Роль тазової лімфаденектомії у хворих на м’язево-інвазивний рак сечового міхура при органозберігаючому лікуванні

Размещено на http://www.allbest.ru/

Роль тазової лімфаденектомії у хворих на м'язево-інвазивний рак сечового міхура при органозберігаючому лікуванні

З.В. Гацерелія

ДУ "Інститут урології НАМН України", м. Київ КНП "Київський міський клінічний онкологічний центр"

Анотація

Незважаючі на те, що радикальна цистектомія (РЦЕ) з розширеною тазовою лімфаденектомією (рТЛАЕ) є стандартом лікування пацієнтів з м'язево-інвазивним раком сечового міхура (МІРСМ), рівень застосування парціальної цистектомії (ПЦЕ) у світі залишається досить високим (7-10%). Зокрема, органозберігаючий підхід може бути вибраний при неможливості проведення РЦЕ за медичними показаннями або за бажанням пацієнта. До його переваг належать менша травматичність, кращі функціональні результати, відсутність необхідності у проведенні неоцисто-пластики, та відповідно краща якість життя, ніж після РЦЕ. Більш того, при адекватному відборі пацієнтів, п'ятирічна виживаність після ПЦЕ відповідає такій після РЦЕ. Висока вірогідність метастатичного/мікрометастатичного ураження регіонарних лімфовузлів (ЛВ) на момент виявлення МІРСМ служить підставою для комбінування ЦЕ, ТЛАЕ, хіміотерапії, імунотерапії, радіотерапії. Однак у зв'язку з браком рандомізованих досліджень відповідної тематики, оптимальний об'єм ТЛАЕ на сьогодні не визначений.

Мета дослідження: оцінювання клінічної ефективності та безпечності стандартної ТЛАЕ (сТЛАЕ) порівняно з розширеною (рТЛАЕ), у тримодальному (комбінація з ПЦЕ та ад'ювантною хіміотерапією - АХТ) при лікуванні МІРСМ. Матеріали та методи. Проведений ретроспективний аналіз результатів лікування 48 пацієнтів з МІРСМ, яким виконували ПЦЕ у поєднанні зі сТЛАЕ або рТЛАЕ та АХТ у КНП "Київський міський клінічний онкологічний центр" та клініці онкоурології ДУ "Інститут урології НАМН України" з 2012 до 2019 р. При сТЛАЕ білатерально видалялись групи зовнішніх/внутрішніх клубових та запиральних ЛВ, при рТЛАЕ (на додаток до зазначених груп) - загальні клубові та пресакральні.

Головні показники ефективності: загальна та канцероспецифічна виживаність, тривалість життя, безрецидивна виживаність. Показники безпечності: частота та характер післяопераційних ускладнень.

Критерії включення: діагноз МІРСМ, стадія первинної пухлини від Т 2 до Т 4а, використання у програмі обстеження комп'ютерної томографії'/ магніторезонансної томографії з контрастуванням, видалення первинної пухлини методом ПЦЕ (резекція сечового міхура біполярним електроножем, відступивши від пухлини 0,8-1,0 см до здорових тканин), сТЛАЕ /рТЛАЕ, АХТ. Критерії виключення: наявність віддалених метастазів. Статистичний аналіз: достовірність розбіжностей груп за частками визначали за критерієм Пірсона (XVdovychenko Y, Gurzhenko O. Disorders and principles of diagnosis of sexual function of women in perimenopausal age. Men's health. 2017;63:84-94.). Рівень значущості - 0,05. Результати. Середній вік пацієнтів (з них 43 чоловіка і 5 жінок) у загальній групі становив 62 роки (середній вік - 38-74 роки). Розподіл пацієнтів за локалізацією пухлини був наступним: бокові стінки - 32 (66,7%), дно сечового міхура - 16 (33,3%). За місцевим поширенням пухлини: Т 2а-Т 2Ь - 27 (56,25%), Т 3а-Т 3Ь - 17 (35,4%) Т 4а-Т 4Ь - 4 (8,3%). За гістологічним типом пухлини: переходноклітинний рак - 39 (81,25%), аденокарцинома - 5 (10,41%), плоскоклітинний рак - 4 (8,3%). За об'ємом ТЛАЕ: стандартна - 29 (60,4%), розширена - 19 (39,6%). Медіана терміну спостереження становила 29 міс (12-42 міс). При КТ метастази у тазових ЛВ були виявлені у 8 (16.6%) пацієнтів. У середньому видаляли 13 ЛВ. При сТЛАЕ мінімальний об'єм видалення становив 8 ЛВ, при рТЛАЕ - 15 ЛВ. У групі, де виконувалась ПЦЕ+сТЛАЕ+АХТ, метастатичне ураження ЛВ фіксували у 6 (20,7%) пацієнтів, у тій, де ПЦЕ+рТЛАЕ+АХТ - в 11 (57,9%). Кількість уражених ЛВ була прямо пропорційною глибині інвазії первинної пухлини. У групі ПЦЕ+сТЛАЕ+АХТ у 80% уражались внутрішні клубові ЛВ. У групі ПЦЕ+рТЛАЕ+АХТ у 63,6% випадках - загальні клубові, у 36,4% - загальні клубові та обтураторні.

рТЛАЕ у середньому подовжувала час оперативного втручання на 40 хв, однак не приводила до збільшення частоти ускладнень, а також не збільшувала термін застосування післяопераційних дренажів. У групі, де виконувалась рТЛАЕ, показник 5-річної виживаності залежав від метастатичного ураження регіонарних ЛВ на момент діагностики: за наявності метастазів він становив 30%, а за відсутності - 62%. У пацієнтів з вихідним метастатичним ураженням ЛВ ризик рецидиву пухлини був вищим. Так, у 7 (14,5%) з них виник локальний рецидив (у середньому протягом 16 міс після операції), у 5 (10,4%) - віддалені метастази, у 2 (4,16%) - їх поєднання. парціальний цистектомія лімфовузол

Найбільш частим післяопераційним ускладненням в обох групах була лімфорея, однак частіше вона виникала після рТЛАЕ, ніж після сТЛАЕ: 42,1% проти 17,2%. Другими за частотою ускладненнями були пієлонефрит (виник відповідно у 10,5% та 6,9%) та гідронефроз (виник відповідно у 10,5% та 6,9% між 30 і 90 днями після реімплантації сечоводу). Рідше за все реєстрували динамічну кишкову непрохідність - в 1 (5,2%) випадку (тільки у групі рТЛАЕ). Заключення. ПЦЕ у поєднанні з ТЛАЕ та АХТ є тримодальним лікуванням вибору у пацієнтів МІРСМ, що дозволяє досягти досить високих показників 5-річної виживаності (до 60% за відсутності метастазів) при кращих функціональних результатах (збереженість функції сечовипускання) та меншій травматичності, ніж при РЦ. Вибір об'єму ТЛАЕ (стандартна або розширена) має визначатись стадією Т, послідовністю ураження регіонарних

ЛВ та вирогідністю розвитку лімфореї/лімфостазу. За відсутності глибокої інвазії у стінку сечового міхура та підтвердженного ураження загальних клубових та пресакральних ЛВ перевагу слід віддати сТЛАЕ, оскільки вона асоціюється з меншим ризиком лімфореї (вдвічі нижчим, ніж при рТЛАЕ). Необхідні подальші дослідження мІРСм з метою найбільш ефективної стратифікації пацієнтів до певного режиму лікування.

Ключові слова: м'язево-інвазивний рак сечового міхура, метастазування, парціальна цистектомія, органозберігаюча операція, тазова лімфаденектомія, ефективність, виживаність, безпечність, ускладнення, лімфорея.

The role of pelvic lymphadenectomy in organ-sparing treatment of muscule-invasive bladder cancer Z.V. Hatserelia

Although radical cystectomy (RCE) with extended pelvic lymph node dissection (ePLND) is the standard of care for patients with muscule-invasive bladder cancer (MIBC), the rate of partial cystectomy (PCE) in the world remains quite high (7%). In particular, the organ-sparing approach can be chosen when it is impossible to perform RCE due to medical contraindications or at the request of the patient. Its advantages include less trauma, better functional results, no need for neocystoplasty, and a better quality of life than after RCE. Moreover, with adequate patient selection, the five-year survival after PCE corresponds to that after RCE. The high probability of metastatic / micrometastatic lesions in regional lymph nodes (LN) at the time of detection of MIBC is the basis for a combination of CE, PLND, chemotherapy, immunotherapy, radiotherapy. However, due to the lack of randomized trials on the subject, the optimal volume of PLND has not been determined to date.

The objective: to evaluate the clinical efficacy and safety of standard PLND (sPLND) versus ePLND, in trimodal (combination with PCE and adjuvant chemotherapy - ACT) treatment of MIBC.

Materials and methods. A retrospective analysis of the results of treatment of 48 patients with MIBC after PCE in combination with sPLND or ePLND and ACT at the Kyiv City Clinical Oncology Center and the Oncourology Clinic of the Institute of Urology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine from 2012 to 2019 was conducted. During sPLND groups of external / internal iliac and obturator LN were dissected, at ePLND (in addition to these groups) - general iliac and presacral. The main indicators of effectiveness: general and cancer-specific survival, life expectancy, recurrence-free survival. Safety indicators: frequency and nature of postoperative complications. Inclusion criteria: diagnosis of MIBC, stage of primary tumor from T2 to T4a, use in the program of examination of computed tomography / magnetic resonance imaging with contrast, removal of primary tumor by PCE (resection of the bladder with a bipolar electric knife, retreating from the tumor 0.8- cm to healthy tissues), sPLND / ePLND, ACT. Exclusion criteria - the presence of distant metastases. Statistical analysis: the significance of intergroup differences was determined by Pearson's test (x²). Significance level 0.05.

Results. The average age of patients (including 43 men and 5 women) in the general group was 62 years (mean age - 38-74 years). The distribution of patients by tumor location was as follows: lateral walls - 32 (66.7%), the bottom of the bladder - 16 (33.3%). According to the local spread of the tumor: T2a-T2b - 27 (56.25%), T3a-T3b - 17 (35.4%) T4a-T4b - 4 (8.3%). By histological type of tumor: transitional cell carcinoma - 39 (81.25%), adenocarcinoma - 5 (10.41%), squamous cell carcinoma - 4 (8.3%). By volume of PLND: standard - 29 (60.4%), extended - 19 (39.6%). The median follow-up was 29 months (12-42 months). By means of CT metastases in pelvic LN were detected in 8 (16.6%) patients. On average, 13 LN were removed. At sPLND the minimum volume of removal was 8 LN, at ePLND - 15 LN. In the group where PCE + sPLND + ACT was performed, metastatic LN lesions were present in 6 (20.7%) patients, in the group where PCE + ePLND + ACT - in 11 (57.9%). The number of affected LN was correspond to the depth of invasion of the primary tumor. In the group of PCE + sPLND + aCt, 80% of internal iliac LN were affected. In the group of PCE + ePLND + ACT in 63.6% of cases - general iliac LN and in 36.4% - general and obturator. ePLND on average prolonged the time of surgery by 40 minutes, but did not lead to an increase in the frequency of complications, and did not increase the duration of postoperative drainage. In the group, where ePLND was performed, the 5-year survival rate depended on the metastatic lesion of regional LN at the time of diagnosis: in the presence of metastases it was 30%, and in the absence - 62%. Patients with baseline metastatic LN lesion had a higher risk of tumor recurrence. Thus, in 7 (14.5%) of them there was a local recurrence (on average within 16 months after surgery), in 5 (10.4%) - distant metastases, in 2 (4.16%) - their combination. The most common postoperative complication in both groups was lymphorrhea, but more often after ePLND than after sPLND: 42.1% vs. 17.2%. The second most common complications were pyelonephritis (occurring in 10.5% and 6.9%, respectively) and hydronephrosis (occurring in 10.5% and 6.9%, respectively, between 30 and 90 days after ureteral reimplantation). Dynamic intestinal obstruction - 1 (5.2%) was registered least often (only in the ePLND group).

Conclusion. PCE in combination with PLND and ACT is a trimodal treatment of choice in MIBC patients, which allows to achieve fairly high 5-year survival (up to 60% in the absence of metastases) with better functional results (preservation of urinary function) and less trauma than with RC. The choice of PLND volume (standard or extended) should be determined by TNM stage, and the likelihood of developing lymphorrhea / lymphostasis. In the absence of a deep invasion of the bladder wall and metastases to common iliac and presacral LN, preference should be given to sPLND, as it is associated with a lower risk of lymphorrhea (twice lower than with ePLND). Further MIBC studies are needed to most effectively stratify patients for a particular treatment regimen. Keywords: muscle invasive bladder cancer, metastasis, partial cystectomy, organ-sparing surgery, pelvic lymph node dissection, efficacy, survival, safety, complications, lymphorrhea.

Роль тазовой лимфаденэктомии у больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря при органосохраняющем лечении З.В. Гацерелия

Несмотря на то, что радикальная цистэктомия (РЦЭ) с расширенной тазовой лимфаденэктомией (рТЛАЭ) является стандартом лечения пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря (МИРМП), уровень применения парциальной цистэктомии (ПЦЭ) в мире остается достаточно высоким. В частности, органосохраняющий подход мо

жет быть выбран при невозможности проведения РЦЭ по медицинским показаниям или по желанию пациента. К его преимуществам относятся меньшая травматичность, лучшие функциональные (сТЛАЭ) по сравнению с расширенной (рТЛАЭ) в тримодальном (комбинация с ПЦЭ и адъювантной химиотерапией - АХТ) лечении МИРМП. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 48 пациентов с МИРМП, которым была выполнена ПЦЭ в сочетании со сТЛАЭ или рТЛАЭ и ХТ в КНП "Киевский городской клинический онкологический центр" и клинике онкоурологии ГУ "Институт урологии НАМН Украины" с 2012 по 2019 г. При сТЛАЕ билатерально удалялись внутренние подвздошные и запирательные ЛУ, при рТЛАЭ (в дополнение к указанным группам)

- общие подвздошные и пресакральные.

Главные показатели эффективности: общая и канцерспецифическая выживаемость, продолжительность жизни, без- рецидивная выживаемость. Показатели безопасности: частота и характер послеоперационных осложнений. Критерии включения: диагноз МИРМП, стадия первичной опухоли от Т 2 до Т 4а, использование в программе обследования компьютерной томографии/магнитно-резонансной томографии с контрастированием, удаление первичной опухоли методом ПЦЭ (резекция мочевого пузыря биполярным электроножом, отступив 0,8--1,0 см к здоровым тканям), сТЛАЕ/ рТЛАЕ, адъювантная ХТ (АХТ). Критерии исключения: наличие отдаленных метастазов. Статистический анализ: достоверность расхождений групп по долям определяли по критерию Пирсона (х ²). Уровень значимости - 0,05. Результаты. Средний возраст пациентов (из них 43 мужчин и 5 женщин) в общей группе составил 62 года (средний возраст - 38--74 года). В зависимости от локализации опухоли пациенты были распределены следующим образом: боковые стенки - 32 (66,7%), дно мочевого пузыря - 16 (33,3%). Исходя из местной распространенности опухоли: Т 2а- T2b - 27 (56,25%), T3a-T3b - 17 (35,4%) T4a-T4b - 4 (8,3%). По гистологическому типу опухоли: переходноклеточный рак - 39 (81,25%), аденокарцинома - 5 (10,41%), плоскоклеточный рак - 4 (8,3%). По объему ТЛАЭ: стандартная - 29 (60,4%), расширенная - 19 (39,6%). Медиана срока наблюдения составляла 29 мес (12--42 мес). При КТ метастазы в тазовых ЛУ были обнаружены у 8 (16,6%) пациентов. В среднем удаляли 13 ЛУ. При сТЛАЕ минимальный объем удаления составлял 8 ЛУ, при рТЛАЕ - 15 ЛУ. В группе, где выполнялась ПЦЭ+сТЛАЭ+АХТ, метастатическое поражение ЛУ выявляли у 6 (20,7%) пациентов, в той, где ПЦЭ+рТЛАЭ+АХТ - у 11 (57,9%). Количество пораженных ЛУ было прямо пропорциональным глубине инвазии первичной опухоли. В группе ПЦЭ+СТЛАЭ+АХТ в 80% поражались внутренние подвздошные ЛВ. В группе ПЦЭ+РТЛАЭ+АХТ в 63,6% случаях - общие подвздошные, в 36,4%

— общие подвздошные и обтураторные.

рТЛАЭ в среднем увеличивала продолжительность оперативного вмешательства на 40 мин, однако не приводила к увеличению частоты осложнений, а также не увеличивала срок применения послеоперационных дренажей. В группе, где выполняли рТЛАЭ, показатель 5-летней выживаемости зависел от метастатического поражения регионарных ЛУ на момент диагностики: при наличии метастазов он составлял 30%, а при отсутствии - 62%. У пациентов с исходным метастатическим поражением ЛУ риск рецидива опухоли был выше. Так, у 7 (14,5%) из них возник локальный рецидив (в среднем в течение 16 мес после операции), у 5 (10,4%) - отдаленные метастазы, у 2 (4,16%) - их сочетание. Наиболее частым послеоперационным осложнением в обеих группах была лимфорея, однако чаще она возникала после рТЛАЭ, чем после сТЛАЭ: 42,1% против 17,2%. Вторыми по частоте возникновения были пиелонефрит (возник соответственно у 10,5% и 6,9%) и гидронефроз (возник соответственно у 10,5% и 6,9% между 30 и 90 днями после реимплантации мочеточника). Реже всего регистрировалась динамическая кишечная непроходимость - в 1 (5,2%) случае (только в группе рТЛАЭ).

Заключение. ПЦЭ в сочетании с ТЛАЭ и АХТ является тримодальной терапией выбора у пациентов МИРМП, что позволяет достичь достаточно высоких показателей 5-летней выживаемости (до 60% при отсутствии метастазов) при лучших функциональных результатах (сохранность функции мочеиспускания) и меньшей травматичности, чем при РЦ. Выбор объема ТЛАЭ (стандартный или расширенный) должен определяться стадией Т, последовательностью поражения регионарных ЛУ и вероятностью развития лимфореи/лимфостаза. При отсутствии глубокой инвазии в стенку мочевого пузыря и подтвержденного поражения общих подвздошных и пресакральных ЛУ предпочтение следует отдать сТЛАЭ, поскольку она ассоциируется с меньшим риском лимфореи (в 2 раза ниже, чем при рТЛАЭ). Необходимы дальнейшие исследования МИРСМ с целью наиболее эффективной стратификации пациентов на определенный режим лечения.

Ключевые слова: мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря, метастазирование, парциальная цистэктомия, органосохраняющая операция, тазовая лимфаденэктомия, эффективность, выживаемость, безопасность, осложнения, лимфоррея.

Радикальна цистектомія (РЦ) з тазовою лімфаденектомією (ТЛАЕ) є стандартним лікуванням для хворих на м'язево-інвазивний рак сечового міхура (МІРСМ), а також для хворих на неінвазивний рак сечового міхура високого ризику, який є нерезектабельним або не реагує на внутрішньоміхурову терапію. Першим про регіональну лімфаденектомію з приводу раку сечового міхура (РСМ) повідомив Leadbetter у 1950 р. Він продемонстрував, що відносно високий рівень смертності від однієї лише цистектомії обумовлений наявністю метастазів у лімфатичних вузлах малого таза. Використання тазової лімфаденектомії протягом останнього десятиліття зросло з 26% у 1998 р. до 61% у 2010 р. [1].

Одним із важливих факторів, які впливають не тільки на результати лікування, але і на вибір методу лікування, є наявність або відсутність регіонарних метастазів у лімфовузлах. ТЛАЕ є обов'язковою складовою частиною як РЦ, так і резекції сечового міхура у хворих на МІРСМ. ТЛАЕ розглядають не тільки як метод більш точного стадіювання, що має вирішальне значення для визначення доцільності ад'ювантної хіміотерапії (ХТ) і прогнозування результатів терапії, але й як спосіб покращення результатів хірургічного лікування [2,3]. Розглядають стандартну ТЛАЕ - проводиться до рівня біфуркації загальних здухвинних артерій і розширену ТЛАЕ - проводиться до рівня біфуркації аорти або до нижньої брижової артерії [4,5].

Характеристика хворих на м'язево-інвазивний рак сечового міхура

Таблиця 1

На сьогодні не існує чітких критеріїв щодо об'єму тазової лімфодисекції та мінімальної кількості видалених лімфатичних вузлів. Незважаючи на відсутність клініко-рентгенологічних ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів у доопераційний період, у хворих на МІРСМ, за даними літератури, вірогідність наявності мікрометастазів сягає 25%, що є передумовою для проведення тазової лімфаденектомії. Ці рекомендації базуються на існуючих даних, що свідчать про покращення стратифікації ризиків та онкологічних результатів для пацієнтів, які перенесли ТЛАЕ, порівняно з тими, кому її не було проведено (NCCN 4.2021).

Мета дослідження: визначення ролі та об'єму тазової лімфаденектомії у хворих на МІРСМ при органозберігаючому лікуванні.

Матеріали та методи