіше призначались пацієнтам були: азитромі- цин - 27 %, амоксициліну клавуланат - 19 %, цефтріаксон - 18 %. (Рис1.). Окрім того, частка пацієнтів, яким призначалась комбінація з 2 антибактеріальних препаратів складала 11 %, потрійна антибіотикотерапія - 3 %.

Таблиця 1. Гендерний та віковий розподіл пацієнтів у групах, що досліджувались

Таблиця 2. По казники тривалості госпіталізації, летальності та частка переведення у ВІТ пацієнтів з COVID-19 дослідних груп

Рис 1. Антибактеріальні препарати, що використовувались у пацієнтів з COVID-19 до госпіталізації.

Згідно з даними, що були отримані при обробці історій хвороб, спостерігалась тенденція щодо збільшення тривалості перебування хворих у стаціонарі при необгрунтованому застосуванні антибактеріальної терапії (12,33±2,7 днів) в порівнянні з тими пацієнтами, яким антибактеріальна терапія не призначалась (11,03±1,9днів). Слід зазначити, що в групі пацієнтів, які необгрунтовано отримували антибактеріальні препарати відмічається більший ризик переводу у ВІТ (13 %), внаслідок більш тяжкого перебігу захворювання, порівняно з групою хворих, що не отримували антибактеріальну терапію (7 %).

Також відмічається збільшення ризику летальності у пацієнтів 1 групи (14,5 %), у порівнянні з 2 групою (8 %), антибактеріальні препарати яким на догоспітальному етапі не призначались (Табл. 2).

Вищезазначені дані, що були отримані під час проведення, дослідження, подібні до результатів іноземних спеціалістів.

Загальновідомо, що на тлі неконтрольованого застосування антибактеріальних препаратів збільшується ризик розвитку антибіотикорезистентності, саме тому багато експертів вказують на необхідність чіткого контролю та удосконалення програм управління антимікробними засобами на усіх ланках медичної допомоги. ВООЗ не рекомендує проводити емпіричну антибіотикопрофілактику для пацієнтів із легкою або середньою тяжкістю COVID -19, якщо немає ознак і симптомів бактеріальної інфекції [8]. Для прийняття рішення стосовно початку ан- тибіотикотерапіїї варто керуватись рекомендаціями ВООЗ стосовно критеріїв підтвердження бактеріальної ко- або суперінфекції, а саме: загальний аналіз крові з нейтрофільним лейкоцитозом та зсувом лейкоцитарної формули вліво, бактеріологічне дослідження мокроти/трахеального аспірату/брон- хо-альвеолярного лаважу/крові/сечі. Про високий ризик приєднання бактеріальної інфекції може свідчити надзвичайно високий рівень прокальци- тоніну [7], проте ізольоване визначення цього показника, поряд з визначенням рівня СРБ, не може достовірно вказувати на бактеріальну інфекцію. Щодо призначення антибактеріальної терапії хворим на СОУШ-19 варто керуватись діючими нормативами МОЗ України, а саме Наказом Міністерства охорони здоров'я України від 02 квітня 2020 року № 762 «Про затвердження протоколу «Надання медичної допомоги для лікування коронавірус- ної хвороби (СОУШ-19)» [16].

У разі тяжкого перебігу СОУШ-19 рекомендується щоденна оцінка доцільності та розробка тактики деескалації антимікробного лікування [8].

Отже, існує нагальна потреба в подальших дослідженнях в галузі антибіотикотерапії, переоцінка біомаркерів для антимікробного контролю у пацієнтів з СОУШ-19, розуміння доцільності, переваг та недоліків при застосування антибіотиків в контексті потенційного розвитку антибіотикорези- стентності [13, 14].

Висновки

1. Нераціональне застосування антибіотикоте- рапії на догоспітальному етапі спостерігається у 93% пацієнтів, хворих COVID-19.

2. Призначення антибактеріальних препаратів без чітких показів у пацієнтів з коронавірусною хворобою підвищує ризик подовження перебування у стаціонарі, та збільшує ризик погіршення стану пацієнта та переводу у відділення інтенсивної терапії.

3. Спостерігається тенденція до підвищення ризику летальності у пацієнтів з коронавірусною хворобою, які мали призначення антибактеріальних препаратів на догоспітальному етапі без чіткого підтвердження супутньої бактеріальної інфекції порівняно з тими, що не отримували антибактеріальні препарати.

4. Використання надмірної кількості антибактеріальних препаратів без чіткого обґрунтування доцільності їх застосування призводить до розвитку та посилення вже існуючої антибіотикорези- стентності, що вимагає розробки і удосконалення рекомендацій по антимікробному контролю.

Список літератури

1. Antimicrobial Use in COVID-19 Patients in the First Phase of the SARS-CoV-2 Pandemic: A Scoping Review https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8235357/

2. Empiric Antibacterial Therapy and Community-onset BacterialCoinfection in Patients Hospitalized With Coronavirus Disease2019 (COVID-19): A Multi-hospital Cohort Study Valerie M Vaughn, Tejal N Gandhi linical Infectious Diseases, Volume 72, Issue 10, 15 May 2021, Pages e533--e541,

3. Antibiotic misuse during COVID-19 Pandemic: A Recipe for Disaster Sunil K Garg Indian Journal of Critical Care Medicine (2021): 10.5005/jp-journals-10071-23862

4. The SARS-CoV-2 and its Similarity to Other Bat-Derived SARS- like Coronaviruses: A Data-Driven Study Mayank Sharma, Delhi Technological University, New Delhi, India

5. Zheng J. SARS-CoV-2: an Emerging Coronavirus that Causes a Global Threat Int J Biol Sci 2020; 16(10):1678-1685. doi:10.7150/ ijbs.45053.

6. Rawson TIM, Moore LSP, Zhu N, et al. Bacterial and fungal coinfection in individuals with coronavirus: a rapid review to support COVID-19 antimicrobial prescribing. Clin Infect Dis. 2020;71(9):2459--2468

7. Meier MA, Branche A, Neeser OL, et al. Procalcitonin-guided antib ioti c treatment i n pati ents wi thposi ti ve b lood cultu res: a patient- level meta-analysis of randomized trials. Clin Infect Dis 2019; 69: 388-96.

8. Reducing the use of empiric antibiotictherapy in COVID-19 on hospital admission Natasha N. Pettit, Cynthia T. Nguyen, Alison K. Lew Pettit et al. BMC Infectious Disease. (2021) 21:516 https://doi.org/10.1186/s12879-021-06219-z

9. Antibiotic Use in UK's COVID-19 Patients Often Unnecessary Bridget M. Kuehn, MSJ JAMA. 2021;326(3):214. doi:10.1001/ jama.2021.10458

10. Bacterial Coinfections in Coronavirus Disease 2019 Lars FWestblade, Matthew S.Simon, Michael J.Satlin Volume 29, Issue 10, October 2021, Pages 930-941

11. The use of antibiotics in COVID-19 management: a rapid review of national treatment guidelines in 10 African countries Yusuff Adebayo Adebisi, NafisatDasola Jimoh, Isaac Olushola Ogunkola, Theogene Uwizeyimana, Tropical Medicine and Health volume 49, Article number: 51 (2021)

12. Antibiotic Prescribing and Stewardship During COVID-19 Melinda Neuhauser, PharmD; Sarah Kabbani, MD, MSc; Sharon Tsay, MD Disclosures October 19, 2021

13. Antibiotic resistance: how Covid-19 could be accelerating the `silent pandemic ' Darcy Jimenez, pharmaceutical technology26 Apr 2021

14. Covid-19: Antimicrobial misuse in Americas sees drug resistant infections surge BMJ 2021; 375

15. Організація надання медичної допомоги хворим на коро- навірусну хворобу (COVID-19): Наказ МОЗ України від 28.03.2020 № 722. Дата оновлення 30.05.2021 URL:https:// zakon.rada.gov.ua/rada/show/v0722282-20#n65

16. Про затвердження протоколу «Надання медичної допомоги для лікування коронавірусної хвороби (COVID-19)»: Наказ МОЗ України від 02.04.2020 № 762. URL: https://moz.gov.ua/ article/ministry-mandates/nakaz-moz-ukraini-vid-2042020--762- pro-zatverdzhennja-protokolu-nadannja-medichnoi-dopomogi- dlja-likuvannja-koronavirusnoi-hvorobi-covid-19

Размещено на Allbest.ru