Делирий в неврологической практике

Размещено на http://www.allbest.ru/

Делирий в неврологической практике

Дубенко О.Е., Никонов В.В.

Харьковская медицинская академия последипломного образования, г.

Харьков, Украина

Резюме

Делирий представляет собой острое, обычно обратимое флуктуирующее нарушение уровня сознания, внимания, познавательной деятельности, причиной которого является нарушение метаболизма мозга в результате широкого спектра различных неврологических и не неврологических заболеваний, воздействия лекарственных и других средств. Основными проявлениями делирия являются острое изменение сознания, расстройство внимания, восприятия, часто с развитием галлюцинаций, эмоций, цикла «сон -- бодрствование», психомоторной и автономной активности. В зависимости от выраженности психомоторных и эмоциональных расстройств выделяют гипоактивный и гиперактивный варианты делирия. Пациенты с острым инсультом также часто подвержены эпизодам делирия, при этом факторами риска являются возраст, предшествующий когнитивный дефицит, присоединение пневмонии, инфекции мочевыводящих путей, правополушарная локализация инсульта. Патофизиология делирия изучена мало, но имеются данные о роли холинергической недостаточности. Делирий является транзиторным состоянием, но нуждается в своевременном купировании для предотвращения развития осложнений, так как он связан с ухудшением функциональных исходов, увеличением продолжительности госпитализации и повышением смертности. Стратегия по лечению пациентов с делирием должна быть направлена на своевременное распознавание его симптомов, устранение модифицируемых факторов риска и метаболических причин. У пациентов с выраженными симптомами ажитации и галлюцинациями возможно краткосрочное назначение нейролептиков для их купирования.

Ключевые слова: делирий; деменция; острый инсульт; холинергическая активность делирий деменция острый инсульт

O.Ye. Dubenko, V.V. Nikonov

Kharkiv Medical Academy of the Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine

Delirium in neurological practice

Abstract. Delirium is an acute, usually reversible, fluctuating impairment of the level of consciousness, attention, and cognitive activity resulted from impaired brain metabolism due to a wide range of various neurological and non-neurological diseases, the effects of drugs and other substances. The main manifestations of delirium are acute changes in consciousness, disturbance of attention, perception, often with the development of hallucinations, emotion, sleep-wake cycle, psychomotor and autonomic activity. Delirium is divided into hypoactive and hyperactive subtypes depending on the severity of psychomotor and emotional disturbances. Patients with acute stroke are also often susceptible to episodes of delirium at the risk factors such as age, pre-existing cognitive impairment, pneumonia, urinary tract infections, and right hemispheric stroke. The pathophysiology of delirium has been less known, but there is evidence of the role of cholinergic deficiency. Delirium is a transient condition, but it needs treatment to prevent the development of complications since it is usually associated with poor functional outcomes, longer hospitalization and higher mortality. The strategy for the treatment of patients with delirium should be directed to early identification of its symptoms, elimination of modifiable risk factors and metabolic causes. In patients with severe symptoms of agitation and hallucinations, short-term prescription of antipsychotics for their relief is possible.

Keywords: delirium; dementia; acute stroke; cholinergic activity

Дубенко О.Є., Ніконов В.В.

Харківськамедичнаакадеміяпіслядипломноїосвіти, м. Харків, Україна

Делірій у неврологічнійпрактиці

Резюме. Делірій -- цегостре, зазвичайоберненефлуктуючепорушеннярівнясвідомості, уваги, пізнавальноїдіяльності, причинамиякого є порушенняметаболізму в мозку в результатіширокогоспектрарізнихневрологічних і неневрологічнихзахворювань, впливулікарськихтаіншихзасобів. Основнимипроявамиделірію є гостразмінасвідомості, розладуваги, сприйняття, часто з розвиткомгалюцинацій, емоцій, циклу «сон -- неспання», психомоторноїтаавтономноїактивності. Залежновідвираженостіпсихомоторнихтаемоційнихрозладівделірійподіляютьнагіпоактивнийтагіперактивнийпідтипи. Пацієнти з гостримінсультомтакожчастосхильнідоепізодівделірію, прицьомуфакторамиризику є вік, попереднійкогнітивнийдефіцит, приєднанняпневмонії, інфекціїсечовивіднихшляхів, правопівкульналокалізаціяінсульту. Патофізіологіяделіріювивченамало, але є даніпророльхолінергічноїнедостатності. Делірій є транзиторнимстаном, алепотребуєсвоєчасногокупіру- ваннядлязапобіганнярозвиткуускладнень, томущовінпов'язанийізпогіршеннямфункціональнихрезультатів, збільшеннямтривалостігоспіталізації і підвищеннямсмертності. Стратегіялікуванняпацієнтівізделіріємповиннабутиспрямовананасвоєчасневиявленняйогосимптомів, усуненнямодифікуємихфакторівризикутаметаболічнихпричин. У пацієнтівізвираженимисимптомамиажитаціїтагалюцінаціямиможливекороткочаснезастосуваннянейролептиківдляїхусунення.

Ключовіслова: делірій; деменція; гострийінсульт; холінер- гічнаактивність

Термин «делирий» введен в медицинскую литературу, по одним данным, в I веке до н.э. и происходит от латинского глагола delilare,что означает дословно «выходить из себя». По другим данным, термин «делирий» введен древнеримским ученым по имени Корнелий Цельс в I веке н.э и происходит от латинских терминов delirium-- «безумие, бред»; deliro-- «безумствую, брежу». Однако с самого начала термин «делирий» использовался как синоним сумасшествия, безумия, спутанности сознания [1].

В современном понимании делирий утратил прежнее значение как исключительно психопатологическое состояние и расценивается, скорее, как острая недостаточность мозга вследствие диффузного нарушения метаболизма. Клиническое значение делирия состоит в том, что он связан с повышенными показателями смертности, с более длительным пребыванием в больнице и помещением в дом престарелых, с плохим функциональным восстановлением. Делирий -- частое неврологическое проявление у пожилых пациентов, госпитализированных по общему заболеванию. Исследования показали связь между делирием и неблагоприятными исходами, такими как длительное пребывание в больнице, повышенная внутрибольничная смертность, более высокие показатели повторной госпитализации, а также с когнитивным снижением и худшим функциональным исходом и дополнительным экономическим бременем [2]. Распространенность делирия среди пациентов, госпитализированных в медицинские учреждения, колеблется от 10 до 31 %, достигая > 50 % среди ослабленных пожилых пациентов [3].

Делирий как концепция восходит к эпохе Гиппократа и пережил неоднократные попытки определения и переопределения за последние 2000 лет. Этот термин часто употребляют для описания преходящего психического синдрома, сопровождающего соматические заболевания, в частности эпизоды лихорадки. В психиатрической литературе делирий называют острым органическим мозговым синдромом, в неврологической -- токсической энцефалопатией, в общемедицинском смысле данный термин используется для описания белой горячки. При этом точно известно, что это единственное психическое состояние, вызванное нарушением метаболизма мозга. Это относительно распространенное заболевание, особенно у пожилых людей с физическим заболеванием, с высокой заболеваемостью и смертностью, часто недооцененное и недолеченное, имеющее острую и витиеватую психиатрическую симптоматику и разнообразную феноменологию [4].

В некоторых источниках делирий относят к продуктивным нарушениям сознания и определяют как острое помрачение сознания с грубой дезориентировкой в окружающей действительности и нарушением когнитивных функций (память, речь, ориентировка в месте и времени), нарушением восприятия (иллюзии, галлюцинации), нарушением цикла сна, быстрой сменой эмоций, повышением психомоторной активности и активности автономной системы [5]. В МКБ-10 диагностические критерии делирия представлены следующим образом: для постановки точного диагноза симптомы, легкие или тяжелые, должны присутствовать в каждой из следующих областей [6]:

1. Нарушение сознания и внимания (от помутнения до комы; снижение способности направлять, фокусировать, поддерживать и переключать внимание).

2. Глобальное нарушение познавательных функций (искажения восприятия, иллюзии и галлюцинации -- чаще всего визуальные; нарушение абстрактного мышления и понимания с преходящими иллюзиями или без них; нарушение немедленного воспроизведения и недавних воспоминаний, но с относительно неповрежденной отдаленной памятью; дезориентация во времени, а в более тяжелых случаях -- в месте и собственной личности).

3. Психомоторные расстройства (гипо- или гиперактивность и непредсказуемые переходы от одного к другому; увеличение времени реакции; усиление или уменьшение плавности речи; усиление реакции испуга).

4. Нарушение цикла «сон -- бодрствование» (бессонница или, в более тяжелых случаях, полная потеря сна или изменение цикла «сон -- бодрствование»; дневная сонливость; ночное ухудшение симптомов; тревожные сны или кошмары, которые могут продолжаться в виде галлюцинаций после пробуждения).

5. Эмоциональные расстройства, например депрессия, тревога или страх, раздражительность, эйфория, апатия или блуждание, замешательство.

Согласно 5-й версии классификации и диагностики ментальных расстройств И8М-5 и МКБ-11, делирий относится к группе нейрокогнитивных расстройств [7] и характеризуется наличием истинных, преимущественно зрительных, галлюцинаций и иллюзий и, как следствие, вторичным бредом, наличием эмоциональных (аффективных) нарушений, сенестопатиями, затрудненной ориентировкой в окружающем мире, дезориентацией во времени. При этом сохраняются осознание собственной личности и опасностей. Эмоциональное состояние больного зависит от характера галлюцинаций. Больной может быть опасен для себя и окружающих. После выхода из делирия наблюдается частичная конградная амнезия (амнезируются реальные события и болезненные воспоминания). В И8М-5 предложены диагностические критерии делирия (табл. 1).

Делирий -- это острое, преходящее, обычно обратимое флуктуирующее нарушение уровня сознания, внимания, познавательной деятельности, причиной которого может быть практически любое заболевание или лекарственное средство (табл. 2).

Клинические проявления делирия могут быть достаточно разнообразны, но многие авторы подчеркивают три главных симптомокомплекса: нарушения сознания, нарушения памяти, нарушение цикла «сон -- бодрствование». Для нарушения сознания характерны флуктуации, часто с ухудшением вечером, когда уменьшается внешняя стимуляция. Бдительность и внимание к окружающей обстановке могут быть снижены или ложно преувеличены, характерно повышенное тревожное состояние, повышенное внимание ко всем внешним раздражителям без разбора. Иногда нарушения сознания могут быть незначительными, например затруднение оценки течения времени. Нарушение внимания -- еще одна ключевая клиническая особенность делирия: при беседе наблюдается нарушение концентрации внимания и повышенная отвлекае- мость. Цикл «сон -- бодрствование» почти всегда нарушен, с выраженными периодами сонливости днем и бессонницей ночью. Мышление также нарушено. Речь может быть замедленной или, наоборот, ускоренной, со снижением способности выносить суждения и понимать абстрактные понятия, мысли становятся несвязными и неорганизованными. Может показаться, что пациент отрезан от внешнего мира и все больше занят внутренними мыслями и переживаниями. Нарушение памяти -- еще одна характерная черта делирия. В первую очередь нарушается кратковременная, немедленная или рабочая память, что подтверждается тестами на внимание, такими как повторение цифр в течение нескольких секунд; страдает и более длинная антероградная память (например, умение запоминать некоторые слова и обращаться к ним через 2--5 минут). Неспособность отслеживать время во время делирия может иногда приводить к появлению ложных воспоминаний, конфабуляций. Возможны нарушения психомоторного поведения в виде малой спонтанной активности при легком нарушении, хотя галлюцинации или иллюзии могут вызывать быструю двигательную активность. Могут наблюдаться сложные стереотипные движения -- ощупывание или ковыряние и даже имитация профессиональных действий.

Клиническое разнообразие проявлений дало основание некоторым авторам выделять 2 формы делирия: гиперактивный и гипоактивный. Концепция подтипов делирия была первоначально введена Липовски, который предложил использовать термины «гиперактивный» и «гипоактивный» для описания двигательного поведения пациентов (беспокойство и агрессия в сравнении с низкой активностью и апатией). Позднее была добавлена третья, «смешанная» категория, в которую были включены пациенты с симптомами обоих подтипов [8, 9]. Последующие наблюдения подтвердили клиническую полезность подтипов делирия, и по этой теме были опубликованы два системных обзора [10, 11]. Гипоактивный делирий обычно привлекает меньше клинического внимания, чем гиперактивный. Как и любой делирий, он может возникать у самых разных пациентов и в различных условиях, и, следовательно, с ним сталкиваются многие группы врачей. Его бывает труднее распознать, и он связан с худшими исходами, чем гиперактивный делирий. При гипоактивном делирии преобладают симптомы сонливости и бездействия, тогда как гиперактивный делирий характеризуется беспокойством и ажитацией. В некоторых случаях наблюдается сочетание этих подтипов. Все формы делирия представляют собой синдром, характеризующийся резкими изменениями по сравнению с исходным уровнем способности пациента сохранять внимание и осведомленность, что сопровождается другими нарушениями познавательной деятельности, которые развиваются в течение короткого периода времени (от часов до дней) и имеют тенденцию колебаться по степени тяжести в течение дня. Делирий может быть физиологическим последствием медицинского состояния, синдрома отмены психоактивных веществ или состояния интоксикации, воздействия токсинов или их комбинации [12]. Существует предположение, что гипоактивный вариант делирия может быть связан с тяжестью основного заболевания и состоянием пациента. Возможно, гиперактивный подтип может развиваться у физически здоровых людей, а гипоактивный делирий может быть индикатором тяжести соматического состояния пациентов. Это также согласуется с предположением о том, что пожилой возраст может быть предрасполагающим фактором для развития гипоактивного делирия и косвенным индикатором тяжести у пожилых, которые чаще страдают от нескольких заболеваний, чем более молодые пациенты [13].

Таблица 1. Диагностические критерии делирия

Патофизиология

Расстройство высших корковых функций при делирии является свидетельством распространенной дисфункции в различных областях мозга -- подкорковых структурах, стволе головного мозга, таламусе, недоминантной теменной доле, фузиформной и префронтальной коре, а также первичной моторной коре. Поражения правого полушария являются предрасполагающим фактором, это обусловлено тем, что лобная и теменная кора правого полушария обеспечивают функцию внимания. Инфаркты мозга в бассейне правой средней мозговой артерии чаще сопровождаются возбуждением и делирием.

Несмотря на клиническое значение, патофизиология делирия остается малоизученной. Имеются данные о том, что в его патогенезе играет роль холинергическая недостаточность. Во-первых, факторы риска делирия включают метаболические и структурные аномалии головного мозга, связанные с уменьшением активности ацетилхолина. Во-вторых, высокий уровень анти- холинергической активности в сыворотке крови ассоциируется с тяжестью делирия [14]. На сегодняшний день центральный холинергический дефицит -- ведущий предполагаемый механизм делирия, другие гипотезы включают избыток дофамина и воспаление.

Роль холинергической регуляции в формировании нейрокогнитивных расстройств обусловлена распространенностью холинергических синапсов в структурах нервной системы с образованием массивных нейрональных сетей, высокой представленностью холинергических нейронов в структурах головного мозга, играющих ключевую роль в формировании когнитивных функций, декларативной памяти, обучения и внимания. Холинергические пути имеют широкие взаимосвязи, посылая проекции в базальные отделы переднего мозга, понтомезенцефальные нейроны, стриатум и в конечном итоге -- в кору мозга. Этот медиатор обеспечивает также сложные двигательные функции -- инициацию движений, двигательные стереотипы. Существует восемь групп холинергических клеток, от которых начинаются проводящие пути в различные отделы центральной нервной системы, -- базальное ядро Мейнерта, медиальное ядро перегородки, гиппокамп, поясную извилину, гипоталамус, миндалевидные тела, обонятельную луковицу. В эксперименте электрическая стимуляция базального ядра Мейнерта, расположенного в области внутренней капсулы ниже медиального сегмента бледного шара, приводит к высвобождению ацетилхолина. Другая группа холинергических нейронов сконцентрирована в области покрышки среднего мозга -- это педункулопонтинное ядро.

Таблица 2. Наиболее распространенные причины делирия