Интрамуральная множественная миома матки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«Оренбургская государственная медицинская академия

Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Кафедра акушерства и гинекологии

с курсом последипломной подготовки специалистов

Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Константинова О.Д.

Преподаватель: асс. Свиридова А.В.

История болезни

Ф.И.О. больной: Татьяна Николаевна Бортковская

Возраст: 47 года

Адрес: пос. Тоцкое.

Место работы: Тоцкая ЦРБ(санитарка)

Дата поступления: 15.02.22

Диагноз заключительный: Интрамуральная множественная миома матки

Оперативное лечение: Лапоротомия нижнесредняя экстерпация матки с придатками

Сопутствующее заболевания: Артериальная гипертензия 1 степени. Ожирение 2 степени.

Осложнения: Хроническая постгеморрагическая анемия, нейропатия полового нерва 2 степени.

Оренбург, 2022

1.Справочные данные:

1.ФИО-

Татьяна Николаевна Бортковская

2 возраст-

47 года

3 профессия-

санитарка

4 адрес-

Пос. Тоцкое

5 время поступления в клинику-

15.02.22,10:00

6 диагноз предположительный(при поступлении)-

Множественная миома матки.

7дигноз заключительный-

Интрамуральная множественная миома матки

8 Оперативные вмешательства-

Лапоротомия нижнесредняя экстерпация матки с придатками 16.02.2022.

2.Жалобы

На обильные, болезненные, нерегулярные менструации, на постоянные ноющие, тянущие боли внизу живота, общее недомогание, слабость.

3.Течение данного заболевания

Считает себя больной с 2017г. 5 лет, когда появились первые признаки заболевания -тянущие боли внизу живота. Обращалась в женскую консультацию, где был поставлен диагноз интрамуральная миома матки и назначено консервативное лечение патофизиологическое: оральными прогестагенами и симптоматическое: транексамовая кислота, сорбифер дурулес с комплексом физических упражнений. Возникновение данного заболевания больная связывает со стрессами. Заболевание не прогрессировало, пациентка привыкла к болезни. Развилась анемия на фоне обильных менархий и нейропатия полового нерва 2-й степени, связанная с давлением в полости малого таза. В ноябре 2021 была проведена гистероскопия матки с биосией одного из узлов. Размер матки достиг 10-11 недель в течение 5 лет. Оперативное лечение. 15.02.22г. поступила в гинекологическое отделение ОКБ №2 для планового оперативного лечения. 16.02.22г. была проведена лапоротомия нижнесредняя экстерпация матки с придатками

4. Анамнез жизни

Родилась в 19740г. Росла и развивалась соответственно возрасту. В школу пошла в 7 лет, училась хорошо. По окончании школы пошла работать уборщицей. Условия труда и жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, разнообразное. Разведена, имее 2-х детей. Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными, больными, перенёсшими вирусный гепатит В и С не была. Туберкулёз, венерические заболевания отрицает. В возрасте 12 лет проведена операция- Апендектомия. Семейный анамнез отягощён, отец умер от рака желудка. Отмечает хронический бронхит, гайморит, артериальная гипертензия 5 лет.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственныхсредств не отмечает,

Гемотрансфузий не было. Болезнь Боткина, туберкулез, вен-, онко-заболевания у себя и своих близких отрицает.

Наркоанамнез: не курит, алкоголем не злоупотребляет. Употребление наркотиков отрицает.

Наследственность: заболеваний, передающихся по наследству, у родственников отрицает.

5. Акушерско гинеологический анамнез

Менструальная функция.

Первая менструация в 12 лет, цикл установился сразу, длительность менструального цикла 28 дней, продолжительность менструации 4-5 дня, количество теряемой крови 50 мл. В течении последних 5 лет менструации не регулярные через 1,5-2 месяца, болезненные, обильные.

Детородная функция.

Половую жизнь ведет с 19 лет.

Общее количество беременностей - 6.

I роды - 1998г., протекала без особенностей, исход - срочные роды, самостоятельно родила живого доношенного мальчика с массой тела 3600 гр, длина тела 52 см.

II роды-2001г., ребенок 7 месяцев 2500гр, 48 см.

4 прерваных беременностей, аборты.

Половая функция.

Половая жизнь с 19 лет, когда вступила в брак. Муж, со слов пациентки, здоров. Сейчас разведена. Половая жизнь регулярная

Гинекологические заболевания.

Наличие гинекологических заболеваний в анамнезе отрицает.

6. Объективное обследование

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Выражение лица спокойное. Телосложение гиперстеническое. ИМТ 40, ожирение 2 степени. Рост 151 см., вес 90 кг.

Кожный покров и видимые слизистые бледные, высыпаний нет. Кожа влажная, нормальной эластичности. Волосяной покров развит правильно. Оволосение по женскому типу. Ногтевые пластинки не изменены.

Подкожная клетчатка развита чрезмерно равномерно, ожирение по женскому типу. Отёков нет.

Лимфатические узлы доступные пальпации не увеличены.

Мышечная система развита умеренно, мышцы при пальпации безболезненны; тонус мышц нормальный; уплотнений нет.

Костно- суставная система без патологии.

Система дыхания.

Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Голос громкий. Грудная клетка конической формы. ЧДД = 18 в мин.

При пальпации грудная клетка эластичная, голосовое дрожание неизменённое, одинаковое с обеих сторон.

Сравнительная перкуссия лёгких: ясный легочной звук над всей поверхностью лёгких. Подвижность нижнего края - 4 см.

Топографическая перкуссия лёгких: границы лёгких в пределах нормы.

Аускультативно: в лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Система кровообращения.

При осмотре сосуды шеи, область сердца не изменены.

Верхушечный толчок пальпируется в V-ом межреберии, высокий, разлитой.

Пульс ритмичный, полный, напряжённый, 74 уд. в мин.

Границы относительной сердечной тупости:



Межреберья	Правая граница	Левая граница
II	По правому краю грудины	По левому краю грудины
III	По правому краю грудины	По левому краю грудины
IV	На 1 см. кнаружи от правого края грудины	На 1,5 см. кнаружи от левого края грудины
V	------------------------------	На 1 см. кнаружи от левой среднеключичной линии.

Поперечник сердца 13 см.

Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет. ЧСС = 74 уд. в мин. АД = 150/100 мм.рт.ст.

Система пищеварения.

Язык влажный, обложен белым налётом. Зев обычной окраски. Живот округлой формы, участвует в акте дыхания. Кожа живота без высыпаний. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени по краю рёберной дуги, острый, гладкий, безболезненный. Селезёнка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины не вызываются.

Перкуторно: размеры печени по Курлову 11-9-8 см. Размеры селезёнки 4*6 см.

Система мочеотделения.

При осмотре область почек без изменений. Почки не пальпируются. Симптом Пастырнацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеотделение учащено.

Эндокринная система.

Щитовидная железа не пальпируется. Экзофтальм отсутствует. Глазные симптомы отрицательны. Тремора рук нет.

Нервно-психическая сфера.

Сознание ясное, во времени, месте и собственной личности ориентирована правильно. Сон не изменён. Интеллект соответствует уровню развития. Основные психические функции (мышление, внимание, память) не нарушены. Настроение ровное, устойчивое.

7. Гинекологический статус

Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая.

Шейка матки покрыта неизмененной слизистой. Наружный зев закрыт, овальной формы. Слизистая влагалища обычной окраски, без изъязвлений.

Шейка матки цилиндрической формы, полость матки не расширена.

Тело матки не правильной формы, увеличено до 12 недель беременности. Стенки и дно матки имеют множество интрамуральных узлов от 3,5 до 5 см в диаметре.

8. Предположительный диагноз

На основании:

-Жалоб на обильные, болезненные менструации, на постоянные ноющие боли внизу живота, слабость.

-Данных гинекологического анамнеза: В течении последних 5 лет менструации не регулярные, болезненные, обильные.

- Данных анамнеза данного заболевания: с 2017г появились первые признаки заболевания - тянущие боли внизу живота и в спине. Заболевание постепенно прогрессировало.

-Данных гинекологического статуса: матка увеличена соответствует 10-11 неделям беременности, плотная, бугристая, болезненная.

Можно выставить следующий предварительный диагноз:

на основе анамнеза(жалобымножественная миома матки,рост.

9. План обследования

ОАК

ОАМ

Биохимический анализ крови (сахар, общий белок, холестерин, мочевина, креатинин, трансаминазы, билирубин)

Гинекологическое исследование (осмотр в зеркалах, влагалищное исследование)

УЗИ органов малого таза

Консультация терапевта

10. Данные дополнительных методов исследования

Данные дополнительных методов исследования

Общий анализ крови (15.02.2022)

Hb 104 г/л

Эритроциты 3,5*1012/ л

Ц.П. 0,98;

Лейкоциты 8,2*109 /л (п-6%, с-62%, м-9%, л-23%)

Тромбоциты 173 *109 /л

СОЭ 5мм/ч

Ht 38%

Cвертываемость 5-6 минут

Заключение: Нормохромная анемия легкой степени тяжести, тромбоцитопения

2. Общий анализ мочи 15.02.2022

Цвет жёлтая

Прозрачная

Плотность 1019

Белок 0,066

Эпителий 3-4

Эритроциты 1-2

Лейкоциты 4-6

Бактерии -отсутствуют

Слизь- отсутствует

Заключение: Показатели в норме

3. Биохимический анализ крови 15.02.2022

билирубин 11,4 мкмоль/л

Общий белок 66г/л

Мочевина 5,9 мкмоль/л

Глюкоза 7,6 мкмоль/л

АлТ 20

АсТ 26

К+ 4,3 мкмоль/л

CI- 98 мкмоль/л

Заключение: без поталогии

4. Гинекологическое исследование (осмотр в зеркалах, влагалищное исследование)20.11.2021

Влагалище свободное. Своды свободные. Шейка матки цилиндрическая, плотная. Канал закрыт.

5. УЗИ органов малого таза

Размер матки 156*101*145 мм . В правой боковой стенке интрамуральный узел 35*47 мм. В левой боковой стенке интрамуральный узел 42*21*32 мм. В передней стенке интрамуральный узел 50*41*48 мм Полость матки не просматривается. Яичники четко не визуализируются. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

Заключение: Миома матки больших размеров

11. Дифференциальный диагноз

У данной больной ведущими симптомами заболевания являются постоянные, тянущие боли внизу живота. Данные симптомы могут встречаться при раке тела матки, с которым необходимо дифференцировать миому матки.

Для рака тела матки наиболее характерным симптомом в начальных стадиях заболевания является появление "молочных" белей, чего у данной больной не отмечалось. Кровянистые выделения при раке тела матки носят контактный характер или появляются после физической нагрузки. Данная больная кровянистые выделения не отмечает. Боли при раке тела матки в зависимости от стадии опухолевого процесса носят различный характер: в ранних стадиях заболеваниях боли носят схваткообразный характер, после которых появляются патологические выделения (гной, кровь); в дальнейшем боли становятся ноющими, усиливающимися в ночное время; кроме того, появляются нарушения со стороны соседних органов. Хотя при миоме схваткообразные боли могут иметь место при рождении субмукозного узла, тем не менее, после этих болей нет патологических выделений. Так как рак тела матки является злокачественным новообразованием, то он будет характеризоваться быстрым прогрессированием опухолевого процесса (прорастание в соседние органы, появление лимфогенных и гематогенных метастазов), а соответственно появлением симптомов поражения не только соседних органов, но и отдаленных органов и систем, а также проявлением раковой интоксикации. Окончательный диагноз рака тела матки может быть верифицирован гистологическим исследованием. Таким образом, на основании различий в клинической картине заболевания, данных объективного и инструментального обследований можно исключить диагноз рак тела матки у данной больной.

Необходимо дифференцировать миому матки с псевдомуцинозной кистой яичника. При не осложненной псевдомуцинозной кистоме нет кровянистых выделений, при бимануальном исследовании в области придатков матки определяется овальное, многокамерное образование эластической консистенции, с узловатой поверхностью, что визуализируется при ультразвуковом исследовании. Кроме того, частым осложнением псевдомуцинозной кистомы является полный перекрут ножки, что сопровождается картиной острого живота. У нашей больной при бимануальном исследование определяется образование в полости матки, что подтверждается данными УЗИ. Таким образом, диагноз псевдомуцинозной кистомы должен быть исключен из ряда возможных у нашей больной.

Также нужно дифференцировать с опухолью толстой кишки. Этому процессу характерны следующие проявления изменение эвакуаторной функции толстой кишки (чаще запоры вплоть до выраженных нарушений кишечной проходимости). Кровотечение (от незаметной примеси крови к стулу до массивных кровотечений). Примесь крови к стулу наблюдают при всех клинически значимых стадиях рака толстой кишки, и именно этот признак (т.е. наличие скрытой крови в стуле) взят в основу многочисленных методов массового обследования населения. Тенезмы (ложные позывы на дефекацию) чаще характерны при низкой локализации опухоли (в сигмовидной и прямой кишке). Боли в животе наиболее часто обусловлены либо нарушением кишечной проходимости, либо прорастанием опухоли в окружающие ткани или развитием перифокального воспаления. В клинической картине эти признаки нередко сочетаются. Болевой синдром у больных раком прямой кишки проявляется при наличии воспалительного процесса в области опухоли. Лишь при раке анального канала боли являются ранним симптомом заболевания. Пальпация опухоли - довольно поздний симптом для рака ободочной кишки, но один из первых признаков рака прямой кишки при ее пальцевом исследовании. Анемия - уже упоминалось, что кровотечение в просвет кишки -- одно из наиболее частых проявлений колоректального рака. Однако развитие анемии возможно не только при явных, но и при скрытых длительных кровотечениях. Этот симптом наиболее часто наблюдают при правосторонней локализации опухоли, когда довольно поздно появляются признаки нарушения кишечной проходимости и другие проявления заболевания. Снижение массы тела при РТК или совсем не происходит, или наступает в очень поздних стадиях при наличии отдаленных метастазов или канцероматозе. Это объясняется тем, что осложнения роста опухоли наступают быстрее, чем общие нарушения обменных процессов в организме больных.

12. Заключительный клинический диагоноз

На основании:

-Жалоб на обильные, болезненные менструации, на постоянные ноющие боли внизу живота, слабость.

-Данных гинекологического анамнеза: В течении последних 5 лет менструации не регулярные, болезненные, обильные.

- Данных анамнеза данного заболевания: с 2017г появились первые признаки заболевания - тянущие боли внизу живота и в спине, изменение менструаций. Заболевание постепенно прогрессировало, болезненность нарастала.

-Данных гинекологического статуса: матка увеличена до 10-11 недель, плотная, бугристая, болезненная. Шейка матки нормальной формы, целендрическая.

-Данных дополнительных методов исследования: На узи матка асиметрична, соответствует 12 неделе беремености, видны узлы располагающиеся интрамурально размерами от 3,5 до 5 см.

-Данные тонометрии(Артериальная гипертензия).

-ИМТ(ожирение)

Можно выставить следующий заключительный диагноз:

Интрамуральная множественная матки,

13. Лечение

Показания к оперативному лечению:

* Больших размеров опухоли (свыше 12 нед. беременности) даже в отсутствии жалоб.

* Быстрый рост опухоли (более чем на 4 недель в год)

* Развитие вторичной анемии, подслизистое расположение узла

Предоперационная подготовка:

Rp.: Sol. Atropini sulfatis 0,1 % - 1 ml

D. t. d. N. 1 in ampull.

S. вводить под кожу за 30 мин. до операции.

Rp.: Sol. Diazepami 0,5 % - 2 ml

D. t. d. N. 1 in ampull.

S. вводить под кожу за 30 мин. до операции.

Rp.: Cefatoxini 1,0

D.t.d.N. 1 in amp.

S. Развести в 10 мл физиологического раствора вводить в/м за 30 мин. до операции

Протокол операции: Лапаротомия нижнесредняя экстирпация матки с придатками.

Ход операции. В асептических условиях под эндотрахеальным закисно-кислородным наркозом на фоне НЛА разрезом от лона до пупка послойна вскрыта брюшная полость. Гемостаз походу операции. Тело матки увеличено до 10-11 недель беременности, стенки и дно матки имеют множество интрамуральных узлов размером от 2 до 5 см в диаметре. Правые придатки матки: яичник размером 3,5*3 см, без патологии: маточная труба до 6 см не изменена, цвет трубы нормальный. Левые придатки матки: яичник размером 3,5*3 см, без патологии; маточная труба до 6 см не изменена, цвет трубы нормальный. На круглые маточные связки с обеих сторон, на воронко-тазовые связки справа, на собственные связки яичников справа, слева, на мезосальпинкс справа слева, на маточные концы труб справа, слева наложены зажимы. Связки пересечены, лигированны капроном. Вскрыта пузырно-маточная складка, мочевой пузырь тупым и острым путем отсепарован книзу. На кресцово-маточные связки с обеих сторон наложены зажимы, связки пересечены, лигированны капроном. Вскрыты параметрии с обеих сторон. На аа. И vv. uterinae с обеих сторон наложены зажимы, сосуды от матки отсечены, лигированны капроном. Через передний, задний свод вскрыто влагалище. Произведена экстирпация матки с придатками. Культи влагалища ушиты Z- образными швами ПГА швами на глухо. К культе влагалища подшиты культи связок круглых, воронко-тазовых, кресцово-маточных. Перитонизация за счет пузырно-маточной складки, листков широких маточных связок. При ревизии брюшной полости маточные трубы без изменений, розового цвета. Кишечник, сальник без патологии . Печень - край печени ровный, поверхность гладкая. Парааортальные лимфатические узлы не увеличены. Брюшная полость ушита послойно на глухо. На кожу наложены отдельные капроновые швы по Данати. Общая кровопотеря 250 мл; моча светлая 280 мл. Описание макропрепарата: тело матки не правильной формы, увеличено до 12 недель беременности. Стенки и дно матки имеют множество интрамуральных узлов от 3,5 до 5 см в диаметре.

Послеоперационный диагноз - миома матки больших размеров

Послеоперационное лечение

1. Режим палатный

2. Стол 2

3. Инфузионная терапия:

Rp.: Sol. Natrii chloridi isotonicae 0,9% - 200 ml

Sol. Pentoxiphylini 5,0

D.S.В/в капельно.

4. Антибактериальная терапия

Rp.: Cefatoxini 1,0

D.t.d.N. 9* in amp.

S. Разводить в 10 мл физиологического раствора вводить В/м 3 раза в сутки в течении 3 дней.

5. Антикоагулянты

Rp.: Fragmini 5000 ЕД

D.t.d.N. 3 in amp.

S. 1 раз в день п\к в течении 3 дней

14. Дневник

Число	Состояние пациентки
15.02.22	Жалобы на слабые, тянущие боли внизу живота. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 76 уд/мин. АД 150/100 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот болезненный.
19.02.22	Жалобы на послеоперационную слабость. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 74 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот болезненный.. Физиологические отправления в норме.

15. Прогноз и его обоснование

Ближайший прогноз для здоровья относительно благоприятный, так как послеоперационные осложнения отсутствуют, серьёзной сопутствующей патологии нет.

Для жизни и трудоспособности благоприятный.

Реабилитация

Полноценное высококалорийное витаминизированное питание.

Исключение физических нагрузок в течение 6 мес. с момента операции.

Наблюдение у гинеколога по месту жительства.

16 Эпикриз

Больная Бортковская Т.Н. находилась на стационарном лечении в

гинекологическом отделении МГКБ №2 с 15.02.22 по 2.03.22 с диагнозом

Интрамуральная множественная миома матки. Рост. При поступлении предъявляла жалобы на:

На обильные, болезненные менструации, на постоянные ноющие боли внизу живота, на общую слабость.

Из анамнеза известно: с 2017г появились первые признаки заболевания - тянущие боли внизу живота и в спине. Заболевание постепенно прогрессировало

Объективно: матка увеличена до 10-11 недель, плотная с неровными контурами, болезненная при пальпации;

проведено обследование: ОАК, ОАМ; БАК; Гинекологическое исследование; УЗИ.

проведено лечение «Лапаротомия нижнесредняя экстирпация матки с придатками»

На фоне проведенного лечения состояние больной улучшилось.

Рекомендовано: наблюдение гинеколога по месту жительства.

Основной: Интрамуральная множественная миома матки.

Список используемой литературы

миома матка жалоба

Савельева Г. М. и др. Национальное руководство //Акушерство-

М.: Гэотар-Медиа. - 2015.

Серов В. Н., Сухих Г. Т. Клинические рекомендации.

Акушерство и гинекология //М: ГЭОТАР-Медиа.-4-е изд.-2017.

Москва: Проблемы репродукции.

Клинические рекомендации «Миома матки» ООО «Российское общество акушеров-гинекологов» (РОАГ) Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ 2020 год.

Акушерство : учебник. 10-е изд., перераб. и доп. - Айламазян Э.К.- ГЭОТАР-Медиа-2022.

Размещено на Allbest.ru

...