Больовий синдром у пацієнтів із вогнепальними пораненнями кінцівок та посттравматичними стресовими розладами

Размещено на http://www.allbest.ru/

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця

Національний військово-медичний клінічний центр «Головний військовий клінічний госпіталь»

Больовий синдром у пацієнтів із вогнепальними пораненнями кінцівок та посттравматичними стресовими розладами

Кучин Ю.Л., Горошко В.Р.

Київ, Україна

Резюме

Під час бойових дій на Сході України кількість пацієнтів із вогнепальними пораненнями кінцівок становить близько 64 %. Лікування посттравматичних стресових розладів у даних пацієнтів у 82,1 % випадків не завершується позитивним результатом. Причиною таких результатів є висока інцидентність розвитку хронічного больового синдрому та збереження стійкості до лікування посттравматичних стресових розладів. У 30--40 % випадків лікування больового синдрому в пацієнтів із вогнепальними пораненнями та посттравматичними стресовими розладами не призводить до позитивного ефекту. У подальшому реконструктивні оперативні втручання необхідно виконувати 35--40 % поранених.

Ключові слова: больовий синдром; інтенсивність болю; нейропатичний біль; вогнепальні поранення кінцівок; посттравматичні стресові розлади

Abstract

Yu.L. Kuchyn, V.R. Horoshko

Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine

National Military Medical Clinical Center "Main Military Clinical Hospital", Kyiv, Ukraine

Pain syndrome in patients with gunshot wounds of the limbs and post-traumatic stress disorders

During the fighting in Eastern Ukraine, the number of patients with gunshot wounds to the extremities is about 64 %. Treatment of post-traumatic stress disorder in these patients fails in 82.1 % of cases. The reason for these results is the high incidence of chronic pain syndrome and treatmentresistance post-traumatic stress disorder. In 30--40 % of cases, treatment of pain syndrome in patients with gunshot wounds and post-traumatic stress disorders does not lead to a positive effect. In the future, reconstructive surgery must be performed in 35--40 % of cases.

Keywords: pain syndrome; pain intensity; neuropathic pain; gunshot wounds of extremities; post-traumatic stress disorder

Вступ

Статистика воєн, локальних військових конфліктів вказує на те, що частота вогнепальних поранень кінцівок становить 54--70 %. Під час війни в Чечні 1999-- 2002 рр. вогнепальні поранення кінцівок становили 53 % [13]. За даними Командування Медичних сил Збройних сил України, вогнепальні поранення кінцівок становлять приблизно 64 %, із них 74,8 % -- поранення м'яких тканин, 25,2 % -- вогнепальні переломи. Поранення верхніх кінцівок становлять 35,7 %, нижніх -- 64,3 %. Кісткові дефекти відмічаються в 11,6 % пацієнтів. Поранені, яким у подальшому необхідно виконувати реконструктивні оперативні втручання, становлять 35--40 % [13]. Функціональні результати лікування незадовільні в 48,9 % пацієнтів [13]. У цивільному житті травматичні пошкодження, за даними Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), посідають перше місце у віковій групі хворих від 15 до 44 років і входять у першу п'ятірку основних причин смерті в загальній популяції [26].

Звичайно, травматичні пошкодження призводять до виникнення больового синдрому, а можливість отримати ефективне лікування болю визначається як одне з прав людини [30], що закріплене в Монреальській декларації. Незважаючи на те, що проблематиці болю присвячені численні дослідження, які детально висвітлені у світовій літературі [31], а в Україні ґрунтовно викладені в дисертаціях Ю.Л. Кучина, Ю.Ю. Кобеляцького та 1.1. Лісного [2, 7, 8], проблема болю в комбатантів із вогнепальними пораненнями кінцівок та посттравматичними стресовими розладами (ПТСР) залишається недостатньо дослідженою.

Ефективне лікування післяопераційного больового синдрому призводить до більш швидкого одужання, скорочення тривалості госпіталізації [27]. Контроль над болем не лише зменшує страждання пацієнта, але й полегшує психологічні порушення [28]. Однією з причин неефективного знеболювання є недостатньо кваліфікована оцінка больового синдрому та неповне впровадження нових наукових даних про біль у клінічну практику [29].

Одним із надзвичайно сильних психосоціальних стресорів, що впливає на усі верстви суспільства, є війна [3, 10]. Даний стресор негативно діє на стан психічного здоров'я всіх громадян нашої країни, насамперед безпосередніх учасників бойових дій [11, 22]. Травматична криза, що вони пережили, є підґрунтям для формування станів психічного порушення адаптації [21], серед яких і ПТСР [14, 17]. За даними ВООЗ, 16,2 % населення світу страждають від наслідків війни, а ще 12,5 % мають травмованих війною родичів [6, 16]. ПТСР стає безпосередньою причиною станів психічної дезадаптації у 80 % поранених [20], а в її віддаленому періоді (1 місяць або більше) часто спостерігаються: саморуйнівна поведінка, депресія, суїцид, залежність від алкоголю, наркотиків, тривожні розлади та інші негативні наслідки [5, 15]. Проблеми у сфері психічного здоров'я та психосоціальні наслідки кризисних подій тісно пов'язані між собою [6].

Невідкладна допомога комбатантам із ПТСР передбачає застосування комплексних психокорекційних методик [4, 19], а от психосоціальна допомога з віддаленими, клінічно окресленими наслідками є набагато складнішим завданням [9, 23]. У літературі описаний широкий спектр психофармакологічних та психотерапевтичних втручань при ПТСР, однак дані про їх ефективність неоднозначні [18, 24, 25]. Хоча і сучасні уявлення щодо усунення наслідків ПТСР передбачають застосування комплексного підходу [1], дана проблема поранених комбатантів належить до кола недостатньо вивчених [1].

Не вивченим є питання особливостей больового синдрому в комбатантів із вогнепальними пораненнями кінцівок та ПТСР. Лікування больового синдрому в пацієнтів із ПТСР має свої особливості, адже саме визначення вказує на те, що біль -- це суб'єктивне, неприємне відчуття, емоційне переживання, пов'язане з реальною або потенційною загрозою пошкодження тканин, а також неприємний сенсорний, емоційний досвід, пов'язаний зі справжнім чи потенційним пошкодженням. Тобто пацієнти, які в умовах бойових дій отримали поранення, через призму набутих посттравматичних стресових розладів мають й особливості больового синдрому, що клінічно відображається складністю досягнення стійкого результату -- контролю над болем.

Мета роботи: вивчити особливості больового синдрому в пацієнтів із вогнепальними пораненнями кінцівок та посттравматичними стресовими розладами.

Матеріали та методи

Дослідження виконувалось на базі Національного військово-медичного клінічного центру «Головний військовий клінічний госпіталь», у відділенні травматології клініки ушкоджень та клініці судинної хірургії (місто Київ). Загальна кількість досліджуваних пацієнтів становила 218 осіб. Пацієнти були розподілені на три групи: 1-ша -- пацієнти, у яких методом вибору анестезіологічного забезпечення була загальна анестезія -- тотальна внутрішньовенна анестезія (п = 53); 2-га -- пацієнти, у яких методом вибору анестезіологічного забезпечення була реґі- онарна анестезія -- периферичні блокади (п = 73); 3-тя -- пацієнти, у яких методом вибору анестезіологічного забезпечення була реґіонарна анестезія із седацією: седація забезпечувалась 1% розчином пропофолу (n = 92). Знеболювання в післяопераційному періоді в пацієнтів із 1-ї групи здійснювалося за допомогою нестероїдних протизапальних лікарських засобів та наркотичних анальгетиків, у пацієнтів із 2-ї та 3-ї груп -- периферичних блокад.

У всіх пацієнтів оцінку анестезіологічного ризику проводили за шкалою American Society of Anesthesiologists (ASA). Базовим інструментом дослідження інтенсивності болю була візуальна аналогова шкала (ВАШ). Дослідження нейропатичного компоненту болю здійснювалося за допомогою діагностичного опитувальника для виявлення нейропатичного болю Douleur Neuropathique 4 questions (DN4) (Didier Bouhassiraa, Nadine Attala et al. Pain. 2005. 114. 29-36).

Аналіз результатів дослідження був проведений у пакеті EZR v. 1.35 (R statistical software version 3.4.3, R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria). Для надання кількісних ознак розраховувалися середнє значення показника та стандартне відхилення (± SD). Для порівняння показників у трьох групах використаний критерій Крускала -- Уолліса (закон розподілу відрізнявся від нормального), по- стеріорне порівняння проводилося за критерієм Данна. Аналіз зміни показників із часом здійснювався за критерієм Фрідмана (для повторних вимірювань). Для кількісної оцінки ступеня впливу факторної ознаки розраховувався показник відношення шансів та його 95% довірчий інтервал. При проведенні аналізу у всіх випадках критичний рівень значимості прийнятий за 0,05.

Дослідження виконувалось у рамках протоколу біотичної експертизи -- Міністерство охорони здоров'я України, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, Київ, Україна: протокол № 125, 21.10.2019 року.

Результати та обговорення

Анестезіологічне забезпечення оперативних втручань на кінцівках проводилось у вигляді загальної або реґіонарної анестезії. Частина пацієнтів, яким проводилась реґіонарна анестезія, отримувала седацію. Залежно від вибору анестезіологічного забезпечення пацієнти були розподілені на 3 групи. Група 1 -- загальна анестезія (n = 53). Для седації використовували постійну інфузію 1% пропофолу зі швидкістю 1--4 мг/кг/год залежно від біспектрального індексу (60--70 -- для реґіонарної анестезії та 40--60 -- для загальної анестезії). Аналгезія забезпечувалась 0,005% фентанілом: при індукції -- 3--10 мкг/кг або 0,05--0,2 мкг/кг/хв, а для підтримання аналгезії -- 2--10 мкг/кг/год шляхом періодичного болюсного введення по 25--100 мкг або постійною інфузією. Група 2 -- реґіонарна анестезія: периферичні блокади (n = 73). Група 3 -- реґіонарна анестезія із седацією (n = 92). Реґіонарна анестезія виконувалась під ультразвуковим контролем (апарат Mindray DP-30 з лінійним датчиком 5--10 МГц). Голку підводили до нервових корінців та вводили 20--30 мл 0,5% розчину бупівакаїну. Знеболювання в післяопераційному періоді в пацієнтів із 1-ї групи забезпечували відповідно до локального клінічного протоколу: парацетамол ± нестероїдні протизапальні лікарські засоби ± опіоїди; у пацієнтів з 2-ї та 3-ї груп -- повторні периферичні блокади чи введення в катетер для пролонгованої реґіонарної анестезії 0,25% розчину бупівакаїну. В усіх комбатантів ПТСР оцінювали за допомогою МШ ПТСР (в), анестезіологічний ризик -- за шкалою American Society of Anesthesiologists (ASA), інтенсивність болю -- за ВАШ: вимірювання здійснювалися перед операцією, після операції, через 2 та 6 годин після операції, далі -- кожні 4 години протягом першої післяопераційної доби; на 2-гу, 3-тю та 4-ту післяопераційні доби оцінка інтенсивності болю здійснювалась кожні 4 години, починаючи з 8:00 і до 22:00 та перед випискою, потім через 1, 3, 6 та 12 місяців після виписки, а нейропатичний компонент болю -- за допомогою діагностичного опитувальника DN4: перед операцією, перед випискою, далі через 1, 3, 6, 12 місяців після виписки.

Загальна характеристика досліджуваних груп

Наданий аналіз даних результатів лікування 218 пацієнтів, яким необхідно було виконати реконструктивні оперативні втручання в умовах анестезіологічного забезпечення. Загальна характеристика пацієнтів наведена в табл. 1.

При проведенні аналізу не було виявлено статистично значимої відмінності віку пацієнтів у трьох групах (р = 0,424 за критерієм Крускала -- Уолліса). Групи зіставні за віком, зростом, вагою пацієнтів, тривалістю анестезії та тривалістю оперативного втручання.

У табл. 2 наведений аналіз за оцінкою стану пацієнтів перед хірургічним втручанням пацієнтів відповідно до класифікації ASA в трьох групах.

При проведенні аналізу не було виявлено статистично значимої відмінності пацієнтів у трьох групах за оцінкою стану пацієнтів перед хірургічним втручанням відповідно до класифікації ASA (p = 0,517 за критерієм хі-квадрат) -- групи зіставлені за анестезіологічним ризиком.

1. Вивчення інтенсивності болю за візуально-аналоговою шкалою

1.1 Під час стаціонарного лікування

У табл. 3 наведений аналіз оцінки болю за даними ВАШ під час лікування в стаціонарі.

При проведенні аналізу не було виявлено статистично значимої відмінності показників ВАШ між групами (р = 0,341 за критерієм Крускала -- Уолліса) щодо виду анестезії. Одразу після операції показники ВАШ у 1-й групі пацієнтів були вищими (р < 0,05), ніж у 2-й групі пацієнтів. Починаючи з 12-ї години 2-ї доби і до самої виписки показник ВАШ у 3-й групі був нижче (р < 0,05), ніж у пацієнтів у 1-й та 2-й групах. Динаміка показника ВАШ за період стаціонарного лікування наведена на рис. 1.

Аналізуючи динаміку показника ВАШ, ми використали критерій Фідмана для пов'язаних вибірок та отримали такі результати: 1) у пацієнтів із 1-ї групи виявлена зміна показника протягом періоду аналізу (р < 0,001), на 2-гу годину після операції показник мав найбільше значення (6,32 ± 0,78 бала) із поступовим його зниженням (р < 0,05) до часу виписки; 2) у пацієнтів із 2-ї групи виявлена зміна показника протягом періоду аналізу ф < 0,001), на 10-ту годину після операції показник мав найбільше значення (5,70 ± 1,19 бала) із поступовим його зниженням ф < 0,05) до виписки зі стаціонару; 3) у пацієнтів із 3-ї групи виявлена зміна показника протягом періоду аналізу ф < 0,001), на 8-му годину другої доби після операції показник мав найбільше значення (4,41 ± 0,52 бала) із поступовим його зниженням ф < 0,05) до виписки.

1.2 Після виписки зі стаціонару (віддалені результати)

У табл. 4 наведений аналіз оцінки болю за даними ВАШ після виписки зі стаціонару. вогнепальний поранення посттравматичний стресовий

При проведенні аналізу віддалених результатів виявлено, що статистично значимо ф < 0,05) більші показники ВАШ у 1-й групі, ніж у 3-й групі, через 1 і 3 місяці після виписки зі стаціонару. Динаміка показників ВАШ у трьох групах протягом року наведена на рис. 2.

Аналізуючи динаміку показника ВАШ, ми використали критерій Фідмана: 1) у 1-й групі виявлено зміну показника протягом періоду аналізу ф < 0,001) із поступовим його зниженням ф < 0,05) протягом трьох місяців та подальшою стабілізацією; 2) у 2-й групі виявлено зміну показника протягом періоду аналізу ф < 0,001) із поступовим його зниженням ф < 0,05) протягом 1 місяця та подальшою стабілізацією; 3) у 3-й групі виявлено зміну показника ф < 0,001), після 1-го місяця показник не змінювався ф > 0,05).

2. Вивчення нейропатичного болю

2.1 Під час стаціонарного лікування

У табл. 5 наведений аналіз оцінки нейропатичного болю за даними шкали під час лікування в стаціонарі.

При проведенні аналізу було з'ясовано, що: 1) у 1-й групі показник діагностичного опитувальника до операції становив 5,02 ± 0,60, а перед випискою -- 4,2 ± 0,14; 2) у 2-й групі -- 5,07 ± 0,67 та 4,01 ± 0,12 відповідно; 3) у 3-й групі -- 4,49 ± 0,50 та 4 ± 0 відповідно. Це вказує на те, що у всіх досліджуваних пацієнтів як при надходженні, так і при виписці був нейропатичний компонент болю.

Для аналізу динаміки показника був використаний Т-критерій Вілкоксона для пов'язаних вибірок.

Виявлене зниження (р < 0,001) показника на момент виписки для пацієнтів усіх груп.

Таблиця 1. Загальна характеристика пацієнтів, Х ± SD

Примітка: при проведенні порівняння використано критерій Крускала -- Уолліса

Таблиця 2. Аналіз стану пацієнтів перед хірургічним втручанням, абс. (%)

Примітка: при проведенні порівняння використано критерій хі-квадрат.

Таблиця 3. Аналіз оцінки болю за даними ВАШ під час лікування в стаціонарі, Х± SD

Примітки: при проведенні порівняння використано критерій Крускала -- Уолліса, постеріорні порівняння виконані з використанням критерію Данна:¹ -- відмінність від показників загальної анестезії статистично значима, р < 0,05;² -- відмінність від показників реґіонарної анестезії статистично значима, р < 0,05;³ -- відмінність від показників реґіонарної анестезії із седацією статистично значима, р < 0,05.

Таблиця 4. Аналіз оцінки болю за даними ВАШ після виписки зі стаціонару, Х± SD

Примітки: при проведенні порівняння використано критерій Крускала -- Уолліса, постеріорні порівняння виконані з використанням критерію Данна:¹ -- відмінність від показників загальної анестезії статистично значима, р < 0,05;² -- відмінність від показників реґіонарної анестезії статистично значима, р < 0,05;³ -- відмінність від показників реґіонарної анестезії із седацією статистично значима, р < 0,05.

Таблиця 5. Аналіз оцінки нейропатичного болю за даними шкали DN4 під час лікування в стаціонарі, Х ± SD

Примітки: при проведенні порівняння використано критерій Крускала -- Уолліса, постеріорні порівняння виконані з використанням критерію Данна:¹ -- відмінність від показників загальної анестезії статистично значима, р < 0,05;² -- відмінність від показників реґіонарної анестезії статистично значима, р < 0,05;³ -- відмінність від показників реґіонарної анестезії із седацією статистично значима, р < 0,05.

Таблиця 6. Аналіз оцінки нейропатичного болю за даними шкали DN4 після виписки зі стаціонару, Х ± SD

Примітки: при проведенні порівняння використано критерій Крускала -- Уолліса, постеріорні порівняння виконані з використанням критерію Данна:¹ -- відмінність від показників загальної анестезії статистично значима, р < 0,05;² -- відмінність від показників реґіонарної анестезії статистично значима, р < 0,05;³ -- відмінність від показників реґіонарної анестезії із седацією статистично значима, р < 0,05.

2.2 Після виписки зі стаціонару (віддалені результати)

У табл. 6 наведений аналіз оцінки невропатичного болю за даними шкали після виписки зі стаціонару.

При проведенні аналізу віддалених результатів виявлено, що на момент виписки значення показників у трьох групах не відрізнялися (р = 0,459).

Уже через 1 місяць після виписки показники у 1-й групі пацієнтів були вищі (р < 0,05), ніж у хворих 2-ї та 3-ї груп, а в 3-й групі пацієнтів нижчі (р < 0,05), ніж для двох інших видів анестезії.

На рис. 3 наведена динаміка показника діагностичного опитувальника протягом року.

У 1-й групі виявлена зміна показника БК4 протягом періоду аналізу (р < 0,001 за критерієм Фрід- мана). При цьому значення показника через 1 місяць після виписки зі стаціонару не відрізнялося від значення до виписки (р > 0,05). У подальшому відбувалося його поступове зниження (р < 0,05) протягом року.

У 2-й групі виявлена зміна показника протягом періоду аналізу (р < 0,001 за критерієм Фрідмана) із поступовим його зниженням (р < 0,05) протягом року.

У 3-й групі виявлена зміна показника протягом періоду аналізу (р < 0,001 за критерієм Фрідмана). Після 6 місяців значення показника стабілізувалося і в подальшому не змінювалося (р > 0,05).

Висновки

1. Вивчаючи інтенсивність болю за ВАШ, ми з'ясували, що одразу після операції в групі пацієнтів, де використовувалась загальна анестезія, показники були вищими (р < 0,05), ніж у групі пацієнтів із реґіонарною анестезією. Починаючи з 12-ї години другої доби і до самої виписки показник інтенсивності болю за ВАШ у групі, де використовувалась реґіонарна анестезія із седацією, був нижчим (р < 0,05), ніж у групі пацієнтів, де використовувались загальна та реґіонарна анестезія (без седації).

2. Аналізуючи дані інтенсивності болю за ВАШ (під час стаціонарного лікування), з'ясували: 1) у всіх групах пацієнтів спостерігалась постійна зміна протягом усього періоду аналізу (р < 0,001); у групах пацієнтів, де використовувалась загальна анестезія, на 2-гу годину після операції показник мав найбільше значення (6,32 ± 0,78 бала) із поступовим його зниженням (р < 0,05) до часу виписки зі стаціонару; 2) у пацієнтів, яким виконували реґіонарну анестезію, на 10-ту годину після операції показник мав найбільше значення (5,70 ± 1,19 бала) із поступовим його зниженням (р < 0,05) до виписки зі стаціонару; 3) у пацієнтів, яким виконували реґіонарну анестезію із седацією, на 8-му годину другої доби після операції показник мав найбільше значення (4,41 ± 0,52 бала) із поступовим його зниженням (р < 0,05) до виписки.

3. При дослідженні віддалених результатів виявлено, що статистично значимо (р < 0,05) більші показники інтенсивності болю за ВАШ у групі пацієнтів, де використовувалась загальна анестезія, ніж у групі пацієнтів, де використовувалась реґіонарна анестезія із седацією, і через 1, і через 3 місяці після виписки зі стаціонару.

4. Аналіз даних інтенсивності болю за ВАШ (після виписки зі стаціонару -- віддалені результати) вказує на те, що: 1) у пацієнтів, яким виконували загальну анестезію, спостерігалась зміна показника протягом усього періоду аналізу (р < 0,001) із поступовим його зниженням (р < 0,05) протягом 3 місяців та подальшою стабілізацією; 2) у пацієнтів, яким виконували реґіонарну анестезію, спостерігалась зміна показника протягом усього періоду аналізу (р < 0,001) із поступовим його зниженням (р < 0,05) протягом 1 місяця та подальшою стабілізацією; 3) у пацієнтів, яким виконували реґіонарну анестезію із седацією показника (р < 0,001), після 1 місяця значення показника не змінювалося (р > 0,05).

5. Вивчаючи нейропатичний біль, ми з'ясували: 1) у групі пацієнтів, де використовувалась загальна анестезія, показник діагностичного опитувальника до операції становив 5,02 ± 0,60, а перед випискою -- 4,2 ± 0,14; 2) у пацієнтів, яким виконувалася реґіонарна анестезія, -- 5,07 ± 0,67 та 4,01 ± 0,12 відповідно; 3) у пацієнтів, яким виконувалася реґіонарна анестезія із седацією, -- 4,49 ± 0,50 та 4 ± 0 відповідно. Це вказує на те, що у всіх досліджуваних пацієнтів як при надходженні, так і при виписці був нейропатичний компонент болю.

6. Вивчаючи нейропатичний біль при проведенні аналізу віддалених результатів, виявили, що на момент виписки значення показників у трьох групах не відрізнялися (р = 0,459). Але вже через 1 місяць після виписки зі стаціонару було з'ясовано: 1) показники у групі пацієнтів, де використовувалась загальна анестезія, були вищі (р < 0,05), ніж у пацієнтів, яким виконували реґіонарну анестезію та реґіонарну анестезію із седацією; 2) показники у групі пацієнтів, де використовувалась реґіонарна анестезія із седацією, нижчі (р < 0,05), ніж у пацієнтів, яким виконували реґіонарну анестезію без седації.

7. У всіх групах пацієнтів спостерігалась зміна показ - ника протягом періоду аналізу (р < 0,001). Проте в групі пацієнтів, де використовувалась загальна анестезія, значення показника через 1 місяць після виписки зі стаціонару не відрізнялося від значення до виписки (р > 0,05). У подальшому відбувалося його поступове зниження (р < 0,05) протягом року. У групі пацієнтів, де використовувалась реґіонарна анестезія, спостерігалась поступова його зміна -- зниження (р < 0,05) протягом року. У групі пацієнтів, де використовувалась реґіонарна анестезія із седацією, після 6 місяців спостерігалась стабілізація показника і в подальшому він не змінювався (р > 0,05).

Список літератури

1. Волошин П.В., Марута Н.О. Основні напрямки наукових розробок в неврології, психіатрії та наркології в Україні. Український вісник психоневрології. 2017. Т. 25. Вип. 1. С. 10-18.

2. Кобеляцкий Ю.Ю. Диференційоване управління післяопераційним больовим синдромом в залежності від характеру болю і динаміки нейропластичності (клініко-експериментальне дослідження): Дис... д-ра мед. наук: 14.01.30. Кобеляцкий Юрій Юрійович. Дніпропетровськ, 2003. 347с.

3. Кожина А.М., Гайчук Л.М. Психоосвітні заходи в умовах гібридної війни. Український вісник психоневрології. 2017. Т. 25. Вип. 1. С. 124.

4. Козира П.В. Патогенетичні механізми формування постстресової психологічної дезадаптації у співробітників МВС України після участі в АТО. Психологічний часопис. 2016. Вип. 4. № 2. С. 211-221.

5. Колядко С.П. Клініко-психопатологічні особливості хворих на невротичні розлади з коморбідними адиктивними порушеннями. Український вісник психоневрології. 2016. Т. 24. Вип. 1. С. 64-68.

6. Коростій В.І. Принципи корекції та профілактики соціально-стресових розладів у категорій населення, постраждалих внаслідок АТО. 2017. С. 127-128.

7. Кучин Ю.Л. Мультимодальне знеболення пацієнтів з поєднаною травмою в ранньому посттравматичному періоді, під час операцій та у післяопераційному періоді: Автореф. дис... д-ра мед. наук: 14.01.30. Юрій Леонідович Кучин. Харків, 2015. 40 с.

8. Лісний І.І. Моніторинг і корекція нейровегетативних та ноцицептивних порушень у хірургічних пацієнтів в процесі післяопераційної інтенсивної терапії: Дис... д-ра мед. наук: 14.01.30. Лісний Іван Іванович. Донецьк, 2013. 390 с.

9. Маркова М.В. Порушення здоров'я сім'ї демобілізованих військовослужбовців -- учасників АТО: психопатологічний, психологічний, психосоціальний і сімейний виміри проблеми. Український вісник психоневрології. 2018. Т. 26. Вип. 1. С. 78-82.

10. Матяш М.Н., Худенко Л.І. Соціально-стресові розлади у структурі українського синдрому. Український медичний часопис. 2016. № 3(113). С. 118-121.

11. Мінко О.І., Лінський І.В., Бараненко О.В. Алкогольна поведінка та її наслідки у ветеранів АТО і цивільного населення, постраждалого від «гібридної війни». Український вісник психоневрології. 2017. Т. 25. Вип. І. С. 190.

12. Скрипніков А.М., Гринь К.В., Мартиненко Я.П. Терапевтичні аспекти лікування післятравматичних стресових розладів та розладів адаптації. Психіатрія XXI століття: проблеми та інноваційні рішення: Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю, Київ, 27--29 квітня 2017 року. 2017. Т. 23. № 1(88). С. 79.

13. Страфун С.С., Борзих Н.О., Лакша А.А. Структура та ступінь тяжкості бойових травм верхніх кінцівок. Літопис травматології та ортопедії. 2016. № 1--2. С. 111-115.

14. Agaibi C.E., Wilson J.P. PTSD, and resilience: A review of the literature. Trauma. Violence. & Abuse. 2015. Ks 6(3). P. 195-216.

15. Back S.E. Symptom improvement in co-occurring PTSD and alcohol dependence. J. Nerv. Menl. Dis. 2015. P. 90-96.

16. Badiuk M.L., Shevchuk O.S. The combat stress reaction as a scientific problem of the world, and its social and medical consequences. Clinical and Experimental Pathology. 2016. № 4. P. 10-14.

17. Barton S., Boals A. Thinking about trauma: The unique con - tributions ofevent centrality andposttraumatic cognitions in predicting PTSD and posttraumatic growth. Journal of Traumatic Stress. 2015. № 26(6). P. 718-726.

18. BeckA.T., Emery G., GreenbergR..L. Anxiety disorders and phobias: A cognitive approach. Basic, New York. 2015. P. 86.

19. Belendiuk K.A., Baldini L.L., Bonn-Miller M.O. Narrative review of the safety and efficacy of marijuana for the treatment of com - monly state-approved medical and psychiatric disorders. Addict Sci. Clin. Pract. 2015. P. 10.

20. Dalenberg C., Carlson E.B. Dissociation in posttraumatic stress disorder part II: How theoretical models fit the empirical evidence and recommendations for modifying the diagnostic criteria for PTSD. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice and Policy. 2016. P. 51-67.

21. Figley C.R. Encyclopedia of trauma. 2015. P. 904.

22. Hoge C.W. Mental health problems, use of mental health services, and attrition from military service after returning from deployment to Afghanistan. 2016. P. 53-58.

23. Kranzler H.R. Personalized treatment of alcohol dependence. Cur. Psychiatry Rep. 2015. Vol. 14. P. 86-93.

24. Rothbaum B.O. Exposure therapy for posttraumatic stress disorder. American Journal of Psychotherapy. 2016. P. 59-75.

25. Teng E.J. Efficacy of posttraumatic stress disorder treatment for comorbidpanic disorder: a critical review and future directions for treatment research. Clin. Psycho. Sci. Pract. 2016. P. 68-84.

26. Gunst M., Ghaemmaghami V., GruszeckiA. та ін. Changing epidemiology of trauma deaths leads to a bimodal distribution. Proceedings (Baylor University Medical Center). 2010. № 23. Р. 349354.

27. Radresa O., Chauny J., Lavigne G. та ін. Current views on acute to chronic pain transition in post-traumatic patients: risk factors and potential for pre-emptive treatments. J. Trauma Acute Care Surg. 2014. № 76(4). Р. 1142-50.

28. Vadivelu N., Mitra S., Schermer E. та ін. Preventive analgesia for postoperative pain control: a broader concept. Local Reg. Anesth. 2014. № 7. Р. 17-22.

29. Zoлga S., Ward S., Sigurdsson G. та ін. Quality Pain Management Practices in a University Hospital [Електронний ресурс]. Pain Manag Nurs. 2014. Режим доступу до ресурсу: http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25439117.

30. Lohman D., Schleifer R., Amon J. Access to pain treatment as a human right. BMC Medicine. 2010. № 8. Р. 8.

31. Kehlet H., Wilkinson R., Fischer H. та ін. PROSPECT: evidence-based, procedure-specific postoperative pain management. Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. 2007. № 21. Р. 149-159.

Размещено на Allbest.ru