Клинический диагноз: очаговый туберкулез заднего сегмента (CII) правого легкого, в фазе инфильтрации, МБТ (+), МЛУ(HRESK), I ГДН

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВО «Орловский государственный университет имени И.С. Тургенева»

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

Клинический диагноз: очаговый туберкулез заднего сегмента (C_II) правого легкого, в фазе инфильтрации, МБТ (+), МЛУ(HRESK), I ГДН

Куратор:

Студентка 5 курса,

Факультет: Лечебное дело

Бакирова Анастасия Александровна

Орел, 2022

Паспортные данные

1. Пол: мужской

2. Дата рождения: 1976 г.р. (56 лет)

3. Место проживания: г.Орел

4. Место работы: ООО «Втортехснаб»

5. Дата поступления в стационар: 15.08.2021

Anamnesis morbi

За последнее время (4 мес) больной отмечал снижение массы тела, незначительный подъем температуры (до субфебрильных цифр) по вечерам. Наличие кашля, одышки, повышенной потливости, болей в грудной клетке больной отрицает. Настоящее заболевание выявлено при прохождении профилактического осмотра (по данным проведенной флюорографии от 15.12.19). Последний раз профилактический осмотр проводился в 2019 году. Больной направлен на стационарное лечение15.10.2021. При поступлении больной предъявлял жалобы на повышенную утомляемость, субфебрильную температуру. Амбулаторно лечения не проводил. Со времени пребывания в клинике отмечает улучшение состояния

Anamnesis vitae

Больной 1976 г.р., родился вторым ребенком в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. В детстве болел простудными заболеваниями, о перенесенных инфекционных заболеваниях в детстве (корь, краснуха, хронические заболевания органов дыхания и др. органов) не помнит. Окончил местную школу, после - училище. Имеет среднее специальное образование. Работает трактористом на заводе, гигиенические условия на рабочем месте признает удовлетворительными среди профессиональных вредностей, отмечает частые стрессовые ситуации, тяжелый физический труд. Не женат. Проживает в общежитии, в отдельной комнате. Со слов больного, материально-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное (2-3 раза в день) разнообразное. В свободное время отдыхает дома. Из вредных привычек отмечает курение (16 лет в среднем по Ѕ пачке в день), алкоголь употребляет умеренно.

Перенесенные заболевания: частые ОРВИ.

Венерические заболеваниями, гепатит отрицает.

Кровь не переливалась, донором не был.

Аллергических реакций у себя и родственников, непереносимости лекарств не отмечает.

Семейный анамнез: Наличие заболеваний (болезни обмена веществ, гемофилия, злокачественные образования) у родственников отрицает.

На наличие контактов с больным туберкулезом указать не может

Status praesens

1. Общий осмотр:

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, выражение лица осмысленное, положение больного в постели активное. Телосложение по нормостеническому типу. Рост - 181 см. Масса - 67 кг.

2. Общие свойства кожи.

Кожные покров нормальной окраски, умеренно влажные и эластичные, подкожно-жировая клетчатка развита слабо, распределена равномерно. Кожа теплая. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 1 см. Тургор мягких тканей сохранен. Кожные фолликулы не изменены. Оволосение по мужскому типу. Отмечаются мелкие очажки депигментации (d = 0,3-0,5 см) на передней и задней поверхностях грудной клетки, которые со слов больного появились в течении последних 3 месяцев. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.

3. Состояние лимфатических узлов.

Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. При пальпации лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, не спаяны с окружающей тканью.

4. Костно-мышечная система.

Развитие мышц туловища и конечностей среднее. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен, болезненность при пальпации отсутствует. Парезов и параличей нет.

Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Жалобы на боли в суставах, их деформацию, припухлость отсутствуют. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен. При осмотре конечностей отмечается утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног в виде ”барабанных палочек”, исчерченность ногтей.

5. Система органов дыхания.

Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет. Грудная клетка конической формы, ассиметричная. Правая половина грудной клетки ниже левой. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная. При пальпации в области трапециевидной и большой грудной мышц болезненность отсутствует (симптомы Штернберга и Поттенджера отрицательны). Дыхание ритмичное, глубокое, частота дыхательных движений - 20/ мин., тип дыхания брюшной. Отмечается асимметричность дыхательных движений, при этом экскурсия правой половины грудной клетки меньше левой половины.

Голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук.

Данные топографической перкуссии: без изменений

Ширина полей Кренига: справа и слева 5,5 см

Высота стояния верхушки легкого: слева - 4 см; справа - 4 см.

Нижние границы лёгких

Топографические линии	Слева	Справа
окологрудинная	6 межреберье	--
Среднеключичная	7 межреберье	--
Передняя подмышечная	8 ребро	8 межреберье
Средняя подмышечная	9 ребро	9 межреберье
Задняя подмышечная	10 ребро	10 ребро
лопаточная	11 ребро	11 ребро
Околопозвоночная	остистый отросток 11 грудного позвонка	остистый отросток 11 грудного позвонка

Подвижность нижних краев легких в норме.

При аускультации над легочными полями в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание, над областью трахеи и в межлопаточной области - ларинго-трахеальное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательных шумов не обнаружено.

6. Сердечно-сосудистая система.

Жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы больной не предъявляет.

Данные перкуссии: границы сердца в пределах нормы. При аускультации I II тон без изменений, патологические шумы не высушиваются. Пульс ритмичный, достаточного наполнения и напряжения, синхронный. Частота пульса 72 удара/мин. Пульсация лучевой, бедренной, артерии стопы, внутренних сонных и височных артерий прослушивается синхронно с двух сторон. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина - 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается.

Проба Штанге - 40 сек

Проба Генча - 35 сек

План обследования больного

1. Анализы на антитела ВИЧ, RW, НВs - Аг

2. ОАК

3. ОАМ

4. Рентгенологическое исследование, КТ

5. Исследование мокроты( микроскопическое исследование, ПЦР)

6. Цитологическое исследование промывных вод бронхов

7. Посев мокроты с помощью системы BACTEC

8. Диаскинтест

9. Исследование осадочных проб (тимоловой), АлАТ, АсАт

10. Определение устойчивости микобактерий к а/б (антибиотикограмма)

Данные лабораторных исследований

1. Исследование крови на RW от 20.01.22.

Результат отрицательный

2. Исследование крови на антитела к ВИЧ от 20.01.22.

Результат отрицательный

3. Исследование на Hbs-антиген 20.01.22.

Результат отрицательный

4. Общий анализ крови от 23.01.22.

Гемоглобин - 155 г/л

Эритроциты - 4,6 10¹² /л

Лейкоциты - 5,7 10⁹ /л

Эозинофилы - 2%

Палочкоядерные - нет

Сегментоядерные - 58%

Нейтрофилы 36%

Моноциты - 4%

СОЭ - 3 мм/час

Заключение: отмечаются явления неспецифического воспаления.

Общий анализ крови от 14.01. 04г.

Гемоглобин - 145 г/л

Эритроциты - 4,4 10¹² /л

Лейкоциты - 3,5 10⁹ Г/л

Эозинофилы - нет

Палочкоядерные -2%

Сегментоядерные - 54%

Нейтрофилы 43%

Моноциты - 1%

СОЭ - 2 мм/час

Заключение: отмечаются явления неспецифического воспаления.

5. Общий анализ мочи от 24.01.22.

Кол-во 80 мл

Удельный вес - 1005

Белок - отрицательно

Сахар - отрицательно

Эпителиальные клетки плоские - 2-4 в поле зрения

Лейкоциты - 2-4 в поле зрения

Слизь -

Бактерии -

Заключение: без патологии.

Общий анализ мочи от 14.01. 04г.

Кол-во 100 мл

Удельный вес - 1015

Белок - отрицательно

Сахар - отрицательно

Эпителиальные клетки плоские - 2-4 в поле зрения

Лейкоциты - 12-14 в поле зрения

Слизь в большом кол-ве

Бактерии -

Заключение: без патологии .

6. ЭКГ от 23.01.22.

R-R = 0,88

ЧСС=68

PQ = 0,14

QST = 0,38

QRS = 0,1

Угол б= 90⁰

Заключение: диффузные изменения миокарда.

7. Рентген исследование от 24.01.22 г.

Заключение: в верхней доле, справа на высоте II-III межреберья в заднем сегменте C_II, нечеткая крупно очаговая тень неправильной формы, избыточный нечеткий легочный рисунок вокруг очага, слева - без патологии

Очаг туберкулеза в заднем сегменте C_II верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации

8. 16.01.04. консультация стоматолога: жалоб нет,

окулиста: жалоб нет, правый, левый глаз - 1,0

9. Анализ мокроты от 25.01.22

Физические свойства:

Цвет - серый

Характер - слизистый

Консистенция - вязкая

Микроскопическое исследование:

Лейкоциты - 1-2 в поле зрения

Эритроциты - нет

Элементы эпителия - 1-2 в поле зрения

Макрофаги - ; Кристаллы -; Волокна -;

Фибрин - ; Спирали Куршмана - ;

МБТ + ; КУМ ”+“ .

Другая флора - кокковая.

10. Посев мокроты от 20.01.22.; 23.01.21; 26.01.22:

Среда Bactec

МБТ обнаружены, ЛУ к H R E S K.

Патологическая флора не обнаружена

11. Анализ мокроты на ВК методом концентрации от 20.01.22.; 23.01.22; 26.01.22; 30.02.22:

КУМ - ”+“ .

12. Печеночный комплекс от 20.01.22.

Тимоловая проба - 2,7 ед.

Билирубин - 12,7 мкмоль/л;

Алт - 0,3 ммоль/л;

Аст - 0,2 ммоль/л;

Печеночный комплекс от 30.02.22.

Тимоловая проба - 1,7 ед.

Билирубин - 12,0 мкмоль/л;

Алт - 0,6 ммоль/л;

Аст - 0,4 ммоль/л

13. Диаскинтест:

Проведен 20.11.21

Размер папулы 12 мм, реакция положительная.

ПЦР мокроты от 20.01.2022

Обнаружены частицы ДНК МБТ.

Клинический диагноз

Очаговый туберкулез заднего сегмента (C_II) правого легкого, в фазе инфильтрации, МБТ (+), МЛУ(HRESK), I ГДН.

Обоснование клинического диагноза.

Диагноз очагового туберкулеза (впервые выявленного) в фазе инфильтрации установлен на основании:

- клинической картины: не выражено протекающий интоксикационный синдром, умеренно выраженные изменения лабораторных показателей

- лабораторные исследования: в мокроте наличие МБТ и КУМ.

- рентгенологического исследования (в заднем сегменте верхней доли правого легкого отмечается крупно очаговая тень неправильной формы нечеткий легочный рисунок вокруг очага, что свидетельствует в пользу активности процесса воспаления)

- данных туберкулинодиагностики ( вираж туберкулиновой реакции)

- данных анамнеза (в анамнезе указаний на заболевание туберкулезом не имеется)

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с новообразованием в легком, первичным комплексом, инфильтративным туберкулезом, туберкуломой.

Лечение

Режим стационарный палатный.

Диета

Рациональное питание: не менее 100-110 г белка (60% - животного происхождения); общая калорийность 3300 ккал/день.

Питание 6 раз в день малыми порциями. Из диеты исключают очень жирные сорта мяса и птицы, бараний. Говяжий и кулинарные жиры, острые и жирные соусы, крем). Рекомендуется обильное питье: употребление кумыса, соков, отваров из трав (алтей).

Витаминотерапия.

Аскорбиновая кислота внутривенно или per os 1 раз/сут 0,5 г (для улучшения обмена веществ, повышение сопротивляемости организма, замедление внеклеточных окислительных процессов)

Пиридоксин - 1 % раствор, внутримышечно по 2 раза в сутки (для предупреждения гиповитаминоза В6.

Витамин В₁ (Тиамин) по 1 таблетке 1 раз в день.

Rp.: Sol. Acidi ascorbinci 5% - 4 ml

D.t.d. № 20 in ampull.

S. Для внутривенного введения (растворить в 5 % р-ре глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида).

Rp.: Sol. Pyridoxini hydrochloridi 1 % (5 %) - 1 ml

D.t.d. № 30 in ampull.

S. По 1 мл внутримышечно 2 раза в сутки

Rp.: Thiamini bromidi 0,0026

D.t.d. № 100 in tab.

S. Принимать по 1 таб 1 раз в сутки

4. Этиотропная терапия.

1) Капреомицин

Rp.: Capreomicini 0,5

D.t.d. № 30 in tab.

S. 2 раза в день

2) Моксифлоксацин

Rp.: Moxifloksacyni 0,4

D.t.d. № 30 in tab.

S. 2 раза в день

3) Циклосерин

Rp.: Cycloserini 0,250

D.t.d. № 100 in tab.

S. 3 раза в сутки

4) Пиразинамид

Rp.: Pirazinamidi 0,5

D.t.d. № 100 in tab.

S. По 4 таблетки 1 в сутки.

5) Патогенетическая терапия.

Витамин Е внутрь по 100 мг/сут в течение 2 месяцев.

-токофелол: регулятор перекисного окисления липидов, антиоксидант.

Rp.: Tocopheroli acetates 0,05

D.t.d. № 10 in tab.

S.По 1 таб 1-2 раза в сутки после еды

Неогемодез внутривенно для снятия интоксикационного синдрома.

Rp.: Neohaemodesi pro inject. 250 (100, 400) ml

D.t.d. № 6 in ampull.

S. Внутривенно капельно.

Дневник наблюдения

1.03.22. Пациент чувствует себя удовлетворительно, прием лекарств осуществляется строго по назначению врача. Увеличилась масса тела до 75 кг. Давление 120/80 мм.рт.ст., ЧДД - 18, диурез 1500мл в сутки. Жалоб на слабость и сонливости нет.

2.03.22. Пациент чувствует себя удовлетворительно, прием лекарств осуществляется строго по назначению врача. Увеличилась масса тела до 75 кг. Давление 120/80 мм.рт.ст., ЧДД - 18, диурез 1500мл в сутки. Жалоб на слабость и сонливости нет.

3.03.22. Пациент чувствует себя удовлетворительно, прием лекарств осуществляется строго по назначению врача. Увеличилась масса тела до 75 кг. Давление 120/80 мм.рт.ст., ЧДД - 18, диурез 1500мл в сутки. Жалоб на слабость и сонливости нет.

Этапный эпикриз

Пациент поступил в клинику с жалобами на снижение массы тела, незначительный подъем температуры (до субфебрильных цифр) по вечерам. Было проведено обследование пациента. На основании рентгенологического обследования, посева мокроты и ПЦР мокроты был поставлен диагноз: Очаговый туберкулез заднего сегмента (C_II) правого легкого, в фазе инфильтрации, МБТ (+), МЛУ(HRESK), I ГДН.

Проведено лечение: Пиразинамид 2000 мг в сутки, Циклосерин 750 мг в сутки, Моксифлоксацин 800 мг в сутки, Капреомицин 1000 мг в сутки. Витамин Е, неогемодез, Виамин В6, В1 и С.

После проведенного лечения состояние пациента немного улучшилось - увеличилась масса тела, прощла повышенная утомляемость и сонливость.

Прогноз для жизни у данного больного благоприятный.

Для излечения: благоприятный.

очаговый туберкулез заболевание

Выписной эпикриз

Пациент поступил в клинику с жалобами на снижение массы тела, незначительный подъем температуры (до субфебрильных цифр) по вечерам. Было проведено обследование пациента. На основании рентгенологического обследования, посева мокроты и ПЦР мокроты был поставлен диагноз: Очаговый туберкулез заднего сегмента (C_II) правого легкого, в фазе инфильтрации, МБТ (+), МЛУ(HRESK), I ГДН.

Исследование крови на RW от 20.10.21.

Результат отрицательный

2. Исследование крови на антитела к ВИЧ от 20.10.21.

Результат отрицательный

3. Исследование на Hbs-антиген 20.10.21.

Результат отрицательный

Общий анализ крови от 14.01. 04г.

Гемоглобин - 145 г/л

Эритроциты - 4,4 10¹² /л

Лейкоциты - 3,5 10⁹ Г/л

Эозинофилы - нет

Палочкоядерные -2%

Сегментоядерные - 54%

Нейтрофилы 43%

Моноциты - 1%

СОЭ - 2 мм/час

Заключение: отмечаются явления неспецифического воспаления

Общий анализ мочи от 20.10.21.

Кол-во 80 мл

Удельный вес - 1005

Белок - отрицательно

Сахар - отрицательно

Эпителиальные клетки плоские - 2-4 в поле зрения

Лейкоциты - 2-4 в поле зрения

Слизь -

Бактерии -

Заключение: без патологии.

Общий анализ мочи от 14.01. 04г.

Кол-во 100 мл

Удельный вес - 1015

Белок - отрицательно

Сахар - отрицательно

Эпителиальные клетки плоские - 2-4 в поле зрения

Лейкоциты - 12-14 в поле зрения

Слизь в большом кол-ве

Бактерии -

Заключение: без патологии

ЭКГ от 23.01.22.

Заключение: диффузные изменения миокарда.

Рентген исследование от 24.01.22 г.

Заключение: в верхней доле, справа на высоте II-III межреберья в заднем сегменте C_II, нечеткая крупно очаговая тень неправильной формы, избыточный нечеткий легочный рисунок вокруг очага, слева - без патологии

Очаг туберкулеза в заднем сегменте C_II верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации

Анализ мокроты от 25.01.22

Физические свойства:

Цвет - серый

Характер - слизистый

Консистенция - вязкая

Микроскопическое исследование:

Лейкоциты - 1-2 в поле зрения

Эритроциты - нет

Элементы эпителия - 1-2 в поле зрения

Макрофаги - ; Кристаллы -; Волокна -;

Фибрин - ; Спирали Куршмана - ;

МБТ + ; КУМ ”+“ .

Другая флора - кокковая.

Посев мокроты от 20.01.22.; 23.01.22; 26.01.22:

Среда Bactec

МБТ обнаружены, ЛУ к H R E S K.

Патологическая флора не обнаружена

Печеночный комплекс от 20.01.22.

Тимоловая проба - 2,7 ед.

Билирубин - 12,7 мкмоль/л;

Алт - 0,3 ммоль/л;

Аст - 0,2 ммоль/л;

Диаскинтест:

Проведен 20.11.21

Размер папулы 12 мм, реакция положительная.

ПЦР мокроты от 20.01.2022

Обнаружены частицы ДНК МБТ.

Проведено лечение: Пиразинамид 2000 мг в сутки, Циклосерин 750 мг в сутки, Моксифлоксацин 800 мг в сутки, Капреомицин 1000 мг в сутки. Витамин Е, неогемодез, Виамин В6, В1 и С.

После проведенного лечения состояние пациента немного улучшилось - увеличилась масса тела, прощла повышенная утомляемость и сонливость.

В дальнейшем соблюдать диету с повышенным содержанием БЖУ( не мене 2500 ккал в сутки), после выписки из стационара наблюдаться у фтизиатра амбулаторно, после полного излечения пройти санаторно-курортное лечение.

Исключить вредные привычки: курение, употребление спиртного.

Прогноз для жизни у данного больного - благоприятный.

Для излечения: благоприятный.

Размещено на Allbest.ru

...