Инсулинома: особенности клиники, диагностики и лечения

Аннотация

Инсулинома - нейроэндокринная, инсулинпродуирующая опухоль, приводящая к гипогликемии. Ее диагностика основана на тестах функциональной диагностики и инструментальных методах и является сложной задачей для практикующих врачей. В данной статье представлены эпидемиология, клиническая картина, методы диагностики и лечения инсулином.

Ключевые слова: нейроэндокринная опухоль, инсулинома, гипогликемия, триада Уиппла, гиперинсулинемия.

Abstract

Insulinoma is a neuroendocrine, insulin-producing tumor that leads to hypoglycemia. Its diagnosis is based on functional diagnostic tests and instrumental methods and is a difficult task for practicing doctors. This article presents the epidemiology, clinical picture, methods of diagnosis and treatment with insulin.

Key words: neuroendocrine tumor, insulinoma, hypoglycemia, Whipple triad, hyperinsulinemia.

Основная часть

Инсулинома представляет собой гормонально активную нейроэндокринную опухоль поджелудочной железы, продуцирующую инсулин. Заболеваемость инсулиномы в мире составляет примерно 1 -4 случая на 1 млн населения в год, однако некоторые авторы отмечают увеличение заболеваемости в последние годы. При этом они составляют примерно 60-75% всех нейрондокринных опухолей поджелудочной железы. Наиболее часто ее выявляют в возрасте 30-55 лет, причем частота встречаемости опухоли среди женщин в 1,5 раза выше. Злокачественная инсулинома встречается в 13% случаев и диагностируется по наличию экстрапанкреатического распространения, метастазов в лимфатические узлы или отдаленных метастазов. [1]

Инсулинома развивается из В-клеток островков Лангерганса, имеет строение аденомы и размеры 0,5-2см. В 90% случаев это одиночная опухоль с локализаций в теле, головке или хвосте поджелудочной железы. В редких случаях возможна эктопическая локализация: печень, двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь, желудок, малый сальник. Они не имеют капсулы, красноватого или серо-розового цвета, иногда с кровоизлияниями.

Патогенез заболевания связан с гиперпродукцией инсулина и нарушением его выделения (при низкой концентрации глюкозы выделение инсулина не прекращается). Это обуславливает снижение концентрации глюкозы в крови. При этом гликогенолиз подавляется опухолевым инсулином и возникает гипогликемия, в ответ на которую происходит выброс контринсулярных гормонов (катехоламины, кортизол, гормон роста). В первую очередь при гипогликемии страдает головной мозг (что обуславливает неврологическую симптоматику), т.к. глюкоза его основной источник энергии. [2-3]

Клиническая картина инсулиномы обусловлена ее гормональной активностью. Выделяют две группы симптомов: нейрогликопенические и симптомы, связанные с выбросом контринсулярный гормонов. К нейрогликопеническим относятся спутанность сознания, нарушение ориентации во времени и пространстве, амнезия, апатия, судороги, расстройства поведения, головокружения, диплопия и расплывчатость зрения. Избыток катехоламинов проявляется в виде тремора, потливости, бледности, тахикардии, чувства голода и тошноты, слабости, ощущение жара и страха. Крайней формой инсулиномы является гипогликемическая кома, характеризующаяся потерей сознания, поверхностным дыханием, арефлексией, мышечной гипотонией. При длительном пребывании в коматозном состоянии появляются необратимые дегенеративные изменения в головном мозге и возможен летальный исход.

Гипокликемические приступы чаще возникают ранним утром в связи с длительным ночным перерывом между приемами пищи. Обычно больные просыпаются с трудом, стараются снова заснуть, дезориентированы в пространстве, ощущают все «как во сне», не отвечают на вопросы. Такие приступы купируются внутривенным введением глюкозы. Также провоцирующими факторами могут выступать физическая нагрузка и эмоциональное перенапряжение. [1-4]

В каждом отдельном случае инсулиномы сочетание вышеперечисленных симптомов различно. Иногда ведущей симптоматикой являются судороги, дезориентация в пространстве, амнезия. Это приводит к постановке неверных диагнозов. Пациентам с инсулиномой часто ставят следующие диагнозы: эпилепсия, вегето-сосудистая дистония, опухоль головного мозга, неврастения. Ошибочные диагнозы устанавливаются более, чем у половины больных, что приводит к позднему выявлению опухоли и назначению неэффективной терапии. Таким пациентам часто назначают антиконвульсанты, нейролептики и антидепрессанты, которые не только не купируют симптоматику, но и приводят к ухудшению состояния пациентов. По данным статистики в первый год болезни инсулинома диагностируется менее, чем в 15% случаев. В среднем постановка верного диагноза занимает 35 лет. В связи с этим ухудшается прогноз развития заболевания. [5]

Основой диагностики инсулиномы считается триада Уиппла:

• Развитие гипогликемии после физической нагрузки или голодания вплоть до потери сознания;

• Снижение уровня глюкозы ниже 2,2 ммоль/л;

• Купирование гипогликемического приступа внутривенным введением глюкозы.

«Золотым стандартом» диагностики инсулиномы является тест с 72 - часовым голоданием. Началом голодания считается время последнего приема пищи, во время теста разрешается только пить воду. Контроль глюкозы вначале теста осуществляется каждые 3-6 часов, затем при снижении ее уровня этот интервал сокращается. На высоте гипогликемии проводят забор крови для определения концентрации инсулина и С-пептида. У пациентов с инсулиномой будет наблюдаться отсутствие снижения концентрации инсулина или даже ее повышение. Тест прекращают, если у пациента развиваются симптомы гипогликемии, а уровень глюкозы ниже 2,2 ммоль/л. Если по окончании теста у пациента содержание глюкозы выше 2,5 ммоль/л и отсутствуют симптомы гипогликемии, то проба считается отрицательной. У 70-80% пациентов с инсулиномой проба становится положительной в течение первых 24 часов. [2-4]

Инструментальные методы используются для топической диагностики инсулиномы. С этой целью проводят трансабдоминальное и энодоскопическое УЗИ, КТ и МРТ. Трансабдоминальное УЗИ и КТ обладают низкой чувствительностью равно 30-50%. Для точной диагностики используются эндоскопическое УЗИ, мультиспиральная КТ и МРТ, их чувствительность составляет 75-90%. МРТ и КТ используют с внутривенным контрастированием, что позволяет добиться лучшей визуализации опухоли, т.к. инсулинома хорошо васкуляризирована. Однако МРТ в связи с высокой стоимостью и возможностью получения артефактов широкого распространения не получила.

Еще одним методом топической диагностики является ангиография ветвей чревного ствола и верхней брыжеечной артерии и артериально - стимулированный забор крови (АЗСК) с последующим определением уровня гормонов. Их чувствительность достигает 100%. [1]

Единственным радикальным методом лечения является только хирургическое. Медикаментозное применяется для контроля уровня гликемии в предоперационный период и у неоперабельных больных с отдаленными метастазами.

В качестве медикаментозной терапии применяют аналог соматостатина - октреотид и диазоксид, снижающие секрецию инсулина. В недавних исследованиях была доказана эффективность эверолимуса - ингибитора mTOR-киназы. инсулинома клинический ангиография гормональный

Объем хирургического вмешательства зависит от локализации и размеров опухоли. При инсулиноме выполняют энуклеацию или резекцию части поджелудочной железы. Энуклеация является операцией выбора. Ее выполнение возможно лапароскопическим путем, если ее локализация была определена верно на дооперационном этапе. Интраоперационно определяют уровень глюкозы инсулина в крови экспресс-методом для уточнения полноты оперативного вмешательства. В некоторых случаях для коррекции хирургической тактики, подтверждения локализации, уточнения других патологических изменений выполняют интраоперационное УЗИ. [1 -3]

Таким образом, диагностика инсулиномы остается важной проблемой современной медицины. Множественность клиники и наличие неврологической симптоматики способствуют поздней верификации и, как следствие, позднему началу терапии, что негативно сказывается на выживаемости пациентов с инсулиномой.

Список литературы

1. А.А. Кривко, Г.А. Мельниченко, Н.С. Кузнецов, Е.А. Трошина, И.И. Дедов. Современные технологии в диагностике и лечении инсулиномы. Проблемы Эндокринологии. 2013;59(5):с. 36-41.

2. Гормонально-активные нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы (инсулинома, гастринома) / Пинский С.Б., Белобородов В.А., Батороев Ю.К., Дворниченко В. В. // Сиб. мед. журн. (Иркутск). 2015. Т. 137, № 6. С. 5358.

3. Кондратьева Л.В., Мишарова А.П., Рогова Л.А. Инсулинома - сложности диагностики // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 9, № 1. С. 81-86.

4. Эндокринология: учебник. 3-е изд., перераб. и доп. / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В. В. Фадеев. М.: Литтерра, 2015. 416 с.

5. Неврологические аспекты инсулиномы: обзор литературы и описание собственных наблюдений / Г.М. Кушнир, Л.Л. Корсунская, А.А. Микляев, Н.А. Матяжова, Н.А. Сидоренко, Е.А. Деревьева // Междунар. неврол. журн.. 2014. № 1. С. 154-158.

Размещено на Allbest.ru