Передопераційна підготовка та особливості індукції в анестезію в разі гострої кишкової непрохідності (клінічна лекція)

- толерантність до засобів оксигенації:

- герметичної лицьової або носової маски з ПТКВ і проходженням кисню потоком (bypass flow 30--45 л/хв);

- герметичної лицьової маски з ПТКВ і невеликим тиском підтримки (pressure support -- PS 5--8 см вод.ст.);

- носові канюлі із середнім і високим потоком зволоженого кисню (15--45 л/хв);

- ефективність преоксигенації:

- швидкість підвищення сатурації;

- швидкість денітрогенізації легень і підвищення запасів кисню у функціональній залишковій ємності; денітрогенізація легень визначається за кінцево-експіраторною концентрацією кисню (вимірюється за допомогою мультигазового аналізатора, яким оснащені наркозні апарати середнього і високого класів).

Тироване застосування невеликих (0,5 мг/кг) або помірних (сумарно до 1--1,5 мг/кг) доз кетаміну ще до початку індукції в анестезію для поглиблення самостійного дихання на тлі помірної респріраторної підтримки отримала назву інтубації відтермінованої послідовності (Delayed sequence intubation -- DSI) [32]. У цій назві акцентується, що інтубація може бути відкладена на кілька хвилин для подовження на цей час преоксигенації. Використання кетаміну дозволяє не тільки поліпшити сатурацію, але й в багатьох випадках поставити назогастральний зонд, у той час коли попередні спроби були невдалими. Методика DSI була досліджена і довела ефективність насамперед на етапі надання невідкладної кваліфікованої медичної допомоги у хворих із первинною патологією дихальної системи. Разом із тим її цілком можна використовувати і на етапі інтубації хворих із хірургічною патологією черевної порожнини, у яких знижена сатурація, а «роздихати» їх традиційним способом не можна через ризик аспірації шлункового вмісту.

Певний ризик потрапляння повітря в шлунок існує і при проведенні так званої посиленої преоксигенації за допомогою герметичної лицьової маски. Ризик додатково підвищується при комбінованій подачі зволоженого кисню за допомогою носових канюль і лицьової маски, однак при такому поєднанні повної герметичності прилягання лицьової маски вдається досягти рідко [30]. Дослідження показують, що потрапляння повітря в шлунок при тиску 10 см вод.ст. незначне, але воно істотно збільшується при тиску 20 см вод.ст. і вище [33]. Таким чином, оскільки при збереженні самостійного дихання навіть на тлі герметичного притиснення маски з використанням невеликого ПТКВ і тиску підтримки тиск у ДШ рідко перевищує 10 см вод.ст., то і ризик перероздування шлунка незначний.

Перероздування шлунка під час посиленої преоксигенації та роздихування в режимі реального часу можна визначати за допомогою аускультації шлунка та УЗД шлунка [33]. Хоча на практиці дані методи застосовуються рідко.

Індукція в наркоз

Індукція (у наркоз) швидкої послідовності. Суть методу полягає в тому, щоб якнайшвидше ввести хворого в наркоз та міорелаксацію для того, щоб менше роздихувати його і тим самим знизити ризик регургітації шлункового вмісту.

При традиційній індукції в анестезію введення анестетика здійснюють повільно, поступово титрують його до досягнення втрати свідомості. При цьому амплітуда самостійного дихання знижується, і коли воно припиняється, анестезіолог починає роздихувати хворого мішком наркозного апарату. У хворих зі зниженими резервами дихання (як наприклад, при підвищеному внутрішньобарабанному тиску (ВБТ)) під час титрування анестетика сатурація крові починає знижуватися раніше, ніж у хворих, яким проводять наркоз при планових операціях. Тому для запобігання розвитку або посилення гіпоксемії час між введенням анестетика й інтубацією трахеї максимально скорочують за рахунок швидкого введення анестетиків із швидким початком дії (тіопентал натрію, пропофол, кетамін) і міорелаксантів. Такий метод отримав назву індукції в анестезію швидкої послідовності (Rapid sequence induction -- RSI, ДБЖ, краш-індукція). Ще раз підкреслюємо, що ключовими особливостями методу RSI є відсутність необхідності в роздихуванні (див. вище) і швидше введення анестетика і міорелаксанту без перерви між ним (а іноді й одночасне введення у 2 вени). Таким чином, RSI потребує набагато менше часу для введення в наркоз і тим самим зменшує час до інтубації трахеї. У результаті відбувається скорочення періоду від введення анестетиків, які можуть розслабляти стравохідний сфінктер, до роздуття манжетки ЕТТ, що зменшує ризик аспірації шлункового вмісту. Ця перевага дозволяє застосувати цей метод при інтубації більшості хворих у критичному стані, у яких не можна застосувати місцеву анестезію і фіброоптичну інтубацію у свідомості, при збереженому спонтанному диханні.

Вибір анестетика (-ів) та його (їх) дози при класичній і модифікованій RSI. Класичний варіант RSI передбачає використання одного анестетика (наприклад, тіопенталу натрію або пропофолу або кетаміну) й одного міорелаксанту. Якщо використовують комбінацію з декількох препаратів для анестезії та аналгезії або поєднання міорелаксантів (прекураризації), то говорять про модифікований варіант RSI.

Тіопентал натрію і пропофол можуть викликати гіпотензію, тому дози цих препаратів слід вибирати з урахуванням показників гемодинаміки. У хворих зі стабільною гемодинамікою тіопентал використовують у дозі 3--5 мг/кг, а пропофол -- у дозі 2--3 мг/кг. У хворих із нестабільною гемодинамікою (артеріальною гіпотензією) тіопентал застосовують у дозі 1,5--3 мг/кг, а пропофол -- до 1--2 мг/кг. У цих випадках введення зменшених доз тіопенталу або пропофолу доцільно доповнювати введенням кетаміну в дозі 1--2 мг/кг. Якщо кетамін використовують як основнй анестетик (замість тіопенталу або пропофолу), то його вводять у сумарній дозі на індукцію 2--3 мг/кг. Тобто якщо кетамін спочатку використовувався як премедикаці в дозі 1 мг/кг для поліпшення оксигенації або постановки назогастрального зонда, то перед інтубацією його додатково вводять у дозі 1--2 мг/кг.

Іноді на додаток до зменшених доз перерахованих анестетиків або замість них використовують оксибутират натрію в дозі 40--60 мг/кг, сібазон (0,1--0,2 мг/кг) або мідазолам (0,2--0,3 мг/кг). У розвинених країнах при інтубації трахеї у хворих із нестабільною гемодинамікою перевагу віддають етомідату, що в нашій країні, на жаль, не зареєстрований.

При нестабільній гемодинаміці внутрішньовенний анестетик можна вводити на тлі інфузії вазопресорів (норадреналіну, мезатону, адреналіну).

У хворих зі зниженими резервами серцево-судинної системи і ішемічною хворобою серця для профілактики підвищення АТ та ішемії міокарда у відповідь на інтубацію, крім анестетиків і міорелаксантів, доцільно використовувати і наркотичні аналгетики. Найчастіше використовують фентаніл у дозі 1,5--4 мкг/кг за 2--3 хв до проведення інтубації трахеї. З цією ж метою на додаток до фентанілу або замість нього іноді застосовують лідокаїн у дозі 1,5 мг/кг в/в. Доказова база, що підтверджувала би поліпшення результатів лікування при використанні фентанілу і лідокаїну помірна і не достатня для переконливих рекомендацій для рутинного використання цих препаратів при проведенні RSI. Разом із тим за останні три десятиліття опубліковано достатння кількість робіт (невеликих за обсягом контрольованих досліджень й описів серій клінічних спостережень), які підтверджують безпеку застосування цих препаратів і їх потенційну користь [34]. Тому рішення про застосування фентанілу і/або лідокаїну за 1--2 хв або безпосередньо перед введенням анестетика може бути прийнято анестезіологом залежно від його досвіду та уподобань, а також з огляду на клінічну ситуацію [35].

Атропін донедавна в багатьох клініках в Україні входив в число препаратів, що рутинно використовувалися для індукції в наркоз в ургентних ситуаціях. Разом із тим істотних переваг при його використанні не доведено, а тахікардія, що ним викликається, може знижувати резерви серцево-судинної системи. На сьогодні рутинне використання атропіну при проведенні RSI обмежене педіатричної практикою (переважно в дітей до 1 року).

Вибір міорелаксанту і його дози при RSI. Для проведення RSI використовують релаксанти з найбільш швидким початком дії -- сукцинілхолін і рокуроній. Міорелаксація, достатня для інтубації трахеї, настає через 30--45 секунд після введення дитиліну і через 45-- 90 секунд після введення рокуронію, і саме ця різниця часто диктує вибір препарату і його дози.

Сукцинілхолін (дитилін) у багатьох клініках в Україні є основним релаксантом для проведення індукції як при планових операціях, так і при ургентних. Тому він найчастіше застосовується і для проведення RSI. У більшості клінічних настанов дитилін рекомендують використовувати в дозі 1,5--2 мг/кг. Разом із тим на практиці для проведення RSI у більшості хворих (як середньої, так і підвищеної маси тіла) його вводять у дозі 200 мг (10 мл 2% р-ну). Це відповідає дозі 2--3 мг/кг, тобто помірно перевищує рекомендовану дозу. Клінічно значущих побічних ефектів від такої дози практично не спостерігається, а задовільна міорелаксація може наставати на кілька секунд раніше. Основним недоліком при застосуванні дитиліну є викликані ним м'язові посмикування, у результаті чого можуть виникати такі небажані явища:

— підвищення споживання кисню і пов'язане з цим більш швидке зниження запасів кисню в організмі (порівняно з міорелаксацією, викликаною рокуроніумом) у період апное;

— можливе тимчасове підвищення ВБТ;

— м'язові болі в післяопераційному періоді (рідко);

— транзиторна гіперкаліємія (рідко).

Для запобігання викликаним дитиліном м'язовим фасцикуляціям і пов'язаним із ними ускладненням (насамперед підвищення ВБТ і прискорення десатурації) використовують техніку прекураризації. Прекураризацію проводять недеполяризуруючим міорелаксантом у дозі 10--25 % від тієї, що викликає повну міорелаксацію. Недеполяризуючий міорелаксант із метою прекураризації вводять першим, безпосередньо перед введенням внутрішньовенного анестетика або наркотичного аналгетика, тобто мінімум за 1--2 хв до введення дитиліну. Прекураризація, як правило, настає повільно і не призводить до значного зниження глибини дихання до початку дії внутрішньовенного анестетика (особливо якщо його швидко вводять у розрахунковій дозі для індукції). Тому введення недеполяризуючого міорелаксанту з метою прекураризації ще до введення анестетика не супроводжується неприємним відчуттям нестачі повітря.

Рокуроній, на жаль, все ще не доступний рутинно в більшості клінік нашої країни, тому для проведення RSI його застосовують рідко. Однак у розвинених країнах за останні десять -- п'ятнадцять років він став дуже широко застосовуватися для індукції як при плановій анестезії, так і при RSI. Завдяки майже такій же швидкості ефекту і відсутності ускладнень, пов'язаних із м'язовими фасцикуляціями, він практично витіснив сукцинілхолін з арсеналу засобів, що застосовуються в операційній [36].

При внутрішньовенному введенні рокуронію в дозі 0,6 мг/кг міорелаксація, достатня для інтубації трахеї, настає протягом 60--90 с, у дозі 0,9 мг/кг -- за 45--60 с [37], а в дозі 1,2 мг/кг -- до 45 с. При збільшенні дози паралельно з прискоренням початку ефекту подовжується і тривалість міорелаксації, що в багатьох випадках може сприйматися як небажаний ефект. Проте для проведення RSI рокуроній останнім часом все частіше рекомендують використовувати в збільшених дозах -- 0,9--1,2 мг/кг, при яких час настання міорелаксації незначно відрізняється від такого при введенні дитиліну [38]. У двох останніх доступних кохрейнівських оглядах, 2008 і 2015 років, підтверджується, що в дозі 1,2 мг/кг рокуроній забезпечує міорелаксацію, необхідну для інтубації, порівняної з сукцинілхоліном, проте збільшення тривалості міорелаксації, є значним недоліком рокуронію [39].

Факторами, що можуть прискорити настання міорелаксації при використанні однієї і тієї ж дози, є розведення рокуронію в більшому об'ємі рідини (наприклад, у 20--25 мл порівняно з 5 мл) або швидке введення 20 мл 0,9% розчину NaCl відразу після введення релаксанту в периферичну вену [40].

Дискусійним залишається питання про час введення рокуронію щодо анестетика (наприклад, пропофолу або кетаміну). Під час планової анестезії спочатку вводять титровано пропофол до досягнення необхідного рівня анестезії, потім роздихують хворого мішком, а після цього вже вводять рокуроній. Рокуроній не вводять відразу після пропофолу, щоб переконатися, що пацієнта можна ефективно роздихати (анестезіолог, як правило, однією рукою утримує лицьову маску, а іншою вентилює хворого мішком наркозного апарату). При проведенні RSI в ургентного хворого з повним шлунком така послідовність не прийнятна відразу з двох причин. Поперше, для прискорення процесу інтубації й уникнення роздихування рокуроній вводять відразу після швидкого введення повної розрахункової дози анестетика. Подруге, міорелаксанти істотно збільшують податливість (комплаєнс) грудної клітки і полегшують проведення роздихування [41]. Унаслідок цього зникає необхідність у тестуванні на можливість роздихування, як буває при планових операціях в умовах поверхневої анестезії на фоні збереженого тонусу м'язів живота і грудної клітки та зниженого -- грудної клітки.

До значного прискорення настання міорелаксації може призводити синхронне введення рокуронію і пропофолу (у 2 вени) або введення рокуронію безпосередньо перед введенням пропофолу. При плановій анестезії така послідовність не прийнятна, оскільки не виключається варіант, при якому міорелаксація може наставати трохи раніше анестезії, що може викликати неприємні відчуття у хворого. Слід зазначити, що імовірність того, що після послідовного швидкого введення рокуронію, а потім пропофолу у хворого виникнуть неприємні відчуття і спогади про них після анестезії, досить незначна. Тому в ургентних випадках, коли необхідні найбільш швидка індукція в наркоз і міорелаксація, багато лікарів вводять рокуроній безпосередньо перед введенням пропофолу (або іншого анестетика). При проведенні премедикації кетаміном (див. вище про посилену преоксигенацію) введення рокуронію безпосередньо перед внутрішньовенним анестетиком не супроводжується ризиком неприємних відчуттів. Таким чином, у хворих, яким необхідна найбільш швидка індукція в наркоз і міорелаксація без застосування сукцинілхоліну, методом вибору може бути така комбінація:

1. Введення кетаміну 0,5--1 мг/кг на тлі інтенсивної преоксигенації (на спонтанному диханні).

2. Після досягнення підвищеної сатурації введення рокуронію 0,9--1,2 мг/кг.

3. Відразу після введення рокуронію введення анестетика в дозі для індукції; утримування перснеподібного хряща помічником (для проведення бімануальної ларингоскопії) з натисканням на хрящ (прийом Селліка) або без нього.

4. Епіглотископія через 20 секунд після введення анестетика.

5. Ларингоскопія (бімануальна, див. нижче) через 45 секунд після введення рокуронію й інтубація трахеї.

За відсутності рокуронію замість нього перед введенням анестетика іноді вводять (векуроніум або атракуріум), проте їх дія в стандартних дозах настає пізніше. Тому час настання міорелаксації, необхідної для інтубації трахеї, встановити складно, та їх використовувати для проведення RSI не слід, а краще застосовувати сукцинілхолін.

Прийом Селліка і бімануальна ларингоскопія. Для запобігання рефлюксу донедавна широко рекомендували використовувати прийом Селліка (натиснення на перснеподібний хрящ). Тиск на перснеподібний хрящ припиняють тільки після роздування манжетки ЕТТ. На сьогодні накопичується все більше даних про те, що техніки застосування цього прийому неоднорідні, про його неефективність, тому питання про доцільність його використання все ще залишається відкритим [42]. У хворих у свідомості рекомендують застосовувати тиск 10 Н (еквівалент ваги 1 кг), а у хворих у наркозі -- 30 Н (еквівалент ваги 3 кг). Однак симуляція його проведення на спеціальних вагах продемонструвала значну варіацію тисків, які застосовували навіть досвідчені помічники (анестезисти і резиденти), особливо якщо вони не проходили спеціальних тренувань на силу його виконання. Деякі автори стверджують, що цей прийом зберігає свою ефективність навіть за наявності назогастрального зонда, а інсуфляція газу в шлунок при роздихуванні на фоні прийому Селліка знижується [42]. У той же час інші автори не бачать доцільності його застосування за наявності зонда.

Багато анестезіологів впевнені, що застосовувати прийом Селліка слід, коли в пацієнта починається блювання, тоді як деякі автори вказують, що активні блювотні позиви є протипоказанням до його використання внаслідок ризику значного підвищення тиску в шлунку та стравоході і ризику їх травмування чи навіть розриву. Прийом Селліка завжди слід припиняти під час введення ларигнеальної маски в ротоглотку, тому що він може порушувати її правильне розташування.

Хоча основне завдання щодо запобігання аспірації прийом Селліка може і не вирішувати, разом із тим натиснення на перснеподібний хрящ рукою помічника під час ларингоскопії може допомогти анестезіологу краще візуалізувати голосову щілину. Для цього інтенсивність натискання на гортань під час проведення ларингоскопії знижують та її підтягують вгору і вправо [43]. Така ларингоскопія з підтягуванням гортані рукою помічника отримала назву бімануальної (див. нижче). Крім того, досвідчений помічник часто відчуває момент проходження ЕТТ під рукою (коли кінець ЕТТ входить у гортань), що допомагає анестезіологу верифікувати положення ЕТТ при поганій візуалізації голосової щілини. З урахуванням усього вищесказаного, поки класичний прийом Селліка ще входить до деяких рекомендацій, ми можемо рекомендувати використання його модифікованого варіанта -- бімануальної лариногоскопії.

Додаткове виведення нижньої щелепи і бімануальна ларингоскопія. В огрядних людей і в тих, хто має коротку шию, а також знижену рухливість в шийному відділі хребта, часто виникають складнощі з візуалізацією голосової щілини під час ларингоскопії. При правильному укладанні хворого (див. вище, коли передня поверхня шиї «натягнута» і добре контурується кадик, тобто щитоподібний хрящ) візуалізація голосової щілини покращується. Однак у деяких пацієнтів, незважаючи на це поліпшене положення, візуалізація голосової щілини залишається проблематичною. У таких пацієнтів пряму ларингоскопію можна полегшити, якщо під час її проведення помічник буде виводити нижню щелепу вперед -- вгору і відкривати рот, як і при роздихуванні маскою. На відміну від роздихування він повинен виводити щелепу, перебуваючи з боку грудної клітки, щоб не заважати лікарю, який інтубує. Правильне виконання цього прийому вимагає досвіду, тому його має виконувати анестезіолог зі стажем.

Візуалізацію голосової щілини під час інтубації може покращувати так звана бімануальна ларингоскопія. Вона полягає в тому, що під час ларингоскопії помічник рукою фіксує і за потреби зміщує перснеподібний хрящ. Якщо анестезист відразу після введення анестетика почав виконувати прийом Селліка (з інтенсивним тиском на перснеподібний хрящ), то під час ларингоскопії він зменшує цей тиск із тим, щоб анестезіолог міг його рукою змістити гортань у потрібному напрямку. Під час ларингоскопії анестезіолог, який інтубує, рукою помічника зміщує хрящі гортані вгору -- вправо -- назад, тобто ближче до того місця ротоглотки, що він візуалізує. Зміщення гортані краніально -- вправо та дорсально під контролем ларингоскопії часто дозволяє візуалізувати голосові зв'язки (візуалізація за Кормаком ІІ ст.), якщо до цього гортань не було видно (візуалізація за Кормаком ІІІ--ГУ ст.). Нерідко навіть при бімануальній ларингоскопії візуалізувати вдається тільки задню частину хрящів гортані, а голосову щілину не видно зовсім (візуалізація за Кормаком ІІІ ст.). У такому разі помічник, чия рука розташована на перснеподібному хрящі, повинен спробувати відчути проведення ЕТТ у трахею в момент інтубації. Коли намагаються інтубувати при візуалізації гортані ІІІ ст. за Кормаком, то використовують або бужі, або ЕТТ зі стилетом. В останньому випадку при введенні кінчика трубки в гортань він, як правило, впирається в передню стінку трахеї (її верхні кільця), що добре відчувається помічником, про що він повідомляє анестезіологу.

З огляду на перераховане вище ми можемо рекомендувати застосовувати прийоми додаткового виведення нижньої щелепи і бімануальну ларингоскопію в більшості випадків тяжкої інтубації як доповнення до оптимізованого укладання пацієнта. Слід підкреслити, що якщо ці 2 прийоми виконуються разом, то необхідно залучення двох помічників, найбільш досвідчений з яких може виводити нижню щелепу, а тримати руку на перснеподібному хрящі може і медсестра-анестезистка. Для підвищення злагодженості роботи під час інтубації важливо, щоб ролі і розташування помічників були розподілені і детально обговорені заздалегідь, ще до початку індукції в анестезію.

Приклад проведення модифікованої RSI. Послідовність індукції в наркоз за принципом RSI розберемо на прикладі хворого з ГКН з відносно стабільною гемодинамікою, помірною гіповолемією і масою тіла 70 кг.

1. Преоксигенація 100% киснем протягом 5 хв (на фоні збереженого самостійного дихання).

2. Прекураризація піпекуроніумом у дозі 1 мг, і відразу введення фентанілу в дозі 200 мкг.

3. Введення тіопенталу натрію в дозі 300 мг і кетаміну в дозі 150 мг.

4. Відразу після введення даних медикаментів здійснюють натискання на перснеподібний хрящ.

5. Введення дитиліну в дозі 140 мг.

6. Послаблення натискання на перснеподібний хрящ перед інтубацією трахеї і виведення гортані рукою помічника вгору -- вправо --назад, а потім інтубація трахеї; під час проведення ЕТТ через голосову щілину уточнюють у помічника, чи відчуває він під рукою проходження трубки.

7. Після роздування манжетки ЕТТ і верифікації її положення (капнографії, тиск у контурі, підвищення сатурації, аускультація і т.д.) натискання на перснеподібний хрящ припиняють.

Якщо перша спроба інтубації трахеї невдала, то, не припиняючи натискання на щитоподібний хрящ, проводять ШВЛ за допомогою лицьової маски (роздихують хворого). Слід враховувати, що у хворого з ГКН підвищення ВЧТ часто призводить і до підвищення внутрішньогрудного тиску. Тому піковий тиск на вдиху може бути істотно вищим, ніж в інших категорій хірургічних пацієнтів. Це диктує необхідність завжди утримувати лицьову маску двома руками і при роздихуванні моніторувати не тільки екскурсію грудної клітки, а й величину пікового тиску. Оптимальним для роздихування є режим із контролем за обсягом, прямокутною формою кривої потоку і часом плато 0,2--0,3 с, оскільки при цьому забезпечується більшменш стабільний і передбачуваний дихальний обсяг. Крім того, у такому режимі інформативними є петля «тиск -- обсяг», криві тиску і потоку, а за їх відсутності (наприклад, на апараті «Бриз») -- навіть рух стрілки мановакуометра.

У разі невдалої першої спроби інтубації під час роздихування хворого необхідно покликати на допомогу ще одного анестезіолога. Через 1--2 хв проводять повторну спробу інтубації трахеї. Якщо вентиляція маскою неефективна, пробують встановити ларингеальну маску 2-го покоління. Якщо вентиляція ларигнеальною маскою неефективна, то, не припиняючи спроб вентиляції, виконують конікотомію або трахеостомію. За неможливості введення в трахею трубки, діаметр якої дозволяє ефективно проводити традиційну ШВЛ, в трахею вводять трубку меншого діаметра або її пунктують товстою голкою з наступним введенням у трахею катетера діаметром не менше 2 мм і починають високочастотну ШВЛ.

Готовність до проведення вакуум-аспірації. Під час індукції назогастральний зонд повинен бути приєднаний до вакуум-аспіратора (електовідсмоктувач). Крім того, бажано мати й інший, вільний вакуум-аспіратор для аспірації вмісту ротоглотки.

Особливості індукції анестезії у хворих вираженим підвищенням ВЧТ. У хворих із ІІІ--IV ступенем підвищення ВЧТ і нестабільною гемодинамікою існує істотний ризик зупинки кровообігу як під час індукції в анестезію, так і під час початку проведення ШВЛ. Цей ризик пов'язаний зі зниженням венозного повернення до серця у відповідь на вазодилятацію, викликану анестетиками і на додаткове підвищення внутрішньогрудного тиску, викликане високим тиском на вдиху. Для зниження ризику подальшого погіршення гемодинаміки під час індукції слід використовувати вазопресори, а також мінімізувати час від індукції в наркоз й інтубації до розрізу передньої черевної стінки і зниження ВЧТ З цією метою індукцію в наркоз проводять тоді, коли живіт хворого вже оброблений антисептиком і хірурги готові провести розріз. Тому як тільки ЕТТ встановлюється в трахею, анестезіолог може давати команду виконувати розріз. Така синхронізація дозволяє зменшити дози вазопресорів, необхідних для стабілізації артеріального тиску.

Висновки та практичні рекомендації

При тяжкій ГКН у передопераційному періоді зусилля анестезіолога повинні бути спрямовані передусім на прискорення передопераційної підготовки з тим, щоб якомога раніше провести оперативне втручання. У рамках передопераційної підготовки та під час індукції в анестезію анестезіологом повинні бути проведені/здійснені:

— оцінка фізичного стану хворого та ризику анестезії за шкалою ASA, а також ризиків із боку серцевосудинної, дихальної систем та ін.;

— оцінка ризику складної інтубації та підготовка до проведення інтубації трахеї, як при передбачуваній складній інтубації;

— вибір методу знеболювання (як правило, загальна анестезія) та мождивості додаткового інтрата післяопераційного регіонарного знеболювання;

— оцінка необхідності постановки назогастрального зонда до проведення інтубації трахеї з урахуванням переваг зондування, пов'язаних з евакуацією шлункового вмісту та його ризиків та недоліків -- блюванням під час постановки, утрудненням проведення оксигенації тощо;

— обмежена в часі інфузійна терапія та корекція водно-електролітних порушень;

— оцінка доцільності профілактичного призначення вазопресорів синхронно з введенням анестетиків (для зниження ризику виникнення суттєвої артеріальної гіпотензії під час індукції в анестезію за умови неможливості здійснення корекції гіповолемії);

— вибір препаратів для індукції швидкої послідовності (RSI) та їх доз слід здійснювати з урахуванням стану гемодинаміки;

— для запобігання пасивній регургітації інтубацію слід проводити в положенні з піднятим головним кінцем та поліпшеним положенням голови -- в положенні «принюхування»;

— класичний прийом Селліка вже не обов'язковий для використання в таких пацієнтів, натомість замість нього може з успіхом застосовуватись бімануальна ларингоскопія.

Список літератури

1. Allman K.G., Wilson I.H. eds. Oxford handbook of anaesthesia. 4`^h ed. Oxford University Press, 2016. 1266p.

2. Krenitsky J. Blind Bedside Placement of Feeding Tubes: Treatment or Threat?Practical Gastroenterology. 2011. 35. 32-42.

3. Martin T.W., Aunspaugh J.P. The “Other Tube” in the Airway: What Do We Know about It?Anesthesia & Analgesia. 2014.118. 501-503.

4. Sahu A., Baliarsing L. Unusual Cause of Sudden Collapse of Reservoir Bag during Positive Pressure Ventilation. Bombay Hospital Journal. 2015. 57. 106-108.

5. Kalava A., Clark K., Mcintyre J. et al. Mistaken Endobronchial Placement of a Nasogastric Tube during Mandibular Fracture Surgery. Anesthesia Progress. 2015. 62. 114-117.

6. Raut M.S., Joshi S., Maheshwari A. Malposition of a Nasogastric Tube. Annals of Cardiac Anaesthesia. 2015. 18. 272-273.

7. Hegde H., Rao P. A Near Miss; Malpositioned Nasogastric Tube in the Left Bronchus of a Spontaneously Breathing Critically-Ill Patient. Current Anaesthesia & Critical Care. 2010. 21. 94-96.

8. Burad J., Deoskar S., Bhakta P. et al. Avoidance of Laryngeal Injuries during Gastric Intubation. Sultan Qaboos University Medical Journal. 2014. 14. 405-408.

9. Turabi A.A., Urton R.J., Anton T.M. et al. Esophageal Perforation and Pneumothorax after Routine Intraoperative Orogastric Tube Placement. A&A Case Reports. 2014. 2. 122-124.

10. Daliya P, White T.J., Makhdoomi K.R. Gastric Perforation in an Adult Male Following Nasogastric Intubation. Annals of the Royal College of Surgeons of England. 2012. 94. 210-212.

11. Turabi A.A., Urton R.J., Anton T.M. et al. Esophageal Perforation and Pneumothorax after Routine Intraoperative Orogastric Tube Placement. A&A Case Reports. 2014. 2. 122-124.

12. Acharya G., Arora K.K., Kumar D. Nasogastric Tube Coiled around Endotracheal Tube. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology. 2014. 30. 584-586.

13. Chavda V., Alhammali T, Farrant J. at al. Nasogastric tube knotting: a rare and potentially overlooked complication among healthcare professionals. BMJ Case Rep. 2017. http://dx.doi. org/10.1136/bcr-2017-220287.

14. Tsujimoto H., Tsujimoto Y., Nakata Y. et al. Ultrasonography for confirmation of gastric tube placement. Cochrane Database Syst. Rev. 2017, Apr 17. 4. CD012083. doi: 10.1002/14651858.CD012083.pub2.

15. Long M., Machan M., Tollinche L. Intraoperative Gastric Tube Intubation: A Summary of Case Studies and Review of the Literature Open. J. Anesthesiol. 2017. 7(3). 43-62.

16. Higgs A., McGrath B.A., Goddard C. et al. Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. Br J. Anaesth. 2018. 120(2). 323-352.

17. Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N. Engl. J. Med. 1977. 297. 845-850.

18. Fleisher L.A., Fleischmann K.E., Auerbach A.D. et al. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery. J. Nucl. Cardiol. 2015. 22(1). 162-215.

19. Шлапак І.П., Строкань А.М. Периферична регіонарна анестезія: Навчальний посібник. Київ, 2014. 142 с.

20. Ahmed A., Azim A. Difficult tracheal intubation in critically ill. J. Intensive Care. 2018. 6. 49.

21. Higgs A., McGrath B.A., Goddard C. et al. Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. Br J. Anaesth. 2018. 120(2). 323-352.

22. Cook T.M. Strategies for the prevention of airway complications -- a narrative review. Anaesthesia. 2018. 73(1). 93-111.

23. Driver B.E., Prekker M.E., Klein L.R. et al. Effect of use of a bougie vs endotracheal tube and stylet on first-attempt intubation success among patients with difficult airways undergoing emergency intubation: a randomized clinical rial. JAMA. 2018. 319. 2179-2189.

24. Driver B., Dodd K, Klein L.R. et al. The Bougie and firstpass success in the emergency department. Ann. Emerg. Med. 2017. 70. 473. є1-478.є1.

25. Khandelwal N., Khorsand S., Mitchell S.H., Joffe A.M. Head-elevated patient positioning decreases complications of emergent tracheal intubation in the ward and Intensive Care Unit. Anesth. Analg. 2016. 122. 1101-7.

26. Aziz M.F., Bayman E.O., Van Tienderen M.M., Todd M.M. StAGE Investigator Group, Brambrink AM. Predictors of difficult videolaryngoscopy with GlideScope® or C-MAC® with D-blade: secondary analysis from a large comparative videolaryngoscopy trial. Br. J. Anaesth. 2016. 117. 118-23.

27. Patel A., Nouraei S.A.R. Transnasal humidified rapid-insufflation ventilatory exchange (THRIVE): a physiological method of increasing apnoea time in patients with difficult airways. Anaesthesia. 2015. 70. 323e9.

28. Jaber S., Monnin M., Girard M. et al. Apnoeic oxygenation via high-flow nasal cannula oxygen combined with noninvasive noninvasive ventilation preoxygenation for intubation in hypoxaemic patients in the intensive care unit: the single-centre, blinded, randomised controlled OPTINIVtrial. Intensive Care Med. 2016. 42. 1877-87.

29. Funk D.J. Apneic oxygenation: let's all just take a deep breath. Can. J. Anaesth. 2017. 64. 358-60.

30. Bauchmuller K.B., Glossop A.J., De Jong A., Jaber S. Combining high-flow nasal cannula oxygen and noninvasive ventilation for pre-oxygenation in the critically ill: is a double-pronged approach warranted?Intensive Care Med. 2017. 43. 288-90.

31. Weingart S.D., Trueger N.S., Wong N. et al. Delayed sequence intubation: a prospective observational study. Ann. Emerg. Med. 2015. 65(4). 349-55.

32. Weingart S.D. Preoxygenation, reoxygenation, and delayed sequence intubation in the emergency department. J. Emerg. Med. 2011. 40. 661-7.

33. Bouvet L., Albert M.L., Augris C. et al. Real-time detection of gastric insufflation related to facemask pressurecontrolled ventilation using ultrasonography of the antrum and epigastric auscultation in nonparalyzed patients: a prospective, randomized, double-blind study. Anesthesiology. 2014. 120. 326-34.

34. Helfman S.M., Gold M.I., DeLisser E.A., Herrington C.A. Which drug prevents tachycardia and hypertension associated with tracheal intubation: lidocaine, fentanyl, or esmolol? Anesth. Analg. 1991. 72(4). 482-486.

35. Schofer J.M. Premedication during rapid sequence intubation: a necessityorwaste ofvaluable time?Can. J. Emerg. Med. 2006. 7(4). 75-79.

36. Welch J.L., Seupaul R.A. Update: does rocuronium create better intubating conditions than succinylcholine for rapid sequence intubation?Ann. Emerg. Med. 2017. 69. e55-6.

37. De Mey J.C., Debrock M., Rolly G. Evaluation of the onset and intubation conditions of rocuronium bromide. Eur. J. Anaesthesiol. Suppl. 1994. 9. 37-40.

38. Shukla A., Misra S. Ease of intubation: A randomized, double-blind study to compare two doses of rocuronium bromide for endotracheal intubation. Anesth. Essays Res. 2016. 10(3). 512-515.

39. Rocuronium versus succinylcholine for rapid sequence induction intubation. Cochrane Database Syst. Rev. 2015, Oct 29.10. CD002788.

40. Kulkarni M., Chuchendra L.S., Bhavya PJ. The Role of Bolus Injection of Saline with Arm Elevation on Rocuronium onset Time: A Randomized Control Study. Anesth. Essays Res. 2018. 12(1). 55-59.

41. Soltйsz S., Alm P., Mathes A. et al. The effect of neuromuscular blockade on the efficiency of facemask ventilation in patients difficult to facemask ventilate: a prospective trial. Anaesthesia. 2017. 72(12). 1484-1490.

42. Cook T.M. The cricoid debatedbalancing risks and benefits. Anaesthesia. 2016. 71. 721-2.

43. Turnbull J., Patel A., Athanassoglou V., Pandit J.J. Cricoid pressure: apply but be ready to release. Anaesthesia. 2016. 71. 9991003.

Размещено на Allbest.ru