Размещено на http://www.allbest.ru/

Заболевания печени



Печень.

- является многофункциональным органом, выполняющим в организме различные функции (метаболическую, экскреторную и защитную).

Хронический гепатит.

- хроническое воспаление в печени, продолжающееся без тенденции к улучшению на протяжении не менее 6 месяцев после первоначального выявления и/или возникновения болезни и манифестирующее морфологически некротическими, воспалительными и фибротическими изменениями печеночной ткани различной степени тяжести.

Наиболее часто хронический гепатит вызывается вирусами с парентеральным путем передачи: В, С и D.

Установлена роль вирусов F и G.

Классификация хронических вирусных гепатитов Лос-Анджелес, США, 1994 г.

* Этиология

* Фаза

* Степень активности

* Стадия

По этиологии:

1. Аутоиммунный гепатит

2. Хронический гепатит В, С, Д (с указанием фазы развития вируса: репликация или интеграция).

3. Хронический вирусный гепатит (не характеризуемый иным образом). Возможны: вирусы гепатита F, G, а также вирусы Эпштейна-Барра, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, Коксаки.

4. Криптогенный гепатит (не классифицируемый как вирусный или как аутоиммунный).

5. Хронический лекарственный гепатит.

6. Первичный билиарный цирроз.

7. Первичный склерозирующий холангит.

8. Болезнь Вильсона-Коновалова.

9. Болезнь недостаточности альфа-антитрипсина печени.

Степень активности (на основании клиники и морфологии печени после биопсии).

· Минимальная

· Слабо выраженная

· Умеренно выраженная

· Выраженная

Компоненты гистологического индекса активности (Кnodell, 1981)

Компоненты	Диапазон цифровой оценки
1. Перипортальныи некроз с наличием мостовидных некрозов или без них	0-10
2. Интралобулярная дегенерация и фокальный некроз	0-4
3. Портальный некроз	0-4
4. Фиброз	0-4

Примечание

Степень активности отражают первые три компоненты, четвертый - стадию процесса

2. Гистологический индекс активности получается путем суммирования цифр по первым трем компонентам.

В зависимости от гистологического индекса можно выделять 4 степени активности: минимальную (1-3 балла), слабовыраженную (4-8 баллов), умеренную (9-12 баллов), тяжелую (13-18 баллов) и провести корреляцию с формами хронического гепатита по старой терминологии (табл. 3).

Полуколичественная оценка степени фиброза печени при определении стадии ХГ (по V. Desvent и соавт., 1994).

Балл	Степень фиброза	Характер фиброза
0	Изменения отсутствуют
1	Слабый	Портальный и перипортальный фиброз, расширение порталь ных трактов
2	Умеренный	Порто-портальные септы (одна и более)
3	Тяжелый	Порто-йентральные септы (одна и более), мостовидные изме нения и деформация
4	Цирроз	Цирроз

При хроническим гепатите С в последнее время рекомендуют использование шкалы МЕТАVIR, которая у данной категории больных считается более адекватной, чем шкала Кnodell.

Кроме оценки фиброза, по системе МЕТАVIR принято выделять степень некровоспалительной активности: А 0 - нет некровоспалительной активности, А 1 - минимальная активность, А 2 - умеренная активность, АЗ - выраженная активность. Заключение морфолога при оценке гистологической картины при хроническом гепатите С может выглядеть следующим образом: АЗ, FЗ или А 1, F2.

Клиника хронических гепатитов (ХГ).

Клиническая картина разнообразна и зависит от формы ХГ, активности, функционального состояния печени и определяется выраженностью основных клинических синдромов (3 общих и 4 специфических). печень гепатит воспаление

Общие синдромы:

1. Астено-вегетативный - причина появления связана с поражение печени и нарушением метаболизма. Клинические признаки: слабость, выраженная утомляемость, снижение работоспособности, резкое похудание, нарушение сна, раздражительность, ипохондрия, развитие депрессивного синдрома.

2. Диспепсический синдром. Клинические признаки: горечь во рту, отрыжка, изжога, тошнота, потеря аппетита, плохая переносимость жирной пищи, алкоголя, упорное вздутие живота, запоры.

3. Болевой синдром. Причина боли - растяжение Глиссоновой капсулы и сопутствующая патология желче-выводящих путей. Клинические признаки: тяжесть, давление, ощущение полноты в правом подреберье, усиление болевого синдрома при погрешностях в диете, нервных и физических перегрузках.

Специфические синдромы:

1. Желтушный (холестатический) (встречается у 50% больных, возникает при увеличении уровня билирубина более 30 мкмоль/л). Клинические признаки: кожный зуд, пигментация кожи, ксантелазмы, изменение цвета кала (посветление - не характерный симптом) и мочи (потемнение) - наиболее характерны при механической желтухе. Кожный зуд может быть ранним симптомом и может опережать появление желтухи на много месяцев и лет.

2. Отечно-асцитический - причины возникновения: 1) падение коллоидно-осмотического давления плазмы в результате снижения синтеза альбуминов в печени, 2) вторичный гиперальдостеронизм, 3) дисфункция почек вследствие сниженного почечного кровотока, 4) повышение лимфопродукции в печени, 5) повышение секреции вазопрессина и АДГ в ответ на повышение внеклеточной осмолярности, 6) портальная гипертензия (наблюдается при циррозе печени).

3. Гепатоспленомегалии.

4. Синдром малой печеночно-клеточной недостаточности (синдром печеночных знаков). Клинические признаки: микроангиоэктазии на лице, в зоне декольте, пальмарная эритема - печеночные ладони (красные ладони в области тенора и гипотенора), гинекомастия, кровоточивость из десен, носа, легкое образование синяков, увеличение или уменьшение, или исчезновение месячных.

- кожный зуд, нарушение ритма сна (энцефалопатия), острое вздутие живота (транзиторный асцит), иктеричность и бледность кожи, "лицо матрешки

Системные проявления вирусных гепатитов.

1. кожные васкулиты,

2. полиартрит, полимиозит,

3. лимфаденопатия,

4. пневмонит, фиброзирующий альвеолит, плеврит,

5. перикардит, миокардит,

6. тиреоидит Хашимото,

7. гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит,

8. синдром Шегрена,

9. язвенный колит,

10. сахарный диабет,

11. гемолитическая анемия,

12. идиопатическая тромбоцитопения,

13. гиперэозинофильный синдром.

Лабораторная диагностика поражения печени.

Сывороточно-биохимические синдромы поражения печени

1. цитолиза,

2. холестаза,

3. гепатодепрессии,

4. мезенхимально-воспалительный

Синдром цитолиза - нарушение целостности, некроз гепатоцитов.

* Аминотрансферазы (АсАТ, АлАТ)

АсАТ - ^ при панкреатите, гемолизе, миокардите, заболеваниях мышц и нервной системы

Коэффициент де Ритиса: АсАТ/АлАТ

В норме=1,33; при заболеваниях печени < 1,0; при поражениях миокарда 1,5-2,0

* Альдолаза.

* Лактатдегидрогеназа.

* Глютаматдегидрогеназа.

Синдром холестаза.

* ^ Билирубин, главным образом коньюгированный (прямой)

* ^ Щелочная фосфатаза (в костях, печени, кишечнике и плаценте)

* ^ Гамма-глутамилтранспептидаза (печень, поджелудочная железа, почки).

* ^ Сывороточное железо

* ^ Витамин В 12

Синдром гепатодепрессии - гепатоцеллюлярной недостаточности.

* v Холинэстераза (б2-глобулин, синтезируется в печени)

* v Протромбин (норма 80-100)

* v Холестерин

* v Альбумин

* ^ Билирубин неконьюгированный

* v Проконвертин, проакцелерин (факторы свертывания крови)

Синдром мезенхимально-воспалительный.

* Гиперпротеинемия (^ г-глобулины)

Изменяются белково-осадочные пробы:

* Тимоловая.

* Сулемовая проба.

Сывороточные маркеры вирусных гепатитов.

* HBsAg,

* НВеAg,

* антитела к HBV (a-HBcor, аnti-HBe),

* антитела к вирусам гепатита D (а-HDV),

* антитела к вирусам гепатита С (a-HCV),

* ДНК вируса гепатита В (HBV DNA),

* РНК вируса гепатита С (HCV RNA).

Диагностические маркеры хронической HBV инфекции.

* Репликативная фаза: HBsAg, HBeAg, HBV DNA, Anti-HBc IgМ

* Нерепликативная фаза (интеграции): HBsAg, аnti-HBe, anti-HBc IgG

* Вирусы-мутанты:

HBsAg, HBV DNA, аnti-HBe, anti-HBc IgG

Программа обследования.

1. Общий анализ крови, мочи, кала.

2. БАК: содержание билирубина, холестерина, мочевины, креатинина, общего белка, белковых фракции, аминотрасфераз, щелочной фосфатазы, глюкозы, -глютамилтранспептидазы, амилаза крови, тимоловая, сулемовая пробы.

3. Иммунологический анализ крови: определение количества В- и Т-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоципов, Ig, циркулирующих иммунных комплексов, волчаночных клеток, антител к гладкой мускулатуре, антинуклеарных антител.

4. УЗИ печени.

5. Биопсия печени.

6. Определение сывороточных маркеров вирусных гепатитов.

Неинвазивная диагностика фиброза при хроническом гепатите В.

Подтверждена диагностическая ценность эластографии (эластометрии) и лабораторных тестов крови - ФиброТест и ФиброМетр V в неинвазивной оценке стадий фиброза печени при хроническом гепатите В. Комбинация эластометрии и

лабораторных тестов повышает точность оценки стадии фиброза.

Эластометрия (как правило, проводится на аппарате "FibroScan") позволяет судить об изменении эластических свойств печени на основании отраженных вибрационных импульсов и их последующего компьютерного анализа. Применение эластометрии возможно на всех стадиях фиброза (FO--F4).

К преимуществам метода относятся:

-- неинвазивность;

-- воспроизводимость;

-- больший, чем при биопсии (в 100--200 раз), оцениваемый объем ткани печени;

-- быстрота и удобство применения (обследование занимает в среднем 5 мин);

-- немедленный ответ;

-- оценка эффективности терапии;

-- возможность обследования детей.

ФиброТест (компонент диагностической панели Фибро-АктиТест и ФиброМакс) включает 5 не коррелирующих между собой биохимических показателей: альфа-2-макроглобулин, гаптоглобин, аполипо-протеин А 1, ГГТП и общий билирубин, которые позволяют оценивать выраженность фиброза посредством дискриминантной функции. С помощью данного теста можно дифференцировать фиброз (Fl--F3) от цирроза печени (F4).

ФиброМетр V (компонент диагностической панели ФиброМетр) включает 5 показателей биохимического и клинического анализов крови -- альфа-2-макроглобулин, ГГТП, мочевину, протромбиновый индекс (%), тромбоциты, позволяющие оценивать выраженность фиброза с помощью дискриминантной функции. ФиброМетр V позволяет дифференцировать умеренный фиброз (Fl--F2) от выраженного фиброза (F3) и от цирроза печени (F4).

Инструментальная диагностика.

* УЗИ абдоминальное (подтверждение диффузного поражения печени, исключение кист, абсцессов, опухолей печени, литиаза желчного пузыря и протоков),

* чрезкожная биопсия (для верификации активности и стадии хр. гепатита),

* ЭФГДС (для исключения синдромосходных заболеваний),

* компьютерная томография,

* магнитно-резонансная томография (МРТ) - сосудистые изменения (гемангиома), дифференциация регенераторного узла печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

* лапароскопия,

* ЭРХПГ (при подпеченочной желтухе)

Этиотропная (противовирусная) терапия.

Показания к противовирусной терапии:

- Репликация вируса (ДНК или РНК (+)

- Активность процесса в печени (^АсТ, АлТ)

Интерфероны

1. Традиционный непролонгированный - ИФ альфа

-Дозы 3-10 млн МЕ к/день или Зр в нед п\к в\м Курс от 48 нед

2. Пегилированный

- пегинтерферон (пегасис)

Доза 180 мг 1 раз в нед. Курс 48 нед

Нуклеозидные аналоги - ламивудин (HBV), рибавирин (HCV)

Противовирусные препараты прямого действия (ПППД)(HCV):

а) ингибиторы протеаз NS3 4A - боцепревир (BOC), гразопревир (GZR) (в РФ не зарегистрирован), телапревир, симепревир, асунапревир, паритапревир (PTV); на данный момент уже не рекомендуется применение боцепревир и телапревир;

б) ингибиторы полимеразы NS5B - дасабувир (DSV), софосбувир (SOF);

в) ингибиторы NS5A - элбасвир (EBR), даклатасвир, ледипасвир (LDV), омбитасвир (OBV); вельпатасвир(VEL);

г) комбинированные препараты - SOF/LDV, OBV/PTV/r (дополнительно содержит ритонавир (ингибитор протеаз, применяемый при лечении ВИЧ инфекции, здесь, в основном, как ингибитор CYP3A4 с целью усиления действия других препаратов), EBR/GZR.

Побочные эффекты ИФН делятся на ранние и поздние.

К ранним относится: гриппоподобный синдром с лихорадкой, головной болью, миалгиями и ознобом через 4-5 часов после внутримышечной инъекции. Наблюдается обычно в течение первых двух недель интерферонотерапии, прием парацетамола приносит облегчение. Введение ИФН перед сном также способствует улучшению переносимости.

К поздним побочным эффектам относятся: слабость, раздражительность и депрессия, которые могут быть дозозависимыми. Отмечаются также миалгии, уменьшение массы тела, диарея, алопеция, миелосупрессия (гранулоцито- и тромбоцитопения), бактериальные инфекции, нейропатия зрительною тракта, обострение красного плоского лишая и псориаза, появление аутоантител.

Побочные эффекты ламивудина слабо выражены и неспецифичны: чувство усталости, головная боль, боли в животе и кожный зуд. Возможны транзиторные и бессимптомные отклонения некоторых лабораторных показателей: повышение уровня сывороточной лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы и амилазы.

Побочные эффекты рибавирина: дискомфорт в эпигастрии, тошнота, доброкачественный гемолиз (во время лечения, следует контролировать уровень гемоглобина и билирубина в сыворотке).

Профилактика вирусных гепатитов.

Группы риска. Социально неблагополучные контингенты: наркоманы, лица (гомо- и гетеросексуальные), имеющие беспорядочные половые контакты, заключенные. Контингенты больных: больные на гемодиализе, реципиенты донорской крови, получающие множественные гемотрансфузии, больные гемофилией, больные после трансплантации органов, пациенты специализированных медицинских учреждений (психиатрических и других). Контингенты с опасностью профессионального инфицирования: медицинские работники, имеющие контакт с кровью, иглами, острыми инструментами, сотрудники милиции, пожарные, военнослужащие, работники тюрем. Прочие контингенты: новорожденные от матерей, больных ХВГ (в большей степени ХВГ В, особенно НВеАg-позитивных), половые партнеры, члены семей больных и "носителей" НВsАg

Неспецифическая использование разового мединструментария; индивидуальные предметы гигиены у носителей; контактная контрацепция при половом контакте с инфицир. лицами и др. переливание крови только по жизненным показаниям

Активная профилактика - иммунизация против HBV-инфекции

Перед вакцинацией - оценка сывороточных маркёров ВГ

Тактика после контакта с вирусной инфекцией, передающейся через кровь

Оценка риска заражения.

Риск заражения в результате контакта зависит от: типа воздействия, типа потенциально инфекционного биологического материала, восприимчивости к заражению подверженного лица, этиологического фактора и статуса пациента, жидкости организма, которого были причиной риска (инфицированный против неинфицированного, степень инфицирования).

1. Контакт (ситуация, при которой возникает риск передачи вируса):

1) ранение кожи загрязненным острым предметом (игла, скальпель и т. д.);

2) контакт слизистых оболочек (конъюнктивы, полость рта) или поврежденной кожи (трещины, ссадины, воспаления, раны) с потенциально инфекционным материалом: кровью, тканями или жидкостями организма пациента (риск незначителен, когда кожа здорова);

3) каждый непосредственный контакт с большим количеством частиц HBV, HCV или ВИЧ в исследовательской лаборатории;

4) укус, нанесенный человеком (источником инфекции может быть укушенный или кусающий человек) - очень редко.

2. Инфекционный материал - это биологический материал, в котором находится минимальное количество инфекционных частиц, необходимое для инфицирования, и в случае которого описана возможность заражения. Наибольший риск заражения HBV, HCV и ВИЧ связан с кровью. Другие инфекционные материалы: спинномозговая, синовиальная, плевральная, перитонеальная, перикардиальная и амниотическая жидкости, недезиннфицированные формалином ткани, среды для культивирования вирусов, слюна (последнее только в случае инфицирования HBV при чрескожном воздействии [укус]), выделения из влагалища, сперма. В клинической практике неинфицированным материалом (т. е., в котором данный микроорганизм не присутствует или не описывается возможность передачи инфекции) считаются: фекалии, моча, рвотные массы, мокрота, выделения из носа, слезы и пот, слюна (HCV и ВИЧ), если они не загрязнены кровью.

3. Этиологический фактор

1) HBV - у лиц, восприимчивых к инфекции HBV, риск инфекции, связанный с повреждением иглой или другим острым инструментом, зависит от серологического статуса лица, чьей кровью они были заражены (пациента-источника, так называемый источник воздействия);

a) HBsAg (+) и HBeAg (+) - риск клинически явного вирусного гепатита В составляет 22-31 %, а бессимптомной инфекции - 37-62 %;

б) HBsAg (+) и HBeAg (-) - риск, соответственно,1-6 % и 23-37 %;

2) HCV - риск инфекции во время профессионального контакта с кровью является относительно небольшим - ср. 1,8 % (0-10 %) после укола инфицированной иглой и ещё меньше после контакта через слизистые оболочки. Неизвестны случаи заражения через поврежденную или неповрежденную кожу. Риск передачи инфекции через другие, кроме крови, жидкости организма пренебрежимо мал.

Профилактика и действия после контакта

Каждый медицинский работник, студент и учащийся медицинского училища/колледжа, который имел контакт с больными или потенциально инфицированными жидкостями организма (особенно кровью), но не перенес инфицирования HBV, должен пройти полную серию прививок против HBV (3 дозы) с оценкой поствакцинального ответа.

Нужно полностью придерживаться принципов неспецифической защиты от возможного заражения в учреждениях здравоохранения, в частности: надлежащее предохранение и избегание контакта с кровью и загрязненным кровью оборудованием (напр., надлежащие контейнеры для утилизации использованных игл и шприцев, выбрасывание использованных игл, не вставляя их в пластиковые оболочки, в которых они были доставлены, соблюдение соответственных процедур, использование безопасного оборудования и т. п.), использование средств индивидуальной защиты - перчаток, масок и защитных очков, мытье рук, дезинфекция оборудования и поверхностей, загрязненных жидкостями организма.

Общие правила действий после контакта

1. Очистите раненый участок - промойте его большим количеством воды с мылом без остановки крови или её выдавливания. Не используйте дезинфицирующие средства. Слизистую оболочку, загрязненную потенциально инфекционным материалом, промыть большим количеством 0,9 % NaCl или водой. Как можно быстрее сообщите о контакте ответственному за профилактику данных инфекций врачу, который знает постконтактные процедуры и несет ответственность за их реализацию (гарантирование и финансирование надлежащего действия является законной обязанностью работодателя).

2. Оцените риск заражения на основании:

1) вида контакта (повреждения кожи иглой или другим загрязненным предметом, загрязнение слизистых оболочек или поврежденной кожи, укус, вызывающий кровотечение);

2) вида потенциально инфекционного материала (кровь, другая жидкость организма, смешанная с кровью, другие потенциально инфекционные жидкости организма или ткани, концентрированные вирусные частицы).

3. Оцените, заражен ли пациент-источник (если контакт был связан со значительным риском заражения) - на основании:

1) клинических и эпидемиологических данных;

2) результатов исследований пациента-источника на наличие инфекции HBV

3) не обследуйте острые инструменты (напр., игла, скальпель), которые вызвали ранение, на наличие HBV, HCV и ВИЧ.

4. Проверьте сотрудника, подверженного воздействию инфекции - оцените состояние устойчивости к HBV (вакцинация, информация о концентрации анти-HBs через 1-2 месяца после полного курса вакцинации), проведите опрос о текущих заболеваниях, принимаемых лекарственных препаратах, беременности и кормлении грудью.

5. Начните соответствующую профилактику (если есть реальный риск инфекции) в зависимости от этиологического фактора пациента-источника. Дайте соответствующие рекомендации для лица после контакта с инфекцией и запланируйте визиты и контрольные обследования с целью наблюдения за его состоянием.

Специфическая тактика

1. HBV > определить HBsAg у пациента-источника (насколько это возможно) и провести серологические исследования у лица, подвергшегося воздействию, оцените его восприимчивость к инфекции (HBsAg, анти-HBc, а в случае лиц, ранее привитых - титр анти-HBs, если не был определен после первичной вакцинации). В профилактике используется либо сама вакцина, либо вакцина и иммуноглобулин анти-HBs(HBIG), или только HBIG. Выбор метода профилактики зависит от истории вакцинации подвергшегося лица, а также доступности источника воздействия и информации о его серологическом статусе. Профилактику начните как можно скорее, наиболее желательно в течение 24 часов и не позднее, чем в течение 7 дней. В случае наличия показаний к активно-пассивной профилактике примените вакцину и HBIG в те же сутки. Наблюдайте за лицом, подверженным риску заражения HBV-инфекции > определите анти-НВс через 6 месяцев после контакта.

2. HCV: не выработано специфической пост-контактной профилактики инфекции HCV; нет ни вакцины, ни специфического анти- HCV иммуноглобулина. Не рекомендуется использование человеческого поликлонального иммуноглобулина в пост-контактной профилактике инфекции HCV, а также противовирусных препаратов (ИФН-б, рибавирин, ПППД [DAA].

Процедура:

1) в день воздействия у подвергшегося риску заражения лица необходимо провести исследование на присутствие антител анти-HCV в сыворотке крови (с целью исключения ранее не диагностированного вирусного гепатита С); в случае контакта с инфекцией определите HCV-РНК на 6-8 неделе или анти- HCV и АЛТ спустя 6 мес. после экспозиции или раньше, если разовьются симптомы, позволяющие подозревать острый вирусный гепатит C; положительный результат теста на наличие анти-HCV необходимо подтвердить качественным определением РНК HCV в сыворотке крови методом ПЦР;

2) в случае развития острого вирусного гепатита С у подвергшегося риску заражения лица можно рассмотреть назначение противовирусной терапии ИФН

Изменения со стороны органов и тканей полости рта при ХГ.

Катаральный стоматит

Проявления геморрагического синдрома: телеангиоэктазии в углах рта, сосудистые ангиомы на слизистой оболочке щек, повышенная кровоточивость десен, различные формы гингивита

Тактика врача-стоматолога.

Соблюдение мер предосторожности не зависимо от результатов серологического исследования на маркеры вирусных гепатитов (стерилизация инструментов многоразового использования, использование одноразовых инструментов)

Вакцинация мед. персонала против гепатита В.

После контакта с HBsAg(+) кровью: профилактические мероприятия (сочетанное применение вакцины и иммуноглобулина против гепатита В)

Размещено на Allbest.ru

...