Хроническая обструктивная болезнь легких. Эмфизематозный тип, обострение. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. Дыхательная недостаточность 3 ст.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Хроническая обструктивная болезнь легких. Эмфизематозный тип, обострение. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. Дыхательная недостаточность 3 ст.

I. Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество:

Возраст: 54 года

Профессия, место работы (учебы), должность: вахтовик

Постоянное место жительства: г.Оренбург

Дата поступления: 8 апреля 2022 года

Дата курации: 9 апреля 2022 года

II. Жалобы

Жалобы на: приступы удушья, экспираторную одышку в покое, кашель с отхождением мокроты неприятного запаха и зеленоватого цвета, повышение температуры до 37,5 градусов, сонливость днем и бессоницу ночью, быструю утомляемость.

III. История настоящего заболевания

Считает себя больным с 2012 года, когда начал работать на крайнем севре. Из-за наличия профессиональных вредностей часто болел простудными заболеваниями, к врачам не обращался, продолжал работать. В январе2018 года был госпитализирован в больницу с диагнозом двусторонняя пневмония. Спустя полгода после выписки из больницы начала появляться одышка после умеренной физической нагрузки. В феврале 2019 года обратился в поликлинику, где был поставлен диагноз ХОБЛ. Лечение не принимал. Со слов больного в середине ноября 2021 года одышка стала возникать при незначительной физической нагрузке, появился кашель с отхождением небольшого количества слизистой мокроты. В середине марта 2022 года одышка стала возникать в покое, мокрота стала отходить зеленоватого цвета и с неприятным запахом. 8 апреля жена больного вызвала бригаду СМП, в связи с возникновением приступа удушья и потерей сознания.

IV. История жизни

Родился 3 августа 1968 года в городе Оренбург, в полной семье, вторым ребенком по счету.

Рос и развивался в соответствии с возрастом, без каких-либо особенностей. В 7 лет пошел в школу. Учился хорошо, занимался в основной группе по физической культуре.

После окончания школы поступил в Оренбургский Государственный университет на архитектурно - строительный факультет. По окончании университета начал работать не по профессии.

Отец и мать умерли в 2008 году в автомобильной аварии.

Семейное положение: женат, имеет 3 детей

Питается неполноценно, нерегулярно, 2 раза в день. Пьет бутилированную воду. Диет не соблюдает.

Вредные привычки: курит с 20 лет по 15-20 сигарет в день. Индекс курильщика = 40 пачек/лет.

Сопутствующие заболевания: хроническая обструктивная болезнь легких. Наличие социально - опасных заболеваний отрицает.

В возрасте 34 лет был перелом шейки бедра.

За пределы Оренбургской области за последний месяц не выезжал.

Индивидуальную непереносимость лекарственных средств отрицает.

V. Настоящее состояние

Общее состояние средней тяжести. Положение пассивное. Сознание спутанное. Тип телосложения астенический. Рост 180 см, масса тела 58 кг. ИМТ 18 кг/м2. Температура тела 37.1.

Кожный покров розово-серого цвета, покрыт липким потом, высыпаний нет. Ногти и волосы без патологических изменений. Эластичность и тургор кожи снижены.

ПЖК развита слабо, отеков нет, сосуды не изменены.

Лимфатические узлы: подчелюстные, затылочные, шейные, подмышечные, над-, подключичные,- не пальпируются.

Форма шеи обычная, контуры ее ровные. Щитовидная железа визуально не определяется. Пальпируется ее перешеек однородной мягкоэластической консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями.

Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненные, тонус и сила их ослаблены. Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Суставы внешне не изменены. Конфигурация позвоночника правильная. Движения в суставах и позвоночнике в полном объеме.

VI. Исследование органов дыхательной системы

Форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное. Деформации мягких тканей, покраснения и изъязвления у наружного края ноздрей, герпитической сыпи нет. Состояние слизистой носа удовлетворительное.

Деформации и отечность в области гортани отсутствуют

Форма грудной клетки эмфизематозная. Увеличение поперечного и особенного переднезаднего размера грудной клетки, развернутый эпигастральный угол (больше 90 град), значительное увеличение межрёберных промежутков, снижение эластичности грудной клетке. Грудная клетка симметричная. Окружность грудной клетки - 108см. Экскурсия грудной клетки - 7 см.

Тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричны. Частота дыхательных движений 28 в минуту. Дыхание поверхностное.

При пальпации болезненные участки не выявлены. Снижение эластичности грудной клетке. Голосовое дрожание симметричное, двустороннее ослабление.

Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: На симметричных участках грудной клетки отмечается перкуторно коробочный звук.

Топографическая перкуссия:

Верхняя граница легких: справа слева

высота стояния верхушек спереди 6 см 6 см

высота стояния верхушек сзади 8 см 8 см

Ширина полей Кренига 9 см 9 см

Нижняя граница легких:

по окологрудинной линии 6межреберье не определяется

по срединно-ключичной линии 7 ребро не определяется

по передней подмышечной линии 8 ребро 8 ребро

по средней подмышечной линии 9 ребро 9ребро

по задней подмышечной линии 10 ребро 10 ребро

по лопаточной линии 11 ребро 11ребро

по околопозвоночной линии остистый отросток остистый отросток

12 грудного позвонка 12 грудного позвонка

Аускультация. На симметричных участках грудной клетки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. В лёгких выслушиваются сухие разнотональные хрипы по всем легочным полям. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки ослаблена с обеих сторон.

VII. Сердечно-сосудистая система

При осмотре сосудов шеи отмечается слабая пульсация сонных артерий. Сердечный горб не определяется. Верхушечный толчок не определяется. Сердечного толчка нет. Пульсация лёгочной артерии не определяется. Пульсация в эпигастральной области за счет аорты. Пульс ритмичный, ЧСС=93, напряжение умеренное, наполнение удовлетворительное. АД 105/60 мм. рт. ст

Перкуссия сердца: Границы относительной тупости

Правая: 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье.

Левая: на 2 см латеральнее левой срединно-ключичной линии, в 5 межреберье.

Верхняя: находится на уровне середины 3 межреберья.

VПоперечник относительной тупости 14 см.

VIII. Поперечник сосудистого пучка: 7 см.

IX. Границы абсолютной тупости

X. Правая: на уровне правого края грудины.

XI. Левая: на левой срединно-ключичной линии на уровне 5ого межреберья.

XII. Верхняя: соответствует уровню середины 4 ребра.

XIII. При аускультации: первый и второй тон приглушены во всех точках.

VIII. Исследование ЖКТ

Исследование полости рта: Запах обычный. Язык розового цвета, на спинке белый налёт, влажный. Нитевидные и грибовидные сосочки выражены хорошо. Трещин, язв не отмечается. Слизистая оболочка без особенностей, розовой окраски. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная.

Исследование живота: Живот впалой формы. Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Патологическойперестальтики, рубцов нет. Мышцы брюшной стенки в акте дыхания участвуют незначительно. Окружность живота на уровне пупка 83см. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживанииотсутсвуют.

При перкуссии выстукивается тимпанический звук с различной степенью выраженности в различных отделах живота, в области печени и селезенки - тупой перкуторный звук. Асцита не выявлено.

Пальпация отделов толстой кишки

А) Поверхностная:При поверхностной пальпации живот мягкий, без болезненный. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.

Б) Глубокая пальпация (по методу Образцова-Стражеско-Василенко):Сигмовидная кишка, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки пальпируются, безболезненны, смещаемы; неурчащие, эластичные. Поверхность ровная, гладкая. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

Пальпация желудка и определение его нижней границы:Методом стетакустической пальпации, методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны нижняя граница желудка определяется на 2 см выше пупка. Большая кривизна желудка пальпируется в виде валика на 2 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная. Малая кривизна и привратник не пальпируются. Шум плеска не определяется.

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

:Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии - 9 см, по передней срединной - 8 см, по левой реберной дуге - 7 см.

Селезенка не пальпируется, при ее перкуссии поперечный размер - 4 см, длинник - 7 см. Поджелудочная железа не пальпируются.

Поджелудочная железа: Не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается.

IX. Мочевыделительная система

При осмотре почек в поясничной области покраснение, болезненность при прощупывании и ощущение зыбления (флюктуации) не выявлено. При осмотре области мочевого пузыря - выбухание в надлобковой области не выявляется.

Перкуссия. Симптом Пастернацкого (поколачивание по поясничной области) отрицательный с обеих сторон.

Почки не пальпируются. При пальпации в области почек болезненности не выявлено. Мочевой пузырь не пальпируется.

X. Данные лабораторно-инструментальных методов исследования

1) Анализ мокроты от 8 апреля: Цвет зеленоватый, характер гнойно-слизистый. Эпителий плоский, цилиндрический. Альвеолярные макрофаги немного. Лейкоциты покрывают поле зрения.

2) Рентгенография органов грудной клетки 8 апреля: Обзорная рентгенография в 2х проэкциях - легочные поля с диффузным пневмосклерозом и усиление бронхососудистого легочного рисунка с 2х сторон. Корни малоструктурны. Синусы свободны. Сердце не увеличено. Аорта плотная.

3) Исследование газового состава венозной крови от 03.11.14г FiO2 0.21 PCO2 73.9 мм.рт. ст. - значительно увеличен PO2 49.8 мм. рт. ст. - значительно снижен

Спирометрия от 07.11.14г ФЖЕЛ 24% ПОС 31% ОФВ1 16% ОФВ1/ЖЕЛ 37% ЖЕЛ 38%

XI. Обоснование синдромов

ХОБЛ: на основе жалоб (приступы удушья, экспираторная одышка в покое), данных анамнеза (курить начал в 20-летнем возраста и курит до сих пор).

Эмфизематозный тип: на основе данных осмотра (тип телосложения астенический, кожный покров розово-серого цвета)

Обострение: поставлено на основе жалоб (кашель с отхождением мокроты неприятного запаха и зеленоватого цвета, появление лихорадки, потеря сознания).

Эмфизема легких: на основе данных осмотра (выпячивание межреберных промежутков, специфическая деформация грудной клетки, тупой эпигастральный угол, увеличенный переднезадний размер грудной клетки), пальпации (ослабление голосового дрожания), перкуссии легких (коробочный звук, смещение нижних границ легких вниз, уменьшенная экскурсия легких), аускультации (ослабленное везикулярное дыхание).

Диффузный пневмосклероз: на основе инструментальных данных (на основании данных рентгенологического исследования - легочные поля с диффузным пневмосклерозом и усиление бронхососудистого легочного рисунка с 2х сторон)

Дыхательная недостаточность III ст.: - на основе жалоб (постоянная одышка в покое), на основе осмотра (кожный покров цианотичен, покрыт липким потом) на основе исследования органов дыхания (ЧДД 28 в минуту, поверхностное дыхание), на основе исследование газового состава венозной крови от 03.11.14г FiO2 0.21 PCO2 63.9 мм.рт. ст. - значительно увеличен PO2 49.8 мм. рт. ст. - значительно снижен

обструктивная болезнь легких

XII. Принципы лечения

1. Режим палатный

2. Бронходилататоры:беродуал 2 раза в день по 1 мл, бромгексин по 2 таблетки 3 раза в день, эуфиллин 2,4%-10 мл 1 раз в день

5. Антибактериальная терапия:ципрофлоксацин 2 раза в день по 200 мг

Бета-2 -адреномиметики: СальметеролПо одной ингаляции 2 раза в сутки

Глюкокортикостероиды: ФлутиказонПо одной ингаляции каждые три часа

Поливитамины: Витрум по 1 таблетке 1 раз в день

6. Кислородотерапия: 4 раза в день по 15 мин с увлажненном кислородом через канюли

Размещено на Allbest.ru