Физиологические роды. Принципы ведения родов. Первичный туалет новорожденного. Оценка состояния новорожденного

Диагноз ставится на основании жалоб, клинических симптомов, данных дополнительного исследования.

При тяжелом течении токсикоза, не поддающегося лечению, предлагается прерывание беременности по медицинским показаниям.

Осложнениями рвоты беременных являются обезвоживание, нарушение функций жизненно важных органов, особенно сердца, печени и почек. Одним из наиболее тяжелых осложнений является острая желтая атрофия печени (наблюдается крайне редко, но может вызвать смерть).

Часто на фоне тяжелого гестоза возникает прерывание беременности.

При благоприятном течении раннего гестоза явления его стихают не позднее 12 недель. Затяжное течение раннего гестоза свидетельствует о сочетанной патологии (обострение хронических заболеваний печени, панкреатит) или о наличии другого вида акушерской патологии (например, пузырный занос, редкий вид гестоза - гепатоз).

Дифференцировать рвоту беременных нужно со следующими заболеваниями: пищевые отравления, инфекционные заболевания, заболевания желудочно-кишечного тракта, вегетососудистая дистония по гипотоническому типу, сотрясение головного мозга.

В отсутствие врача необходимо заподозрить патологию, определить тяжесть состояния, оказать доврачебную помощь, обеспечить госпитализацию.

Поздний гестоз

Поздние гестозы относятся к заболеваниям, которые также вызваны беременностью. Они встречаются у беременных с частотой 10-20 %. В структуре материнской смертности гестозы занимают 2-3-е место. Эта патология может приводить к тяжелым, даже смертельно опасным осложнениям, поэтому профилактическая работа женской консультации и акушерского стационара в очень большой степени направлена на профилактику, своевременную диагностику и оказание эффективной помощи при гестозах.

Наиболее тяжелое проявление позднего гестоза (эклампсия) - судорожный припадок - известен еще со времен Гиппократа.

Петербургский акушер В. В. Строганов в конце XIX века, изучив много случаев этого заболевания, предложил для лечения лечебно-охранительный режим. В начале XX века была предложена магнезиальная терапия. В России было рекомендовано введение сульфата магния по методу Бровкина. Этот метод с модификациями применяется до сих пор, предложено множество более современных лекарственных средств. Лечение стало более эффективным, но пока что гестоз остается не до конца изученным заболеванием, профилактика и лечение которого не всегда успешны.

Этиология

Основной причиной гестоза является наличие беременности и всех изменений, с нею связанных. Предрасположенность к гестозам проявляется у женщин с заболеваниями, при которых наблюдаются нарушения обмена веществ, кровообращения, сосудистого тонуса и функции почек и печени. То есть различают чистые (у женщин без экстрагенитальной патологии) и сочетанные (на фоне экстрагенитальной патологии) гестозы.

Поздний гестоз, так же как и ранний, пытаются объяснить множеством теорий, ни одна из которых полностью не может помочь разобраться в его возникновении. Имеют значение и наследственные факторы.

Патогенез

Основа позднего гестоза - это генерализованный спазм периферийных сосудов, повышение артериального давления, повышенная проницаемость капилляров, задержка жидкости в тканях, гиповолемия вследствие уменьшения кровотока в магистральных сосудах, повышенная вязкость крови, нарушение микроциркуляции и как следствие этих изменений - нарушение обмена. Нарушение кровообращения и функций всех жизненно важных органов, в первую очередь в почках, приводит к еще худшим изменениям. Потеря белка приводит к уменьшению онкотического давления, в связи с этим жидкость переходит из магистральных сосудов на периферию и в ткани.

Классификация

Ни одна из ныне существующих классификаций не может считаться совершенной и вызывает множество дискуссий, так же как и теории возникновения гестоза.

В основе каждой классификации заложена триада основных симптомов гестоза: повышение АД, отеки и появление белка в моче. Эта триада получила название триады Цангемейстера. Она положена и в основу международной классификации: EPH-gestosis. Аббревиатура ЕРН расшифровывается следующим образом: E - edema, или отеки; P - proteinuria - протеинурия, или альбуминурия, т. е. белок в моче; H - hypertensio - гипертензия, или повышение давления.

Многие авторы выделяют доклиническую стадию, которую называют претоксикоз, или прегестоз.

Долгие годы в нашей стране пользовались следующей классификацией:

• Отеки (водянка) беременных.

• Нефропатия I, II, III степени.

• Преэклампсия.

• Эклампсия.

Затем классификация была подвергнута критике, главным образом за использование термина "нефропатия", отражающего патологию почек, в то время как наблюдаются и другие нарушения.

Поэтому была предложена следующая классификация:

• Преэклампсия легкой степени.

• Преэклампсия средней степени.

• Преэклампсия тяжелой степени.

• Эклампсия.

Но и эта классификация недостаточно разработана и градуирована. Поэтому во многих акушерских монографиях и учебниках до сих пор употребляется старая классификация. В связи с тем, что симптомов гестоза может быть два и даже один, как раньше, так и теперь употребляют в диагнозе название основных симптомов: гипертензия беременных, альбуминурия и отеки беременных.

Если характерные для гестоза симптомы возникли у женщины впервые, говорят о чистом гестозе, а если возникли на фоне заболевания, при котором такие симптомы также бывают, то говорят о сочетанном гестозе.

В России, работая в различных родильных домах и клиниках, можно встретиться с любым вариантом классификации.

Отеки и нефропатия I степени приравниваются к преэклампсии легкой степени.

Нефропатия II и III степени приравнивается к преэклампсии средней степени.

Преэклампсия по старой классификации может быть приравнена к преэклампсии тяжелой степени по новой классификации.

Эклампсия по обеим классификациям воспринимается идентично.

Для описания нарастания симптомов тяжести гестоза (позднего гестоза) удобнее выбрать старую классификацию.

Клиника, диагностикастадий гестоза

Претоксикоз, или прегестоз, характеризуется патологической прибавкой веса без явных отеков, неравномерностью прибавки веса. Наблюдается лабильность и асимметрия при измерении артериального давления. Артериальное давление может быть в пределах средней нормы, но выше относительно исходного артериального давления. Может быть повышение диастолического давления при нормальном систолическом.

Отеки беременных чаще всего распространяются снизу вверх. Сначала появляются отеки нижних конечностей, потом брюшной стенки, затем отекают руки, лицо. Генерализованные отеки очень выраженной степени называются анасарка. Обычно они бывают при очень большой прибавке массы тела (20 и более килограммов). Явные отеки определяются при пальпации стоп, передней поверхности голеней, на брюшной стенке остается след от стетоскопа. Часто женщины отмечают, что кольцо перестало надеваться или сниматься, не застегивается молния на сапогах.

Особенных жалоб может не быть, но лишняя прибавка веса может вызывать одышку, неудобство при движении.

Для выявления скрытых отеков исследуют прибавку массы тела. В среднем прибавка массы тела за неделю должна быть около 300-350г, т. е. за всю беременность не более 10-12 кг.

Для выявления скрытых отеков можно провести пробу Мак-Клюра (по Розенталю), или "волдырную пробу": внутрикожно вводят 1 мл 0,9% раствора хлорида натрия; у здоровой женщины образовавшийся "волдырь" должен рассосаться через 30-40 мин.

Лечение отеков сначала может проводиться амбулаторно, возможно в условиях дневного стационара. Если лечение не эффективно или отеки очень значительны, более рационально провести лечение в условиях стационара.

Коррекция диеты: увеличение потребления белковой и витаминизированной пищи, исключение или ограничение острого, соленого, копченого, кислого, сладкого, нормализация потребления жидкости. При назначении больничной диеты это соответствует диетам 7и 10. Недопустимо уменьшение потребляемой жидкости в меньшем объеме, чем это диктуется физиологической потребностью, недопустимо голодание. После коррекции диеты жажда должна уменьшиться. Некоторые авторы рекомендуют применение специальных разгрузочных диет.

Сестринский процесс включает (по назначению врача) - при поздних гестозах- контроль за колебаниями массы тела (от еженедельного до ежедневного), артериального давления (2-4 раза в день), пульса, контроль суточного диуреза.

Врач назначает клинический и биохимический анализ показателей крови, анализ мочи клинический, пробу Зимницкого (медсестра должна дать рекомендации беременной, как правильно подготовиться к сдаче анализа и собрать его), кардиотокография (КТГ), УЗИ, консультацию терапевта и окулиста (осмотр сосудов глазного дна).

В обязанности фельдшера входит своевременное выявление отеков беременных (при обследовании в женской консультации (ЖК) или на фельдшерско-акушерском пункте (ФАПе)) и их профилактика (проведение бесед о правильном режиме и диете). Фельдшер или акушерка должны обеспечить госпитализацию, осуществлять уход, выполнять назначения, помогать ей в решении возникших проблем. Одной из важных проблем является то, что беременные с отеками не осознают необходимость проведения лечения (тем более в условиях стационара), опасаются, что прием лекарственных средств может быть вреден для плода. Необходимо объяснять целесообразность проводимой терапии.

Нефропатия. Основными признаками нефропатии являются повышение артериального давления (гипертензия), появление белка в моче (альбуминурия или протеинурия) и отеки. Как уже говорилось, эти признаки были описаны Цангенмейстером и поэтому называются триадой Цангенмейстера, или EPH (ОПГ)-гестозом.

При нефропатии могут проявиться все три признака или два из них. Может быть моносимптомныйгестоз, когда имеется анасарка, выраженная гипертензия или протеинурия. Жалоб при нефропатии может не быть совсем или: слабость, повышенная утомляемость, нарушенный сон.

Помимо типичной триады, для гестоза характерны следующие симптомы: снижение диуреза, изменения сосудов глазного дна (ангиопатия), нарушения плацентарно-маточного кровообращения, выявляемые при УЗИ, гипотрофия и гипоксия плода. Гестоз называют болезнью полиорганной недостаточности, поэтому могут быть проявления нарушений со стороны многих внутренних органов.

Таблица 24. Степень тяжести нефропатии

Чем раньше появляются симптомы гестоза, чем выраженнее они, чем разнообразнее, в особенности при чистом гестозе, тем хуже прогноз.

Для деления нефропатии на степени тяжести предложен ряд классификаций.

роды биомеханизм потуга схватка

Таблица 25 Оценка тяжести нефропатии (по Репиной и Слепых)

Примечание. 1-4балла - легкая степень нефропатии; 5-6 баллов - средняя степень; 7-8 баллов - тяжелая степень. (среднее артериальное давление равно сумме величин систолического и двух диастолических давлений, деленных на три).

Довольно распространена сейчас оценка тяжести нефропатии по шкале Виттлингера (табл. 26), по которой учитывают, помимо основной триады, прибавку массы, суточный диурез и наличие субъективных жалоб. Однако в этой шкале не учитываются изменения сосудов глазного дна.

Осложнениями тяжелой нефропатии являются:

• развитие судорожного припадка (эклампсии);

• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

• отслойка сетчатки;

• почечная, или печёночная недостаточность;

• гипоксия, гипотрофия и даже антенатальная гибель плода;

• преждевременные роды;

• кровотечение в раннем послеродовом периоде;

• развитие ДВС-синдрома; тромбоэмболии;

• невынашиваниеили необходимость досрочного прерывания беременности.

Преэклампсия. Более тяжелая стадия гестоза по старой классификации называется преэклампсия. По новой классификации, преэклампсией называютлюбое проявление гестоза (кроме судорожной стадии), разделяя ее на две илитри стадии. О преэклампсии по старой классификации говорят, когда на фоне клиники нефропатии появляются признаки энцефалопатии, отека головного мозга. Женщина жалуется на головную боль, "мелькание мушек перед глазами" или ухудшение зрения, тошноту, рвоту, боли в эпигастральной области. Иногда отмечается оглушенность, заторможенность, отсутствие адекватной реакции на вопросы или раздражители. Необходимо своевременно заметить судорожную готовность и предотвратить приступ эклампсии. Создают лечебноохранительный режим (устранение всех видов раздражителей: световых, звуковых и т. д), необходимо также устранить болевые раздражители. Болезненные инъекции, исследования, схватки, транспортировка могут ухудшить состояние.

Эклампсия. Редкое, но очень тяжелое, даже смертельно опасное осложнение, при котором развивается судорожный припадок. Он протекает в несколько стадий, или фаз, каждая из которых продолжается 20-30 с, при самом тяжелом течении - до 40 с. Общая продолжительность эклампсического приступа 1-2 мин.

1. Фаза фибриллярных подергиваний. Происходят быстрые подергивания мимической мускулатуры на лице. Сознание резко заторможено или отсутствует, возможно падение женщины и ее травматизация.

2. Фаза тонических судорог. Сознания нет, туловище напрягается, дыхание прекращается (апноэ), гиперемия и затем цианоз лица, лицо и шея очень отечны, набухшие яремные вены, может быть прикушен отечный язык, зрачки расширены.

3. Фаза клонических судорог. Судорожные подергивания всех мышц, сгибательные движения конечностей, женщина может упасть с кровати во время этих судорог, дыхание может отсутствовать в связи с непроходимостью дыхательных путей (вследствие западения корня языка, попадания рвотных масс), может быть хриплое дыхание неправильного ритма, кровавая пена изо рта в связи с прикусыванием языка.

4. Фаза разрешения припадка. Припадок может перейти в кому, которая может разрешиться улучшением или ухудшением состояния, повторным припадком или смертью вследствие одного из осложнений. Несколько приступов подряд называются эклампсическим статусом.

Неотложная доврачебная помощь:

• обеспечить безопасность женщины от возможной травмы (в том числе травмы языка);

• голову повернуть на бок, обеспечить проходимость дыхательных путей, используя роторасширитель, языкодержатель, отсос, воздуховод;

• срочный вызов врача. Контроль пульса, АД, частоты дыхания, осмотр зрачков.

Послеродовый декретный отпуск составляет 86 дней.

3. Редкие формы гестозов- дерматозы беременных, экземы, зуд беременных, желтуха беременных, бронхиальная астма, тетанус, или мышечные судороги, и др. Есть и другое мнение, что некоторые формы редких гестозов - это всего лишь обострение во время беременности стертых форм хронических заболеваний.

Слюнотечение (птиализм). Чаще всего слюнотечение сочетается с рвотой беременных. Однако бывает, что единственным симптомом может быть только слюнотечение, которое лишь изредка приводит к тошноте и рвоте. Иногда количество слюны может быть очень значительным, вызывает обезвоживание, раздражение кожи лица, слизистой ротовой полости, мешает говорить. Применяется полоскание ротовой полости вяжущими средствами (отвар коры дуба, ромашки, шалфея), используются мятные растворы, пастилки, таблетки и жевательная резинка, косметические средства. При обезвоживании и нарушении гемодинамики и обмена лечение как при рвоте беременных.

Остеомаляция дословно переводится как размягчение костей. Чаще бывает стертая форма: боли в костях, портятся зубы, боли в области лобка и других костей таза, нарушение походки ("утиная походка"). Причина: обменные нарушения и плохие условия жизни (недостаток витаминов, кальция, ультрафиолета и др.) на фоне больших затрат кальция у беременной. Часто такие больные страдают невралгией, нарушением свертывающих факторов. Обследование и лечение назначают специалисты.

В целях профилактики и лечения назначается УФО, витамины А, Е, D, рыбий жир, препараты кальция и фосфора, комплекс поливитаминов и минеральных веществ для беременных, при болях - анальгетики. После родов явления становятся еще более выраженными, чаще всего в виде симфизита.

Острая желтая атрофия печени. При чрезмерной рвоте беременных в результате нарушений обмена происходит перерождение печеночных клеток. Печень уменьшается в размерах вследствие жирового и белкового перерождения. Это приводит к тяжелым нарушениям обмена и даже к смертельному исходу. Поэтому при тяжелом течении раннего гестоза, не поддающегося лечению, необходимо прерывание беременности. Проводится интенсивная терапия.

Гепатоз беременных проявляется обычно во II половине беременности, иногда на фоне нефропатии, иногда только с нарушениями функции печени. Жалобы: кожный зуд, расчёсы; желтуха. Дифференциальный диагноз проводится с гепатитом. При выявлении беременной с признаками гепатоза до уточнения диагноза врачом и консультантами организуется изоляция женщины. Проводится обследование на гепатит, биохимические исследования, печеночные пробы. При лечении применяются гепатопротекторы, глюкоза, витамины.

Hellp-синдром при гестозе. Термин "Hellp-синдром" был предложен в 1985 г. Вайнштейном, составлен из первых букв английских названий основных симптомов. Переводится как гемолиз, увеличение активности печеночных ферментов и тромбоцитопения. Клиника: рвота, боли в эпигастральной области и правом подреберье, отеки. При обследовании выявляются нарушения свертывающих факторов и функции печени. Осложнение: кровотечения, гибель плода, проявления полиорганной недостаточности. Дифференциальный диагноз проводится с инфекционным гепатитом и заболеваниями крови.

Размещено на Allbest.ru