Механічна вентиляція легень, керована об’ємом або тиском під час нейрохірургічних операцій. Чи є перевага?

Abstract

За даними літератури, виникнення ателектазів починається вже під час індукції анестезії і прогресує в процесі проведення операційного втручання. Ателек- тазовані ділянки можуть займати до 10 % площі легень.

Основна частина

На даний час виділяють три головні механізми розвитку ателектазів [1]. Компресійні ателектази виникають внаслідок втрати тонусу дихальних м'язів, що призводить до зміни геометрії грудної клітки, краніального зміщення діафрагми та зменшення трансмурального тиску розтягнення альвеол. Абсорбційні ателектази зумовлені оклюзією дистальних дихальних шляхів з подальшою абсорбцією газу в кров та зморщенням альвеол. Важливе значення має зменшення вентиляцій- ноперфузійного співвідношення (V/Q) нижче від критичного значення, при якому надходження газу в альвеоли стає меншим від його абсорбції. Збільшення FiO₂ сприяє утворенню ателектазів внаслідок великої швидкості абсорбції O₂ в кров. І третім механізмом розвитку ателектазів є втрата сурфактанту.

На даний час немає чіткого визначення ПОЛУ, але під ним слід розуміти ознаки респіраторної дисфункції, які виникають у хворих впродовж перших 5 - 7 діб післяопераційного періоду. Спрогнозувати перебіг ПОЛУ намагаються за допомогою шкали ARISCAT (низьке насичення O₂ артеріальної крові перед операцією, гостра респіраторна інфекція в передопераційному періоді, вік, анемія, операції впродовж більше двох годин, ургентність операцій).

Упродовж багатьох років для профілактики ателектазів у післяопераційному періоді застосовували МВЛ з дихальним об'ємом (ДО) 10 - 15 мл/кг маси тіла. Вважали, що це призведе до розкриття альвеол, які спалися, поліпшить V/Q та зменшить потребу у високому FiO₂. Безпеку великого ДО обґрунтовували відносно коротким періодом операційного втручання. У 2000 році в результаті дослідження ARDSNet було доведено небезпечні ефекти МВЛ великими ДО у хворих з РДС. У клінічну практику почали вводити поняття «протективна МВЛ» з ДО менше 8 мл/кг ідеальної маси тіла (ІМТ) та «позитивний тиск кінця видоху» (ПТКВ) більше 5 см вод.ст. Малий ДО використовується для запобігання перерозтягненню альвеол, а ПТКВ - для збільшення функціональної залишкової ємності легень. На даний час поняття протективної вентиляції легень достатньо широко ввійшло в практику відділень інтенсивної терапії і час від часу доповнюється певними вдосконалюючими моментами. З часом було показано переваги даної стратегії і під час анестезіологічного забезпечення операційних втручань. Так, T.N. Weingarten et al. (2010) показали, що застосування такої технології МВЛ (ДО 6 мл/кг ІМТ + ПТКВ 12 см вод.ст.) під час лапаротомічних операцій дозволило поліпшити ін- траопераційну артеріальну оксигенацію та легеневу механіку порівняно з традиційною МВЛ (ДО 10 мл/кг ІМТ + ПТКВ 0 см вод.ст.) [2, 3].

K. Ladha et al. (2015) показали зменшення ризику ПОЛУ при проведенні протективної МВЛ (ДО менше 10 мм/кг ІМТ, ПТКВ більше 4 см вод.ст. і Pplato менше 30 см вод.ст.) під час кардіохірургічних операцій [1, 2].

Е. Futier et al. (2013) [4] під час лапаротомій з про- тективною МВЛ (ДО 7 мл/кг ІМТ + ПТКВ 6 - 8 см вод.ст.) вдалося зменшити тривалість перебування хворого в лікарні та частоту ПОЛУ з 27 до 10 %.

Р. Severgnini et al. (2013), порівнюючи традиційну технологію МВЛ (ДО 9 мл/кг ІМТ + ПТКВ 0 см вод.ст.) з протективною (ДО 7 мл/кг ІМТ + ПТКВ 10 см вод.ст.), у післяопераційному періоді виявили покращення функціональних легеневих тестів та оксигенацію артеріальної крові у хворих, яким застосовували протективну вентиляцію легень.

Y. Sutherasan et al. (2014) [4, 6] у метааналізі показали, що застосування протективної МВЛ (ДО 6 мл/кг ІМТ + ПТКВ 6 - 12 см вод.ст.) у хворих з інтактними легенями зменшує ризик виникнення РДС, респіраторної інфекції та ателектазів, хоча й не впливає на летальність. Таку думку підтвердили А. Serpa Neto et al. (2015).

На даний час вивчається питання про вплив окремих складових протективної МВЛ на подолання ПОЛУ. T. Treschan et al. (2012) [1, 2] у рандомізованому контрольованому дослідженні не вдалося показати переваг малого ДО (6 мл/кг ІМТ) порівняно з традиційним ДО (10 - 12 мл/кг маси тіла) під час тривалих абдомінальних операцій. Хоча інші дослідники [5, 6] вважають, що величина ДО є важливим компонентом протективної МВЛ. У кохранівському огляді (2015) показано, що протективна інтраопераційна МВЛ зменшує частоту виникнення післяопераційної респіраторної інфекції, необхідність в тривалій післяопераційній МВЛ, але знову ж таки підтвердити зменшення летальності не вдалося.

Менш однозначним є вплив ПТКВ на ПОЛУ. Використання високого ПТКВ часто супроводжується інтраопераційною гіпотензією та сприяє збільшенню випадків використання вазопресорів/інотропів в періопераційному періоді [3, 4]. Автори дослідження [5, 6] вважають, що малий ДО має сенс лише у поєднанні з високим ПТКВ, тієї ж думки дотримуються D. Yang et al. (2016). Використання малого ДО, ПТКВ та маневру відкриття альвеол дає позитивний ефект порівняно лише з МВЛ і малим ДО у пацієнтів з інтактними легенями.

Ми обережно ставимося до великих значень ПТКВ у нейрохірургічних хворих не лише в операційній, а також і в палаті інтенсивної терапії, бо вони зменшують відтік крові по верхній порожнистій вені з головного мозку і тим самим сприяють його набряку. На даний час існує невизначеність в доцільності маневру відкриття легень. У 2015 році в двох метааналізах зроблено висновок про те, що частота виникнення ПОЛУ не залежала від застосування маневру відкриття легень. В іншому огляді [5, 6] автори рекомендують рутинне використання маневру відкриття легень. На сьогодні також немає добре організованих досліджень щодо доцільності або шкоди гіпероксії в періопераційному періоді.

Нами ретроспективно було оцінено частоту виникнення ПОЛУ у хворих першої та другої групи. З 34 хворих першої групи ознаки ПОЛУ були виявлені у 17 осіб (50 %), а з 12 хворих другої групи ПОЛУ було виявлено у 4 (33,3 %). Слід зауважити, що МВЛ у хворих обох груп не відрізнялася за такими параметрами, як частота дихання, кінцево-альвеолярний тиск на видиху та фракція кисню в дихальній суміші.

Висновки

Порівняно невелика кількість хворих не дозволяє, очевидно, робити остаточні висновки, проте слід звернути увагу на те, що МВЛ (особливо керована об'ємом) сприяє виникненню післяопераційних легеневих ускладнень у пацієнтів з інтактними легенями в доопераційному періоді. А застосування МВЛ, керованої тиском, має тенденцію до зменшення частоти виявлення легеневих ускладнень в післяопераційному періоді. Якщо врахувати, що частота дихання, кінцево-альвеолярний тиск на видиху та фракція кисню в дихальній суміші були порівнянними у хворих обох груп, можна припустити, що фактором, який впливає на частоту виникнення ПОЛУ, є механіка вентиляції легень.

Список літератури

1. Ошоров А.В., Полупан А.А., Бусанин А.С., Тарасова Н.Ю. Особенности настройки уровня ПДКВ у пациентов с ОРДС и внутричерепной гипертензией. Анестезиология и реаниматология. 2017. Т. 14. № 5. C. 82-90.

2. Родионова Л.Н., Кузьков В.В., Ильина Я.Ю., Ушаков А.А. и др. Протективная вентиляция и послеоперационные дыхательные осложнения при обширных панкреатодуоденальных вмешательствах. Анестезиология и реаниматология. 2016. Т. 13. № 6. C. 31-39.

3. Canet J., Gallard L. Postoperative respiratory failure: pathogenesis, prediction, and prevention. Curr. Opin. Crit. Care. 2014. Vol. 20. P. 56-62.

4. Futier E., Constantin J.M., Jaber S. Protective lung ventilation in operating room: a systematic review. Minerva Anestesiol. 2014. Vol. 80. P. 726-735.

5. Neto A.S., Hemmes S.N., Barbas C.S. et al. PROVE Network Investigotors Association between driving pressure and development of postoperative pulmonary complications in patients undergoing mechanical ventilation for general anaesthesia: a meta-analysis of individual patient data. Lancet Respir. Med. 2016. Vol. 4. P. 272-280.

6. Neto A.S., Hemmes S.N., Barbas C.S. et al. PROVE Network Investigotors Protective versus conventional ventilation for surgery: A systematic review and individual patient data-analysis. Anesthesiology. 2015. Vol. 123. P. 66-77.

Размещено на Allbest.ru