Наш досвід лапароскотчної парціальної нефректомії: техніка і результати

Размещено на http://www.allbest.ru/

Наш досвід лапароскотчної парціальної нефректомії: техніка і результати

С.В. Головко, В.Р. Балабаник

Національний військово-медичний клінічний центр «Головний військовий клінічний госпіталь», м. Київ

Лапароскопічна парціальна нефректомія (ЛПН) вважається ефективним сучасним мінімально інвазивним оперативним втручанням і є альтернативою відкритій парціальній нефректомії (ВПН) у хірургічному лікуванні раку нирки.

Мета дослідження: надати сучасні докази щодо ефективності ЛПН у хірургічному лікуванні хворих, що проводилось у спеціалізованому хірургічному закладі, описати подальшу еволюцію вказаної малоінвазивної методики.

Матеріали та методи. Проспективно проаналізовано дані 63 хворих, яким була виконана ЛПН з приводу клінічно локалізованого раку нирки в період з вересня 2015 року по жовтень 2019 року в клініці урології НВМКЦ «ГВКГ» МО України. ЛПН була виконана з використанням ендоскопічної стійки Оіутрш. Клінічні дані були отримані шляхом проспективного аналізу проведених оперативних втручань, що включали інтра- та післяопераційні результати та ускладнення. Для прогнозування хірургічних результатів був застосований описовий статистичний аналіз та мультиваріантна логістична регресивна модель.

Результати. Середній вік хворих становив 60,7 року; середній передопераційний розмір пухлини дорівнював 33,0 мм. Відповідно до PADUA-шкали 22 (35,0%) пацієнти належали до категорії невисокої складності, 23 (36,5%) - до проміжної категорії складності та 18 (28,5%) - до високої категорії складності. У всіх хворих був застосований трансперитонеальний доступ. Середній час операції становив 156 хв. Середня крововтрата дорівнювала 171 мл. Значні післяопераційні ускладнення виникли у 2 (3,2%) хворих. Не було виявлено жодних статистично значущих відмінностей між перед- та післяопераційним рівнем креатиніну (р<0,05). Оптимальні хірургічні результати, що включали аналіз хірургічного краю, ступеня ішемії та рівня ускладнень, було досягнуто у 44 (69,8%) хворих. Протягом 26 міс спостереження було зафіксовано тільки два локальних і два дистантних метастази. За допомогою мультиваріантної логістичної регресивної моделі було виявлено, що ступінь складності пухлини був пов'язаний з більшим ризиком отримання неоптимального хірургічного результату.

Заключення. Наведено сучасний досвід застосування ЛПН у хірургічному лікуванні раку нирки. ЛПН, як з'ясувалось, є ефективною та безпечною малоінвазивною операцією, що забезпечує оптимальні результати у більшості хворих з різним ступенем складності пухлини.

Ключові слова: лапароскопічна парціальна нефректомія, нефрометрична шкала.

Our experience of laparoscopic partial nephrectomy: technique and results S.V. Golovko, V.R. Balabanik

Laparoscopic partial nephrectomy (LPN) is considered an effective modern minimally invasive surgical intervention and is an alternative to open partial nephrectomy (OPN) in the surgical treatment of kidney cancer.

The objective: to provide modern evidence of the effectiveness of LPN in the surgical treatment of patients and to describe the further evolution of this minimally invasive technique.

Materials and methods. We prospectively analyzed the data of 63 patients who underwent LPN for clinically localized kidney cancer since September 2015 to October 2019 in the urology clinic of the National Military Clinical Hospital «GVKG» of the Ukrainian Ministry of Defense. LPN was performed using an Olympus endoscopic stand. Clinical data were obtained through a prospective analysis of surgical interventions, including intra- and postoperative results and complications. Descriptive statistical analysis and a multivariate logistic regression model were used to predict surgical outcomes.

Results. The average age of the patients was 60.7 years; the average preoperative tumor size was 33.0 mm. According to the PADUA-scale, 22 (35.0%) patients were categorized as low difficulty, 23 (36.5%) to the intermediate difficulty category and 18 (28.5%) to the high difficulty category. All patients had transperitoneal access. The average surgery time was 156 minutes. The average blood loss was 171 ml. Overall, significant postoperative complications occurred in 2 (3.2%) patients (Clavien-Dindo >2). We did not find any statistically significant differences between pre- and postoperative level of creatinine (p<0.05). In general, optimal surgical results, including analysis of the surgical margin, degree of ischemia, and level of complications, were achieved in 44 (69.8%) patients. During an average of 26 months of observation, only two local and two distant metastases were recorded. In the end, using the multivariate logistic regression model, it was revealed that the degree of complexity of the tumor was associated with a greater risk of obtaining a non-optimal surgical result.

Conclusions. LPN is an effective minimally invasive alternative to OPN in the treatment of clinically localized renal cell carcinoma. We presented the current experience of the use of LPN in the surgical treatment of kidney cancer. LPN, as it turned out, is an effective and safe minimally invasive operation that provides optimal results in most patients with varying degrees of tumor complexity.

Keywords: laparoscopic partial nephrectomy, nephrometric score.

Наш опыт лапароскопической парциальной нефрэктомии: техника и результаты С.В. Головко, В.Р. Балабаник

Лапароскопическая парциальная нефрэктомия (ЛПН) считается эффективным современным минимально инвазивным оперативным вмешательством и является альтернативой открытой парциальной нефрэктомии (ВПН) в хирургическом лечении рака почки.

Цель исследования: представить современные доказательства эффективности ЛПН в хирургическом лечении больных и описать дальнейшую эволюцию указанной малоинвазивной методики.

Материалы и методы. Проанализированы данные 63 больных, которым была выполнена ЛПН по поводу клинически локализованного рака почки в период с сентября 2015 года по октябрь 2019 года в клинике урологии НВМКЦ «ГВКГ» МО Украины. ЛПН была выполнена с использованием эндоскопической стойки 01утрш. Клинические данные были получены путем проспективного анализа проведенных оперативных вмешательств, включающих интра- и послеоперационные результаты и осложнения. Для прогнозирования хирургических результатов был применен описательный статистический анализ и мультивариантная логистическая регрессивная модель.

Результаты. Средний возраст больных составил 60,7 года, средний предоперационный размер опухоли был равен 33,0 мм. В соответствии с PADUA-шкалы, 22 (35,0%) больных относились к категории невысокой сложности, 23 (36,5%) - к промежуточной категории сложности и 18 (28,5%) - к высокой категории сложности. У всех больных был применен трансперитонеальний доступ. Среднее время операции составляло 156 мин. Средняя кровопотеря была равна 171 мл. Значительные послеоперационные осложнения возникли у 2 (3,2%) больных (Clavien-Dindo >2). Не было обнаружено статистически значимых различий между пред- и послеоперационным уровнем креатинина (р<0,05). Оптимальные хирургические результаты, включающие анализ хирургического края, степень ишемии и уровень осложнений, были достигнуты у 44 (69,8%) больных. В течение 26 мес наблюдения было зафиксировано только два локальных и два дистантных метастазов. С помощью мультивариантной логистической регрессивной модели было выявлено, что степень сложности опухоли была связана с большим риском получения неоптимального хирургического результата.

Заключение. Представлен современный опыт применения ЛПН в хирургическом лечении рака почки. ЛПН, как выяснилось, является эффективной и безопасной малоинвазивной операцией, обеспечивающей оптимальные результаты у большинства больных с разной степенью сложности опухоли.

Ключевые слова: лапароскопическая парциальная нефрэктомия, нефрометрическая шкала.

Winfield H. та ін. [1] виконали першу лапароскопічну парціальну нефректомію (ЛПН) у 1992 році у пацієнта з дивертикулом нижнього полюса. Однак впровадження ЛПН в онкології було обмежене через ненадійний паренхіматозний гемостаз. McDougal E. та ін. [2] уперше повідомили про високу частоту ускладнень (50%) та відкритої конверсії (33%) при ЛПН. Робот-асистована парціальна нефректомія (РАПН) була вперше описана у 2004 році Gettman та ін. [3]. З того часу популярність зазначеної методики поступово почала збільшуватись.

Сьогодні ЛПН розглядається як доцільна мінімально інвазивна альтернатива відкритій парціальній нефректомії в хірургічному лікуванні пухлин нирки [4]. Основними перевагами лапароскопічної хірургії порівняно з традиційним відкритим доступом, як було продемонстровано декількома роботами, є наявність збільшеного зображення, зручність технічних маневрів та більш прецизійна дисекція та реконструкція. У клінічній практиці зазначені переваги трансформуються у більш коротку криву навчання та збільшення показань до ЛПН порівняно зі стандартною відкритою парціальною нефректомією (ВПН). Хоча останнім часом після впровадження робот-асистованої парціальної нефректомії ця методика продемонструвала додаткові переваги [5-9]. Тому в досвідчених руках ЛПН та РАПН стали оптимальною опцією в лікуванні складних пухлин нирок [5-9].

Декілька досліджень продемонстрували, що застосування ЛПН може приводити до подібних, якщо не кращих, результатів хірургічного лікування раку нирки порівняно з ВПН [10, 11]. Водночас оптимальні результати роботичних операцій можуть бути пояснені поступовим збільшенням хірургічного досвіду та розвитком і впровадженням новітніх хірургічних технічних прийомів, що забезпечують зменшення ускладнень ЛПН. Зазначене дослідження було проведено з метою отримання подальших доказів, що підтверджують ефективність та безпечність ЛПН у сучасному лікуванні хворих у нашому спеціалізованому центрі. Крім того, ми продемонстрували розвиток ЛПН-пов'язаних технічних прийомів та застосування новітніх модифікацій, що дозволяють використовувати ЛПН навіть у хворих з пухлинами нирки високої складності.

Матеріали та методи

Когорта хворих

Було проспективно проаналізовано дані хворих, яким була виконана ЛПН з приводу клінічно локалізованого раку нирки в період з 2015 по 2019 роки в клініці урології Національного військово-медичного клінічного центру МО України. Усім хворим виконували або передопераційну мультиспіральну комп'ютерну томографію (МС КТ) або магнітно- резонансну томографію з метою ретельного визначення анатомічних характеристик пухлини нирки.

Були визначені інтра- та постопераційні результати, а також функціональні та онкологічні результати. Крім того, проаналізовано частоту позитивних хірургічних результатів, що базувалось на аналізі хірургічного краю, часу ішемії та рівні ускладнень за бінарною ознакою (MIC) (відсутність позитивного хірургічного краю, тривалість теплової ішемії <20 хв, відсутність ускладнень за Clavien-Dindo >2) [12, 13].

Хірургічна техніка

Розміщення портів

У всіх випадках хворі були розміщені у боковій позиції, передня поверхня живота розташовувалась по латеральному краю операційного стола з метою зменшення негативного впливу останнього на маніпуляційні дії хірурга. Під усі компресійні точки хворого були поставлені підкладки. Застосовувався трансперитонеальний доступ із розташуванням портів зі збереженням триангулярності та використанням 4-го порта (для ретракції за побажанням чи потребою хірурга). В останні роки розташування портів було дещо змінено таким чином, що троакари почали розміщуватись в лінійній позиції по латеральному краю прямого м'яза, зберігаючи принаймні 6 см між двома сусідніми портами. Один з двох портів асистента може розташовуватись більш медіально з представленою схемою залежно від побажань хірурга та складності пухлини.

Контроль воріт нирки та ідентифікація пухлини

Спочатку проводились типова ідентифікація гонадної вени, сечоводу, поперекового м'язу. Далі з метою полегшення ідентифікації воріт нирки припіднімався нижній полюс нирки. Виконувалася повноцінна мобілізація ниркової артерії від жирової клітковини та подальша скелетизація її основних гілок, що дозволяло провести подальше селективне та неселективне кліпування артеріальних судин. Далі виконували розсічення фасції Герота та мобілізація паранефральної клітковини, що дозволяло оголити паренхіму нирки. Потім оцінювали ниркову паренхіму для з'ясування розмірів пухлини та локалізації, а також визначали краї резекції. Після цього проводили маркування країв пухлини з використанням монополярних ножиць та послідуюче кліпування ниркової артерії та її гілок. Судини воріт нирки кліпуються за допомогою судинних затискачів (міні-бульдоги), стандартних лапароскопічних затискачів-бульдогів або турнікетів. Як було зазначено раніше, ниркова вена зазвичай не затискалась, за винятком деяких випадків (наприклад, центральне розташування пухлини або великі розміри пухлини). В окремих випадках за наявності малих пухлин з центральним або ворітним розташуванням виконували ЛПН за методикою Gill та ін. [14]. Також часто застосовували трьохмірну реконструкцію артеріальних судин з аналізом форми нирки та характеристики пухлини у випадках складних новоутворень з використанням МС КТ з високим розрішенням з метою дослідження взаємозв'язку між пухлиною та структурами, що її оточують.

Висічення пухлини та реконструкція нирки

Після коректної ідентифікації пухлини та маркування її країв використовуються лапароскопічні ножиці, за допомогою яких виконувалась гостра дисекція пухлини від оточуючої нормальної

Описові характеристики досліджуваної популяції паренхіми без застосування електрокоагуляції. Для ретракції пухлини використовували фенестрований біполярний затискач. Після висічення пухлини накладали перший ряд безперервних швів та закриття дефекту збиральної системи з використанням монокрилових швів 3-0 (Ethicon, Somerville, NJ, USA) або 3-0 V-Loc-швів (Covidien, Mansfield, MA, USA). Проте деякі хірурги ушивають крупні судини та чашечки поодиноким швом. Далі накладається другий ряд швів за допомогою кліпс-техніки з використанням вікрилу 0 (Ethicon) та кліпс Hem-o-lok (Teleflex, Research Triangle Park, NC, USA), як описано Benway et al. [15].

Статистичний аналіз

Проведено аналіз демографічних та передопераційних даних за допомогою дескриптивної статистики. Показники частоти виражались у відсотках. Дані були представлені у вигляді середнє ± стандартне відхилення. Різниця між групами порівнювалась з використанням тесту Стьюдента для триваючих змін або критерію хі-квадрат для категоричних змін. Муль- тиваріантна логістична регресивна модель була відповідним тестом щодо прогнозування хірургічних результатів. Для статистичного аналізу показники р<0,05 вважалися статистично достовірними. Усі аналізи були виконані з використанням програмного забезпечення IBM SPSS Statistics версії 23.

Результати дослідження та їх обговорення

Описові характеристики хворих, що досліджувались, наведені у табл. 1. Серед 63 хворих, яким була виконана ЛПН протягом періоду дослідження, від 59 була отримана повна передопераційна та патоморфологічна інформація, що дало змогу включити останніх в аналітичну групу. Із зазначених хворих 49 (77,8%) були чоловіки. Середній вік пацієнтів становив 60,7 року; середній індекс маси тіла - 29,4 кг/м2. Середній предопераційний розмір пухлини становив 33 мм, середня гломерулярна фільтрація (ГФ) - 70,4. Правобічні пухлини були виявлені у 33 (52,4%) хворих.

За класифікацією шкали PADUA 20 (31,75%) хворих мали низьку складність пухлинного росту, 23 (36,5%) - проміжну та 20 (31,75%) осіб - високу складність пухлинного зросту. Відповідно під час аналізу складності пухлини за нефрометричною шкалою RENAL 27 (42,8%) утворень належали до низької категорії складності, 31 (49,2%) - до проміжної та 5 (8,0%) - до високої категорії складності.

У всіх 63 (100%) хворих застосовували трансперитонеальний доступ (табл. 2). Середній час операції дорівнював 156 хв, середня крововтрата становила 171 мл. Усього у 50 (79,4%) хворих було виконане кліпування загальної ниркової артерії. ЛПН в режимі «zero-ischemia» була виконана у 13 (20,6%) хворих із розташуванням пухлини у воротах нирки або з центральною локалізацією новоутворення. Середній час теплової ішемії (ЧТІ) становив 16,3 хв. Взагалі у 14 (22,2%) пацієнтів ЧТІ був понад 20 хв, хоча тільки у 5 (8,0%) хворих ЧТІ був понад 30 хв. Конверсія до відкритої хірургії була виконана тільки у 3 (4,7%) хворих. Середній відсоток змін між перед- та післяопераційними показниками ШКФ становив 11,3%.

Післяопераційні показники представлені в табл. 2. Злоякісні новоутворення були виявлені у 47 (74,6%) пацієнтів, позитивний хірургічний край - у 2 (3,2%) випадках. Загальну частоту ускладнень спостерігали у 9 (14,3%) хворих, водночас тільки у 2 (3,2%) пацієнтів зафіксовані значні ускладнення за класифікацією Clavien-Dindo.

Не було виявлено жодних статистично значущих відмінностей між перед- та післяопераційним рівнем креатиніну (р<0,05). Оптимальні хірургічні результати були отримані відповідно до MIC-класифікації у 49 (77,8%) хворих. Середній час спостереження становив 26 міс. Протягом зазначеного періоду виявлено тільки два локальних та два дистантних метастази онкологічної хвороби.

При мультиваріантному логістичному аналізі ступінь складності пухлини була пов'язана з ризиком отримання неоптимального хірургічного результату (табл. 3). Отже, хворі з проміжною та високою складністю пухлини за шкалою PADUA були схильні

Інтра- та постопераційні змінні відповіло у 2,1 та 4,7 разу більшому ризику недосягнення оптимального хірургічного результату порівняно з пацієнтами, у яких була пухлина з низьким ступенем складності (р<0,025).

Подібні результати були отримані після стратифікації відповідно до RENAL-нефрометричної шкали, згідно з якою хворі з проміжною та високою складністю пухлини продемонстрували, що ризик недосягнення оптимальних результатів у 3,4 та у 12,3 разу перевищував результати у пацієнтів з пухлиною низької складності (р<0,001). Крім складності пухлини виявлено, що тендерні відмінності теж мали незалежний предикторний статус. Так, у чоловіків фіксували збільшення недосяжності оптимального хірургічного результату у 3 рази (р<0,001) порівняно з хворими жінками.

Сучасні багатоцентрові дослідження надали подальші докази, що підтверджують успішне використання ЛПН у хірургічному лікуванні раку нирки. При достатньому досвіді ЛПН забезпечує оптимальні хірургічні та онкологічні результати у більшості хворих. Крім того, ми підтверджуємо важливу роль як шкали PADUA, так і нефрометричної шкали RENAL у коректному прогнозуванні результатів ЛПН, таким чином підтримуючи їхнє рутинне використання у клінічній практиці [30].

Відповідно до сучасних гайдлайнів ЛПН вважається альтернативою інших оперативних втручань (наприклад, відкритої ПН та РАПН) для хворих із клінічною стадією раку нирки Т1, у той час як активне спостереження або термальна абляція показані виключно для пацієнтів похилого віку або в осіб із наявністю важкої супутньої кардіоваскулярної патології [4]. Як було показано у попередніх дослідженнях, переваги ЛПН порівняно з ВПН полягають у меншій крововтраті, мінімізації інших ускладнень, зменшенні тривалості госпіталізації [2, 11]. Зі свого боку, при порівнянні ЛПН з РАПН остання пов'язана з більш короткою кривою навчання та коротшим ЧТІ при збереженні основних переваг мінімально інвазивної хірургії [3-7].

Отже, з метою частішого застосування та покращення результатів ЛПН необхідне подальше вдосконалення хірургічної техніки у поєднанні із залученням новітніх технологій (наприклад, біологічного зварювання тканин). Також доцільним є застосування ретроперитонеоскопічної парціальної нефректомії, яка, як було доведено, забезпечує статистично подібні результати до трансперитонеальної ПН, але може бути безпечною та ефективною альтернативою саме у випадках дорзального розташування пухлини або у хворих, що раніше перенесли трансабдомінальні оперативні втручання [16]. Зазначені результати були підтверджені сучасними дослідженнями, що не виявили статистично значущих відмінностей між трансперитонеальним та ретроперитонеальним доступом як у показниках ускладнень CD >2 (3,4% та 5,3% відповідно; р=0,245), так і в частоті досягнення МІС (76,6% та 69,1% відповідно; р=0,252). Відсутність статистично значущих відмінностей у результатах хірургічного лікування між двома доступами був також доведений у мультиваріантній логістичній регресивній моделі (LRMs аналіз), таким чином додатково підтверджуючи той факт, що ретроперитонеоскопічна ПН є ефективною альтернативою трансперитонеальної ПН.

У роботах, що досліджували інфрачервоне флюоресценцентне зображення (NIRF-візуалізація) після попереднього введення індигокарміну зеленого (ICG), показана доцільність застосування даного методу та безпечність введення, що сприяло широкому впровадженню зазначеного препарату в інтра- операційному періоді з метою підтвердження зони таргетної ішемії під час селективного кліпування артеріальних судин [19-21]. На жаль, у даному дослідженні ця методика не застосовувалась. Але ми сподіваємось на можливість використання даної методики в наступних дослідженнях. Крім того, вдосконалення техніки ренального шва також сприяє зменшення тривалості ішемії тканини нирки, одночасно збільшуючи захист нормальної паренхіми нирки та забезпечуючи адекватний гемостаз [32, 33, 35-38].

У дослідженні 11 (17,5%) хворим було виконане селективне кліпування на підставі КТ-візуалізації ангіоархітектоніки [33, 36-40]. Подібно до результатів попередньо опублікованих робіт, нами не виявлено жодних відмінностей серед хворих, яким було виконане кліпування основної ниркової артерії або селективне артеріальне кліпування відносно СD >2-ускладнень (4,5% та 1,9% відповідно; р=0,203), досягнення МІС-показників (70,8% та 75,7%; р=0,302) або середньої крововтрати (167 мл та 155 мл відповідно) [12-14]. Як і очікувалось, середній відсоток зменшення рівня клубочкової фільтрації між перед- та післяопераційними значеннями був меншим у групі селективного кліпування (-7,8% при селективному методі та -11,9% при кліпуванні основної ниркової артерії), хоча ці виходи не досягали статистично значущої достовірності (р=0,078).

Згідно з нашим досвідом, селективне кліпування із застосуванням візуалізації при КТ-ангіографії демонструє доцільну альтернативу кліпуванню основної ниркової артерії, а саме - у хворих з передопераційним порушенням ниркової функції або у пацієнтів з єдиною ниркою [33, 36-40]. У зазначених випадках захист вітальної ренальної паренхіми є достатньо важливим.

Базуючись на попередніх результатах, ми вважаємо, що ЛПН повинна розглядатись як доцільна та ефективна альтернатива ВПН у лікуванні пухлин нирок малих розмірів.

Слід відзначити, що при достатньому досвіді ЛПН пов'язана з низькою частотою ускладнень (3,9% за СD>2 ускладнень) та випадків конверсії до відкритої хірургії (1,3%), водночас гарантуючи оптимальні онкологічні результати, що підтверджено низькою частотою (3,8%) позитивного хірургічного краю та вкрай низькою частотою місцевого рецидиву. У клінічній практиці ці результати демонструються у 72,3% хворих, у яких досягнуто оптимальні хірургічні виходи за показниками МІС-шкали. Як було зазначено, навіть при достатньому досвіді складна пухлина є важливим предиктором хірургічного результату та повинна ретельно враховуватись у передопераційний період при ухваленні рішення щодо варіанту оперативного втручання. Крім показників складності пухлини також важливе значення має тендерний аналіз хворих. Так, виявлено, що чоловіча стать є незалежним предиктором гірших хірургічних виходів, що може бути пояснено більшою пропорцією чоловіків з адгезивною перинефральною клітковиною [25].

Дане дослідження має певні обмеження. По-перше, той факт, що оперовані хворі з пухлиною нирки проаналізовані переважно за останні 5 років, забезпечує відносно короткий період спостереження, що може збільшити позитивний ефект онкологічних результатів. Отже, потрібна подальша валідація отриманих результатів зі збільшенням періоду спостереження. Крім того, той факт, що ЛПН була виконана лише в одному спеціалізованому лікувальному центрі, може також обмежувати узагальнення отриманих результатів. Учбовий процес та крива навчання, що пов'язані з ЛПН, є дещо довшими порівняно з ВПН [26, 27]. Цей процес може бути у подальшому прискорений шляхом впровадження сучасних навчальних програм та більш активного використання тренажерів [28, 29].

Висновки

Дане дослідження представляє подальші докази, що підтверджують роль ЛПН як актуальної, так і ефективної мінімально інвазивної альтернативи ВПН у лікуванні клінічно локалізованого раку нирки. Незважаючи на хірургічний досвід та технологічні вдосконалення складні новоутворення досі є незалежним предиктором оптимального хірургічного результату.

лапароскотчний парціальний нефректомія пухлина

Список літератури

1. Winfield H.N., Donovan J.F., Godet A.S., dayman R.V. Laparoscopic partial nephrectomy: Initial case report for benign disease // J. Endourol. - 1993. - N 7. - P. 521-526.

2. McDougall E.M., Elbahnasy A.M., Clay- man R.V. Laparoscopic wedge resection and partial nephrectomy: The Washington University experience and review of the literature // JSLS. - 1998. - N 2. - P. 15-23.

3. Gettman MT, Blute MI, Chow GK, Neururer R, Bartsch G, Peschel R. Robot- assisted laparoscopic partial nephrectomy: technique and initial clinical experience with DaVinci robotic system. Urology 2004; 64: 914-8.

4. Ljungberg B, Bensalah K, Canfield S, et al. EAU guidelines on renal cell carcinoma: 2014 update. Eur Urol 2015; 67: 913-24.

5. Haber GP, White WM, Crouzet S, et al. Robotic versus laparoscopic partial nephrectomy: single-surgeon matched cohort study of 150 patients. Urology 2010; 76: 754-8.

6. Long JA, Yakoubi R, Lee B, et al. Robotic versus laparoscopic partial nephrectomy for complex tumors: comparision of perioperative outcomes. Eur Urol 2012; 61: 1257-62.

7. Zhang X, Shen Z, Zhong S, Zhu Z, Wang X, Xu T. Comparision of perioperative outcomes of robot-assisted vs laparoscopic partial nephrectomy: a meta-analysis. BJU Int 2013; 112: 1133-42.

8. Masson-Lecomte A, Bensalah K, Seringe E, et al. A prospective compari- sion of surgical and pathological outcomes obtained after robot-assisted or pure laparoscopic partial nephrectomy in moderate to complex renal tumors: results from a French multicentre collaborative study. BJU Int 2013; 111: 256-63.

9. Wang W, Ma X, Huang Q, et al. Comparision of robot-assisted and laparoscopic partial nephrectomy for complex renal tumours with a RENAL nephrometry score>=7: peri-operative and oncological outcomes. BJU Int 2016; 117: 126-30.

10. Minervini A, Vittory G, Antonelli A, et al. Open versus robotic-assisted partial nephrectomy: a multicenter comparision study of perioperative results and complications. World J Urol 2014; 32: 287-93.

11. Bezinque A, Lane BR. Comparision of 1800 robotic and open partial nephrectomies for renal tumors. Ann Surg Oncol 2016; 23: 4137-8.

12. Buffi N, Lista G, Larcher A, et al. Margin, ischemia, and complications (MIC) score in partial nephrectomy: a new system for evaluating achievement of optimal outcomes in nephron-sparing surgery. Eur Urol 2012; 62: 617-8.

13. Lista G, Buffi NM, Lughezzani G, et al. Margin, ischemia, and complications system to report perioperative outcomes of robotic partial nephrectomy: a European Multicenter Observational Study (EMOS project). Urology 2015; 85: 589-95.

14. Gill IS, Eisenberg MS, Aron M, et al. «Zero ischemia» partial nephrectomy: novel laparoscopic and robotic technique. Eur Urol 2011; 59: 128-34.

15. Benway BM, Wang AJ, Cabello JM, Bhayani SB. Robotic partial nephrectomy with sliding-clip renorrhaphy: technique and outcomes. Eur Urol 2009; 55: 592-9

16. Gin GE, Maschino AC, Spaliviero M, Vertosick EA, Bernstein MI, Coleman JA.Comparision of perioperative outcomes of retroperitoneal and transperitoneal minimally invasive partial nephrectomy after adjusting for tumor complexity. Urology 2014; 84: 1355-60.

17. Choo SH, Lee SY, Sung HH, et al. Transperitoneal versus retroperitoneal robotic partial nephrectomy: matched-pair comparisions by nephrometry scores. World J Urol 2014; 32: 1523-9.

18. Xia L, Zhang X, Wang X, et al. Transperitoneal versus retroperitoneal robot- assisted partial nephrectomy: a systemic reviewand meta-analysis. Int J Surg 2016; 30: 109-15.

19. Borofsky MS, Gill IS, Hemal AK, et al. Near-infrared fluorescence imaging to facilitate super-selective arterial clamping during zero-ischemia robotic partial nephrectomy. BJU Int 2013; 111: 604-10.

20. Bjurlin MA, Gan M, McClintock TR, et al. Near-infrared fluorescence imaging: emerging appiications in robotic upper urinary tract surgery. Eur Urol 2014; 65: 793-801.

21. Bjurlin MA, McClintock TR, Stifel- man MD, et al. Near-infrared fluorescence imaging with intraoperative administration of indocyanine green for robotic partial nephrectomy. Curr Urol Rep 2015; 16: 20.

22. Cohen J, Jayram G, Mullins JK, Ball MW, Allaf ME. Do fibrin sealants impact negative outcomes after robot- assisted partial nephrectomy? J Endourol 2013; 27: 1236-9.

23. Desai MM, de Castro Abreu AI, Leslie S, et al. Robotic partial nephrectomy with superselective versus main artery clamping: a retrospective comparisions. Eur Urol 2014; 66: 713-9.

24. Komninos C, Shin TY, Tuliao P, et al. Renal function is the same 6 month after after robot-assisted partial nephrectomy regardless of clamp technique: analysis of outcomes for off-clamp, selective arterial clamp and main arterial clamp techniques, with a minimum follow-up of 1 year. BJU Int 2015; 115: 921-8.

25. Davidiuk AJ, Parker AS, Thomas CS, et al. Mayo adhesive probability score: an accurate image-based scoring system to predict adherent perinephric flat in partial nephrectomy. Eur Urol 2014; 66: 116571.

26. Benway BM, Bhayani SB, Rogers CG, et al. Robot assisted partial nephrectomy versus laparoscopic partial nephrectomy for renal tumors: a multi-institutional analysis of perioperative outcomes. J Urol 2009; 182: 866-72.

27. Hanzly M, Frederick A, Creighton T, et al. Learning curves for robot-assisted and laparoscopic partial nephrectomy. J Endourol 2015; 29: 297-303.

28. Goonewardene SS, Brown M, Chal- lacombe B. Single-versus dual-console robotic surgery: dual improves the educational experience for trainees.World J Urol 2016; 34: 1337-9.

29. Jarc AM, Shah SH, Adebar T, et al. Beyond 2D telestrations: an evaluation of novel proctoring tools for robot-assisted minimally invasive surgery. J Robot Surg 2016; 10: 103-9.

30. Kutikov A, Uzzo RG. The R.E.N.A.L. nephrometry score: a comprehensive standardized system for quantitating renal tumor size, location and depth. J Urol 2009;182:844-53.

31. Gallucci M, Guaglianone S, Car- panese L, et al. Superselective embolization as first step of laparoscopic partial nephrectomy. Urology 2007;69:642-5.

32. Simone G, Gill IS, Mottrie A, et al. Indications, techniques, outcomes, and limitations for minimally ischemic and off-clamp partial nephrectomy: a systematic review of the literature. Eur Urol 2015;68:632-40.

33. Shao P, Tang L, Li P, et al. Precise segmental renal artery clamping under the guidance of dual-source computed tomography angiography during laparoscopic partial nephrectomy. Eur Urol 2012;62:1001-8.

34. Merklin RJ, Michels NA. The variant renal and suprarenal blood supply with data on the inferior phrenic, ureteral and gonadal arteries: a statistical analysis based on 185 dissections and review of the literature. J Int Coll Surg 1958;29:41-76.

35. Ozkan U, Oguzkurt L, Tercan F, Kizilkiliз O, Koз Z, Koca N. Renal artery origins and variations: angiographic evaluation of 855 con-secutive patients. Diagn Interv Radiol Ank Turk 2006;12:183-6.

36. Bordei P, Sapte E, Iliescu D. Double renal arteries originating from the aorta. Surg Radiol Anat 2004;26:474-9.

37. Satyapal KS, Haffejee AA, Singh B, Ramsaroop L, Robbs JV, Kalideen JM. Additional renal arteries: incidence and morphometry. Surg Radiol Anat 2001;23:33-8.

38. Khamanarong K, Prachaney P, Utr- aravichien A, Tong-Un T, Sripaoraya K. Anatomy of renal arterial supply. Clin Anat N Y N 2004;17:334-6.

39. Kabore FA, Fall PA, Diao B, et al. Extra- parenchymental distribution and feasibility of selective clamping of segmental renal arteries during partial nephrectomy: a study of the dissection of 30 kidneys from recent nonformolised corpses. Progres En Urol J Assoc Francaise Urol Soc Francaise Urol fйvr 2009;19:101-6.

40. Roy C, Tuchmann C, Morel M, Saussine C, Jacqmin D, Tongio J. Is there still a place for angiography in the management of renal mass lesions? Eur Radiol 1999;9:329-35.

Размещено на Allbest.ru