Способи гемостазу та відновлення міхурово-уретрального сегмента при залобковій простатектомії у хворих на доброякісну гіперплазію простати

Размещено на http://www.allbest.ru/

Способи гемостазу та відновлення міхурово-уретрального сегмента при залобковій простатектомії у хворих на доброякісну гіперплазію простати

В.І. Горовий, В.О. Шапринський, І.В. Барало, О.М. Капшук, А.В. Дубовий, В.Б. Мудрицький

Вінницька обласна клінічна лікарня імені М.І. Пирогова



Мета дослідження: оцінювання способу гемостазу та відновлення міхурово-уретрального сегмента при за лобковій простатектомії у хворих на доброякісну гіперплазію простати.

Матеріали та методи. Проведено аналіз способів гемостазу та відновлення міхурово-уретрального сегмента при залобковійпростатек- томії у хворих на доброякісну гіперплазію простати за даними літератури.

Результати. Відкрита залобковапростатектомія (як і черезміхурова) при хірургічному лікуванні великих доброякісних гіперплазій простати (об'ємом більше 80 мл) рекомендована Європейською асоціацією урологів (EAU, 2020) як операція першого вибору.

Наведено перевагу залобковоїпростатектомії над черезміхуровою: операцію на простаті виконують під візуальним контролем, що забезпечує контроль гемостазу ложа простати та видалення усіх гіперплазованих часток простати; стінку сечового міхура не розтинають, сечовий міхур не дренують надлобковим дренажем, що дозволяє уникнути дизуричних симптомів у післяопераційний період, зменшити післяопераційний ліжко- день та підвищити комфортність хворих; сечівник у ділянці верхівки гіперплазованих вузлів простати пересікають ножицями, що профілактує розриви та стриктури перетинчастого відділу сечівника, травму зовнішнього посмугованого сфінктера сечівника та нетримання сечі після операції; проводять реконструкцію міхурово-уретрального сегмента та шийки сечового міхура, що профілактує утворення її стриктури; можливість виконання симультанної передочеревинної герніопластики у пацієнтів із доброякісною гіперплазією простати та пахвинною грижею.

Описано артеріальне кровопостачання простати при доброякісній гіперплазії, а також венозний дренаж простати та сечового міхура. Відзначені місця можливої артеріальної та венозної кровотечі після розсіченні капсули простати та видалення гіперплазованих вузлів, показано можливості застосування профілактичної перев'язки джерел артеріальної та венозної кровотечі. Описані власні оригінальні методи відновлення міхурово- уретрального сегмента та гемостаз ложа простати за допомогою трьох та двох П-подібних кетгутових лігатур.

З метою спрощення операції, зменшення часу її виконання, посилення гемостазу ложа простати запропоновано виконувати прокол капсули простати та проведення гемостатичних лігатур лише один раз і зав'язувати проведені лігатури на бічних поверхнях капсули простати на м'язових шматочках із прямого м'яза живота (або пірамідального м'яза) між кінцями проведених лігатур.

За відсутності кровотечі із ложа простати була запропонована спрощена методика тригонізації шийки сечового міхура для закриття ранової поверхні ложа простати за допомогою двох П-подібних чи двох V-подібних кетгутових лігатур на заднє півколо шийки сечового для профілактики утворення стриктури шийки сечового міхура (проксимальна тригонізація шийки сечового міхура у ложе простати). Наведено огляд результатів виконання гемостазу ложа простати при залобковійпростатектомії.

Заключення. Аналіз способів гемостазу та відновлення міхурово-уретрального сегмента при залобковійпростатектомії у хворих на доброякісну гіперплазію простати та запропоновані власні методики дозволяють посилити гемостаз ложа простати, профілактувати стриктури шийки сечового міхура та перетинчастого відділу сечівника, зменшити інтраопераційну крововтрату і тривалість операції.

Ключові слова: доброякісна гіперплазія простати, залобковапростатектомія, гемостаз, реконструкція міхурово-уретрального сегменту.



Methods of haemostasis and restore of bladder-urethral segment during retropubic prostatectomy in patients with benign prostatic hyperplasia

V.l. Gorovyi, V.O. Shaprynsryi, I.V. Baralo, О-M. Каpshuk, A.V. Dubovyi, V.B. Mudrytskyi доброякісна гіперплазія простата дренаж

The objective:to estimate methods of haemostasis and restore of bladder-urethral segment during retropubic prostatectomy in patients with benign prostatic hyperplasia.

Materials and methods.Analysis of methods of haemostasis and restore of bladder-urethral segment during retropubic prostatectomy in patients with benign prostatic hyperplasia was performed.

Results.Open retropubic prostatectomy (like transbladder prostatectomy) was recommended by European Association of Urology (EAU, 2020) as operation of first choice for surgical treatment big size prostatic hyperplasias.

The authors gave such prevalences of retropubic prostatectomy over transbladder: operation is performed under visual control that gives haemostatic control of prostatic cavity and removing all parts of nodules; the bladder is not drainaged that avoids disuria in postoperative period, decreases postoperative bed-time and increases comfort for patients; urethra is cut by scissor in apical part of prostate that is prophylaxis tearing of urethra, trauma of exernal sphincter, stricture of memranaceas urethra and urine incontinence after operation; reconstruction of of bladder-urethral segment is performed that is prophylaxis of stricture of bladder neck; surgeon can performed simultaneous hernioplasty and retropubic prostatectomy in case of inquinal hernia and benign prostatic hyperplasia.

Arterial and venous blood supplying of bladder and enlarged prostate were wrote. Places of arterial and venous bleeding after cutting of prostatic capsule and removing nodules, prophylaxis suturing of arterial and venous bleeding places were noted. Original own methods of restoring of bladder- urethral segment and haemostasis of prostatic cavity by using two or three П-like catgut sutures were shown.

For simplifying operation and decreasing time of performing operation and increasing haemostasis of prostatic cavity authors recommended performing passing haemostatic sutures throught prostatic capsule only once and linking of sutures on muscle peaces from rectus muscle (or pyramidal muscle). In case of absent bleeding from prostatic cavity the simplify method of bladder neck trigonisation by using two П-like catgut sutures or two V-like catgut sutures on bladder neck for prophylaxis of bladder neck stenosis was recommended (proximal trigonisation of bladder neck in prostatic cavity). Review of haemostaticmerhods of prostatic cavity during retropubic prostatectomy was shown.

Conclusion.Analysis of methods of haemostasis and restore of bladder-urethral segment and own original methods during retropubic prostatectomy in patients with benign prostatic hyperplasia allow improve haemostasis of prostatic cavity, prophylaxis of bladder neck and urethra stenosis, decrease intraoperative bleeding and period of operation.

Keywords: benignprostatichyperplasia, retropubicprostatectomy, haemostasis, reconstructionofbladder-urethralsegment.



Способы гемостаза и восстановления пузырно-уретрального сегмента при позадилонной простатэктомии у больных с доброкачественной гиперплазией простаты В.И. Горовой, В.А. Шапринский, И.В. Барало, О.Н. Капшук, А.В. Дубовой, В.Б. Мудрицкий

Цель исследования:оценка способов гемостаза и восстановления пузырно-уретрального сегмента при позадилоннойпростатэктомии у больных доброкачественной гиперплазией простаты.

Материалы и методы.Проведен анализ способов гемостаза и восстановления пузырно-уретрального сегмента при позадилонной про- статэктомии у больных доброкачественной гиперплазией простаты по данным литературы.

Результаты.Открытая позадилоннаяпростатэктомия (как и чреспузырная) при хирургическом лечении больных с доброкачественной гиперплазией простаты (объемом больше 80 мл) рекомендована Европейской ассоциацией урологов (EAU, 2020) как операция первого выбора. Авторы представили преимущества позадилоннойпростатэктомии над чреспузырной: операцию на простате выполняют под визуальным контролем, что обеспечивает контроль гемостаза ложа простаты и удаление всех долей простаты; стенку моченого пузыря не рассекают и мочевой пузырь не дренируют надлобковым дренажом, что позволяет избежать дизурических симптомов в послеоперационный период, снизить послеоперационный койко-день и улучить комфортность больных; мочеиспускательный канал в области верхушки гиперплазированных узлов пересекают ножницами, что профилактирует разрывы и стриктуры перепончастого отдела мочеиспускательного канала, травму наружного поперечно-полосатого сфинктера мочеиспускательного канала и недержание мочи после операции; выполняют реконструкцию пузырно-уретрального сегмента и шейки мочевого пузыря, что профилактирует образование ее стриктуры; возможность выполнения симультанной предбрюшиннойгерниопластики у больных с доброкачественной гиперплазией простаты и паховой грыжей. Описано артериальное кровоснабжение простаты при доброкачественной гиперплазии, а также венозный дренаж простаты и мочевого пузыря. Отмечены места возможного артериального и венозного кровотечения после рассечения капсулы простаты и удаления гиперплазированных узлов, возможности использования профилактической перевязки источников артериального и венозного кровотечения. Описаны собственные оригинальные методы восстановления пузырно-уретрального сегмента и гемостаз ложа простаты с помощью трех и двух П-образнихкетгутовых лигатур.

С целью упрощения операции, сокращения времени ее выполнения авторы предложили выполнять прокол капсулы простаты с проведением гемостатических лигатур только один раз и связывать проведенные лигатуры на боковых поверхностях капсулы простаты на кусочках прямой мышцы живота (или пирамидальной мышцы) между концами проведенных лигатур.

При отсутствии кровотечения из ложа простаты была предложена упрощенная методика тригонизации шейки моченого пузыря для уменьшения раневой поверхности ложа простаты с помощью двух П-образных или двух V-образных кетгутовых лигатур на заднюю полуокружность шейки мочевого пузыря с целью профилактики образования стриктуры шейки мочевого пузыря (проксимальная тригонизация шейки мочевого пузыря в ложе простаты). Представлен обзор результатов выполнения гемостаза ложа простаты при позадилоннойпростатэктомии. Заключение.Анализ способов гемостаза и восстановления пузырно-уретрального сегмента при позадилоннойпростатэктомии у больных с доброкачественной гиперплазией простаты, а также предложенные собственные методики позволяют усилить гемостаз ложа простаты, профилактировать стриктуры шейки мочевого пузыря и перепончастого отдела мочеиспускательного канала, снизить интраоперационную кровопотерю и продолжительность операции.

Ключевые слова: доброкачественная гиперплазия простаты, позадилоннаяпростатэктомия, гемостаз, реконструкция пузырно-уретрального сегмента.



Доброякісній гіперплазії простати (ДГП) належить одне із провідних місць в клінічній урології, адже близько 20% хворих на ДГП є чоловіками працездатного віку [20]. Щорічно в Україні виконують близько 16 тис. операцій на простаті з приводу ДГП [21]. Згідно з рекомендаціями Європейської асоціації урологів (EAU, 2020), основним методом хірургічного лікування хворих на ДГП об'ємом більше 80 мл є відкрита простатек- томія [41]. Відсоток відкритих простатектомій у деяких країнах світу (США, Велика Британія, Австрія) не перевершує 1-3%, хоча в інших країнах Європи (Швеція, Франція, Італія, Ізраїль) цей показник коливається від 12% до 40% [39, 55]. Через різні чинники відкрита простатектомія в Україні залишається операцією вибору при хірургічному лікуванні ДГП [2, 5, 9, 10].

Серед відкритих простатектомій в Україні, як і в інших країнах світу, черезміхуровупростатектомію урологи застосовують частіше, ніж залобкову, через більш простішу техніку виконання та універсальність операції (можливість виконання втручання при різних об'ємах простати та конституції хворого; супутніх захворюваннях сечового міхура; виконання як одномоментно, так і в два етапи; як із глухим швом сечового міхура, так і з надлобковим його дренуванням; в умовах районної лікарні та урологічної клініки).

Як більш складніше хірургічне втручання з деякими протипоказаннями (пухлина, дивертикул сечового міхура; уре- тероцеле; атонія детрузора; облітерація залобковогопростору через попередні втручання на сечовому міхурі, простаті та органах таза) залобковапростатектомія має суттєві переваги над черезміхуровою [2, 5, 10, 15, 16, 25, 26, 33-35, 39, 47]:

* операцію на простаті виконують під візуальним контролем, що забезпечує контроль гемостазу ложа простати та видалення усіх гіперплазованих часток простати;

* стінку сечового міхура не розтинають та сечовий міхур не дренують надлобковим дренажем, що дозволяє уникнути дизуричних симптомів у післяопераційний період, зменшити післяопераційний ліжко-день та підвищити комфортність хворих;

• сечівник у ділянці верхівки гіперплазованих вузлів простати пересікають ножицями, що профілактує розриви та стриктури перетинчастого відділу сечівника, травму зовнішнього посмугованого сфінктера сечівника та нетримання сечі після операції;

• проводять реконструкцію міхурово-уретрального сегмента та шийки сечового міхура, що профілактує утворення її стриктури;

• можливість виконання симультанної передочеревинної герніопластики у хворих із ДГП та пахвинною грижею.

Серед організаційних моментів залобковоїпростатекто- мії необхідно відзначити наявність досвідченої та згуртованої операційної бригади (хірург та два асистенти, операційна медсестра). Саме тому ми вважаємо, що залобковапростатек- томія є пріоритетом урологічної клініки, хоча наші вчителі виконували це складне технічне втручання на простаті в районах області.

Кровопостачання передміхурової залози здійснюється загалом нижньою сечоміхуровою артерією (гілка внутрішньої клубової артерії), від якої до простати відходять 2-5 та більше простатичних артерій. Передній відділ простати кро- вопостачається також від верхньої сечоміхурової артерії, верхівка - від середньої прямокишкової та внутрішньої статевої (соромітної) артерій (рис. 1, 2).

Рис. 1. Артеріальне кровопостачання простати (вигляд знизу та збоку) [46]

Рис. 2. Артеріальне кровопостачання простати в умовах її гіперплазії (фронтальний розріз) [49]

За даними И.Ы. Flocкs (1937) [43], М.Г. Привеса (1953) [14], Г.Л. Ратнера (1957) [17], О.Ю. Роменського (1960) [19], простатичні артерії вступають у стінку сечового міхура на місці з'єднання його з простатою та діляться потім на дві частини. Вентральна частина утворює уретральну групу артерій, які кровопостачаютьгіперплазовані вузли простати, слизову оболонку сечового міхура та сечівника. Дорзальна група живить хірургічну капсулу. Уретральна та капсулярні групи артерії анастомозують між собою. У нормальній залозі 1/3 частини отримує кров за рахунок уретральної групи артерій, 2/3 - за рахунок капсулярної групи. Гіперплазовані вузли простати отримують кров загалом із уретральної групи артерій.

Сечоміхурово-простатичне венозне сплетення Santoriniможе бути джерелом венозної кровотечі при всіх видах про- статектомій з приводу ДГП, а також при радикальній проста- тектомії з приводу раку простати [5, 8, 9, 39] (рис. 3-5). При залобковійпростатектомії пересічення дорзального венозного комплексу без попередньої перев'язки його призводить до гострої венозної кровотечі. Капсула простати має добре венозне кровопостачання, при поперечному чи поздовжньому пересіченні її також виникає венозна кровотеча, яка відлякувала урологів від виконання залобковоїпростатектомії у минулому.

Вивчення кровопостачання простати спонукало урологів до застосування профілактичної перев'язки артеріальних та венозних джерел кровопостачання простати. GregoirW. із Бельгії у 1968 р. [44, 45] запропонував гемостатичнузалоб- ковупростатектомію із тригонізацією (низведенням) шийки сечового міхура у порожнину ложа простати (рис. 6). Його модифікація полягала у попередній перев'язці джерел артеріального та венозного кровопостачання простати до розсічення капсули простати. Із 172 прооперованих хворих лише в 11 (0,6%) випадках автор спостерігав післяопераційну кровотечу та необхідність гемотрансфузії у двох випадках.

BensimonH. у 1973 р. [38] виконав подібну гемостатичнузалобковупростатектомію із тригонізацією шийки сечового міхура у 35 хворих і лише в одному випадку відзначив інтенсивну інтраопераційну кровотечу (рис. 7). WalshP.C., OsterlingJ.E. у 1990 р. [56] для зменшення інтраопераційної

Рис. 4. Вигляд залобкового простору, простати, лобково- простатичних зв'язок та дорзального венозного комплексу [5, 6]

Рис. 5. Артеріальне та венозне кровопостачання простати (вигляд збоку) [39

та післяопераційної кровотечі запропонували перев'язувати простатичні артерії в ділянці простатичних «ніжок» (міхуро- во-простатичного з'єднання), а також дорзальний венозний комплекс в ділянці лобково-уретральних зв'язок з їхнім пересіченням (рис. 8). Для цього автори рекомендують розтинати внутрішньотазову фасцію для кращого виділення зазначених вище анатомічних структур.

Рис. 6. Гемостатичнапростатектомія (а-г) за Gregoir W. (1968) [44] із тригонізацісю заднього півкола шийки сечового міхура



Рис. 7. Гемостатичнапростатектомія за Bensimon Н. (1973) [38] шляхом прошивання та перев'язки «ніжок» простати (місць проходження простатичних артерій)

Рис. 8. Етапи залобковоїпростатоктомії із розсіченням внутрішньотазової фасції, лобково-простатичних зв'язок та низької перев'язки дорзального венозного комплексу за WalshP.C. та OsterlingJ.E. (1990) [39, 56]

Сучасними анатомічними дослідженнями встановлено, що лобково-уретральні зв'язки допомагають сфінктерному апарату сечівника утримувати сечу у сечовому міхурі [57]. Лобково-уретральні зв'язки з'єднують лобкові кістки із простатою та зовнішнім сфінктером сечівника, тому при розсіченні зв'язок можлива травматизація зовнішнього посмугованого сфінктера та нетримання сечі після операції. Для профілактики нетримання сечі після залобковоїпростатектомії, а також можливої кровотечі із дорзального венозного комплексу ми не рекомендуємо виконувати розсічення лобково- уретральних зв'язок та дистальну перев'язку дорзального венозного комплексу. Ми не виконуємо попередню перев'язку артеріальних джерел кровотечі (простатичних «ніжок») через анатомічну варіабельність кровопостачання простати, невпевненості у перев'язці місць проходження артеріальних стовбурів, можливість перев'язки юкставезикальних відділів сечоводів та затягуванні часу операції.

Рис. 9. Етапи (а, б) гемостатичноїпростатектомії із прошиванням «ніжок» простати та накладанням провізорних лігатур на капсулу простати за Srougi М. та співавт. (2003) [53]

Рис. 10. Попереднє накладання багаточисельних швів на переднюю поверхню капсули простати для зменшення венозної кровотечі із дорзального венозного комплексу та капсулярних вен після розсічення капсули простати [29]

SrougiM. та співавт. із Бразилії у 2003 р. [53] запропонували виконувати попередню перев'язку артеріальних і венозних джерел кровопостачання простати, а для уникнення кровотечі із капсулярних вен автори накладали провізорні лігатури (без зав'язування їх, доки не будуть видалені гі- перплазовані вузли простати) на передню поверхню капсули простати (рис. 9). При багаточисельній перев'язці капсуляр- них вен дорзального венозного комплексу у шов потрапляє гіперплазована тканина, що утруднює її енуклеацію та послаблює зав'язані вузли на капсулі простати (рис. 10).

ShaheenA. та QuinlanD. із Ірландії у 2004 р. [52] запропонували тимчасове перетискання обох внутрішніх клубових артерій перед 34 залобковими та 3 черезміхуровимипростатектоміями. Крім цього, автори перед залобковоюпростатектомією виконували перев'язку нижніх сечоміху- рових артерій (простатичних «ніжок»). Незважаючи на це, середня інтраопераційна крововтрата становила 841 мл,

Рис. 11. накладання анастомозу між шийкою сечового міхура та перетинчастим відділом сечівника при лапароскопічній (а) та роботизованій (б) черезміхуровійпростатектоміях, лапароскопічній (в) та роботизованій (г) залобковійпростатектоміях [37, 46, 54]

Рис. 12. спосіб формування міхурово-уретрального анастомозу при виконанні залобковоїпростатектомії [24, 30, 32]

Рис. 13. Етапи (а, б) фіксації заднього півкола шийки сечового міхура до задньої стінки ложа простати при залобковійпростатектомії [51]

Рис. 15. Етапи (а, б) фіксації заднього півкола шийки сечового міхура до бічних та задньої стінки ложа простати при залобковійпростатектомії [36]

6 (16%) пацієнтам була необхідна після операції гемо- трансфузія. Попередню перев'язку внутрішніх клубових артерій виконували урологи у 60-х роках минулого століття в УРСР при черезміхуровійпростатектомії, але методика не набула популярності.

Емболізація простатичних артерій перед відкритою простатектомією (у хворих із великими гіперплазованими вузлами простати та високим ризиком кровотечі) можливо дозволить зменшити інтра- та післяопераційну кровотечу із ложа простати. Необхідно лише врахувати вартість попередньої емболізації простатичних артерій та необхідність спеціального рентгенендоваскулярного оснащення.

Візуальна зупинка кровотечі із ложа простати під час за- лобкової простатектомії, виконання анастомозу між шийкою сечового міхура та перетинчастим відділом сечівника «кінець в кінець», закриття ранової поверхні ложа простати тканинами шийки сечового міхура - це ті складові успіху хірургічного втручання (гемостаз та відновлення міхурово-уретрально- го сегмента), до яких прагнуть урологи світу.

Із розвитком лапароскопічної та роботизованої техніки простатектомії такого результату можливо досягти завдяки чудовій візуалізації ложа простати (близьке розташування камери, стереоскопія) та маніпуляцій у ньому зі зменшенням ложа (його гофруванням) і накладанням анастомозу між шийкою сечового міхура та перетинчастим відділом сечівника без натягу. Інші умови складаються під час відкритої залобковоїпростатектомії, коли спостерігається значна глибина операційного поля, складність візуалізації перетинчастої частини сечівника та великий діастаз між шийкою сечового міхура та сечів-

ником(при великих гіперплазованих вузлах простати цей проміжок може досягати 6-8 см). Якщо при лапароскопічній (роботизованій) простатектомії не вдається накласти коловий анастомоз між шийкою сечового міхура та перетинчастим відділом сечівника - накладають анастомоз між заднім півколом сечового міхура та заднім півколом перетинчастого відділу сечівника (рис. 11).

У деяких випадках (астенічних хворих із невеликою глибиною рани, невеликими гіперплазованих вузлах простати, відсутністю підтікання крові у ложе простати) при відкритій залобковійпростатектомії вдається виконати анастомоз між заднім півколом шийки сечового міхура та задньою стінкою перетинчастого відділу сечівника [26].

Цікавий апарат для формування міхурово-уретрально- го анастомозу при виконанні залобковоїпростатектомії запропонували наші українські колеги з Донецька [24, 30-32] (рис. 12). На жаль, він залишився без уваги урологів, які виконують відкриту залобковупростатектомію з приводу ДГП. Тому урологи модифікували методику Т. МШш (1945) шляхом максимально низької тригонізації заднього півкола шийки сечового міхура у ложе простати, що дає можливість зупинити кровотечу із ложа простати та профілактуватистриктуру шийки сечового міхура [3, 5, 11-13, 36, 42, 51] (рис. 13-15). Вони почали фіксувати нижнє півколо шийки сечового міхура до задньої та бічної стінок капсули простати гемостатичними швами.

ВелиевЕ.И. та співавт. (2012) [1] і Соколов А.В (2017) [28] запропонували модифікацію залобковоїпростатектомії, яку почали забувати в Росії, що пов'язано з технічною складністю операції, перебільшеним ризиком виникнення остеїту лобкових кісток та страхом інтраопераційної кровотечі. Особливості їхнього вдосконалення:

• кровотечу з ділянок розсіченої капсули зупиняли апаратом LigaSure;

• мобілізацію (видалення) гіперплазованих вузлів простати проводили з використанням біполярних ножиць без використання пальцьової енуклеації;

• видалення гіперплазованих вузлів простати виконували із збереженням задньої стінки простатичного відділу сечівника (уретральної пластинки або «сечової доріжки»), за можливості зберігали весь простатичний відділ сечівника (рис. 16, 17).

Збереження задньої стінки простатичного відділу сечівника можливе у випадках наявності лише бічних гіперплазо-

ваних часток простати (за відсутності середньої гіперплазо- ваної частки) та атравматичній енуклеації їх, що зустрічається вкрай рідко. Після видалення гіперплазованих вузлів простати автори накладають малі затискачі Федорова на розріз капсули простати для зупинки кровотечі із капсулярних вен простати, а потім прошивають ділянки кровотечі кетгутови- ми (№6) швами (рис. 18).

Рис. 16. застосування апарата LigaSure (а) та біполярних ножиць (б) для гемостатичного розсічення капсули простати та видалення гіперплазованих вузлів простати при залобковійпростатектомії [1]

Скиба В.В. та співавт. (2017) [27] із Києва впровадили залобковупростатектомію в Київській міській клінічній лікарні № 1 (за 10 років виконали 220 залобкових про- статектомій) завдяки застосуванню апарата LigaSure для зменшення кровотечі при розсіченні капсули простати. Електрозварювання та гемостаз апаратом LigaSure дозволив поліпшити (скоротити) терміни виконання операції до

Рис. 17. видалення бічних часток гіперплазованих вузлів простати простати (а) з накладанням анастомозу між заднім півколом шийки сечового міхура та задньою стінкою перетинчастого відділу сечівника (б) при залобковійпростатектомії [48]

аб

Рис. 18. накладання малих затискачів Федорова на розріз капсули простати після видалення гіперплазованих вузлів (а) для зупинки кровотечі із капсулярних вен простати із наступним прошиванням капсули восьми подібними кетгутовими (№6) швами (б) [5]

40±10 хв та досягти фантастично малої інтраопераційної крововтрати - 20±12 мл.

Рис. 19. Гемостаз ложа простати шляхом прошивання простатичної артерії з правого боку (а) та нижнього півкола шийки сечового міхура (б) восьми подібними кетгутовими швами [5]

На задньо-бічних поверхнях ложа простати в ділянці шийки сечового міхура (5 та 7 годинах умовного циферблату) часто виявляють пульсуючі простатичні артерії, які прошивають кетгутовими швами №4-5 (рис. 19). При виконанні черезміхуровоїпростатектомії простатичні артерії у глибині ложа простати під шийкою сечового міхура складно візуально виявити та прошити. При кровотечі з краю заднього півкола пересіченої шийки сечового міхура застосовують прошивання судин восьми подібними кетгу- товими лігатурами №3 (за метричним розміром Європейської фармакопеї).

До 1984 року в урологічному відділенні Вінницької обласної клінічної лікарні імені М.І. Пирогова заднє півколо шийки сечового міхура фіксували окремими вузловими кетгутовими (№3) швами до задньої стінки ложа простати або не проводили тригонізацію шийки сечового міхура [4, 12]. Досвід свідчить про небезпечність та ненадійність фіксації шийки сечового міхура до задньої стінки ложа простати через можливість проколу передньої стінки прямої кишки, частого та болісного сечовипускання у хворих внаслідок знаходження і відходження вузлів кетгутових лігатур через сечівник у післяопераційний період. Тому надалі використовували запропоновану у відділенні доцентом Пивоваровим П.І. оригінальну методику фіксації заднього півкола шийки сечового міхура трьома чи двома П-подібними кетгутовими швами (№6) до бічних поверхонь капсули простати (рис. 20, 21) [3, 5, 13].

Рис. 20. Схематичне зображення накладання трьох П-подібних гемостатичнихкетгутових швів (№6) на заднє напівколо шийки сечового міхура з виведенням та зав'язуванням швів на бічних поверхнях капсули простати [13]: 1 - сечовий міхур; 2 - капсула простати;

3 - адвентиціальний шар сечового міхура; 4 - м'язовий шар сечового міхура; 5 - слизовий шар сечового міхура;

6 - просвіт шийки сечового міхура; 7 - просвіт ложа простати;

8, 9, 10 - кінці П-подібних кетгутовихгемостатичних швів, що зв'язують.

Рис. 21. Схематичне зображення (а-в) накладання двох П-подібних кетгутових швів на заднє напівколо шийки сечового міхура та шести вузлових на переднє із дренуванням сечового міхура триходовим катетером Фолі при виконанні залобковоїпростатектомії [5]

Рис. 22. Методика гемостазу та відновлення міхурово- уретрального сегмента при залобковійпростатектомії за допомогою двох П-подібних кетгутових лігатур (№6 за метричним розміром) на заднє півколо шийки сечового міхура та чотирьох П-подібних на переднє при великих розмірах ложа простати [5, 7]

У 1991 р. результати залобковоїпростатектомії з використанням П-подібних кетгутових швів вперше в СРСР були представлені у всесоюзному журналі «Урология и нефрология» [13]. У 1993 р. у м. Курськ (Росія) відбувся «Пленум правління Всеросійського товариства урологів» з проблеми діагностики та лікування доброякісної гіперплазії простати. У резолюції пленуму відзначено, що при залоб- ковійпростатектоміїтригонізація шийки сечового міхура повинна виконуватись шляхом підшивання слизової оболонки міхура до задньої стінки ложа простати П-подібними ввертаючими швами [18].

Особливості накладання П-подібних кетгутових швів полягають у наступному. Вони проходять через всю товщу стінки заднього напівкола шийки сечового міхура та вивертають слизову оболонку міхура у просвіт ложа простати, що зменшує контакт сечі із лігатурами і дизуричні симптоми після операції. Крім цього, П-подібні шви відновлюють міхуро- во-уретральний сегмент, переміщують нижнє півколо шийки сечового міхура у порожнину ложа простати, закривають задньо-бічні поверхні, що посилює гемостаз ложа простати.

Слід зазначити, що незалежно від кількості П-подібних швів існує небезпека прошивання або стискання (через близьке проходження лігатур) вічок сечоводів. Тому завжди потрібно контролювати місцезнаходження вічок сечоводів, уникати захоплення їх, а П-подібні шви накладати ближче до краю заднього півкола шийки сечового міхура. При великих розмірах ложа простати старший ординатор нашого відділення Кобзін О.Л. зі співаавт. [7] запропонували з метою гемостазу низводити все коло шийки сечового міхура у порожнину ложа за допомогою двох П-подібних кетгутових лігатур (№6) на заднє півколо шийки сечового міхура та чотирьох П-подібних - на переднє (Деклараційний патент на винахід України №59985А. Дата публікації 15.10.2002, бюлетень №10) (рис. 22). Така інвагінація шийки сечового міхура зменшує ранову поверхню ложа простати та кровотечу із нього, а також циркулярно відновлює міхурово-уретральний сегмент (зближує шийку сечового міхура із перетинчастим відділом сечівника). Розріз капсули простати із шийкою сечового міхура зшиваємо вікриловими швами (№ 2-0 за Американською фармакопеєю). Операцію закінчуємо дренуванням сечового міхура триходовим катетером Фолі з об'ємом балона на 75 мл (балон катетера Фолі повинен знаходитись у порожнині сечового міхура), що дозволяє посилити гемостатичну дію П-подібних швів та виконати зрошення сечового міхура стерильним антисептичним розчином.

В останні 10 років ми використовуємо накладання лише двох П-подібних гемостатичнихкетгутових лігатур на заднє півколо шийки сечового міхура через виникнення стриктур шийки сечового міхура після накладання трьох П-подібних лігатур. Аналіз причин виникнення стриктур шийки сечового міхура після накладання трьох П-подібних лігатур продемонстрував, що після їхнього зав'язування нижнє півколо шийки сечового міхура піднімається та звужується, стає поперечно у просвіті ложа простати, утруднює повторне проведення уретрального катетера (за необхідності повторного дренування сечового міхура уретральним катетером), а з часом сприяє утворенню стриктури шийки сечового міхура.

Вірогідність виконання екстрауретральноїпростатекто- мії (із збереженням простатичного відділу сечівника) залоб- ковим доступом, з нашої точки зору, практично відсутня. Нам жодного разу не вдалося зберегти цілим весь простатичний відділ сечівника, у деяких випадках (8 із 687 простатектомій) вдалося зберегти лише полоску заднього відділу сечівника між шийкою сечового міхура та сім'яним горбком. На нашу думку це пов'язано, по-перше, із надзвичайною тонкістю слизової оболонки сечівника, а, по-друге, із щільним зрощенням його з гіперплазованими вузлами простати.

Недоліком описаних способів фіксації П-подібних гемостатичних лігатур є ненадійність такої фіксації у хворих із витонченою хірургічною капсулою простати, що призводить до розривання (прорізування) стінки капсули (перетинки її), відходженням лігатур у ложе простати та виникнення інтра- чи післяопераційної кровотечі. У таких випадках ми рекомендуємо встановлювати шматочок із прямого м'яза живота (чи пірамідального м'яза) розміром 1,0* 0,6 см між кінцями проведених П-подібних лігатур та зав'язувати лігатури на бічних поверхнях капсули простати на м'язових шматочках (прокладках) (Патент на корисну модель України №135330. Дата публікації 25.06.2019, бюл. №12) (рис. 23) [5, 35].

Іншим недоліком технічно складного проведення та фіксації П-подібних гемостатичних лігатур є необхідність виконання двічі проколу капсули простати з кожного боку, що в умовах кровотечі із ложа простати збільшує тривалість операції та інтраопераційну крововтрату. У таких випадках ми рекомендуємо виконувати проведення П-подібних кет- гутових лігатур лише з одного проколу капсули простати з кожного боку, а зав'язування лігатур на бічних поверхнях капсули простати виконувати на м'язових шматочках із прямого м'яза живота (чипірамідального м'яза) між кінцями проведених лігатур (Патент на корисну модель України №142985. Дата публікації 10.07.2020, бюл. №13) (рис. 24) [5, 35]. Розміри м'язового шматочка не допускають перфорації капсули та відходження гемостатичних лігатур, профілакту- ють кровотечу, а також зменшують тривалість операції.



Рис. 23. Спосіб фіксації (а, б) П-подібних гемостатичних лігатур на шматочках прямого м'яза живота при виконанні залобковоїпростатектомії у разі витончення бічних поверхонь капсули простати [5, 35]

Рис. 24. Спосіб гемостазу та фіксації П-подібних кетгутових лігатур (а, б) на шматочках прямого м'яза живота із одного проколу капсули простати при виконанні залобковоїпростатектомії для зменшення тривалості операції та інтраопераційної крововтрати [5, 35]

За відсутності кровотечі із ложа простати тригонізацію шийки сечового міхура не обов'язково виконувати максимально низько (дистально, до перетинчастого відділу сечівника) для закриття ранової поверхні ложа простати. У таких випадках рекомендуємо спрощену методику накладання двох П-подібних лігатур на заднє півколо шийки сечового міхура (для профілактики утворення стриктури шийки сечового міхура) та проксимальну тригонізацію шийки сечового міхура, що спрощує техніку реконструкції міхурово-уретрального сегмента та зменшує тривалість операції (рис. 25).

Лігатуру спочатку проводимо через капсулу простати (із зовнішнього боку її у порожнину ложа простати), накладаємо нею П-подібний шов, а далі виводимо через ложе простати на зовнішній бік капсули, де і зв'язуємо кінці. За відсутності кровотечі із ложа простати та достатній товщині шийки сечового міхура високу тригоні- зацію її можливо виконати за допомогою двох V-подібних кетгутових лігатур на нижнє півколо шийки сечового міхура (Патент на корисну модель України №145294. Дата публікації 26.11.2020, бюл. №22) (рис. 26). Дана методика подібна до попередньої і також спрощує низведення шийки сечового міхура, профілактує утворення стриктури її та зменшує тривалість операції.

Необхідно згадати статтю Zargooshi^ (2007) [58] з Ірану, який після виконання 3 тис. залобковихпростатектомій повторно брав в операційну лише 29 (1%) хворих через кровотечу, переливання компонентів крові виконав 99 (3,3%) хворим; відзначив інфекцію післяопераційної рани у 37 (1,2%) пацієнтів; після операції померло 3 (0,1%) хворих через інфаркт міокарда. Будь-яка урологічна клініка світу, яка виконує малоінвазивні втручання на простаті з приводу її доброякісної гіперплазії (як трансуретральні, так і лапароскопічні або роботизовані) може позаздрити цим результатам і тримати їх за взірець.

Професор урології Favorito L.A. із Ріо-де-Жанейро після редагування статей урологів із різних країн світу у



Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 25. Схематичне зображення (а-е) проксимального накладання двох П-подібних гемостатичнихкетгутових швів на заднє напівколо шийки сечового міхура при виконанні залобковоїпростатектомії для профілактики стриктури її та зменшення тривалості операції [5]

Рис. 26. Схематичне зображення (а-в) накладання двох V-nодібнихкетгутових швів на заднє напівколо шийки сечового міхура при виконанні залобковоїпростатектомії для профілактики стриктури шийки сечового міхура та зменшення тривалості операції [5]

Complicationsarefewandthelearningcurveisshot!» («Відкрита залобковапростатектомія для великих за розмірами простат (операція Міліна): Чому б ні? Це безпечно! Це швидко! Ускладнення мінімальні та період оволодіння операцією короткий!»).



НА ДОПОМОГУ ЛІКАРЮ-ПРАКТИКУ ПОСИЛАННЯ

1. Veliev EI Modified technique of retropubicadenomectomy (RMAPO technique). EI Veliev, AE Sokolov, AB Bogdanov, LV Ilyushin. Urology. 2012;4:65-8.

2. Vozianov AF Open prostatectomy in the surgical treatment of benign prostatic hyperplasia. AF Vozianov, SP Pasechnikov, Ya.N. Klimenko, VS Gritsai. Men's health. 2008;1:196-205.

3. Acute bleeding in urology. BG Veden- ko, VP Golovenko, VI Gorovy [etc.]. Vin- nytsia: Mercury-Podillya. 1999. - 240 p.

4. Gursky BF Comparative assessment of different methods of adenomectomy. BF Gursky, PI Pivovarov. Current issues of urology: Abstracts. report. Lviv, 1983.

- P. 107-9.

5. Zalobkova prostatectomy in the surgical treatment of benign prostatic hyperplasia. VI Gorovy, VO Shaprinsky, IV Baralo [etc.]. Vinnytsia: Writings. 2021.

- 336 p.

6. Clinical anatomy of the urogenital organs. VI Gorovy, VO Shaprinsky, BF Mazorkuk [etc.]. Vinnytsia: Writings. 2016. - 640 p.

7. Kobzin OL. Method of hemostasis and restoration of the vesico-urethral segment during zalon prostatectomy. OL Ko- bzin, VP Golovenko, VI Gorovy, AO Sap- say. Questions of medical practice and theory. Vinnytsia, 2006. - P. 44-7.

8. Urgent urology in the practice of surgical doctors: a textbook. VI Gorovy, VO Shaprinsky, GV Chaika [etc.]. Vinnytsia: LLC. Writings. 2018. - 824 p.

9. Pereverzev A. Prostate adenoma.

A. S. Pereverzev, N.F. Sergienko. Kiev, 1998. - 278 p.

10. Pereverzev AS. Will urologists keep open adenomectomy in the treatment arsenal? Men's health. 2009;4:230-4.

11. Pivovarov PI. Hemostasis in ex- travesicalretropubicadenomectomy. PI Pivovarov, BF Gursky, VD Maksimov. Urology. - Issue. 23. 1989:65-7.

12. Pivovarov PI. On retropubic access in surgery of bladder outlet obstruction. PI Pivovarov, BF Gursky, VD Maksimov. Urology. - Issue 22.1988:47-51.

13. Pivovarov PI. Method of hemostasis in extravesicalretropubicadenomectomy. PI Pivovarov, BF Gursky, VD Maksimov, VI Gorovoy. Urol. and nephrol.1991;2:37-41.

14. Increase MG. Intraorganic arteries of the prostate gland. MG Addition. Vestnik of venereology and dermatology. MG Prives. 1953;2:48-9.

15. Pushkar OM. Immediate results of optimization of one-stage extralon simple prostatectomy. Urology. 2000;1:22-5.

16. Pushkar OM. Modification of one- moment zalonprostatotomy: author's ref. dis. on zdob. Science. stup. Cand.

med. n .: spec. 14.01.06 Urology. Kyiv,

2001. - 18 p.

17. Ratner GL Arterial blood supply to the prostate gland in conditions of its hypertrophy. Urology. 1957;6:27-31.

18. Resolution of the Plenum of the Board of the All-Russian Society of Urologists on the problem «Diagnosis and treatment of prostate adenoma» (Kursk, May 27-28, 1993). Urol. and jade. 1994;5:53.

19. RomenskyO.Yu. Intraorganic arteries of the human prostate. Archives of anatomy, histology and embryology. 1960;39(7):59-64.

20. Saidakova NO. Epidemiology of benign prostatic hyperplasia in Ukraine. NO Saidakova, VP Stus, SP Dmitryshyn [etc.]. Urology. 2018;4:5-12.

21. Saidakova NO. Basic indicators of urological care in Ukraine for 20162017: departmental publication. NO Saidakova, LM Startseva, GE Kononova [etc.]. Kyiv: Polium, 2018. - 216 p.

22. SergienkoNF. Extraurethraladenomectomy. M.: Patriot Publishing House, 2010. - 336 p.

23. Sergienko NF. Extracorporeal ure- thro- and vascular-preserving extraurethraladenomectomy. NF Sergienko, MI Vasilchenko, AV Shchekochikhin [et al.]. Urology. 2012;5:96-9.

24. Sernyak PS. Modification of suprapubicadenomectomy of the prostate. Adenoma of the prostate: Proceedings of the V International Congress of Urologists. PS Sernyak, Yu.A. Vinentsov, SN Sham- raev, VG Kobets. Ed. prof. A.S. Perever- zeva. Kharkiv: Fakt, 1997. - P. 164-7.

25. SernyakYu.P. Our experience of surgical treatment of prostate hyperplasia.Yu.P. Sernyak, Yu.O. Vientsov, SM Shamraev. Urology. 1999;2:48-51.

26. SernyakYu.P. Comparative evaluation of prostatectomy and transurethral resection of the prostate in patients with benign prostatic hyperplasia. Yu.P. Sernyak, MV Kryshtopa, ID Kryzha- novsky. Transport Medicine of Ukraine. 2012;2:87-91.

27. Skiba VV. Experience of surgical treatment of benign prostatic hyperplasia.VV Skiba, OV Vitrenko, Yu.V. Burdym. Clinical surgery. 2017;7:75-6.

28. Sokolov AE. Modified retropubicadenomectomy: technical features and functional results: Author's abstract. dis. ... Cand. med. Sciences. Moscow, 2017. - 21 p.

29. Hinman F. Operative urology: Atlas: Per. From eng. F. Khinman. M.: GEO- TAR-MED, 2001. - 1192 p.

30. Shamrayev SM. A new method of formation of vesicourethral anastomosis after extraplastic prostatectomy. Urology. 1999;1:52-4.

31. Shamraev SN. Results of various methods of formation of urethrocysto- anastomosis in retropubic prostatectomy. SN Shamraev, PS Sernyak, Yu.A. Vinentsov. Materials of scientific works of the VII International Congress. Kharkov, 1999. - 354-8 p.

32. Shamraev SM. Modification of gingival prostatectomy: author's ref. dis. on zdob. Science. stup. cand. med. n .: spec. 14.01.06 Urology. Kyiv, 1999.

- 20 p.

33. Shamraev SN. Post-pubic prostatectomy - a look into the past of prostatectomy. SN Shamraev, PS Sernyak, Yu.A. Vinentsov. Men's health. 2013;4:178-9.

34. Shaprynsky VO. Application of simultaneous peritoneal plastic inguinal hernias with one-step groove prostatectomy. VO Shaprynsky, VI Gorovy, OM Kapshuk. Proceedings of the scientific-practical conference with international participation «Modern technologies in alloplastic and laparoscopic abdominal hernia sur- gery». Kyiv, 2019. - P. 119-21.

35. Shaprinsky VO. Improvement of the method of hemostasis when performing one-stage valvular prostatectomy and simultaneous peritoneal hernioplasty in patients with benign prostatic hyperplasia and inguinal hernia. VO Shap- rinsky, VI Gorovy, OM Kapshuk, OO Vorovsky. Kharkiv Surgical School. 2020;1 (100):195-200.

36. Shkodkin SV. Methods for the prevention of hemorrhagic complications in retropubicadenomectomy. SV Shkodkin, DA Zolotukhin, Yu.B. Idashkin [et al.]. Kursk scientific and practical bulletin «Man and his health». 2018;1:40-5.

37. Asimakopoulos AD. Surgery illus- trated-surgical atlas laparoscopic treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH): overview of the current techniques. A.D. Asimakopoulos, C. Mugnier, J-L. Hoepffner [et al.]. BJU International. 2011;107:1768-82.

38. Bensimon H. Hemostatic retropubic prostatectomy. J. Urol. 1973;110(3):326-8.

39. Campbell-Walsh Urology. L.R. Ka- voussi, A.C. Novick, A.W. Partin [et al.]. 11th ed. Philadelphia: Elsevier, 2016. - 4904 p.

40. Dalloglio M.F. An improven technique for controlling bleeding during simple retropubic prostatectomy: a randomized controlled study. M.F. Dalloglio,

M.Spougi, A.A. Antunes [et al.]. BJU International. 2006;98:384-7.

41. EAU Guidelines on management of non-neurogenic male lower urinary tract symptoms (LUTS), incl. benign prostatic obstruction (BPO). S. Gravas, N. Cornu,

M.Gacci [et al.]. EAU, 2020. - 68 p.

42. Fitzpatrick J.M. Surgery illustrated- surgical atlas Millinretropubic prostatectomy. BJU International. 2008;102:906-

16.

43. Flocks R.H. The arterial distribution within the prostate gland: its role in transurethral prostatic resection. J. Urol. 1937;7(4):524-48.

44. Gregoir W. L'adenomectomie he- mostatique. ActaUrologicaBelgica. 1968;36(4):337-48.

45. Gregoir W. Hemostatic adenomectomy. Urol. Int. 1969;24:426-38.

46. Hinmann's atlas of urological surgery. Smith J.A. [et al.]. 4rd. ed. Elsevier Saunders, 2018. - 982 p.

47. Jain A.C. A new method of prostatectomy with preliminary ligation of the blood vessels. Acta. Urol. Belg. 1968;36(4):349-56.

48. Mansar S-E. Le drainage pelvien aprиs adenomectomieprostatique trans- vesicalereste-ilidispensable? (a propos de 100 cas). Universite Mohammed V- Rabat, 2018. - 166 p.

49. Netter F.H. Atlas of human anatomy. 5 th ed. Saunders Elsevier, 2011. -

618 p.

50. Porpiglia F. Transcapsularadenomectomy (Millin): a comparative study, extraperitoneal laparoscopy versus open surgery. F. Porpiglia, C. Terrone, J. Renard [et al.]. Eur. Urol. 2006;49:120-6.

51. Pryor J.P. Retropubic prostatectomy. In: Roband Smith's Operative Surgery. Urology. Butterworths. 1986. - P. 424

31.

52. Shaheen A., Quinlan D. Feasibility of open simple prostatectomy with early vascular control. BJU International. 2004;93:349-52.

53. Srougi M. An improved technique for controlling bleeding during simple retropubic prostatectomy. M. Srougi, M.F. Dall'Oglio, A.C. Bomfirm [et al.]. BJU International. 2003;92:813-7.

54. Sotelo R. Open adenomectomy: past, present and future. R. Sotelo, R. Clavijo. Current opinion in Urology. 2008;18:34-40.

55. Tubaro A. The current role of open surgery in BPH. A. Tubaro, C. Nunzio. EAU-EBU update series. 2006;4:191- 201.

56. Walsh P.C. Improoved hemostasis during simple retropubic prostatectomy. P.C. Walsh, L.E. Osterling. J. Urol. 1990;143:1203-4.

57. Walz J. A critical analysis of the current knowledge of surgical anatomy of the prostate related to optimisation of cancer control and preservation of continence and erection in candidates for radical prostatectomy: An update.

J.Walz, J.I. Epstein, R. Ganzer. Eur. Urol. 2016;70:306-11.

58. Zargooshi J. Open prostatectomy for benign prostatic hyperplasia: short-term outcome in 3000 consecutive patients. Prostate Cancer and Prostatic Diseases. 2007;10:374-7.

Размещено на Allbest.ru

...