Семиотика в акушерстве

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное Профессиональное Образовательное Учреждение

«Читинский Медицинский колледж»

Семиотика в акушерстве

Выполнил: Тышлер Владимир

Проверил: Губанова Н.В.

Чита, 2021г.

Лекция № 1. Семиотика рвоты беременных и гипертензивных расстройств во время беременности

семиотика беременность выкидыш матка

Токсикоз (рвота) беременных - осложнение беременности, которое, как правило, проявляется в первой половине беременности и характеризуется диспепсическими расстройствами и нарушениями всех видов обмена.

Важная роль как причины токсикоза отводится психосоциальным факторам:

? нервно-психические расстройства;

? неоднозначное восприятие или отрицание женщиной беременности, истероидный тип личности;

? употребление алкоголя или фармакологических препаратов, вызывающих тошноту и рвоту;

? профессиональные вредности;

? путешествия (морская болезнь);

? чрезмерные физические нагрузки Классификация: К токсикозам беременных относят рвоту беременных, слюнотечение (птиализм), а так же редкие формы - дерматозы, холестатическую желтуху, невропатию и психопатию беременных, тетанию, остеомаляцию.

Ранний токсикоз обычно наблюдают в I триместре (то есть в первые 12 недель беременности, который проявляется преимущественно рвотой); срок развития гестоза вторая половина беременности, клинические проявления - артериальная гипертензия, отеки и / или протеинурия.

В зависимости от выраженности рвотного симптома выделяют 3 степени тяжести раннего токсикоза:

? легкая степень раннего токсикоза беременных - рвота до 5 раз в сутки, натощак или бывает связана с приемом пищи и неприятными запахами, общее состояние беременной не нарушается.

? Ранний токсикоз беременных средней тяжести - рвота до 10 раз в день, появляются симптомы интоксикации.

?Тяжелая степень раннего токсикоза беременных - неукротимая рвота до 20 раз в сутки и более, приводящая к быстрому снижению массы тела, метаболическим сдвигам и нарушению функции жизненно важных органов.

Тяжелые осложнения ПЭ:

? эклампсия;

? HELLP-синдром (гематома или разрыв печени); острая почечная недостаточность;

? отек легких; инсульт; инфаркт миокарда;

? отслойка плаценты; антенатальная гибель плода, отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки; HELLP-синдром - внутрисосудистый гемолиз, повышение уровня трансаминаз, снижение количества тромбоцитов.

Диагноз тяжелой преэклампсии устанавливается при наличии преэклампсии и одного или более критериев тяжелой преэклампсии.

Критерии тяжелой ПЭ (в дополнение к гипертензии и протеинурии), свидетельствующие о развитии полиорганной недостаточности: - HELLP (ЕLLР) - синдром; - устойчивые головные боли, рвота или другие церебральные или зрительные расстройства; - нарушение функции почек (олигурия < 500 мл/сут, повышение уровня креатинина); - острое повреждение легких/острый респираторный дистресс-синдром (РДСсиндром), отек легких; - отек диска зрительного нерва; - нарушение функции печени (повышение ферментов АлAT, AcAT, ЛДГ); - боли в эпигастрии/правом верхнем квадранте живота (перерастяжение капсулы печени, интестинальная ишемия вследствие нарушения кровообращения); - тромбоцитопения и/или е? прогрессирование; - внезапно появившиеся, нарастающие отеки на руках, ногах или лице; - подтверждение страдания плода (синдром ЗРП, маловодие, отрицательный нестрессовый тест).

Появление и/или прогрессирование перечисленных выше симптомов на фоне любой формы артериальной гипертензии во время беременности (хроническая, гестационная) свидетельствует о присоединении преэклампсии и требует срочной переоценки тяжести состояния для решения вопроса о родоразрешении!

У пациентки с клиникой тяжелой преэклампсии до родоразрешения основной задачей является стабилизация состояния, профилактика развития эклампсии, однако оптимальной профилактикой других осложнений (HELLP-синдром, преждевременная отслойка плаценты, ДВС-синдром) является только своевременное родоразрешение.

Лекция № 2. Семиотика плацентарной недостаточности

Плацентарная недостаточность представляет собой одну из важнейших проблем акушерства, неонатологии и перинатологии. Функциональная несостоятельность плаценты служит основной причиной внутриматочной гипоксии, задержки роста и развития плода, его травм в процессе родов.

Плацента - это провизорный орган, который: * появляется и формируется во время беременности * служит источником питания, дыхания плода * является буфером для выведения переработанных веществ.

Патологические изменения, которые происходят при фетоплацентарной недостаточности (ФПН) приводят к: * уменьшению маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока; * снижению артериального кровоснабжения плаценты и плода; * ограничению газообмена и метаболизма в фетоплацентарном комплексе; * нарушению процессов созревания плаценты; * снижению синтеза и дисбалансу гормонов плаценты и их предшественников материнского и плодового происхождения.

Все эти изменения подавляют компенсаторно-приспособительные возможности системы мать -- плацента -- плод, замедляют рост и развитие плода, обусловливают осложненное течение беременности и родов (угроза преждевременного прерывания беременности, преэклампсия, преждевременные и запоздалые роды, аномалии родовой деятельности, преждевременная отслойка плаценты и др.).

Причины и факторы риска К факторам риска и причинам, ведущим к возникновению плацентарной недостаточности, и задержки развития плода относятся:

В более поздние сроки отмечаются признаки нарушения развития и состояния плода (задержка развития).

Клинически ЗВУР плода проявляется уменьшением размеров живота беременной (окружность живота, высота стояния дна матки) по сравнению с нормативными показателями, характерными для данного срока беременности.

Эта форма чаще всего возникает во II или в III триместре беременности и проявляется отставанием массы тела плода при нормальной его длине.

Отражением нарушений защитной функции плаценты при ослаблении плацентарного барьера является внутриутробное инфицирование плода под действием проникающих через плаценту патогенных микроорганизмов.

Изменение синтетической функции плаценты сопровождается дисбалансом уровня вырабатываемых ею гормонов и снижением синтеза белков, что проявляется ЗВУР плода, гипоксией, патологией сократительной активности матки при беременности и в родах (длительная угроза преждевременного прерывания беременности, преждевременные роды, аномалии родовой деятельности).

Гемодинамические нарушения снижают газообмен между организмом матери и плода, что затрудняет поступление к плоду кислорода, питательных веществ, выведение продуктов метаболизма, способствует нарастанию гипоксии плода.

На фоне расстройства выделительной функции плаценты и околоплодных оболочек отмечается патологическое количество околоплодных вод -- чаще всего маловодие, а при некоторых патологических состояниях (сахарный диабет, отечная форма гемолитической болезни плода, внутриутробное инфицирование и др.) -- многоводие.

Таким образом, наиболее типичными клиническими проявлениями хронической ФПН являются: * гипоксия плода; * задержка внутриутробного развития плода; * угроза преждевременного прерывания беременности; * перенашивание беременности; * многоводие или маловодие.

Диагностика ФПН включает:

* данные анамнеза;

* обьективное исследование;

* УЗД (фетометрия);

* допплерографию МПК и ФПК;

* оценка биофизического профиля плода;

* кардиотокографию;

* в качестве дополнительных исследований может быть проведено определение уровня гормонов и специфических белков беременности, исследование кислотно-основного состояния крови (КОС).

При плацентарной недостаточности и страдании плода важно исследовать биофизический профиль плода.

Многоплодная беременность -- это вынашивание беременной женщиной двух и более плодов. Отличается от одноплодной более быстрым увеличением объема живота (начиная со 2 триместра гестации), ускоренным приростом массы тела, высоким стоянием маточного дна, интенсивным шевелением в разных частях матки, прощупыванием множества мелких частей, 3-х и более крупных частей, появлением специфических внешних признаков (борозды между близнецами на передней стенке живота, седловидности матки).

Дизиготная многоплодная беременность - результат оплодотворения двух и более яйцеклеток, созревающих в течение одного менструального цикла; у каждого эмбриона формируются отдельная плацента и амниотическая полость.

Монозиготная многоплодная беременность - результат оплодотворения одной яйцеклетки и е? последующего деления.

При разделении на стадии морулы (0?3 день после оплодотворения) формируется дихориальная диамниотическая (ДХДА) двойня, на стадии бластоцисты (4?8 день после оплодотворения) -- монохориальная диамниотическая (МХДА) двойня.

Классификация многоплодной беременности, основанная на количестве плодов, типе хориальности и количестве амниотических полостей: Двойни ? Дихориальная диамниотическая двойня - у каждого плода своя плацента и амниотическая полость.

? Монохориальная моноамниотическая двойня - у плодов общие плацента и амниотическая полость.

? Дихориальная триамниотическая тройня (ДХТАТ) - у одного плода своя плацента, вторая плацента -- общая для двух других плодов.

? Дихориальная диамниотическая тройня (ДХДАТ) - у одного плода своя плацента и своя амниотическая полость, другая плацента и амниотическая полость - общие для двух других плодов.

? Монохориальная триамниотическая тройня (МХТАТ) - плацента общая для тр?х плодов, но у каждого плода своя амниотическая полость.

? Монохориальная диамниотическая тройня (МХДАТ) - плацента общая для тр?х плодов, у одного плода - отдельная амниотическая полость, два других находятся в общей амниотической полости.

? Монохориальная моноамниотическая тройня (МХМАТ) - у всех тр?х плодов общие плацента и амниотическая полость.

Причины многоплодия Развитие в матке двух и больше плодов становится результатом оплодотворения нескольких яйцеклеток либо деления зародыша на ранних этапах развития (обычно на стадиях зиготы, морулы, бластулы).

В 30% многоплодие является следствием экстракорпорального оплодотворения с переносом эмбриона, в 20-40% -- назначения человеческого менопаузального гонадотропина, в 5-13% -- использования других стимуляторов овуляции.

В основу ЭКО изначально положена идея суперовуляции с оплодотворением нескольких созревших яйцеклеток и подсадкой в матку 2-6 плодных яиц.

Симптомы многоплодия В I триместре гестационного срока патогномоничные признаки, свидетельствующих о наличии в матке нескольких плодов, обычно не определяются.

Ведение многоплодной беременности С учетом высокой вероятности осложненного течения пациенткам с многоплодием рекомендованы соблюдение щадящего режима (ограничение физических и психоэмоциональных нагрузок, достаточный сон и дневной отдых), специальный рацион для удовлетворения повышенной потребности в белках, углеводах, жирах, витаминах и микроэлементах, динамическое наблюдение для оценки состояния женщины и детей.

Беременную с неосложненной многоплодной гестацией направляют в роддом за 2-3 недели до предполагаемых родов, при вынашивании трех плодов и больше -- за 4 недели, при монохориальной плацентации -- на 26-27 неделях.

Хотя многоплодие не служит прямым показанием к проведению кесарева сечения, родоразрешение через родовые пути при близнецовой беременности применяется реже, чем одноплодной.

Кесарево сечение проводится в плановом порядке при вынашивании крупных или сиамских близнецов, более двух плодов, неготовности родовых путей после 37 недели гестации, тазовом варианте предлежания первого близнеца, поперечной позиции первого или обоих плодов, гипоксии.

Лекция № 3. Самопроизвольный выкидыш Самопроизвольный аборт

Потери беременности, происходящие до 22 недель с весом плода менее 500 г Угрожающий выкидыш Угроза прерывания беременности Кровянистые выделения из матки до 22 недель беременности Выкидыш в ходу Аборт в ходу Выкидыш неизбежен, продукт зачатия находится в процессе изгнания из матки Неполный выкидыш Неполный аборт Часть продуктов зачатия осталась в полости матки Полный выкидыш Полный аборт Выкидыш произош?л полностью, нет необходимости в медицинском или хирургическом вмешательстве Неразвивающаяся беременность Замершая беременность УЗИ подтвердило нежизнеспособность беременности, кровотечения нет Инфицированный (септический) выкидыш Септический аборт Выкидыш, осложненный инфекцией органов малого таза Привычный выкидыш Привычное невынашивание 3 или более выкидышей подряд у одной и той же женщины Беременность неизвестной (неясной) локализации Отсутствие УЗИ-признаков маточной или внематочной беременности при положительном ХГЧ-тесте Беременность неопределенной жизнеспособности Средний внутренний диаметр плодного яйца менее 20 мм, желточный мешок или плод не видны или КТР эмбриона менее 6 мм без сердцебиения Внематочная беременность Внематочная беременность Локализация плодного яйца вне полости матки (например, в маточных трубах, шейке матки, яичниках, брюшной полости) Анэмбриония Анэмбриония Имплантация оплодотворенной яйце- клетки в стенку матки произошла, но развития плода не начинается.

Факторы риска преждевременных родов - низкий социально-экономический уровень жизни женщины - возраст (младше 18 и старше 30 лет) - неблагоприятные условия труда - интенсивное курение (более 10 сигарет в день) - употребление наркотиков (особенно кокаина) - данные акушерского анамнеза (наличие 1 ПР в анамнезе увеличивает их риск при последующей беременности в 4 раза, двух ПР - в 6 раз, аборты, выкидыши, инфекции мочевых путей, воспалительные заболевания гениталий) - осложненное течение данной беременности (угроза прерывания, инфекции - ОРВИ и другие вирусные инфекции, неправильное положение и предлежание плода, ПП, ПОНРП, преждевременное излитие околоплодных вод и др.) Классификация В связи с особенностями акушерской тактики и выхаживания детей, родившихся при разных сроках гестации, целесообразно выделение следующих интервалов: -27 недель - 5,7% роды в 28-33 недели - 39% -37 недель - 55,3% Преждевременные роды в 22-27 недель (масса плода от 500 до 1000г.) чаще всего обусловлены истмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН), инфицированием нижнего полюса плодного пузыря и преждевременным его разрывом.

Противопоказания со стороны плода:

* Пороки развития плода, не совместимые с жизнью

* Антенатальная гибель плода

* Дистресс плода, не связанный с гипертонусом матки

* Выраженная тахикардия плода Побочные эффекты: Со стороны организма матери:

* Гипотония

* Сердцебиение

* Потливость

* Тремор

* Беспокойство

* Головокружение, головная боль

* Тошнота, рвота

* Аритмия

* Ишемия миокарда

* Отек легких Со стороны плода и новорожденного:

* Тахикардия, сердечная аритмия

* Гипогликемия, гипокалиемия, гипокальциемия

* Внутрижелудочковые кровоизлияния

* При длительном применении диабетоподобная фетопатия Гинипрал (гексопреналина сульфат) Начинают с в/венного введения препарата.

Необходим следующий контроль за состоянием здоровья матери и плода:

* Оценка общего состояния матери: ВДМ, ОЖ, количество и качество подтекающих вод;

* Измерение температуры каждые 3 часа;

* АД, частота пульса;

* Уровень лейкоцитов в периферической крови ежедневно;

* Общий анализ крови 1 раз в 2-3 дня (лейкоциты, формула крови);

* Определение уровня провоспалительных цитокинов;

* Определение уровня фибронектина;

* Гемостазиограмма;

* Доплерометрия плодового, плодово-плацентарного, маточно- плацентарного кровоока;

* КТГ плода;

* УЗИ с определением параметров плода, оценка количества вод Амниотическая жидкость подтекающая из цервикального канала, может быть исследована на зрелость легких плода и на инфекцию.

Лекция № 4. Диагностика перенашивания беременности

Диагноз переношенной беременности устанавливают на основании данных анамнеза (истории болезни) и совокупности результатов обследования: * Выявление факторов, которые относят беременную к группе риска (дисфункции яичников, заболевания гениталий, аборты и самопроизвольные выкидыши); * Правильный подсч?т даты родов, УЗИ в первом триместре беременности; * Ультразвуковая фетометрия (измерение плода) -- отсутствие увеличения плода при осмотре в динамике, выявление синдрома задержки роста (симметричное или асимметричное уменьшение окружности головки и живота плода); * Оценка объ?ма и структуры околоплодных вод -- появление взвеси из-за наличия сыровидной смазки, пушковых волос, эпидермиса и мекония, уменьшение объ?ма околоплодных вод (чем меньше их объ?м, тем выше риск истинного перенашивания беременности); * Ультразвуковая оценка зрелости плаценты: снижение е? толщины, обратное развитие плаценты с комплексом е? структурных изменений (кальцинаты, кисты); * Кардиотокография (КТГ) -- при гипоксии плода отмечается изменение подвижности плода (от усиления до полной неподвижности), изменение числа сердечных сокращений, снижение компенсаторных возможностей плода при физической нагрузке; * Допплерометрия в маточных артериях и артериях пуповины -- регистрируется нарушение кровотока разной степени выраженности; * Оценка гемодинамики плода -- скорость кровотока в средней мозговой артерии, аорте, венозном протоке и нижней полой вене плода снижена (говорит о степени централизации кровотока у плода); * Оценка зрелости шейки матки; * Амниоскопия -- осмотр нижнего полюса плодного пузыря с помощью амниоскопа (отмечается уменьшение прозрачности и изменение цвета околоплодных вод).

Проведение оперативного родоразрешения показано при сочетании факта перенашивания с такими осложняющими факторами, как: * возраст матери (30 лет и старше); * очень крупный или очень маленький плод; * отсутствие готовности к родам -- незрелая шейка матки, неправильное положение плода; * гипоксия плода; * беременность после ЭКО; * неудачи при предыдущих беременностях и родах в анамнезе.

Профилактика перенашивания беременности включает: * Выделение беременных, входящих в группу риска возможного перенашивания; * Определение точного гестационного срока беременности по всем показателям -- дате последней менструации, дате овуляции, первому УЗИ в первом триместре и ультразвуковой фетометрии на поздних сроках; * Профилактику нарушения функции плаценты, гипоксии и рождения крупного плода; * Своевременную госпитализацию беременной для подготовки к родам и оценки состояния плода.

Лекция № 5. Осложнения

Знание особенностей течения беременности и родов при различных заболеваниях, тщательное совместное наблюдение акушером-гинекологом и смежным специалистом, своевременное предупреждение осложнений беременности и родов позволит свести до минимума неблагоприятные исходы для матери и плода.

Наиболее частые и наиболее значимые виды вторичной ЭГП: анемия беременных, гестационная гипертензия, гестационный диабет, гестационный пиелонефрит, тромбоцитопения беременных, холестатический гепатоз беременных (акушерский холестаз), острая жировая дистрофия печени, перипартальная кардиомиопатия, несахарный диабет беременных, гестационный гипертиреоз, глюкозурия беременных.

Со стороны ССС возможны следующие осложнения: - активация ревматического процесса, которая чаще всего происходит в 1 триместре беременности, на сроке 28-32 недели и после родов; - формирование нового порока на фоне обострения ревматизма; - нарушение кровообращения и появление признаков сердечной недостаточности; - от?к л?гких; - мерцание предсердий; - тромбэмболия Акушерские осложнения: - невынашивание и недонашивание беременности (выкидыши и ПР) - присоединение гестоза; - ПН (гипоксия плода, СЗРП); - анемия; - ПОНРП; Ведение беременности Во время беременности показаны плановые госпитализации: Первая - в ранние сроки беременности (до 12 недель) для уточнения диагноза и решения вопроса о вынашивании беременности, желательно в специализированный стационар.

Вторая - на сроке 20-24 недели Третья - на сроке 28-32 недели Вторая и третья госпитализации проводятся на сроках наибольших гемодинамических нагрузок с целью определения состояния матери и плода и проведения лечения (кардиальная терапия для женщины и лечение ПН); Дородовая госпитализация - на сроке 35-36 недель в стационар высокой степени риска для решения вопроса о методе родоразрешения и для подготовки к родам.

Кроме плановых госпитализаций необходимо: - составление индивидуального плана ведения беременности; - регулярное наблюдение кардиолога или терапевта; - санация очагов инфекции; - выполнение назначенного кардиологом лечения (кардиальная терапия, профилактика активации ревматизма); - подготовка к родам, витаминиация; - рациональное питание; - трудоустройство, ограничение физической активности Течение родов В родах у женщин с заболеваниями сердца возможны осложнения: - аномалии родовой деятельности, чаще всего чрезмерно сильная родовая деятельность и быстрые или стремительные роды; - сердечная недостаточность; - гипоксия плода и асфиксия новорожденного; - кровотечения в последовом и послеродовом периодах; - послеродовые гнойно-септические заболевания; - гипогалоктия; - обострение ревматизма в послеродовом периоде.

Течение и ведение родов Роды при гломерулонефрите могут протекать с осложнениями: - слабость родовых сил - гипоксия плода, асфиксия новорожденного - повышение АД - ПОНРП - кровоизлияние в мозг - отслойка сетчатки - кровотечения Ведение родов показано в стационарах высокой степени риска, чаще через естественные родовые пути.

Гемолитическая болезнь плода (ГБП) характеризующееся гемолизом резус(D)-положительных эритроцитов плода под воздействием анти-Rh матери, проникающих в кровоток плода через плацентарный барьер, при несовместимости крови матери и плода по системе Резус, и проявляющееся развитием анемии, увеличением числа бластных форм эритроцитов.

Женщина с резус-отрицательной принадлежностью крови сенсибилизируется или во время беременности при попадании в кровоток Rh(D) антигена плода, унаследованного им от биологического отца, или вне беременности при трансфузии компонентов резус(D)- положительной донорской крови.

При 1-й беременности ГБП встречается редко, так как попадание эритроцитов плода в кровоток матери происходит в основном на поздних сроках беременности или во время родов, и первичный иммунный ответ не успевает сформироваться.

Лекция № 6. Семиотика нарушений менструальной функции

Аменорея -- отсутствие менструаций более 6 месяцев. Различают:

1. Ложная

2. Истинная:

- физиологическая

- патологическая

Физиологическая аменорея - отсутствие менструации до периода полового созревания, во время беременности, лактации и в постменопаузе.

Патологическая аменорея - симптом гинекологических или экстрагенитальных заболеваний; может быть первичной и вторичной. Первичная аменорея - отсутствие первой менструации после 16 лет, вторичная - отсутствие менструации в течение 6месяцев у ранее менструировавших женщин.

Ложная аменорея - отсутствие кровяных выделений из половых путей вследствие нарушения их оттока в связи с атрезией цервикального канала или пороком развития гениталий; при этом циклическая активность яичников не нарушена.

Гипоместруальный синдром

-гипоменорея - количество крови менее 50 мл

-олигоменорея - менструации длятся 2 и менее дней

- опсоменорея - менструации происходят реже, чем через 35 дней

Гиперменструальный синдром (меноррагия)

- гиперменорея - количество крови более 150 мл

-полименорея - менструации длятся более 7 дней

-пройоменорея - менструации происходят чаще, чем через 21 день.

Метропатия (ДМК - дисфункциональное маточное кровотечение) - ациклические, ановуляторные кровотечения

-ювенильного периода

-детородного возраста

-климактерического периода

Метроррагия (нерегулярные межменструальные кровянистые выделения из матки).

Альгодисменорея - появление сильных болевых ощущений внизу живота

и поясничной области до или во время менструации, сопровождающихся тошнотой, головокружением, головными болями и плохим настроением.

Причины:

1 .Заболевания женских половых органов

-пороки развития

- опухоли

- воспалительные заболевания

- эндометриоз

-пороки развития

2. Заболевания внутренних органов

-эндокринных органов

- печени, надпочечников

- инфекционные заболевания

- заболевания крови (анемия, лимфогрануломатоз)

- ожирение

- гипертоническая болезнь

3. Прием лекарственных средств

- прием гормонов

- прием нейролептиков при психических расстройствах

4. Лечебно-диагностические манипуляции и оперативные вмешательства

- установление ВМС

- диагностическое и лечебное выскабливание полости матки

- медицинский аборт

- удаление матки, яичников

5. Потеря массы тела (голодание, низкокалорийные диеты)

6. Психологические проблемы (сильный стресс, депрессия, невроз, конфликтные ситуации на работе, учебе).

7. Перемена климатического пояса.

8. Прием наркотических препаратов.

9. Чрезмерные физические нагрузки.

Диагностика.

Анализ жалоб -- когда (как давно) появились/отсутствуют/изменились кровянистые выделения из половых путей во время/вне менструаций, их цвет, количество, что предшествовало изменениям менструального цикла, с чем женщина связывает возникновение этих симптомов.

Анализ анамнеза заболевания - как с течением времени изменилась длительность менструального цикла, продолжительность и объем менструаций.

Анализ акушерско-гинекологического анамнеза (когда начались первые менструации, корда установилась их регулярность, какова длительность менструального цикла, перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, беременности, роды, их особенности, исходы).

Общий осмотр женщины (обращается особое внимание на соотношение роста и веса женщины, распределение жировой ткани, количество волос на теле и лице, бледность кожных покровов и слизистых оболочек), определение ее артериального давления и пульса.

Гинекологический осмотр -- при пальпации (ощупывании) врач определяет форму матки, состояние ее связок, оценивает состояние яичников.

Осмотр шейки матки в зеркалах -- врач с помощью влагалищного зеркала осматривает шейку матки на наличие доброкачественных или злокачественных образований, эктопии (нарушения строения слизистого слоя шейки матки) для исключения заболеваний шейки матки как причины возникновения кровотечений.

Мазок на онкоцитологию (исследование материала, взятого с шейки матки, под микроскопом) для исключения рака (злокачественного образования) шейки матки.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) матки и тазовых органов - метод позволяет определить толщину эндометрия (слизистого слоя матки), его соответствие менструальному циклу, состояние яичников, наличие фолликулов (участков яичника, окружающих созревающую яйцеклетку (женскую половую клетку)).

Клинический анализ крови - определение количества эритроцитов (красных кровяных телец), лейкоцитов (белых кровяных телец, клеток иммунной системы), тромбоцитов (кровяных пластинок, отвечающих за свертывание крови). Позволяет определить наличие и степень анемии (малокровия) и воспалительного процесса в организме.

Определение уровня гормонов в крови.

ФСГ (фоликуло-стимулирующего гормона) - гормона гипофиза (эндокринной железы, расположенной у основания мозга и регулирующей выработку большинства гормонов организма), стимулирующего развитие женских половых клеток в яичнике.

ЛГ (лютеинизирующего гормона) -- гормона гипофиза, стимулирующего овуляцию (выход яйцеклетки из яичника для оплодотворения и последующей имплантации (вживления) в эндометрий (слизистую оболочку матки)).

Эстрогена (женского полового гормона, способствующего нарастанию эндометрия).

Пролактина (гормона гипофиза, стимулирующего секрецию (выработку) молока). ТТГ (тиреотропного гормона) -- гормона гипофиза, стимулирующего выработку гормонов щитовидной железы.

Тестостерона (мужского полового гормона).

Коагулограмма (определение времени свертывания крови и уровней белков, участвующих в этом процессе).

Биохимический анализ крови (определение в крови уровней различных веществ, отражающих работу печени, поджелудочной железы, почек, активность белкового и жирового обменов).

Биопсия эндометрия (взятие кусочка ткани для исследования под микроскопом) эндометрия для исключения злокачественного новообразования слизистой оболочки матки -- для женщин старше 35 лет.

Раздельное диагностическое выскабливание полости матки с последующим гистологическим исследованием (исследование тканей под микроскопом) полученного материала -- отдельно врач выскабливает слизистую оболочку полости матки и канала шейки матки (узкой части матки, продолжающейся во влагалище) и изучает полученный материал под микроскопом.

Возможна также консультация гинеколога-эндокринолога! Лечение нарушения менструального цикла.

Выделяют консервативное и хирургическое лечение нарушений менструального цикла.

Консервативное (безоперационное) лечение нарушений менструального цикла:

• Лечение основного заболевания, ставшего причиной нарушений менструального цикла.

*Регуляция менструального цикла с помощью гормональных препаратов, содержащих:

- эстроген (женский половой гормон, способствующий нарастанию эндометрия (слизистой оболочки матки));

- прогестерон (женский половой гормон, способствующий поддержанию беременности).

*Общеукрепляющая терапия (назначение витаминных комплексов, диеты, богатой животными белками (мясные продукты) и т.д.).

*Уменьшение физических нагрузок, создание комфортных условий труда.

*Лечение анемии (малокровия) с помощью препаратов железа.

Хирургическое лечение в виде выскабливания (соскабливания, удаления эндометрия с помощью специального инструмента, введенного в матку через влагалище) слизистой оболочки матки показано:

- при обильных неконтролируемых кровотечениях;

- женщинам старше 35 лет.

Осложнения и последствия.

*Бесплодие (невозможность зачать ребенка при регулярной незащищенной половой жизни в течение года).

*Рак эндометрия (злокачественное образование слизистой оболочки матки).

*Рак яичников (женских половых желез).

*Мастопатия (доброкачественное изменение тканей молочной железы с

преобладанием соединительной ткани и наличием кист (полостных образований, заполненных жидкостью).

*Рак молочной железы.

*Дисфункция яичников (нарушение функции яичников).

*Гиперплазия (разрастание) эндометрия (слизистой оболочки матки).

*Полипы матки (доброкачественные новообразования эндометрия).

*Миома матки (доброкачественное новообразование мышечного слоя стенки матки).

*Невынашивание беременности (самопроизвольное прерывание беременности ранее срока 37 недель)

*Анемия (малокровие).

*Снижение качества жизни женщины, ухудшение ее психологического .здоровья.

Профилактика нарушения менструального цикла.

- ведение менструального календаря (для раннего и самостоятельного выявления женщиной нарушений менструального цикла);

- регулярное посещение гинеколога (2 раза в год);

- своевременное выявление и лечение гинекологических заболеваний;

- своевременное выявление и лечение заболеваний эндокринных (вырабатывающих гормоны) желез;

- своевременное выявление и лечение хронических заболеваний внутренних органов;

соблюдение сбалансированной диеты (с умеренным содержанием углеводов и жиров (исключение жирной и жареной пищи, мучного, сладкого) и достаточным содержанием белков (мясные и молочные продукты, бобовые));

- регулярные физические нагрузки, занятия спортом;

- исключение интенсивных физических и психо-эмоциональных нагрузок.

ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ АНОМАЛЬНОМ МАТОЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ

На догоспитальном этапе необходимо выполнить:

1. Гемостатическая терапия: в/в введение 1 г транексамовой кислоты.

2. Оценить тяжесть кровопотери: сознание, цвет и температуру кожных покровов и слизистых, признаков нарушения микроциркуляции (периферический акроцианоз, бледность, холодные конечности, уши и др.) АД, ЧСС.

3. Катетеризация периферической вены и начало интенсивной терапии: кристаллоиды 500-1000 мл.

4. Если применения кристаллоидов недостаточно, вводят препараты ГЭК в дозе не более 30 мл/кг.

5. При исходной гипотонии (САД. менее 90 мм рт.ст.) не повышать АД выше 100 мм рт.ст. до хирургической остановки кровотечения (опасность усиления кровотечения).

6. Ингаляция кислорода, при дыхательной недостаточности - ИВЛ.

7. При продолжающемся обильном кровотечении придавить брюшную аорту кулаком к позвоночнику слева от пупка.

8. Медицинская эвакуация в стационар осуществляется на каталке.

9. Не есть, не пить - возможность оперативного лечения.

Что нельзя делать:

*Нельзя вводить преднизолон.

Дальнейшее ведение пациента:

• Все пациентки с ургентными аномальными маточными кровотечениями эвакуируются в гинекологический стационар.

• При отказе от госпитализации - активный патронаж в женскую консультацию.

Негормональная и гормональная гемостатическая терапия при ДМК

Группа препаратов	Наименование препаратов	Рекомендации по приему препаратов
Гормональные препараты
	КОК	? этинилэстрадиол 30 мкг + диеногест 2 мг, ? этинилэстрадиол 20 мкг + гестоден 75 мг, ? этинилэстрадиол 20 мкг + дезогестрел 150 мкг, ежедневные таблетки в течение 21 дня каждый месяц с 7 дневным перерывов или непрерывный прием
	Пластырь дермальный (гормональная система)	ЕВРА - циклическое или непрерывное применение
	Контрацептивное кольцо	НоваРинг - циклическое или непрерывное применение
	ЛНГ - ВМС	Гормональная внутриматочная система с левоноргестрелом вводится на 5 лет
	Пероральный непрерывный прогестерон	Норэтистерон 5 мг три раза в день с 5- го по 26-й день цикла
	Инъекционный прогестерон	150 мг ДМПА в/м 1 раз в 90 дней
	Диназол	От 100 до 400 мг в день внутрь
	Агонисты ГнРГ (гонадотропин-релизинг гормона)	Лейпрорелин, Трипторелин в/м ежемесячно, от 3 до 6 месяцев (при приеме более 6 месяцев рекомендована возвратная гормональная терапия)
Негормональные препараты
	НПВП	Напроксен 500 мг 1-2 раза/сутки,
		Ибупрофен 600-1200 мг 1 раз/сутки внутрь в первый день менструации или за день до ее начала в течение 3-5 дней или до прекращения менструации. Возможно применение свечей per rectum.
	Антифибринолитики	Транексамовая кислота во время менструаций перорально 1 г 4 раза/сутки или 4 г раз в день

Лекция № 7. Заболевания органов верхних отделов женского репродуктивного тракта

ВЗОМТ представляют собой заболевания органов верхних отделов женского репродуктивного тракта, включающие эндометрит, параметрит, сальпингит, оофорит, тубоовариальный абсцесс, пельвоперитонит, развитие которых происходит в основном в результате восходящей инфекции.

К абсолютным патогенам, участвующим в развитии ВЗОМТ, относят Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Тrichomonas vaginalis.

При нарушенной иммунокомпетентности организма возбудителями являются условно- патогенные (оппортунистические) микробы - облигатно-анаэробные и факультативно-анаэробные и их ассоциации, которые в низких титрах могут присутствовать в составе нормальной микрофлоры влагалища и перианальной области -- Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Prevotella spp., Escherichia coli, Gardnerella vaginalis, Streptococcus spp. и т.д.

Преобладание преимущественно полимикробных ассоциаций при нарушении барьерных механизмов защиты и локального противоинфекционного иммунитета могут способствовать хронизации заболеваний и активации аутоиммунных процессов, а также нетипичным клиническим проявлениям в зависимости от особенностей взаимодействия между различными видами возбудителей.

В настоящее время роль Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum в этиологии ВЗОМТ остается спорной и в сочетании с другими микроорганизмами рассматриваются как возможные этиологических факторы ВЗОМТ.

Смешанный характер инфекции и высокая частота бесконтрольного многократного использования антибактериальных препаратов способствуют развитию антибиотикорезистентности.

Клинические проявления К основным симптомам относят боли внизу живота, диспареунию (болезненный половой акт), дисменорею, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала или из влагалища при сочетании с острым цервицитом, бактериальным вагинозом или эндометритом, аномальные маточные кровотечения (АМК) по типу межменструальных кровянистых выделений, обильных менструаций, посткоитальных кровотечений, чаще ассоциирующиеся с цервицитом и эндометритом. Симптомы ВЗОМТ неспецифичны. В ряде случаев может наблюдаться лихорадка или озноб, дизурия, рвота.

Реже у женщин отсутствует какая-либо клиническая симптоматика или отмечаются атипичные симптомы, такие как боль в правом подреберье, что может быть следствием перигепатита (синдром Фитц-Хью- Куртиса), который является часто результатом хламидийной инфекции (возбудитель Chlamydia trachomatis).

Предположительные, дополнительные и специфические критерии ВЗОМТ Предположительные критерии Дополнительные критерии Специфические критерии - болезненность при пальпации нижних отделов живота - болезненные тракции шейки матки при бимануальном влагалищном исследовании - болезненность при пальпации области придатков при бимануальном влагалищном исследовании.

Амбулаторное лечение рекомендуемые схемы:

МНН Режим дозирования #Схема 1 [48] Цефтриаксон ** Доксициклин** Метронидазол** 250 мг в /м однократно ПЛЮС 100 мг перорально два раза в день в течение 14 дней С или БЕЗ 500 мг перорально два раза в день в течение 14 дней #Схема 2 [2] Цефтриаксон** Доксициклин** Метронидазол** 500 мг в / м разовая доза 100 мг пероральный прием каждые 12 часов ПЛЮС 500 мг каждые 12 часов в течение 14 дней #Схема 3 [2] Офлоксацин** Метронидазол ** перорально 400 мг каждые 12 часов ПЛЮС перорально 500 мг каждые 12 часов в течение 14 дней (офлоксацин может быть заменен левофлоксацином 500 мг один раз в сутки) #Схема 4 [10] Левофлоксацин** Метронидазол** перорально 500 мг каждые 24 часа ПЛЮС перорально 500 мг каждые 12 часов в течение 14 дней Альтернативные схемы амбулаторного лечения: МНН Режим дозирования Схема 1 [10, 43] Левофлоксацин** #Метронидазол ** 500 мг перорально один раз в день или С или БЕЗ 500 мг перорально два раза в день в течение 14 дней Схема 2 [2, 10] Офлоксацин ** #Метронидазол** 200-400 мг два раза в день в течение 14 дней С или БЕЗ 500 мг перорально два раза в день в течение 14 дней #Схема 3 [2] Цефтриаксон** Азитромицин** 500 мг в / м разовая доза ПЛЮС пероральный 1 г разовая доза с последующей второй дозой перорального азитромицина 1 г через 1 неделю #Схема 4 [43] Цефтриаксон ** Азитромицин** 250 мг в / м разовая доза ПЛЮС пероральный 1 г разовая доза с последующей второй дозой перорального азитромицина 1 г через 1 неделю Схема 5 [10] Моксифлоксацин** перорально 400 мг каждые 24 часа в течение 14 дней * Рекомендуется пациенткам с легкими и среднетяжелыми формами ВЗОМТ пероральная антибактериальная терапия на амбулаторном или стационарном этапе лечения.

Лекция № 8. Семиотика доброкачественных опухолевидных заболеваний женских половых органов

Воспалительная болезнь шейки матки (цервицит) - воспалительный процесс, локализованный в цилиндрическом и/или многослойном плоском эпителии шейки матки инфекционной или неинфекционной природы.

Доказано, что внутриматочные медицинские манипуляции (аборты, диагностические выскабливания слизистой оболочки матки, ручное обследование ее полости после родов, кесарево сечение, энуклеация миоматозных узлов и др.) способствуют непосредственному прорастанию эндометрия в стенку матки, приводя к развитию внутреннего эндометриоза тела матки.

По существующей классификации внутренний эндометриоз тела матки подразделяют на следующие стадии: I стадия - прорастание слизистой оболочки до миометрия (патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки); II стадия - поражение до середины толщины миометрия; III стадия - поражение эндометрия до серозного покрова; IV стадия - вовлечение в патологический процесс, кроме матки, париетальной брюшины, малого таза и соседних органов.

Другими факторами риска в развитии миомы матки являются хирургическое прерывание беременности, осложненные беременность и роды, аденомиоз (эндометриоз) матки, воспалительные заболевания маточных труб и яичников, кисты яичников, отсутствие беременности и родов у женщины старше 30 лет, ожирение, наследственный фактор, иммунные и эндокринные нарушения, длительная инсоляция.

Хирургическое лечение Переход к хирургической тактике при миоме матки показан в следующих случаях: * при больших размерах миоматозных узлов (свыше 12-недельной беременности) * при быстрых темпах увеличения миомы матки в размерах (более 4 недель за год) * при выраженном болевом синдроме * при сочетании миомы матки с опухолью яичника или эндометриозом * при перекруте ножки миоматозного узла и его некрозе * при нарушении функции смежных органов - мочевого пузыря или прямой кишки * при бесплодии (если не выявлено других причин) * при субмукозном росте миомы матки * при подозрении на злокачественное перерождение миомы матки При решении вопроса о характере оперативного вмешательства и его объеме учитывается возраст пациентки, состояние общего и репродуктивного здоровья, степень предполагаемого риска.

К таким операциям относятся: гистерэктомия (полное удаление матки), надвлагалищная ампутация (удаление тела матки без шейки), надвлагалищная ампутация матки с иссечением слизистой шейки матки.

Лекция № 9. Лечение рака шейки матки

семиотика беременность выкидыш матка

Результаты пробы по Папаниколау: стадии рака шейки матки * Отсутствие патологических изменений * Минимальная дисплазия шейки матки (ранние изменения, которые еще не являются злокачественными) * Выраженная дисплазия (поздние изменения, которые еще не являются злокачественными) * Карцинома in situ (злокачественная опухоль, ограниченная самым поверхностным слоем слизистой оболочки шейки матки) * Инвазивный рак

Лечение зависит от стадии развития рака шейки матки.

I стадия (Т1) - опухоль не распространяется за пределы тела матки: IA (T1а) - рак тела матки инфильтрирует менее 1/2 толщи эндометрия IB (T1b) - рак тела матки инфильтрирует половину толщи эндометрия IC (T1с) - рак тела матки инфильтрирует более1/2 толщи эндометрия II стадия (T2) - опухоль переходит на шейку матки, но не распространяется за ее границы: IIA (T2а) - отмечается вовлеченность эндоцервикса IIB (T2b) - рак инвазирует строму шейки III стадия (T3) - характеризуется местным или регионарным распространением опухоли: IIIA (T3a) - распространение или метастазирование опухоли в яичник или серозную оболочку; наличие атипичных клеток в асцитическом выпоте или промывных водах IIIB (T3b) - распространение или метастазирование опухоли во влагалище IIIC (N1) - метастазирование рака тела матки в тазовые либо парааортальные лимфоузлы IVA стадия (Т4) - распространение опухоли на слизистую толстого кишечника или мочевого пузыря.

При нисходящем распространении рака тела матки в шейку возможно развитие стеноза цервикального канала и пиометры.

В случае сдавливания мочеточника опухолевым инфильтратом возникает гидронефроз, сопровождающийся болями в области поясницы, уремией; при прорастании опухоли в мочевой пузырь отмечается гематурия. При опухолевой инвазии прямой или сигмовидной кишки возникают запоры, появляется слизь и кровь в кале.

Поражение тазовых органов нередко сопровождается асцитом. При запущенном раке тела матки нередко развивается метастатический (вторичный) рак легких, печени.

Диагностика рака тела матки Задачей диагностического этапа служит установление локализации, стадии процесса, морфологической структуры и степень дифференцировки опухоли. Гинекологическое исследование позволяет определить увеличение размеров матки, наличие инфильтрации рака параметральную и ректовагинальную клетчатку, увеличенные придатки.

Обязательным при раке тела матки является цитологическое исследование мазков цервикального канала и содержимого аспирационной биопсии из полости матки. Материал для гистологического исследования получают при помощи биопсии эндометрия микрокюреткой или раздельного диагностического выскабливания в ходе гистероскопии. УЗИ малого таза - важный диагностический скрининг-тест при раке тела матки. При ультразвуковом сканировании определяются размеры матки, ее контуры, структура миометрия, характер опухолевого роста, глубина инвазии опухоли, локализация, метастатические процессы в яичниках и лимфоузлах малого таза.

С целью визуальной оценки распространенности рака тела матки выполняют диагностическую лапароскопию. Для исключения отдаленного метастазирования рака тела матки показано включение в обследование УЗИ органов брюшной полости, рентгенографии грудной клетки, колоноскопии, цистоскопии, экскреторной урографии, КТ мочевыводящей системы и брюшной полости. При диагностике рак тела матки необходимо дифференцировать с полипами эндометрия, гиперплазией эндометрия, аденоматозом, подслизистой миомой матки.

Лечение рака тела матки Вариант лечения при раке тела матки определяется стадией онкопроцесса, сопутствующим фоном, патогенетическим вариантом опухоли. При раке тела матки гинекология методы хирургического, лучевого, гормонального, химиотерапевтического лечения.

Размещено на Allbest.ru

...