Застосування пекторальної та паравертебральної блокади в хірургії злоякісних новоутворень молочної залози з позиції концепції швидкого відновлення
Рак молочної залози як найпоширеніше злоякісне новоутворення серед жіночого населення України. Особливості застосування пекторальної та паравертебральної блокади в хірургії злоякісних новоутворень молочної залози з позиції концепції швидкого відновлення.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | статья |
| Язык | украинский |
| Дата добавления | 18.04.2022 |
| Размер файла | 1,3 M |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru
Застосування пекторальної та паравертебральної блокади в хірургії злоякісних новоутворень молочної залози з позиції концепції швидкого відновлення
Марцінів В.В.
Клінічна лікарня «Феофанія» Державного управління справами, м. Київ, Україна Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна
Abstract
Efficacy of the pectoral nerve block type II and paravertebral block for enhanced recovery after breast cancer surgery
хірургія злоякісний рак
V.V. Martsiniv
Feofaniya Clinical Hospital of State Management of Affairs, Kyiv, Ukraine Shupyk National University of Public Health of Ukraine, Kyiv, Ukraine
Background. Breast cancer surgery is associated with severe postoperative pain and increased frequency of postope-rative nausea and vomiting (PONV). It slows down patients' mobilization in the postoperative period. Regional anesthesia provides better analgesia and can be part of enhanced recovery after surgery. The purpose of this study is to compare the effi-cacy of the pectoral nerve block type II, paravertebral block, and systemic analgesia concerning the opioids consumption, PONV, time to first food intake, and mobilization of patients in the peri-operative period of breast cancer surgery. Materials and methods. Ninety-one adult women after unilateral radical mastectomy or quadrantectomy with axillary dissection were enrolled and ran-domized into three groups depending on the type of anesthesia. The control group included only patients with general ane-sthesia (GA), pectoral block group -- GA plus pectoral nerve block type II with ropivacaine 0.375% 30 ml, and paraverte-bral block (PVB) group -- GA plus thoracic paravertebral block with ropivacaine 0.5% 20 ml. The evaluated variables included opioids consumption during and after surgery, the occurrence of PONV, the time to the first feeding, and first mobilization in the postoperative period. Results. The dose of fentanyl during the operation was 2.6 (2.07-3.62) pg/kg/h in the control group, 2.3 (1.86-2.94) pg/kg/h in the PB group, 1.9 (1.62-2.24) pg/kg/h in the PVB group (p = 0.003). Nine patients (31 %) in the control group, 8 patients (27 %) in the PVB group, and 6 patients (19 %) in the PB group required analgesia with promedol 2% after sur-gery (p = 0.542). The time to getting out ofbed in the control, PB and PVB groups was 360 (150--360) min, 170 (120--240) min, and 162.5 (120--240) min, respectively (p = 0.003), and the time to the first meal was 360 (240--360) min, 165 (120--240) min, and 180 (120--220) min, respectively (p < 0.001). The incidence of PONV was the lowest in the PB group -- 6 vs. 27 vs. 31 % in the PVB and control groups, respectively (p = 0.027). Conclusions. Among studied methods of analgesia in breast cancer surgery, the pectoral nerve block type II has the greatest advantages for en-hanced recovery after surgery.
Keywords: thoracic paravertebral block; pectoral nerve block; breast surgery
Резюме
Актуальність. Хірургічні втручання з приводу онкологічних захворювань молочної залози су-проводжуються вираженим болем, підвищеною частотою післяопераційної нудоти і блювання (ПОНБ), що сповільнює активізацію в післяопераційному періоді. Регіонарні методи анестезії забезпечують краще знеболювання і можуть бути компонентом концепції швидкого відновлення після цих операцій. Мета дослідження: порівняти вплив пекторальної, паравертебральної блокади та системної аналгезії на по-требу в наркотичних анальгетиках, виникнення ПОНБ, початок прийому їжі та активізацію пацієнтів в постопераційному періоді хірургічних втручань з приводу новоутворень молочної залози. Матеріали та методи. У дослідження ввійшла 91 жінка після унілатеральної мастектомії або квадрантектомії з аксилярною лімфодисекцією. Пацієнти булирандомізовані в три групи залежно від виду анестезії: виключ-но загальна анестезія (ЗА) (група контролю), ЗА та пекторальна блокада розчином ропівакаїну 0,375% 30 мл (група ПБ), ЗА та грудна паравертебральна блокада розчином ропівакаїну 0,5% (група ПВБ). Оці-нювали потребу в наркотичних анальгетиках під час і після операції, виникнення ПОНБ, час до першого прийому їжі та активізації пацієнтів у післяопераційному періоді. Результати. Доза фентанілу під час операції становила в групі контролю 2,6 (2,07--3,62) мкг/кг/год, у групі ПБ -- 2,3 (1,86--2,94) мкг/кг/год, у групі ПВБ -- 1,9 (1,62--2,24) мкг/кг/год (р = 0,003).
Кількість пацієнтів, які потребували знеболювання промедолом 2% після операції, у групі контролю становила 9 (31 %), у групі ПВБ -- 8 (27 %) та в групі ПБ -- 6 (19 %) (р = 0,542). Час до першого вставання з ліжка був 360 (150--360) хв, 170 (120--240) хв та 162,5 (120--240) хв (р = 0,003), а час до першого прийому їжі -- 360 (240--360) хв, 165 (120--240) хв та 180 (120--220) хв (р < 0,001) у групах контролю, ПБ та ПВБ відповідно. Частота виникнення ПОНБ була найменша в групі ПБ -- 6проти 27і 31 % в групах ПВБ і контролю (р = 0,027) відповідно. Висновки. Найбільше переваг з позиції концепції швидкого відновлення після онкологічних втручань на молочній за-лозі серед досліджуваних методів аналгезії має використання пекторальної блокади.
Ключові слова: грудна паравертебральна блокада; пекторальна блокада; хірургія молочної залози.
Вступ
хірургія злоякісний рак
Рак молочної залози є найпоширенішим зло-якісним новоутворенням серед жіночого населен-ня України. У 2018 році загальна кількість випадків становила близько 15 тис. на рік [1]. Стандартний алгоритм лікування початкових, локалізованих та/ або операбельних форм раку молочної залози включає видалення новоутворення та біопсію сигнально-го лімфовузла із можливою подальшою аксилярною лімфодисекцією [2].
Онкологічні операції на молочній залозі в еконо-мічно розвинутих країнах світу все частіше виконують в умовах хірургії одного дня. Рання виписка цих пацієн-ток із стаціонару не погіршує результатів хірургії, проте має економічні вигоди [3]. Відповідно, важливими факторами вчасної виписки хворого та попередження повернення його до стаціонара є контроль післяопера-ційного болю, нудоти й блювання та зменшення вико-ристання наркотичних анальгетиків [4].
Регіонарні техніки знеболювання забезпечують кращий контроль над гострим післяопераційним болем і зменшують потребу в наркотичних анальгетиках [5], що може також зменшувати частоту післяопераційної нудоти й блювання (ПОНБ) та прискорити активі-зацію пацієнтів. Є докази, що використання грудної паравертебральної (ПВБ) [6] та пекторальної блокади (ПБ) [7] у хірургії молочної залози знижує рівень піс-ляопераційного болю та використання наркотичних анальгетиків порівняно з виключно загальною анесте-зією (ЗА). Це має настільки міцну доказову базу, що до-зволило групі PROSPECT рекомендувати обидві бло-кади для періопераційного знеболювання хірургічних втручань на молочній залозі [8]. З іншого боку, відсутні чіткі дані переваги застосування однієї із цих блокад для зменшення потреби в опіоїдах під час та після опе-рації. Частина досліджень показує, що використання ПБ зменшує потребу в наркотичних анальгетиках в післяопераційному періоді порівняно із ПВБ [9]. Інші дослідження показали перевагу аналгетичного ефекту ПВБ над ПБ [10]. Однак, як зазначають численні ав-тори, виконання паравертебральної блокади пов'язане з можливими ускладненнями: пневмотораксом, бра-дикардією, гіпотензією, системною токсичною дією місцевих анестетиків, пункцією судин, радикулярни- ми болями, синдромом Горнера [11--13]. Таким чином, згідно з літературними даними, з точки зору безпеки і простоти виконання пекторальної блокади може бути більш привабливим для цих операцій.
У літературі на даний час немає чіткої відповіді, як позначається пекторальна блокада на якості віднов-лення пацієнтів після операції. Згідно з дослідженням Y Kamiya та співавт., використання ПБ не підвищувало комплексну оцінку за шкалою якості післяопераційно-го відновлення QoR-40 після мастектомії [14]. B. Versyck і співавт. показують у своїй роботі схожу оцінку за шка-лою задоволеності анестезією у пацієнтів, яким вико-нували і не виконували ПБ [15]. Натомість A. Hassn і співавт. спостерігали статистично вірогідно вищий від-соток задоволених пацієнток, яким виконувалась ПБ, ніж без неї [16]. Дані з окремих досліджень свідчать, що пацієнтки, яким виконувалась ПБ, у перший день після операції краще їли [14], мали кращу якість сну в пер-шу післяопераційну ніч [17] або нижчий рівень седації в кімнаті пробудження [18]. Але в цих роботах головним чином вивчали аналгезію після операції і лише неве-ликою мірою приділяли увагу післяопераційному від-новленню. Такі різнорідні та місцями суперечливі дані потребують подальших досліджень впливу ПБ на після-операційний період, адже із сучасними концепціями швидкого відновлення є необхідність раннього харчу-вання, активізації та виписки зі стаціонару пацієнтів.
Мета роботи: порівняти вплив пекторальної та пара-вертебральної блокади й системної аналгезії на потребу в наркотичних анальгетиках під час та після операції, виникнення ПОНБ, прийом їжі та активізацію пацієн-тів в ранньому післяопераційному періоді хірургічних втручань з приводу новоутворень молочної залози.
Матеріали та методи
Дослідження було проведене серед пацієнтів жі-ночої статі, які перебували на стаціонарному лікуван-ні в Центрі хірургії та онкохірургії Клінічної лікарні «Феофанія» з 2017 по 2019 рік. Протокол досліджен-ня узгоджений з етичною комісією (протокол № 8 від 23.10.2017). На участь в дослідженні пацієнти давали письмову та усну згоду. У дослідження були включені жінки віком від 18 до 80 років із ступенем анестезіо-логічного ризику ASA I--II, яким виконували планову унілатеральну модифіковану мастектомію за Маденом або квадрантектомію із аксилярною лімфодисекцією.
Критеріями невключення були: непереносимість місцевих анестетиків, запалення шкіри в місцях ви-конання блокади, вагітність, індекс маси тіла більше 35 кг/м2, постійний прийом знеболювальних, наяв-ність хронічного болю, попередня операція на цій грудній залозі, порушення гемостазу або прийом ан-тикоагулянтів, доопераційна радіотерапія цієї залози, відмова пацієнта. Рандомізація пацієнтів здійснюва-лась методом запечатаних конвертів в три групи відпо-відно до методу анестезії.
У першій групі (група контролю) для анестезіоло-гічного забезпечення операції використовували ви-ключно загальну анестезію -- тотальну внутрішньовен-ну анестезію розчином пропофолу та фентанілу.
У другій групі (група ПБ) перед операцією викону-вали пекторальну блокаду, після чого операція трива-ла в умовах загальної анестезії. Пекторальну блокаду виконували під контролем ультразвуку за методикою, описаною R. Blanco [19], в положенні пацієнта на спині. Зміщуючи ультразвуковий датчик від середини ключиці в бік пахви (рис. 1), на рівні 3-4-го ребра ві- зуалізували великий і малий грудні м'язи, передній зубчастий м'яз (рис. 2). З дотриманням правил асеп-тики, після знеболювання шкіри розчином лідокаїну 1%, технікою in-plane вводили голку Stimuplex D 50 мм (B. BraunMelsungen AG, Germany) і, гідроприпаруючи розчином 0,9% NaCl по 0,5 мл, ідентифікували про-стір між малим грудним і переднім зубчастим м'язами. У цей міофасціальний простір вводили 20 мл розчину ропівакаїну 0,375%. Після цього, підтягнувши голку так, щоб її кінчик розміщувався між малим і великим грудними м'язами, що підтверджували шляхом гідро- припарування розчином 0,9% NaCl, вводили в простір між цими м'язами 10 мл ропівакаїну 0,375%.
У третій групі (група ПВБ) перед операцією під уль-тразвуковим контролем виконували паравертебральну блокаду за методикою, запропонованою O'Riain [20], а далі проводили ЗА. З дотриманням правил асептики в позиції пацієнта сидячи розміщували датчик паралель-но остистим відросткам хребта, у бік ураженої сторони (рис. 3). Після ідентифікації паравертебрального про-стору (ПВП) на рівні 3-4-го грудного хребця (рис. 4) та інфільтрації шкіри розчином лідокаїну 1%, технікою in-plane вводили голку Stimuplex D 50 мм в напрямку
паравертебрального простору. Після потрапляння кін-чика голки в ПВП проводили аспіраційну пробу та по-вільно вводили розчин ропівакаїну 0,5% 20 мл.
Інші періопераційні процедури в трьох групах були однакові. Після надходження до операційної кімнати пацієнтам налагоджували периферичний венозний до-ступ і стандартний моніторинг. Внутрішньовенно вво-дили діазепам 5 мг та нестероїдний протизапальний препарат (кетопрофен 100 мг). Після цього виконува-ли відповідну блокаду, якщо пацієнт був рандомізова- ний у групу ПВБ або ПБ. Методом знеболювання була тотальна внутрішньовенна анестезія. Індукція в ЗА пропофолом 2 мг/кг, фентанілом 1-2 мг/кг. Підтрим-ка тотальної внутрішньовенної анестезії пропофолом шляхом постійної інфузії. Додаткові болюси фента- нілу по 50 мкг вводились при рухових реакціях або збільшенні частоти серцевих скорочень, або підйомі середнього артеріального тиску більше ніж на 20 % від початкового. Якщо пацієнтці виконувалась блокада, то індукція починалась через 20 хв після її виконання. У всіх пацієнтів прохідність дихальних шляхів підтри-мувалась встановленням ларингеальної маски, із по-дальшою штучною вентиляцією легень.
Рисунок 1. Місце введення голки для виконання пекторальної блокади за R. Blanco. Ультразвуковий датчик, вкритий стерильним чохлом, розміщений на рівні 3-4-го ребра на лінії від середини ключиці до пахви. Голка вводиться технікою in-plane
Рисунок 2. Соноанатомія пекторальної блокади. Анестетик вводиться в два міофасціальних про-стори: між малим і великим грудними м'язами та між малим грудним і переднім зубчастим м'язами (позначено червоними стрілками): ВГМ -- великий грудний м'яз; МГМ -- малий грудний м'яз; ПЗМ -- передній зубчастий м'яз
Рисунок 3. Місце введення голки для виконання паравертебральної блокади за O'Riain. Ультразву-ковий датчик, вкритий стерильним чохлом, розмі-щений на рівні 3-4-го грудного хребця паралельно остистим відросткам з боку хірургічного втручання.
Рисунок 4. Соноанатомія паравертебральної бло-кади. Паравертебральний простір візуалізується як гіпоехогенна трикутна тінь (позначено червоними стрілками): П3-4 -- поперечні відростки третього та четвертого грудних хребців; тм -- трапецієподіб-ний м'яз; рм -- ромбоподібний м'яз; мрс -- м'яз -- розгинач спини
Голка вводиться технікою in-plane
Після операції пацієнтів переводили для спостере-ження до відділення хірургії та онкохірургії. При серед-ній і сильній інтенсивності болю або на вимогу паці-єнта вводився кетопрофен внутрішньовенно 100 мг. Якщо після цього аналгезія була недостатньою і біль залишався середнім і сильним (4--10 балів за цифро-вою рейтинговою шкалою болю), внутрішньом'язово вводили наркотичний анальгетик тримеперидин 20 мг (промедол 2% 1 мл).
У післяопераційному періоді фіксували час пер-шого вставання пацієнта з ліжка та першого прийому рідини або їжі. Післяопераційну нудоту та блювання оцінювали за чотирьохбальною шкалою: 1 -- немає ну-доти, 2 -- нудить, 3 -- одноразове блювання, 4 -- бага-торазове блювання. Також фіксували ускладнення, що можуть бути пов'язані із блокадами.
Статистичний аналіз отриманих даних здійснювали за допомогою R-statistic, версія 3.4.0. (The R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria). Для кількісних даних визначали нормальність розподілу. Для нормаль-но розподілених даних визначали середнє значення (M), стандартне відхилення (с) та похибку середнього
значення (m). Для даних з розподілом, відмінним від нормального, визначали медіану та 25-й і 75-й перцен- тилі. Для визначення різниці між групами для даних із розподілом, відмінним від нормального, використову-вали критерій Kruskal-Wallis. Якісні показники наведе-ні у відсотках. Для їх порівняння використовували кри-терій хі-квадрат. Відмінність вважали значущою при р < 0,05. Для виявлення взаємозв'язків між якісними дихотомічними змінними застосовували визначення відношення шансів (Odds Ratio, OR).
Результати
Відповідно до критеріїв включення загалом в до-слідження ввійшла 91 пацієнтка: до групи контролю -- 29, до групи ПБ -- 32, до групи ПВБ -- 30 пацієнток. Статистично вірогідної різниці між групами за віком, масою тіла, тривалістю операції, видом операції, сту-пенем анестезіологічного ризику не було (р < 0,05) (табл. 1).
Доза фентанілу, введеного під час операції, ста-новила в групі ПБ 2,3 (1,86--2,94) мкг/кг/год, у групі ПВБ -- 1,9 (1,62--2,24) мкг/кг/год, що було статистично вірогідно менше порівняно з групою контролю -- 2,6 (2,07--3,62) мкг/кг/год (р = 0,003) (рис. 5). Інтраопера- ційна доза введеного пропофолу як основного гіпноти- ка була статистично вірогідно (р < 0,001) вищою в групі загальної анестезії, ніж у групах ПБ і ПВБ, і становила
8.8 (6,30--24,66) мг/кг/год, 5,9 (4,80--7,53) мг/кг/год та
5.9 (4,82--7,78) мг/кг/год відповідно (рис. 6).
5.10
Кількість пацієнтів, які потребували знеболювання наркотичним анальгетиком (промедол 2%), у післяопе-раційному періоді була найбільша в групі контролю -- 9 (31 %), менше в групі ПВБ -- 8 (27 %) та найменше в групі ПБ -- 6 (19 %) (р = 0,542).
Самостійна післяопераційна активізація (вставання з ліжка, ходьба по палаті, самообслуговування тощо) пацієнтів, яким виконували ПБ, відбувалась через 170 (120--240) хв. У пацієнток, яким виконували ПВБ, -- через 162,5 (120--240) хв, що було в 2 рази швидше, ніж в групі контролю, -- 360 (150--360) хв, із статистичною вірогідністю (р = 0,003) (рис. 7).
Час до першого прийому рідини або їжі в післяопе-раційному періоді в групах ПБ і ПВБ суттєво не відріз-нявся і становив 165 (120--240) хв та 180 (120--220) хв, що було статистично значимо швидше порівняно із групою контролю, де перший прийом рідини був через 360 (240-360) хв (р < 0,001) (рис. 7).
Частота післяопераційної нудоти та блювання була різною в трьох групах, що мало статистичну вірогід-ність (р = 0,027). Частота виникнення ПОНБ в гру-пі ПБ була найменшою і становила 6 % (2 пацієнти). В інших двох групах частота ПОНБ була статистично значущо вищою і становила в групі ПВБ 27 % (8 паці-єнтів), у групі контролю -- 31 % (9 пацієнтів). Так, шан-си виникнення ПОНБ в групі ПБ порівняно з групою контролю були в 6 разів менші (ОЯ 0,15, 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,02-0,85, р = 0,018), а порівняно з групою ПВБ -- у 5 разів менші (ОЯ 0,19, 95% ДІ 0,02-1,07, р = 0,04) (рис. 8).
Таблиця 1. Характеристика груп пацієнтів
|
Показник |
Група ПБ |
Група ПВБ |
Група контролю |
Р |
|
|
Кількість пацієнтів |
32 |
30 |
29 |
||
|
Вік, роки |
57,4 (± 11,32) |
54,9 (± 11,31) |
56,17 (± 12,33) |
0,620 |
|
|
Маса тіла, кг |
75,1 (± 12,94) |
73,1 (± 12,29) |
71,1 (± 13,36) |
0,604 |
|
|
Мастектомії/квадрантектомії |
13/19 |
11/19 |
12/17 |
0,928 |
|
|
ASA І/ІІ |
13/19 |
9/21 |
8/21 |
0,553 |
|
|
Тривалість операції, хв |
103,0 (± 36,99) |
114,8 (± 29,33) |
96,9 (± 31,61) |
0,068 |
Спостерігалась різниця між групами за інтенсив-ністю ПОНБ (за шкалою від 1 до 4). Оцінку 3 бали (од-норазове блювання) мали по одній пацієнтці в групі контролю та ПБ та дві пацієнтки в групі ПВБ. Найви-щої оцінки (4 бали -- багаторазове блювання) не було в жодної пацієнтки із включених в дослідження (табл. 2).
Рисунок 5. Доза фентанілу, введеного під час операції, залежно від виду анестезії
Рисунок 6. Доза пропофолу, введеного під час операції, залежно від виду анестезії
Обговорення
У даному одноцентровому рандомізованому до-слідженні було показано зменшення потреби в нарко-тичних анальгетиках під час та після операції, швидшу активізацію і швидший початок прийому їжі в післяо-пераційному періоді у пацієнтів, яким застосовувались пекторальна та паравертебральна блокади порівняно з виключно загальною анестезією. Також було виявлено нижчу частоту і силу ПОНБ у пацієнтів після застосу-вання для аналгезії пекторальної блокади порівняно з паравертебральною і виключно загальною анестезією.
Рисунок 7. Час від закінчення операції до першого вставання з ліжка та до першого прийому їжі залежно від виду анестезії
Рисунок 8. Частота виникнення післяопераційної нудоти та блювання залежно від виду анестезії
Зменшення потреби в наркотичних анальгетиках в періопераційному періоді у пацієнтів після виконання пекторальної або паравертебральної блокади порівня-но зі системною аналгезією підтверджує дані, отрима-ні в попередніх дослідженнях, що вивчали це питання [6, 7]. При порівнянні між собою груп, де застосовува-лась регіонарна анестезія, менша потреба в фентанілі під час операції була в групі паравертебральної блокади, що не мало статистичної значущості (р < 0,05). У післяопераційному періоді, навпаки, менша потреба в наркотичних анальгетиках була в групі пектораль- ної блокади -- 19 проти 27 % (р < 0,05), що є свідчен-ням сильнішого післяопераційного болю в групі ПВБ. Тобто обидві блокади зіставні за своєю аналгетичною ефективністю, проте наявна тенденція кращого знебо-лювання під час операції у пацієнтів паравертебраль-ною блокадою, а після операції -- пекторальною.
Така різниця в результатах досліджень стосовно після- та інтраопераційного знеболювання може бути пов'язана із дещо різними зонами дії ПБ і ПВБ. Анес-тетик при введенні в паравертебральний простір на рів-ні 3-4-го хребця поширюється більше в каудальному і менше в цефалічному напрямках [21] та блокує міжре-берні нерви, відповідно, їх передні та бокові шкірні гіл-ки, не поширюючись на нерви плечового сплетення і надключичні нерви. З однієї точки введення 25 мл 0,5% ропівакаїну, за даними Kulhari та співавт., викликало сенсорний блок у середньому 3 сегментів [22], а за да-ними Cheema та співавт. -- 15 мл 0,5% бупівакаїну -- 5 сегментів [23].
При виконанні ПБ і введенні анестетика між вели-ким і малим грудними м'язами та між малим грудним і переднім зубчастим м'язами можна очікувати блока-ди від 4 до 6 латеральних шкірних гілок міжреберних нервів і 4 нервів плечового сплетення (n. thoracodorsa- lis, n. thoracicus longus, nn. pectoralis lateralis і medialis). Також важливим чинником є попадання анестетика в пахвинну ямку і знеболювання зони аксилярної лімфо- дисекції та міжреберно-плечових нервів. Зона іннерва-ції передніх гілок міжреберних нервів не знеболюється. Blanco та співавт. описують поширення пекторальної блокади на 4 сегменти із мінливим поширенням до 6 [19]. За даними Kulhari та співавт., при введенні 15 мл анестетика сенсорний блок сягав 4 сегментів [22].
Таблиця 2. Знеболювання, активізація, прийом їжі та ПОНБ після різних видів анестезії
|
Показник |
Контроль |
ПБ |
ПВБ |
Р |
|
|
Фентаніл під час операції, мкг/кг/год |
2,6 (2,07-3,62) |
2,3 (1,86-2,94) |
1,9 (1,62-2,24) |
0,003 |
|
|
Пропофол під час операції, мг/кг/год |
8,8 (6,30-24,66) |
5,9 (4,80-7,53) |
5,9 (4,82-7,78) |
< 0,001 |
|
|
Промедол після операції, кількість хворих (%) |
9 (31) |
6 (19) |
8 (27) |
0,542 |
|
|
Активізація, перше вставання з ліжка, хв |
360 (150-360) |
170 (120-240) |
162,5 (120-240) |
0,003 |
|
|
Перший прийом їжі, хв |
360 (240-360) |
165 (120-240) |
180 (120-220) |
< 0,001 |
|
|
ПОНБ, бали 1/2/3/4, кількість хворих |
20/8/1/0 |
30/1//1/0 |
22/6/2/0 |
0,045 |
|
|
Частота виникнення ПОНБ, кількість хворих (%) |
9 (31) |
2 (6) |
8 (27) |
0,027 |
Від характеру поширеності анестетика залежить аналгетична ефективність блокад. Паравертебральна блокада не знеболювала ділянки аксили й, очевидно, не знеболювала нижній край рани при великих операціях (мастектомія). А пекторальна блокада була ефективна для знеболювання аксилярної лімфодисекції і лате-ральної частини залози, але не знеболювала рану за по-ширення розрізу медіально та мінливо за поширення на нижні дерматоми. Таким чином, дія жодної з двох бло-кад не забезпечує аналгезію всієї ділянки хірургічного втручання на молочній залозі та аналгезія від блокад залежить від місця розміщення і поширеності розрізу, що для пекторальної блокади підтверджує дослідження D.H. Kim та співавт., де було виявлено більшу потребу в опіоїдах після операції при локалізації пухлини в меді-альній половині молочної залози порівняно з латераль-ною [24]. Також краще знеболювання великих опера-цій, таких як мастектомія, забезпечується комбінацією ПВБ і ПБ порівняно з лише однією з них [25].
Особливість виконання мастектомії та квадрантек- томії, а саме невелика тривалість операції, поверхневі розрізи, малоінвазивність, сприяють тому, щоб пацієн-ти були мобільними в післяопераційному періоді. У да-ному дослідженні пацієнткам було рекомендоване яко-мога раннє вставання з ліжка та початок харчування, що контролювалося середнім медперсоналом відділен-ня хірургії. Але час вертикалізації та початку прийому рідини чи їжі пацієнтки обирали самостійно, за влас-ними суб'єктивними відчуттями. Згідно з отриманими даними, використання як паравертебральної, так і пек- торальної блокад порівняно з лише системною анал-гезією дозволяло швидше вставати з ліжка та швидше починати харчуватися пацієнтам в післяопераційному періоді, що, ймовірно, пов'язане з кращим знеболю-ванням цих пацієнтів регіонарною анестезією, меншим використанням наркотичних анальгетиків та гіпноти- ків в інтра- та післяопераційному періоді. Це, в свою чергу, призводило до зниження рівня післяопераційної седації пацієнтів в групі ПБ і ПВБ та зменшення після-операційного болю, що обмежує рухи. Оскільки кіль-кість пацієнтів, які отримували наркотичні анальгети-ки після операції, статистично не відрізнялась в трьох групах, а інтраопераційна доза фентанілу та пропофолу була значущо меншою в групах ПБ та ПВБ порівняно із системною анестезією, очевидно, більший вплив на по-чаток активізації та прийому їжі після цих видів опера-цій мало знеболювання під час операції. Порівнюючи між собою групи ПВБ і ПБ, дещо швидшим прийом їжі був у пацієнтів після пекторальної блокади, що можна пояснити з вищою частотою нудоти в групі ПВБ.
Частота ПОНБ була статистично вірогідно нижчою в групі ПБ порівняно з іншими. Це положення підтвер-джує результати попередніх досліджень. Так, у метаа- налізі, підсумовуючи результати 8 досліджень, J. Zhao та співавт. роблять висновок про статистично вірогідне зниження частоти ПОНБ при знеболюванні пекто- ральною блокадою порівняно з лише загальною анес-тезією (OR = 0,64, 95% ДІ 0,47-0,86, р = 0,004) [26].
Меншу частоту ПОНБ в групі пекторальної блока-ди порівняно з паравертебральною складно пояснити, але це спостерігалось і в деяких інших дослідженнях. Так, меншу її частоту після мастектомії у пацієнтів, яким виконували ПБ (10 %), порівняно з пацієнта-ми, яким виконували ПВБ (17 %), відмічають в дослі-дженні S.M. El-Sheikh і співавт. [27]. Подібні резуль-тати при порівнянні застосування цих двох блокад для знеболювання мастектомії у 60 пацієнток отримав
G. Annamalai та співавт., де частота ПОНБ становила в групі ПБ 16,7 %, а в групі ПВБ -- 30 % [28]. Хоча в ран- домізованому проспективному дослідженні S.S. Wahba та співавт., де були включені пацієнти після мастекто-мії, не виявили статистично вірогідної різниці в частоті ПОНБ між ПБ і ПВБ [9]. Слід зазначити, що, на від-міну від більшості досліджень, у нашому дослідженні рутинно не застосовували перед операцією медика-ментозну профілактику ПОНБ, а також не викорис-товували інгаляційні анестетики, що також може мати вплив на частоту цього явища.
Дане дослідження має низку обмежень. У досліджен-ні виконували паравертебральний блок лише на одному рівні ^3-4, як і в більшості попередніх робіт, де порів-нювали ефективність цих двох технік [9, 19, 27, 28]. Хоча знеболювальний ефект кращий, якщо паравертебраль- ну блокаду виконувати на декількох рівнях [29].
Оцінка рівня глибини анестезії має деякі обмежен-ня через те, що в роботі рутинно не використовувався для визначення глибини седації BIS-моніторинг. Гли-бину седації оцінювали лише на основі клінічних да-них: реакції вегетативної нервової системи та рухових реакцій пацієнток, що було можливе через відсутність міорелаксації.
Знеболювання наркотичними анальгетиками від-бувалось на вимогу пацієнта, хоча більш об'єктивно використовувати для порівняння потреби в знеболю-ванні після операції пацієнт-контрольовану внутріш-ньовенну аналгезію.
У даному дослідженні ми оцінювали лише основні аспекти відновлення пацієнтів -- вертикалізацію та прийом їжі. І не використовували комплексних шкал оцінки якості перебігу післяопераційного періоду, які в тому числі включають оцінку рівня седації пацієнта в палаті. Це могло б дозволити більш різнобічно оцінити перебіг післяопераційнного періоду.
Висновки
Таким чином, із досліджуваних методів аналгезії хірургічних втручань з приводу злоякісних новоутво-рень молочної залози для раннього післяопераційно-го періоду більше переваг має пекторальна блокада. Її застосування сприяє зменшенню використання наркотичних анальгетиків, прискорює активізацію та прийом їжі пацієнтами в післяопераційному періоді і знижує частоту ПОНБ. Це дозволяє зробити після-операційний період комфортнішим для пацієнта та є важливою складовою концепції швидкого відновлен-ня після операцій.
Список літератури
1. Бюлетень Національного канцер-реєстру в Україні № 19. К., 2018. URL: http://www.ncru.inf.ua/publications/BULL_19/ PDF_E/42-43-mol.pdf (дата звернення: 05.08.2018).
2. Matsumoto M., Flores E.M., Kimachi P.P. et al. Benefts in radical mastectomy protocol: a randomized trial evaluating the use of regional anesthesia. Scientific RepoRts. 2018. 8(7815). 1-9. doi: 10.1038/s41598-018-26273-z. PMID: 29777144; PMCID: PMC5959858.
3. Tan Y.Z., Lu X., Luo J. et al. Enhanced Recovery After Sur¬gery for Breast Reconstruction: Pooled Meta-Analysis of 10 Observa-tional Studies Involving 1,838 Patients. Front. Oncol. 2019 Jul 30. 9. 675. doi: 10.3389/fonc.2019.00675. PMID: 31417864; PMCID: PMC6682620.
4. Pek C.H., Tey J., Tan E.Y. Ambulatory surgery for the patient with breast cancer: current perspectives. Open Access. Surgery. 2016. 9. 65-70. doi: 10.2147/OAS.S97551.
5. Sittl R., Irnich D., Lang P.M. Update zurprдemptiven Anal¬gesie: Mцglichkeiten und Grenzen der prдoperativen Schmerztherapie [Update on preemptive analgesia: options and limits of preoperative pain therapy]. Anaesthesist. 2013 Oct. 62(10). 789-96. German. doi: 10.1007/s00101-013-2225-3. PMID: 24052051.
6. Schnabel A., Reicht S.U., Kranke P., Pogatzki-Zahn E.M., Zahn P.K. Efficacy and safety of paravertebral blocks in breast sur¬gery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Br. J. Anaesth. 2010 Dec. 105(6). 842-52. doi: 10.1093/bja/aeq265. Epub 2010 Oct 14. Erratum in: Br. J. Anaesth. 2013 Sep. 111(3). 522. PMID: 20947592.
7. Hussain N., Brull R., McCartney C.J.L. et al. Pectoralis-II Myofascial Block and Analgesia in Breast Cancer Surgery: A Syste¬matic Review and Meta-analysis. Anesthesiology. 2019 Sep. 131(3). 630-648. doi: 10.1097/ALN.0000000000002822. PMID: 31408448.
8. Jacobs A., Lemoine A., Joshi G.P., Van de Velde M., Bon¬net F. PROSPECT guideline for oncological breast surgery: a syste¬matic review and procedure-specific postoperative pain management recommendations. Anaesthesia. 2020 May. 75(5). 664-673. doi: 10.1111/anae.14964. Epub 2020Jan 26. PMID: 31984479; PMCID: PMC7187257.
9. Wahba S.S., Kamal S.M. Thoracic paravertebral block ver¬sus pectoral nerve block for analgesia after breast surgery. Egyp¬tian Journal of Anaesthesia. 2014. 30. 129-135. doi: 10.1016/j. egja.2013.10.006
10. Syal K., Chandel A. Comparison of the post-operative an¬algesic effect of paravertebral block, pectoral nerve block and local infiltration in patients undergoing modified radical mastectomy: A randomised double-blind trial. Indian J. Anaesth. 2017 Aug. 61(8). 643-648. doi: 10.4103/ija.IJA_81_17. PMID: 28890559; PMCID: PMC5579854.
11. Lцnnqvist P.A., MacKenzie J., Soni A.K., Conacher I.D. Paravertebral blockade. Failure rate and complications. Anaesthesia. 1995 Sep. 50(9). 813-5. doi: 10.1111/j.1365-2044.1995.tb06148.x. PMID: 7573876.
12. Terkawi A.S., Tsang S., Sessler D.I. et al. Improving Anal¬gesic Efficacy and Safety of Thoracic Paravertebral Block for Breast Surgery: A Mixed-Effects Meta-Analysis. Pain Physician. 2015 Sep- Oct. 18(5). E757-80. PMID: 26431130.
13. Scherer R., Schmutzler M., Giebler R., Erhard J., Stцc¬ker L., Kox W.J. Complications related to thoracic epidural analge¬sia: a prospective study in 1071 surgical patients. Acta Anaesthesiol. Scand. 1993 May. 37(4). 370-4. doi: 10.1111/j.1399-6576.1993. tb03731.x. PMID: 8322565.
14. Kamiya Y., Hasegawa M., Yoshida T., Takamatsu M., Koyama Y. Impact of pectoral nerve block on postoperative pain and quality of recovery in patients undergoing breast cancer surgery: A randomised controlled trial. Eur. J. Anaesthesiol. 2018 Mar. 35(3). 215-223. doi: 10.1097/EJA.0000000000000762. PMID: 29227351.
15. Versyck B., van Geffen G.J., van Houwe P. Prospective dou¬ble blind randomized placebo-controlled clinical trial of the pectoral nerves (Pecs) block type II. J. Clin. Anesth. 2017 Aug. 40. 46-50. doi: 10.1016/j.jclinane.2017.03.054. PMID: 28625445.
16. Hassn A., Zanfaly H., Biomy T. Pre-emptive analgesia of ultrasound-guided pectoral nerve block II with dexmedetomidine-bu- pivacaine for controlling chronic pain after modified radical mastec¬tomy. Res. Opin. Anesth. Int. Care. 2016. 3. 6-12. doi 10.4103/2356¬9115.184078.
17. Wang W., Song W., Yang C. et al. Ultrasound-Guided Pecto¬ral Nerve Block I and Serratus-Intercostal Plane Block Alleviate Post-operative Pain in Patients Undergoing Modified Radical Mastectomy. Pain Physician. 2019 Jul. 22(4). E315-E323. PMID: 31337173.
18. Pandey R.K., Sharma A. et al. Pectoral nerve blocks to improve analgesia after breast cancer surgery: A prospective, ran¬domized and controlled trial. J. Clin. Anesth. 2018 Mar. 45. 12-17.
doi: 10.1016/j.jclinane.2017.11.027. Epub 2017 Dec 11. PMID: 29241077.
19. Blanco R., Fajardo M., Parras Maldonado T. Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I): a novel approach to breast surgery. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2012 Nov. 59(9). 470-475. doi: 10.1016/j.redar.2012.07.003. PMID: 22939099.
20. O'Riain S.C., Donnell B.O., Cuffe T., Harmon D.C., Fra- her J.P., Shorten G. Thoracic paravertebral block using real-time ul-trasound guidance. Anesth. Analg. 2010 Jan 1. 110(1). 248-251. doi: 10.1213/ANE.0b013e3181c35906. PMID: 19933536.
21. Marhofer D., Marhofer P., Kettner S.C. et al. Magnetic reso¬nance imaging analysis of the spread of local anesthetic solution after ultrasound-guided lateral thoracic paravertebral blockade: a volun¬teer study. Anesthesiology. 2013 May. 118(5). 1106-12. doi: 10.1097/ ALN.0b013e318289465f PMID: 23442752.
22. Kulhari S., Bharti N., Bala I., Arora S., Singh G. Efficacy of pectoral nerve block versus thoracic paravertebral block for postopera¬tive analgesia after radical mastectomy: a randomized controlled trial. Br J. Anaesth. 2016 Sep. 117(3). 382-6. doi: 10.1093/bja/aew223. PMID: 27543533.
23. Cheema S.P., Ilsley D., Richardson J., Sabanathan S. A thermographic study of paravertebral analgesia. Anaesthesia. 1995 Feb. 50(2). 118-121. doi: 10.1111/j.1365-2044.1995.tb15092.x. PMID: 7710020.
24. Kim D.H., Kim S., Kim C.S. et al. Efficacy of Pectoral Nerve Block Type II for Breast-Conserving Surgery and Sentinel Lymph Node Biopsy: A Prospective Randomized Controlled Study. Pain Res. Manag. 2018 May 15. 2018. 4315931. doi: 10.1155/2018/4315931. PMID: 29861803; PMCID: PMC5976903.
25. Li N.L., Yu B.L., Hung C.F. Paravertebral Block Plus Thoracic Wall Block versus Paravertebral Block Alone for Analge¬sia of Modified Radical Mastectomy: A Retrospective Cohort Study. PLoS One. 2016 Nov 9. 11(11). e0166227. doi: 10.1371/journal. pone.0166227. PMID: 27829018; PMCID: PMC5102399.
26. Zhao J., Han F., Yang Y., Li H., Li Z. Pectoral nerve block in anesthesia for modified radical mastectomy: A meta-analysis based on randomized controlled trials. Medicine (Baltimore). 2019 May. 98(18). Е15423. doi: 10.1097/MD. 0000000000015423. PMID: 31045802; PMCID: PMC6504333.
27. El-Sheikh S.M., Fouad A., Bashandy G.N. et al. Ultrasound guided modified pectoral nerves block versus thoracic paravertebral block for perioperative analgesia in major breast surgery. Medical Journal of Cairo University. 2016. 84. 189-95. doi: 10.4103/sja. SJA_25_19. PMCID: PMC6753749. PMID: 31572077.
28. Annamalai G., Durairaj A.K., Kailasam K.R. Pectoral nerve block versus thoracic paravertebral block -- Comparison of analgesic efficacy for postoperative pain relief in modified radical mastectomy surgeries. Journal of Evolution of Medical and Dental Sciences. 2017. 6. 4412-16. doi: 10.4103/ija.IJA_523_17.
Размещено на Allbest
...Подобные документы
Рак молочної залози як найпоширеніший вид пухлин серед жіночого населення Європи, Америки й деяких країн Азії. Генетичні та інші фактори виникнення пухлин. Мамографія та інші методи виявлення перших ознак. Комплексний підхід у сполученні з хірургією.
реферат [29,8 K], добавлен 16.02.2010Епізоотологія і епізоотологічні особливості ураження людей і тварин злоякісними пухлинами. Частота злоякісних пухлин у собак і котів різних порід. Клінічні прояви пухлин молочних залоз у домашніх тварин. Морфологічний прояв пухлин молочної залози.
дипломная работа [70,1 K], добавлен 19.08.2011Ультразвукова анатомія молочної залози, порядок та умови проведення. Променева семіотика захворювань молочної залози. Дисгормональні захворювання та формування схеми їх лікування. Пухлини молочної залози, їх різновиди і порядок діагностування, лікування.
реферат [22,7 K], добавлен 22.10.2010Променеві методики основних променевих методів для дослідження молочної залози. Алгоритм променевого обстеження хворих із патологією молочної залози. Проекції при мамографії, ультразвуковий метод дослідження. Моніторинг хіміотерапевтичного лікування.
реферат [611,3 K], добавлен 11.10.2010Рак молочної залози – найпоширеніше онкологічне захворювання у жінок. Сучасна тактика лікування хворих і використання комплексного впливу: хірургічне втручання, променева терапія, хіміотерапія та гормонотерапія. Проведення неоад'ювантної хіміотерапії.
автореферат [34,2 K], добавлен 12.03.2009Характеристика захворювання раку молочної залози. Реабілітація, корекція психосоматичних розладів в процесі комплексного лікування захворювання. Розподіл хворих на рак молочної залози за віком. Результати дослідження та їх обговорення. Самооцінка хворого.
автореферат [141,2 K], добавлен 13.02.2009Визначення можливостей використання мутацій в генах та мітохондріальній ДНК у якості молекулярно-генетичних маркерів ризику виникнення раку молочної залози у осіб різних вікових груп з Ірану і України, аналогічні рівні зростання частоти захворюваності.
автореферат [43,0 K], добавлен 29.03.2009Новоутворення передміхурової залози. Сечовий міхур. Доброякісні епітеліальні пухлини. Аденома передміхурової залози. Цистографія - інформативний метод діагностики. Рентгенівська комп'ютерна томограма. Диференціальна діагностика та методи лікування.
реферат [21,6 K], добавлен 06.12.2008Щитовидна залоза - ключова ланка в організмі людини. Вплив гормонів щитоподібної залози на органи і обмін речовин організму. Основні функції щитоподібної залози. Патології щитоподібної залози та причини, що викликають їх. Дефіцит йоду і його наслідки.
реферат [33,5 K], добавлен 23.01.2011Радіофармацевтичне забезпечення радіонуклідних досліджень щитоподібної залози. Визначення її йоднакопичувальної здатності. Особливості динамічної та статичної тиреосцинтиграфії, радіоімунний аналіз. Променева анатомія щитоподібної залози, її пухлини.
реферат [178,8 K], добавлен 25.12.2010Зростання захворюваності населення України на рак щитоподібної залози у віддалений після Чорнобильської катастрофи час. Характерні особливості клінічного і патогенетичного перебігу хвороби. Методи діагностики та хірургічного лікування хворих на рак.
автореферат [91,9 K], добавлен 11.04.2009Структурно-функціональні зміни щитовидної залози в дитячому віці. Клітини Ашкиназі-Гюртля або Б-клітини. Водний і електролітний обмін. Вплив гормонів на ЦНС. Роль білків, жирів, вуглеводів в організмі. Особливості щитовидної залози у людей літнього віку.
курсовая работа [3,0 M], добавлен 25.04.2015Показники захворюваності та результати лікування раку щитоподібної залози. Удосконалення техніки виконання екстрафасціальної тиреоїдектомії у хворих. Морфологічні особливості різних форм раку щитоподібної залози. Удосконалених методів лікування хвороби.
автореферат [58,1 K], добавлен 12.03.2009Зовнішньосекреторна недостатність підшлункової залози і шляхи її корекції ферментними препаратами. Фізіологія секреції підшлункової залози, основні причини порушення травлення, які супроводжуються мальдигестією та мальабсорбцією. Ферментні препарати.
реферат [36,1 K], добавлен 17.11.2009Симптоми захворювання щитовидної залози. Характеристика лікарських засобів, показання до застосування, дози та спосіб їх приймання. Лікування хвороби методами народної медицини. Природні ліки, рецепти по їх виготовленню і використанню в домашніх умовах.
реферат [26,0 K], добавлен 23.01.2011Розробка оптимальної схеми діагностики при лімфопроліферативних новоутвореннях орбіти та придатків ока. Клінічні прояви та можливість їх використання в діагностиці новоутворень лімфоїдного генезу. Морфологічні та імуногістохімічні особливості.
автореферат [39,9 K], добавлен 11.04.2009Фізіологічні особливості щитовидної залози та її гормонів: тироксин і трийодтиронін, кальцитонін. Лабораторні методи у діагностиці захворювань щитоподібної залози. Маркери онкологічних захворювань. Наслідки недостатнього вмісту йоду в раціоні харчування.
курсовая работа [1,0 M], добавлен 29.06.2016Система діагностичних заходів лімфопроліферативних новоутворень орбіти і придатків ока шляхом раціонального використання клінічних, морфологічних, імуногістохімічних і цитогенетичних методів дослідження, значимість цитогенетичної характеристики.
автореферат [30,3 K], добавлен 04.04.2009Фізіологія післяпологового періоду. Стадії відновлення організму після пологів. Проблеми постави та відновлення фігури. Застосування фізичних вправ та сеансів релаксації для відновлення функціонального і психічного стану жінки після народження дитини.
дипломная работа [112,8 K], добавлен 01.10.2010Ендокринні залози і гормональна регуляція. Причини та механізми розладів ендокринної регуляції. Захворювання щитоподібної залози. Дифузний токсичний зоб. Хронічна недостатність кори надниркових залоз (хвороба Аддісона). Характеристика цукрового діабету.
реферат [39,1 K], добавлен 24.11.2009
