Місцеве застосування нестероїдних протизапальних засобів: переваги та недоліки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Місцеве застосування нестероїдних протизапальних засобів: переваги та недоліки

Макогончук А.В.,

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

Безсмертний Ю.О.

Атаманчук Л.Є.,

Науково-дослідний інститут реабілітації осіб

з інвалідністю (ННЛК ВНМУ ім. М.І. Пирогова),

м. Вінниця, Україна

Резюме

У статті наведені дані літератури щодо ефективності та безпеки декскетопрофену трометамолу у вигляді гелю при місцевому застосуванні та порівняльна характеристика даного фармакологічного засобу з іншими трансдермальними формами нестероїдних протизапальних препаратів. В процесі досліджень було встановлено, що декскетопрофен при місцевому застосуванні у вигляді гелю має високу здатність до накопичення у шкірі, м'язовій і нервовій (нейрони, мієлін та гіпоталамус) тканинах, що обумовлює хороший протизапальний, протинабряковий та аналгезуючий ефект даного лікарського засобу. Декскетопрофен продемонстрував низький рівень накопичення у хрящовій тканині, що не стимулює дегенеративні зміни тканини хряща, оскільки не пригнічує синтез протеогліканів хондроцитами. Разом з тим декскетопрофен показав невисоку здатність до накопичення у клітинах крові та у внутрішніх органах, демонструючи низьку ймовірність системних побічних ефектів.

Ключові слова: нестероїдні протизапальні засоби; гель; декскетопрофен трометамол; лікування; огляд

Abstract

А.V. Makogonchuk, Yu.O. Bezsmertnyi², L.Ye. Atamanchuk²

¹National Pirogov Memorial Medical University, Vinnytsia, Ukraine

²Research Institute for the Rehabilitation of Disabled People (Educational and Scientific Medical Center at the National Pirogov Memorial Medical University), Vinnytsia, Ukraine

Local application of non-steroidal anti-inflammatory drugs: advantages and disadvantages.

The article presents literature data on the efficacy and safety of dexketoprofen trometamol gel when applied locally and comparative characteristics of this pharmacological agent with other transdermal forms of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. It was found that dexketoprofen when applied topically in the form of a gel has a high ability to accumulate in the skin, muscle and nervous (neurons, myelin and hypothalamus) tissues which causes a good anti-inflammatory, anti-edema and analgesic effect of this drug. Dexketoprofen showed a low level of accumulation in the cartilage without stimulating degenerative changes in cartilage tissue, as it does not inhibit the synthesis of proteoglycans by chondrocytes. At the same time, dexketoprofen had a low capacity for accumulation in blood cells and in internal organs demonstrating a low probability of systemic side effects.

Keywords: nonsteroidal anti-inflammatory drugs; gel; dexketoprofen trometamol; treatment; review

Місцеві, або трансдермальні, форми нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) широко застосовуються при травмах і захворюваннях опорно-рухового апарату. Звісно, монотерапія місцевими формами НПЗП не дозволяє ефективно боротися з інтенсивним больовим синдромом, проте численні клінічні дослідження демонструють їх ефективність у лікуванні больового синдрому середньої та легкої інтенсивності. Американський коледж лікарів (The American College of Physicians, ACP) та Американська академія сімейних лікарів (American Academy of Family Physicians, AAFP) розробили настанову для надання клінічних рекомендацій щодо немедикаментозного та медикаментозного лікування гострого болю, спричиненого травмами та запальними захворюваннями опорно-рухового апарату в дорослих в амбулаторних умовах. Дана настанова базується на систематичному огляді доказів щодо порівняльної ефективності та безпеки нефармакологічного та фармакологічного лікування гострого болю в попереку, травм опорно-рухового апарату в дорослих в амбулаторних умовах та систематичного огляду передвісників тривалого застосування опіоїдів. Дослідниками була проведена оцінка за допомогою системи GRADE (оцінювання, розвиток та оцінка рекомендацій) таких клінічних результатів: біль, фізична функція, полегшення симптомів, задоволеність лікуванням і побічні ефекти.

За результатами проведеного аналізу фахівці ACP та AAFP рекомендують клініцистам лікувати пацієнтів із гострим болем у попереку і травмами опорно-рухового апарату місцевими нестероїдними протизапальними препаратами з ментоловим гелем або без нього як засобами першої лінії для зменшення або полегшення симптомів, включаючи біль; поліпшення функціональної спроможності та покращення задоволення пацієнта лікуванням (оцінка: сильна рекомендація; докази помірної впевненості). І лише за умови неефективності монотерапії місцевими формами НПЗП додавати до схеми лікування перорально ацетамінофен і пероральні НПЗП [6].

Перевагою місцевих форм НПЗП є їх здатність створювати високу концентрацію діючого засобу у вогнищі запалення. При цьому вдається уникнути значної кількості побічних ефектів, що є невід'ємним наслідком системного застосування НПЗП (ульцерогенного, гепатотоксичного, кардіотоксичного тощо) [17]. Сьогодні серед розмаїття даних лікарських засобів у вигляді гелів, пластирів, мазей досить складно виділити якийсь один засіб, оскільки порівняльних досліджень, присвячених вивченню клінічної ефективності та безпечності діючих речовин, що входять до трансдермальних форм НПЗП, практично немає. А серед існуючих нечисленних досліджень переважна більшість представлена порівнянням того чи іншого препарату з плацебо, що робить результати наперед прогнозованими. Більшість досліджень ефективності локальних форм НПЗП присвячені диклофенаку і кетопрофену [16]. Підвищена увага до них обумовлена тим, що диклофенак є єдиним НПЗП, топічні форми випуску якого схвалені американським Управлінням з санітарного нагляду за якістю харчових продуктів та медикаментів (FDA), а кетопрофен - препарат, дозволений у більшості країн світу [4]. Водночас варто зазначити, що крім основної діючої речовини до складу більшості локальних форм НПЗП входять і так звані допоміжні речовини (ментол, диметилсульфоксид та ін.), які суттєво впливають як на клінічну ефективність засобу в цілому, так і на розвиток місцевих та системних побічних ефектів [9, 11]. Тому для отримання вірогідних результатів порівняльного дослідження слід використовувати максимально стандартизовані форми НПЗП як за діючою речовиною, так і за допоміжними компонентами, що з технічної точки зору є досить проблематичним.

Гелева форма є найбільш поширеною - 65,0 % від загальної кількості місцевих форм протизапальних засобів. Креми, мазі та спреї становлять 17,3; 19,5 та 19,6 % відповідно. 3,2 % припадає на решту продуктів (лініменти, розчини тощо) [13]. В доступних джерелах ми знайшли лише одне дослідження, в якому був проведений порівняльний аналіз ефективності гелевих форм НПЗП з дотриманням принципу максимально можливої стандартизації [4]. Авторами використовувався хемореактомний аналіз із використанням систем штучного інтелекту в галузі постгеномної фармакології. Суть даної методики полягає в аналізі фармакологічних можливостей молекул шляхом порівняння хімічної структури досліджуваної молекули із структурою інших молекул, молекулярно-фармакологічні властивості яких вже були вивчені в експериментальних та клінічних дослідженнях [2, 8]. Це дозволило отримати профілі властивостей досліджуваних НПЗП, що є надзвичайно важливими для оцінки відмінностей фармакологічної дії трансдермальних форм даних лікарських засобів.

Після застосування даної методики І.Ю. Торшин із співавт. [4] провели порівняльний аналіз фармакологічної дії гелевих форм на основі мелоксикаму, декскетопрофену, диклофенаку, кетопрофену, ібупрофену та німесуліду. Отримані результати дали змогу провести порівняльний аналіз рівнів накопичення даних НПЗП у різних тканинах організму людини, дозозалежних характеристик протинабрякового ефекту й оцінити системні ефекти трансдермальних форм.

В результаті дослідження було встановлено, що найбільшу здатність до накопичення у шкірі має декскетопрофен. У м'язовій тканині першу трійку лідерів за рівнем накопичення становлять мелоксикам, диклофенак і декскетопрофен. Максимальний рівень щодо накопичення у хрящовій тканині продемонстрували кетопрофен та ібупрофен. В нервовій тканині декскетопрофен показав високий рівень накопичення в нейронах, мієліні та гіпоталамусі. Разом з тим декскетопрофен продемонстрував помірну здатність до накопичення у клітинах крові та у внутрішніх органах (серці, підшлунковій залозі, гонадах) (рис. 1).

Проведений хемореактомний аналіз показав, що серед досліджуваних НПЗП декскетопрофен відрізнявся досить високими значеннями ймовірності накопичення в нейронах, що може сприяти підвищенню протибольового ефекту при нейрозапаленні. Треба відзначити, що декскетопрофен відрізняється досить низьким рівнем накопичення у хрящовій тканині та в тканинах серця, що свідчить про мінімальний вплив на морфологію сполучної тканини хряща і серця.

В цілому досліджені НПЗП відрізнялись накопиченням у підшлунковій залозі, гонадах, кератиноцитах, тромбоцитах і лімфоцитах, що може впливати на фармакологічні ефекти, які розвиваються в цих тканинах і клітинах (вплив на гемостаз, імунітет, секрецію інсуліну тощо) (рис. 1).

Аналіз профілів належності НПЗП до різних класів анатомо-терапевтично-хімічної класифікації показав, що декскетопрофен разом із мелоксикамом і диклофенаком входить до трійки лідерів щодо оцінки приналежності до класів препаратів для місцевого застосування в лікуванні суглобового та м'язового болю.

При захворюваннях, асоційованих з хронічним запаленням, стан мікробіому шкіри зсувається в бік патогенної флори (зокрема, грибів Candida albicans). Заселення шкіри патогенною грибковою флорою сприяє погіршенню стану шкіри й ускладнює загоєння ран. Певні фармацевтичні препарати, зокрема глюкокортикоїди, сприяють посиленню грибкової інвазії шкіри та слизових оболонок [6]. Фармакоінформаційні профілі дозволяють припустити, що при місцевому застосуванні декскетопрофену можна очікувати на слабку фунгіцидну дію, що, без сумніву, є корисним при місцевому застосуванні даного препарату в таких пацієнтів.

Результати хемореактомного аналізу продемонстрували селективність топічного застосування досліджуваних НПЗП в експерименті. Найбільшою селективністю трансдермальної дії відрізнялися декскетопрофен, мелоксикам і кетопрофен (рис. 2).

Найголовнішим завданням трансдермального застосування НПЗП є ліквідація локального набряку, спричиненого запаленням. Хемореактомний аналіз дозволив отримати оцінку селективності топічного застосування різних НПЗП у щурів.

Рисунок 1. Оцінка накопичення НПЗП у різних клітинах і тканинах людини за результатами хемореактомного аналізу (Торшин І.Ю. із співавт., 2020)