Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Ставропольский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ФГБОУ ВО СтГМУ Минздрава России)Кафедра факультетской хирургии с курсом урологии

РЕФЕРАТ

на тему:

«Анатомо-физиологические сведения об ободочной кишке. Дивертикулы и полипоз ободочной кишки. Клиника, диагностика, лечение»



Оглавление

Анатомо-физиологические сведения об ободочной кишке

Дивертикулы ободочной кишки

Хронические воспалительные осложнения

Этиология и патогенез

Патологоанатомическая картина

Клиническая картина и диагностика

Лечение

Полипы ободочной кишки

Диагностика

Лечение

Список литературы



Анатомо-физиологические сведения об ободочной кишке

В состав ободочной кишки входят слепая, восходящая, поперечная, нисходящая и сигмовидная кишки. Длина всех ее отделов колеблется от 1 до 2 м, а диаметр просвета - от 6-7 см (слепая кишка) до 2-3 см (ректосишовидный переход). Характерной чертой ободочной кишки является наличие на ее стенке продольных тяжей (тений), которые начинаются от основания червеобразного отростка и продолжаются до ректосигмовидного перехода. Они расположены на одинаковом расстоянии друг от друга, при этом один из них называется брыжеечным (в области прикрепления брыжейки), второй - сальниковым (он тесно связан с сальником), третий - свободным (лежит свободно). Ширина их составляет около 1 см. Мышечные волокна ободочной кишки расположены циркулярно, а между ними имеются свободные промежутки, что обусловливает ее складчатость (гаустрацию). Она более выражена в правых отделах ободочной кишки. Вдоль свободной и сальниковой тений находятся жировые привески, число которых увеличивается в дистальном направлении. В их основании проходят кровеносные сосуды. Пересечение последних во время операции позволяет судить об адекватности кровоснабжения кишечной стенки.

В ободочной кишке различают изгибы: правый (печеночный) и левый (селезеночный) углы.

Слепая кишка имеет тонкую стенку и широкий диаметр просвета. В месте илеоцекального перехода со стороны слизистой определяется валик. В области отхождения трех тений располагается основание червеобразного отростка. Слепая кишка, за исключением небольшого участка задней поверхности, покрыта брюшиной со всех сторон.

Восходящая ободочная кишка имеет длину от 12 до 25 см. Передняя и частично боковые ее поверхности покрыты брюшиной. Забрюшинная ее часть предлежит к жировой капсуле правой почки и нисходящему отделу двенадцатиперстной кишки. Позади нее проходит правый мочеточник.

Правый угол ободочной кишки расположен под правой долей печени. Он может быть прямым, тупым и острым. Сзади к нему предлежит почка.

Поперечная ободочная кишка, длина которой 40-50 см, фиксирована в области своего правого и левого флангов, средняя ее часть может свисать в полость малого газа. К передней стенке кишки фиксирован большой сальник. Поперечная ободочная кишка на всем протяжении покрыта брюшиной, за исключением места прикрепления брыжейки.

Левый угол ободочной кишки располагается у нижнего полюса селезенки. Диафрагмально-ободочной связкой он фиксирован к диафрагме и селезенке и покрыт со всех сторон брюшиной. Исключение составляет только небольшой участок, прилежащий к хвосту поджелудочной железы. Этот отдел ободочной кишки соприкасается с жировой капсулой левой почки и диафрагмой. В связи с указанными анатомическими особенностями мобилизацию левого угла ободочной кишки следует производить с особой осторожностью.

Нисходящая ободочная кишка имеет несколько большую длину, чем восходяшая (30 см и более). Спереди она покрыта брюшиной, а сзади ттредлежит к забрюшинному пространству, где проходит левый мочеточник. Это следует учитывать при ее мобилизации.

Непосредственным продолжением нисходящей ободочной кишки является сигмовидная кишка, длина которой варьирует от 20 до 90 см и более, Жировые привески здесь особенно многочисленны. Брюшиной не покрыта лишь задняя стенка кишки, где прикрепляется ее брыжейка. Последняя обычно хорошо развита, что способствует завороту сигмовидной кишки. ауэрбахово) и подсерозным сIuIетениями.

Функции ободочной кишки. Ободочная кишка выполняет моторную, всасывательную, выделительную функции. Важнейшими функциями являются: 1) всасывание и рециркуцяция некоторых пищевых компонентов) 2).Формирование и выделение фекалий. В ободочной кишке происходит всасывание жидкого содержимого, поступающего из тонкой кишки. За 24 ч в нее rrоступает11000-1500 мл содержимого, выводится с фекалиями - не более00-150 мл. Количество жидкости уменьшается в 10 раз, содержимое делается более плотным. В ободочной кишке всасываютсявода, электролиты (соли кальция, калия, натрия, магния и др.), глюкоза, жирные кислоты, аминокислоты, жирорастворимые витамины и др. В просвет кишки выделяются ферменты, холестерин, соли тяжелых металлов, происходит ферментация кпетчатки. Пектин подвергается полной ферментации, целлюлоза - частичной, а лигнин не ферментируется.

Важную роль в ферментации выполняет кишечная микрофлора.

В кишке содержится более 400 различных аэробных и анаэробных микроорганизмов. Преобладают анаэробы, преимущественно бактероиды и лактобациллы. Соотношение аэробов и анаэробов соответственно равно 1 : 1000. В 1 мл содержимого кишки насчитывается 10^8-10^ l2 бактерий. Почти 1/3 сухого остатка фекалий состоит из микробных тел. Это необходимо учитывать при оперативных вмешательствах на толстой кишке и при ее паралитической непроходимости, когда в результате ослабления защитного барьера слизистой оболочки кишки (синдром кишечной недостаточности) создаются благоприятные условия для проникновения токсинов и микроорганизмов в кровь и свободную брюшную полость и ободочная кишка становится источником инфекции. В то же время нормальная кишечная флора обладает в основном ферментативными, витаминосинтезирущими (витамины К, С, группы В) и защитными свойствами.

Кровоснабжение ободочной кишки осуществляется за счет верхней и нижней брыжеечных артерий. Отходящие от них магистральные сосуды образуют аркады. Те из них, которые наиболее близко расположены к стенке кишки, называются маргинальными или краевыми. Сосуду, отходящие от этих аркад, являются конечными. В области левого угла ободочной кишки образуются анастомозы между верхним и нижним брыжеечными сосудами (дуга Риолана). Кровоснабжение слепой и восходящей кишок обеспечивается конечной ветвью верхней брыжеечной артерии (подвздошно-ободочная артерия). Более проксимальные отделы восходящей и правый угол ободочной кишок получают кровоснабжение из правой артерии толстой кишки, которая отходит от верхней брыжеечной артерии. Наиболее крупным стволом верхнебрыжеечной артерии является средняя артерия толстой кишки, которая, разделяясь на левую и правую ветви, снабжает кровью правый угол толстой кишки и проксимальные ? поперечной ободочной. Левый угол ободочной кишки, нисходящий ее отдел, сигмовидная кишка снабжаются кровью за счет нижней брыжеечной артерии, отходящей от аорты. Крупной ее ветвью является левая артерия толстой кишки, которая затем разделяется на восходяшую и нисходящую ветви. Последняя анастомозирует с сигмовидными артериями. Во время операции на ободочной кишке необходимо учитывать, что кровоснабжение ее имеет много вариантов.

Отток крови от ободочной кишки происходит по мельчайшим сосудам, которые, постепенно соединяясь, образуют более крупные венозные стволы, идущие в брыжейке параллельно с одноименными артериями. Венозная кровь от правой половины ободочной кишки оттекает по подвздошно-толстокишечной, правой и средней венам толстой кишки, которые вместе с сосудами тонкого кишечника образуют верхнебрыжеечную вену. Отток крови от левой половины ободочной кишки происходит по левой вене толстой кишки и по сигмовидным венозным стволам, которые, сливаясь в общий ствол, формируют нижнюю брыжеечную вену. Последняя располагается слева от нижней брыжеечной артерии. За поджелудочной железой она сливается с селезеночной, затем с верхнебрыжеечной, вследствие чего образуется ствол воротной вены.

Лимфатические узлы располагаются у самой стенки кишки (по краю брыжейки), по ходу краевых артерий и крупных артериальных стволов, а также в области устья крупных артерий (основные лимфоузлы). Отток лимфы может осуществляться не только в центральном направлении, в сторону грудного протока, но и в сторону паховой области,

Иннервация ободочной кишки происходит за счет ветвей чревного, верхнего и нижнего брыжеечных сплетений, в состав которых входят как симпатические, так и парасимпатические нервные волокна.

Функциями ободочной кишки являются всасывательная, пищеварительная, двигательная и выделительная. Обычно через 3-6 ч после еды пищевой химус поступает в толстую кишку, по которой он постепенно продвигается в течение 24-36 ч.

Всасывание и переваривание пищевых масс происходит в основном в тонком кишечнике. Тем не менее в правых отделах толстой кишки всасывается в сутки около 500 мл жидкости, а также находящиеся в ней аминокислоты, моносахариды, жиры и жирные кислоты. Здесь же происходит расщепление глюкозы и синтез витаминов группы В, витамина К, рибофлавина, тиамина, кислот {фолиевой, никотиновой). В толстой кишке образуются конечные продукты распада белков (индол, скатол, сероводород).

Выделяют четыре типа моторики ободочной кишки. Первый тип моторики характеризуется сокращением мышечной оболочки, что способствует поддержанию тонуса кишечной стенки. При втором типе моторики сокращения кишки более значительные, они имеют прямое отношение к продвижению кишечного содержимого. Третий тип моторики, для которого характерна небольшая частота движений, поддерживает внутрикишечное давление. Четвертый тип моторики заключается в возникновении редких (2-3 раза в день), но мощных пропульсивных волн, способствующих продвижению кишечного содержимого.

По данным В. Д. Федорова, в толстой кишке различают: сфинктер Варолиуса - место впадения подвздошной кишки в толстую, сфинктер Бузи - граница слепой и восходящей кишки, сфинктер Гирша - граница средней и верхней третей восходящей кишки, сфинктер Кеннона-Бема - граница правой и средней третей поперечной ободочной кишки, сфинктер Хорста - середина поперечной ободочной кишки, левый сфинктер Кеннона - в левом изгибе поперечной ободочной кишки, сфинктер Пайра-Штрауса - нижняя граница левого изгиба, сфинктер Балли - переход нисходящей кишки в сигмовидную, сфинктер Росси-Мутье - средняя треть сигмовидной кишки, сфинктер Оберна-Пирогова-Мутье - дистальная треть сигмовидной кишки.

Дивертикулы ободочной кишки

До начала XX века дивертикулы ободочной кишки и связанные с ним осложнения относились к области казуистики и лишь в 1916 году дивертикулярная болезнь впервые упоминается в англоязычном руководстве по заболеваниям желудочно-кишечного тракта.В 1930 году в странах Западной цивилизации частота встречаемости дивертикулов по данным аутопсий колебалась в пределах 2-10%, а в 1969 году уже составляла 35-50%. В США, к концу 60-х годов ХХ века, ежегодно по поводу дивертикулярной болезни госпитализировались 130 тысяч человек.

В настоящее время это число утроилось и составляет 71-126 госпитализаций на 100 тысяч населения в год. Аналогичная картина наблюдается в Канаде, Великобритании, Германии и Финляндии. В 2006 году затраты на лечение дивертикулярной болезни в США превысили 2,6 миллиарда долларов [24]. Заболеваемость дивертикулезом в СССР в 1970 году составляла 2-3 случая на 100 тысяч населения, в 1979 г. - уже 17 случаев на 100 тысяч. По данным ГНЦ колопроктологии в 2002 г., среди колопроктологических больных, по данным рентген-эндоскопических исследований, частота обнаружения дивертикулов ободочной кишки составляла 14,2%, а в 2012 г. - 28,8%.

В странах Азии и Африки заболевание встречается редко. Среди потомков иммигрантов из этих стран частота дивертикулярной болезни не отличается от таковой у коренных групп населения. Частота дивертикулёза увеличивается с возрастом. Так, до 40 лет это заболевание выявляется менее, чем у 5% населения, в возрасте 40-50 лет - 5-10%, в возрасте 50-60 лет - 14%, у лиц старше 60 лет - 30%, старше 80 лет - 60-65%. Среди мужчин и женщин распространённость заболевания приблизительно одинаковая. Вероятность перехода дивертикулёза в состояние дивертикулярной болезни составляет 5-20%. При этом у 75% больных развивается острый дивертикулит, а у 25% - все другие осложнения. Перфорация дивертикула является 4-й по частоте среди причин экстренного хирургического вмешательства после острого аппендицита, перфоративной гастро-дуоденальной язвы и кишечной непроходимости, а также 3-й по частоте среди причин формирования кишечных стом. При дивертикулярной болезни частота формирования внутрибрюшного абсцесса или развития перитонита составляет 3,5-4 случаев на 100 тысяч человек в год.

Толстокишечные кровотечения как осложнения дивертикулярной болезни развиваются у 3-15% пациентов. Доля дивертикулярной болезни среди других причин толстокишечных кровотечений колеблется от 20 до 40% .

30-дневная смертность при дивертикулярной болезни составляет 4,7%, в течение 1 года от осложнений умирают 9,8% больных

Дивертикулы ободочной кишки могут быть истинными и ложными. Истинный дивертикул представляет собой грыжеподобное выпячивание всех слое в стенки кишки размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Истинные дивертикулы встречаются редко; они являются врожденными. При ложных дивертикулах через дефект в мышечной оболочке кишки выпячивается только слизистый и подслизистый слои, покрытые снаружи серозной оболочкой. Дивертикулы бывают одиночными (дивертикул) и множественными (дивертикулез).

Обычно дивертикулезом называют множественные ложные дивертикулы. Дивертикулез встречается более чем у 50 % лиц старше 40 лет. С возрастом заболеваемость возрастает. У женщин дивертикулез встречается с такой же частотой, как у мужчин. Заболеваемость дивертикулезом в XX столетии значительно возросла. По данным аутопсии, в 1910 г. дивертикулез был обнаружен у 5 %, а в 1970 -- уже у 40 %. Это объясняется, с одной стороны, лучшим распознаванием дивертикулеза, с другой -- изменением условий жизни и питания. У жителей Европы и США дивертикулез локализуется в левой половине толстой кишки, а у жителей Азии -- в правой. Следовательно, возникновение дивертикулеза связано не только с характером питания, но и с другими факторами.

Хронические воспалительные осложнения

При хроническом дивертикулите клинические проявления варьируют в зависимости от характера и выраженности воспалительного процесса. Основным проявлением заболевания являются боли незначительной или умеренной интенсивности в левых и нижних отделах живота.

При латентном течении хронического дивертикулита клинических проявлений заболевания нет, а диагноз устанавливают по данным дополнительных методов обследования.

При непрерывном течении хронического дивертикулита в течение суток боли то периодически усиливаются, то ослабевают. Возможна иррадиация болей в поясничную область, в правую подвздошную область и в эпигастральную область. Прием спазмолитических препаратов и анальгетиков позволяет купировать болевой синдром в течение 15-40 минут. Потребность ежедневного приема спазмолитиков и анальгетиков препаратов отмечают небольшое число пациентов.

Пациенты с рецидивирующим течением хронического дивертикулита вне периодов обострения не предъявляют каких-либо жалоб или же они минимально выражены. При обострении развивается клиническая картина как при острых воспалительных осложнениях. Частота обострений колеблется от 1 раза в 3 недели до 1 раза в 1,5 года.

При клиническом исследовании у большинства больных при пальпации в левой подвздошной области определяется плотная болезненная сигмовидная кишка. У части женщин она определяется при влагалищном исследовании.

Стеноз ободочной кишки при дивертикулярной болезни имеет скудную клиническую симптоматику при наличии основного классифицирующего признака - нарушения кишечной проходимости в виде эпизодов вздутия живота, ощущения тяжести в левой подвздошной области и гипогастрии, задержки стула до 3 суток, метеоризм. Симптомы, как правило, разрешаются после ограничения в питании и приема слабительных. У большей части больных в анамнезе можно было проследить эпизоды обострения воспалительного процесса без яркой симптоматики. В течение длительного периода времени, до появления клинических признаков нарушения кишечной проходимости, больные отмечают незначительные локализованные боли в левых отделах живота. Длительность этого периода составляет от 2 до 10 лет (в среднем 5,5 лет). Длительность существования симптомов нарушения кишечной проходимости колеблется от 4 месяцев до 3 лет.

При пальпации у больных в левой подвздошной или левой боковой области живота определяется плотный умеренно болезненный сегмент сигмовидной кишки, фиксированный к стенке таза или брюшной стенке. Выше обнаруженного плотного тяжа выявляется умеренное расширение кишки, над которым при перкуссии может отмечаться тимпанический звук. На фоне консервативных мероприятий нарушение кишечной проходимости удаётся ликвидировать в течение 12-24 часов, однако, стойкого длительного эффекта достичь не удаётся. Расширение же диеты приводит к повторному развитию вздутия живота и задержке стула.

При хроническом паракишечном инфильтрате клиническая картина, характерная для хронического дивертикулита, дополняется наличием опухолевидного образования в брюшной полости, как правило, фиксированного к брюшной стенке или другим органам. Как правило, это образование определяется пальпаторно через переднюю брюшную стенку и/или при бимануальном (влагалищном, ректальном) исследовании.

Клиническая картина при свищах ободочной кишки полиморфная и зависит от локализации наружного отверстия, выраженности парафистулярной инфильтрации, направления хода свища, наличия дополнительных гнойных затёков и полостей.

При наружных свищах наружное отверстие, как правило, располагается на передней брюшной стенке в послеоперационных рубцах, но может располагаться в ягодичной и поясничной областях, промежности, бедре. В большинстве наблюдений свищ образуется после экстренногохирургического вмешательства, при котором резекция воспалённого сегмента сигмовидной кишки выполнена не была, а вмешательство было завершено дренированием брюшной полости. Значительно реже наружные свищи образуются после пункции и/или пункции и дренирования абсцесса под контролем УЗИ. Редко свищ формируется после вскрытия абсцесса передней брюшной стенки и поясничной области и крайне редко - промежности и бедра.

При внутренних свищах клиническая картина не соответствует тяжести развившегося осложнения, имеет стёртый характер. При сигмо-везикальных свищах - это выделение газов при мочеиспускании, мутный цвет мочи и примесь в ней кала, незначительные боли в нижних отделах живота без четкой локализации, недомогание, утомляемость и редкие подъемы температуры. До развития клинической манифестации кишечно-пузырного свища, у этих больных периодически возникают боли в нижних отделах живота, сопровождающиеся лихорадкой. Большинство пациентов отмечают один эпизод резкого усиления болей с подъемом температуры, после чего у них начинают выделяться газы при мочеиспускании, и/или появляется мутный цвет мочи. В последующем, боли значительно ослабевают или же полностью исчезают, а температура нормализуется. Менее чем у трети пациентов осложнение проявляется лишь стойкой бактериурией, пневматурией и невыраженной фекалурией, а первыми жалобами являются выделение газов при мочеиспускании и жалобы на мутный характер мочи.

Кишечно-генитальные свищи манифестируют болями незначительной и умеренной интенсивности, гнойно-каловыми выделениями из влагалища. В подавляющем большинстве наблюдений при сигмо-вагинальных и сигмо-цервикальных свищах в анамнезе имеет место либо экстирпация матки с придатками, либо надвлагалищная ампутация матки. У 2/3 пациенток отмечаются периодические боли, которые становятся интенсивными, появляется лихорадка, а затем - обильные гнойно-каловые выделения из влагалища, после чего явления интоксикации исчезают[3,4,6].

При кишечно-мочепузырных и кишечно-генитальных свищах при сомнениях в наличии патологического соустья проводят пробу Швайбольда (УД - 3a-3b; СР - В). Проба предполагает приём пациентом семян мака, используемых в кулинарии, в течение 2 суток по 1 чайной ложке семян, запивая их 1 стаканом воды. Общее количество семян мака должно составлять 250 г, в сутки необходимо принимать не менее 1,5 л жидкости. При подозрении на кишечно-мочепузырный свищ наличие семян мака исследуют во всех порциях мочи в проходящем свете, при кишечно-генитальных свищах у женщин - на влагалищных тампонах. Пробу проводят в течение 2 суток .

При тонкокишечно-толстокишечных свищах клинические проявления неспецифичны. Они включают в себя умеренные периодические боли, недомогание с субфебрильной лихорадкой, иногда - неустойчивый, либо учащённый жидкий стул.

При свищах в области внутреннего отверстия в стенке кишки имеет место рубцово-воспалительный процесс, более, чем в половине наблюдений приводящий к образованию стриктуры. При этом, нарушения кишечной проходимости развиваются крайне редко, вследствие особенностей строения свища.

Этиология и патогенез

Врожденные дивертикулы развиваются вследствие нарушений, возникающих в период эмбрионального развития. Ложные дивертикулы (дивертикулез) являются приобретенными. Причиной их появления могут быть многие факторы: бедная клетчаткой и шлаками пища, вызывающая запоры и повышение давления в толстой кишке, особенно в сигме и нисходящем отделе; наличие отверстий в местах, где сосуды проникают в стенки кишки; воспалительные процессы в кишке, ослабляющие ее стенку; возраст, гиподинамия, механический фактор. Недостаток растительной, богатой клетчаткой пищи является наиболее важным фактором, оказывающим влияние на перистальтическую активность толстой кишки, находящуюся под контролем миогенных, нервных и гормональных воздействий. Моторная функция толстой кишки -- сложный процесс, предназначенный для продвижения фекалий в дистальном направлении, всасывания воды, электролитов и ряда других компонентов пищи.

У пациентов с дивертикулезом наблюдается избыточная сократительная способность мышечной оболочки на пищевые и гормональные воздействия, способствующая повышению давления в просвете кишки, особенно в нисходящем отделе и сигме. Усиленные сокращения приводят к гипертрофии мышечной оболочки кишки. Продвижение фекалий осуществляется координированными сегментарными сокращениями, которые разделяют просвет толстой кишки на камеры. Сокращение камеры вызывает повышение давления в ней, способствующее проталкиванию содержимого в следующую открытую, свободную камеру. После опорожнения давление в камере снижается. Аналогичный процесс происходит в следующей камере данного сегмента кишки. Таким образом, один конец камеры остается открытым, поэтому фекалии продвигаются в дистальном направлении. Если дистальный конец камеры оказывается временно закрытым в связи с нарушением моторики кишки, то давление в камере понижается за счет перемещения содержимого в проксимальном направлении. Если некоторые камеры в данном сегменте оказываются закрытыми с обоих концов, то сокращения сегмента кишки становятся смешивающими, а не пропульсивными, давление в камере резко возрастает, достигает 90 мм рт.ст. и более. Высокое давление в просвете предрасполагает к выпячиванию слизистой оболочки и подслизистого слоя через слабые участки стенки кишки, подобно выпячиванию грыжи. Такими участками обычно являются места, через которые сосуды проникают в стенку кишки. В результате продолжительного функционирования этого механизма возникает дивертикулез.

Патологоанатомическая картина

Дивертикул представляет собой выпячивание стенки кишки, имеющее шейку длиной 3--5 мм и тело диаметром 0,5--1,5 см. Наиболее часто дивертикулы располагаются в сигмовидной ободочной кишке и левой половине ободочной кишки (70--85 %). По мере увеличения дивертикула его стенки истончаются, слизистая оболочка атрофируется, создаются условия для перфорации и других осложнений. В дивертикуле из-за застоя кала образуются эрозии, язвы, развивается воспалительный процесс (дивертикулит).

Клиническая картина и диагностика.

Принято выделять 3 основные клинические формы дивертикулеза:

1) дивертикулез без клинических проявлений, случайно выявляемый при исследовании кишечника при диспансерном осмотре; 2) дивертикулез с клиническими проявлениями; 3) дивертикулез, сопровождающийся осложнениями (дивертикулит, параколические абсцессы, внутренние и наружные свищи, перфорация, кровотечение)

С развитием дивертикулита (у 10--20 % больных) появляются боли в левом нижнем квадранте живота, усиливающиеся при пальпации. Обычно прощупывается спастически сокращенная болезненная кишка. При более выраженном дивертикулите наблюдается неустойчивый стул (смена запоров поносами), снижается аппетит, появляется тошнота, изредка рвота. При этом воспаление сопровождается довольно интенсивными болями в животе, повышением температуры тела, лейкоцитозом. Пальпация живота в зоне поражения вызывает резкую боль, умеренное напряжение мышц.

Клиническая картина дивертикулита поперечной ободочной кишки может напоминать язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а дивертикулита восходящей ободочной кишки --острый аппендицит. При перфорации дивертикула в свободную брюшную полость развивается перитонит, при перфорации в забрюшинную клетчатку -- флегмона, при перфорации в клетчатку, расположенную между листками брыжейки толстой кишки, -- параколический абсцесс. Гнойные осложнения проявляются свойственными им симптомами.

Другим осложнением дивертикулита являются формирующиеся в замкнутой полости дивертикула абсцессы. Прорыв абсцесса в кишку ведет к выздоровлению. При прорыве абсцесса в брюшную полость развивается перитонит, при прорыве в подпаявшийся полый орган -- внутренний свищ. Чаще всего свищи возникают между петлями кишки, мочевым пузырем и влагалищем. Возможно возникновение наружных свищей. Пузырно-кишечные свищи, проявляющиеся пиурией, выделением газа или частиц кала при мочеиспускании, обычно образуются у мужчин.

Кровотечение наблюдается у 3--5 % больных дивертикулезом толстой кишки, возникает внезапно, нередко бывает профузным и проявляется как общими симптомами кровопотери (слабость, головокружение, бледность, тахикардия и др.), так и примесью малоизмененной крови в кале (в зависимости от локализации дивертикула). Механизм этого осложнения заключается в аррозии артериального сосуда, расположенного у шейки дивертикула.

Длительно существующий дивертикулит ведет к спаечному процессу, следствием которого нередко является непроходимость кишечника.

Диагностика дивертикулеза основывается на данных анамнеза, результатах рентгенологического и колоноскопического исследований. На рентгенограммах, полученных во время ирригоскопии, бывают отчетливо видны выпячивания небольших размеров, выходящие за пределы наружного
контура кишки. Они хорошо заметны после опорожнения кишки и раздувания ее воздухом. При колоноскопии ощущается некоторое препятствие при продвижении инструмента через пораженный дивертикулезом сегмент кишки, обусловленное спазмом и гипертрофией стенки. Можно увидеть устья дивертикулов, воспалительные изменения слизистой оболочкив зоне их расположения. Следует помнить, что грубое колоноскопическое и рентгенологическое исследования опасны в связи с возможностью перфорации дивертикула.

УЗИ при дивертикулите:

* Дивертикулез: Утолщенная ободочная кишка:

- Утолщенная мышечная оболочка кишки, что является проявлением гипертрофии мышечной ткани

- Это ранние изменения, предшествующие развитию дивертикулов; предивертикулез

Дивертикулы: - Часто трудноразличимы из-за экранирующего газа вышележащих петель кишки

- Выступающие из кишечной стенки эхогенные очаги линейной формы, сопровождающиеся реверберацией, представляют собой скопления газа

- Гипоэхогенные выпячивания ободочной кишки, содержащие гетерогенные эхогенные очаги-скопления газа и копролиты

* Острый дивертикулит: Признаки дивертикулеза при наличии прилегающей воспаленной эхогенной околоободочной жировой клетчатки

При цветовой допплерографии отмечается гиперемия

Воспаление околоободочной жировой клетчатки:

- Выраженная эхогенность жировой клетчатки в области местной болезненности указывает диагносту на причину заболевания

- Изменения в зоне местной болезненности указывают врачу на вызвавшую их патологию

- Улучшает визуализацию гипоэхогенной мышечной оболочки и воспаленных дивертикулов

Осложнения: - Абсцесс: многокамерное скопление жидкости, может содержать газ или детрит

- Свищ: линейное соустье между ободочной кишкой и прилегающей структурой, заполненное газом или жидкостью

Рентгенография: * Гигантский дивертикул (тонкостенная заполненная воздухом структура) может выявляться как случайная находка

КТ при дивертикулите:

* КТ с контрастным усилением:

Дивертикулез: - Сегментарное утолщение стенки вследствие гипертрофии мышечной оболочки и укорочения ободочной кишки Может наблюдаться и при отсутствии дивертикулов

- Дивертикулы: Фокальное выпячивание может содержать газ, копролит или и то, и другое

Острый двертикулит: - Выраженные отек и исчерченность околоободочной жировой клетчатки в области существовавшего ранее дивертикулеза ободочной кишки

* КТ-ангиография: Выполняется в случае острого кровотечения из нижнего отдела желудочно-кишечного тракта

* КТ колонография: Дивертикулез/дивертикулит:

- 2D: картина совпадает с изменениями, выявляемыми при традиционной КТ

- Вколоченный в дивертикул копролит или инвертированный дивертикул могут симулировать полип.

Рекомендации по визуализации:

* Оптимальный метод визуализации:

о КТ-оптимальный метод исследования при остром дивертикулите, он позволяет оценить тяжесть заболевания и наличие осложнений

о УЗИ-ценный метод первичного исследования пациента с острой болью в животе, в том числе и с дивертикулитом

о На основании типичной УЗ-картины диагностируется острый неосложненный дивертикулит

о Если результаты УЗИ сомнительны или предполагается наличие осложнений, рекомендуется дальнейшее обследование-выполнение КТ

* Рекомендации по методике проведения исследования КТ:

- КТ с контрастным усилением в режиме мультипланарной реконструкции в портальную фазу о УЗИ: - Первичное обзорное сканирование органов брюшной полости конвексным датчиком с последующим прицельным исследованием кишечника с использованием линейного датчика высокого разрешения, обычно в зоне максимальной болезненности

- Трансвагинальное УЗИ позволяет выявить признаки острого дивертикулита тазового отдела ободочной кишки

Лечение

Консервативное лечение включает диету, богатую растительной
клетчаткой, спазмолитики, прокинетики (цизаприд, метеоспазмил и др.).
Следует воздерживаться от назначения слабительных средств, так как можно вызвать повышение давления в кишке. Больные с острым дивертикулитом, сопровождающимся высокой температурой тела и другими признаками
синдрома системной реакции на воспаление, подлежат госпитализации. В
этих случаях назначают антибиотики (сочетание цефалоспорина последнего поколения, метронидазола и гентамицина или другого препарата из группы аминогликозидов), инфузионную терапию для коррекции водно-электролитных нарушений и дезинтоксикации. В качестве послабляющего при запорах рекомендуется использовать лактулозу (нормазе) по 30 мл ежедневно.

Хирургическое лечение проводят при перфорации дивертикула, непроходимости кишечника, внутренних свищах, массивном кровотечении, тяжелом дивертикулезе с частыми эпизодами дивертикулита при безуспешности консервативного лечения. При дивертикулите толстой кишки удаляют пораженный участок кишки (гемиколэктомия, резекция сигмовидной ободочной кишки). Для снижения внутрикишечного давления целесообразно сочетать эти операции с миотомией ободочной кишки.

Хирургическому лечению подлежат до 30 % больных с кровотечением (промывается кровоточащий сосуд, инвагинируется дивертикул в просвет кишки, если это удается технически). Смертность при экстренных операциях достигает 20 %.

Полипы ободочной кишки

Полипы относят к доброкачественным новообразованиям, исходящим из эпителия, они склонны к малигнизации. Полипы обнаруживают у 10--12 % проктологических больных, а среди лиц, которым при профилактическом осмотре выполняют колоноскопию, -- у 2--4 %. Мужчины заболевают в 2-- 3 раза чаще, чем женщины. Полипы могут быть одиночными и множественными. Обычно их диаметр равен 0,5--2 см, но изредка они достигают 3--5 см и более. Полипы имеют ножку и свисают в просвет кишки, реже расположены на широком основании. Выделяют ювенильные, гиперпластические, аденоматозные (железистые), ворсинчатые полипы, ворсинчатые опухоли, а также множественный полипоз толстой кишки (истинный и вторичный).

Ювенильные полипы наблюдаются преимущественно у детей. Чаще поражается слизистая оболочка прямой кишки. Макроскопически полипы имеют вид виноградной грозди, обладающей ножкой, поверхность их гладкая, окраска более интенсивная по сравнению с окружающей неизмененной слизистой оболочкой. Они являются характерными железисто-кистозными образованиями, в которых строма преобладает над железистыми элементами. Как правило, ювенильные полипы не малигнизируются.

Гиперпластические (метапластические) полипы -- мелкие (2--4 мм) образования, чаще имеют форму конуса. В них сохраняется нормальное строение слизистой оболочки кишки с правильными строением и ориентацией желез при значительном увеличении их числа, за счет чего и создается впечатление об утолщении слизистой оболочки в виде полипа. Малигнизируются очень редко.

Аденоматозн ые (железистые ) полипы наблюдаются наиболее часто (90 %). Аденоматозный полип имеет вид опухоли с гладкой поверхностью, округлой формы, располагается на ножке на широком основании, представляет собой участок гиперплазии слизистой оболочки, построен из разнообразных по форме желез, нередко кистозно-расширенных, выстланных цилиндрическим эпителием. Эти полипы часто малигнизируются при размерах более 2 см -- в 50 % случаев (чем больше размеры полипа, темчаще выявляют малигнизацию).

Ворсинчатый полип (аденопапиллома ) имеет дольчатое строение, бархатистую поверхность, покрыт тонкими нежными ворсинками.

Ворсинчатая опухоль выступает в просвет кишки, расположена на широком основании (узловая форма). Одной из разновидностей ворсинчатых опухолей является стелющаяся, ковровая форма, при которой опухолевого узла нет. В таком случае процесс распространяется по поверхности слизистой оболочки, занимая иногда довольно большую площадь по всей окружности кишки, и проявляется ворсинчатыми или мелкодольчатыми разрастаниями. Размеры ворсинчатых опухолей -- 1,5--5 см. Склонность к малигнизации ворсинчатых опухолей очень большая (до 90 %). Среди всех новообразований толстой кишки они составляют около 5 %. Наиболее часто ворсинчатые опухоли локализуются в прямой и сигмовидной ободочной кишке.

Клинически ворсинчатые опухоли толстой кишки проявляются выделением слизи при дефекации, причем количество слизи может быть значительным и достигать 1 -- 1,5 л в сутки, что приводит к водно-электролитным расстройствам. Вследствие легкой ранимости ворсин опухоли почти у всех больных возникает кровотечение. К другим симптомам заболевания относят боли в животе, запор, понос, кишечный дискомфорт.

При одиночных полипах симптоматика иногда отсутствует или они являются причиной жалоб больных на выделение крови и слизи из прямой кишки, боли в животе, запор, понос, кишечный дискомфорт. Эти симптомы не являются патогномоничными для полипов, поэтому для выявления их необходимы пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, колоноскопия, ирригография. Биопсия необходима для определения гистологической структуры образования, выявления атипичных клеток и малигнизации.

Множественный полипоз толстой кишки бывает врожденным, семейным и вторичным (как результат других поражений толстой кишки, например колита). Частота малигнизации при полипозе достигает 70--100 %, т. е. он является облигатным предраком. Врожденный семейный полипоз передается по наследству, поражая нескольких членов семьи. Заболевание обычно выявляют у детей и людей молодого возраста. Полипы могут локализоваться на всем протяжении желудочно-кишечного тракта. Частота малигнизации приближается к 100 %.

Сочетание множественного полипоза толстой кишки с доброкачественными опухолями мягких тканей и костей называют синдромом Гарднера [Gardner E. J., 1951]. Сочетание полипоза пищеварительного тракта с пигментными пятнами на слизистой оболочке щек, вокруг рта и на коже ладоней называют синдромом Пейтца--Егерса--Турена [Peutz L. А., 1921; Touraine A., 1941; Eghers H., 1949]. В детском возрасте он протекает бессимптомно.

Для множественного полипоза толстой кишки характерны боли в животе без четкой локализации, понос, выделение крови и слизи с калом, похудание, анемия. Диагностику заболевания проводят на основании клинических симптомов и анамнестических данных. Наиболее информативно инструментальное исследование: колоноскопия с биопсией, ирригография.

Диагностика

Диагноз полипы толстой кишки выставляют с учетом клинических признаков, данных физикального осмотра, ректального исследования, лабораторных и инструментальных методик. При пальпации живота выявляется болезненность в области поражения. Результат анализа кала на скрытую кровь может быть как положительным, так и отрицательным. Ирригоскопия свидетельствует о наличии одиночных или множественных дефектов наполнения, однако эта методика достаточно эффективна только при полипах размером более 1 см. Ректальное пальцевое исследование информативно только при низком расположении полипов толстой кишки.

Для осмотра прямой кишки и вышележащих отделов кишечника используют эндоскопические методы - ректороманоскопию или колоноскопию. Процедуры позволяют визуализировать полипы любого размера, определять их количество, форму, диаметр и локализацию, выявлять кровоточащие, изъязвившиеся и некротизировавшиеся образования, а также получать образцы ткани для гистологического исследования. В отдельных случаях при подозрении на полипы толстой кишки для уточнения диагноза также используют КТ, которая дает возможность получать трехмерные снимки толстого кишечника, заполненного контрастным препаратом.

Лечение

С учетом склонности большинства полипов к раковому перерождению и развитию опасных для жизни больного осложнений ( кровотечение, непроходимость кишечника) они подлежат хирургическому лечению.

Выбор метода лечения полипов и множественного полипоза толстой кишки должен быть индивидуализирован. Одиночные полипы удаляют электрокоагуляцией через ректо- или колоноскоп. Электрокоагуляция допустима и для удаления ворсинчатых опухолей с хорошо выраженной ножкой при отсутствии малигнизации.

При малигнизации ворсинчатой опухоли выполняют радикальную операцию, объем которой определяется локализацией опухоли (право- или левосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной ободочной кишки).

При клеточной атипии верхушки полипа без инвазии мышечной пластинки слизистой оболочки радикальной операцией является клиновидное иссечение стенки кишки в зоне полипа.

При врожденном семейном полипозе толстой кишки выполняют субтотальную колэктомию с наложением илеоректального или илеосигмовидного анастомоза. При локализации множественных полипов на ограниченном участке производят резекцию пораженного отдела кишки.

ободочная кишка полипы воспалительный диагностика



Список литературы:

1. Хирургические болезни: учебник/ под ред. А.Ф. Черноусова. - М.: ГЭОТАР - Медиа,2010. 392 - 394с.

2. Ачкасов С.И. Хирургическая тактика при восстановительном лечении осложненного дивертикулеза ободочной кишки. Автореферат канд. мед. наук - М., 1992. - 24с. 2.

3. Хирургические болезни: Учебник для студентов медицинских вузов/ Под ред. Ю. В. Таричко. - М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2007. - 270-271с.

4. Хирургические болезни: учебник/ М.И . Кузин, О.С. Шкроб, Н.М. Кузин и др.; Под ред. М.И. Кузина - 3 - е изд., перераб. И доп. - М.: Медицина,2002 - 656-660с.

5. Болихов К.В. Острые воспалительные осложнения дивертикулярной болезни ободочной кишки (клиника, диагностика, лечение). Автореферат канд. мед. наук - М., 2006. - 30с.

Размещено на Allbest.ru

...