Главная Коллекция "Revolution" Медицина Післяопераційний делірій і когнітивні порушення при застосуванні регіонарних технік післяопераційного знеболювання

Післяопераційний делірій і когнітивні порушення при застосуванні регіонарних технік післяопераційного знеболювання

Післяопераційний делірій як одне з поширеніших ускладнень після оперативних втручань у пацієнтів похилого віку. Особливості впливу різних технік регіонарної аналгезії на інцидентність післяопераційного делірію та рівень когнітивних порушень у пацієнтів.

Рубрика Медицина
Вид статья
Язык украинский
Дата добавления 20.04.2022
Размер файла 468,9 K
рефераты на заказ со скидкой

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru

Післяопераційний делірій і когнітивні порушення при застосуванні регіонарних технік післяопераційного знеболювання

Демитер І.М., Воротинцев С.І., Доля О.С.

Запорізький державний медичний університет, м. Запоріжжя, Україна

Резюме

оперативний пацієнт вік

Актуальність. Післяопераційний делірій (ПОД) -- одне з найпоширеніших ускладнень після опе-ративних втручань у пацієнтів похилого віку. Мета роботи: оцінити вплив різних технік регіонарної аналгезії на інцидентність післяопераційного делірію та рівень когнітивних порушень у пацієнтів по-хилого віку.

Матеріали та методи. В одноцентрове проспективне дослідження були послідовно включені 70 пацієнтів похилого віку, яким виконувалися оперативні втручання на органах черевної порожнини в ургентному порядку. Залежно від методу періопераційного знеболювання всі хворі були розподілені на 2 основні групи: контрольну (п = 30) та дослідницьку (п = 40), у якій періопераційно застосовували одну з технік регіонарної аналгезії -- блокаду передньої черевної стінки (підгрупа РА, п = 20) або епідуральну аналгезію (підгрупа ЕА, п = 20). Результати. Вихідний когнітивний статус пацієнтів підгрупи ЕА вірогідно не відрізнявся від аналогічного показника в групі контролю і становив 3,0[3,0; 4,0]бала. У подаль-шому він поступово покращувався, досягнувши 4,0[3,0; 5,0] бала (р = 0,04) на п'ятий післяопераційний день.

Когнітивний статус пацієнтів підгрупи РА перед операцією був трохи кращий (4,0[3,0; 4,5] бала), проте теж вірогідно не відрізнявся від аналогічного показника ні в групі контролю, ні в підгрупі ЕА. Як виявилось, у пацієнтів обох підгруп когнітивні здібності на 5-ту добу були навіть кращими, ніж перед операцією (р < 0,05). Таке поліпшення передусім пов'язано з припиненням дії важливого фактора впливу на когнітивний статус -- болю. Висновки. У пацієнтів похилого віку після ургентних оперативних втру-чань при застосуванні епідуральної аналгезії інцидентність ПОД становить 5 % та при застосуванні блокад передньої черевної стінки -- 10 %. Когнітивна функція пацієнтів при застосуванні регіонарних технік післяопераційного знеболювання відновлюється на третю добу після операції та поліпшується на п'яту післяопераційну добу (р < 0,05).

Ключові слова: післяопераційний делірій; пацієнти похилого віку; абдомінальна хірургія

Abstract

Postoperative delirium and cognitive impairment when using the regional

postoperative analgesia

N. Demiter, S.I. Vorotintsev, O.S. Dolya Zaporizhzhia State Medica University, Zaporizhzhia, Ukraine

Background. Postoperative delirium is one of the most common complications after surgery in elderly patients. The aim of the study was to evaluate the impact of different techniques of re-gional analgesia on the incidence of postoperative delirium and the level of cognitive impairment in elderly patients. Materials and methods. A single-center prospective study consistently included 70 elderly patients who underwent emergency abdominal surgery. Depending on the method of perioperative anesthesia, all patients were divided into two basic groups: control (n = 30) and research (n = 40), where one of the perioperative techniques of regional anal-gesia was used -- blockade of the anterior abdominal wall (subgroup AA, n = 20) or epidural analgesia (subgroup EA, n = 20). Results. The initial cognitive status of patients in subgroup EA did not differ signifi-cantly from the same indicator in the control group and amounted to 3.0 [3.0; 4.0] points. Subsequently, it gradually improved, reaching 4.0 [3.0; 5.0] (p = 0.04) points on the fifth postoperative day.

The cognitive status of patients in the AA subgroup before surgery was slightly better (4.0 [3.0; 4.5] points), but also did not differ significantly from that either in the control group or the EA subgroup. As it turned out, the patients of both subgroups had even better cognitive functioning on the 5th day than before surgery (p < 0.05). This improvement is mostly due to the cessation of an important factor influencing cognitive sta-tus -- pain. Conclusions. In elderly patients after emergency surgery with epidural analgesia, the incidence of postoperative delirium is 5 %, and when using the anterior abdominal wall blockade -- 10 %. The cognitive function of patients received regional postoperative analgesia is restored on the third day after surgery and improves on the fifth post-operative day (p < 0.05).

Keywords: postoperative delirium; elderly patients; abdominal surgery

Резюме

Послеоперационный делирий и когнитивные нарушения при применении регионарных техник послеоперационного обезболивания

Демитер И.Н., Воротынцев С.И., Доля О.С.

Запорожский государственный медицинский университет, г. Запорожье, Украина

Актуальность. Послеоперационный делирий (ПОД) -- одно из самых распространенных осложнений после оперативных вмешательств у пациентов пожилого возраста. Цель работы: оценить влияние различных техник регионарной аналгезии на инцидентность послеоперационного делирия и уровень когнитивных нарушений у пациентов пожилого воз-раста. Материалы и методы. В одноцентровое проспективное исследование были последовательно включены 70 пациентов пожилого возраста, которым выполнялись оперативные вме-шательства на органах брюшной полости в ургентном поряд-ке. В зависимости от метода периоперационной аналгезии все больные были разделены на 2 основные группы: контрольную (п = 30) и исследовательскую (п = 40), в которой периопера- ционно применяли одну из техник регионарной аналгезии -- блокаду передней брюшной стенки (подгруппа РА, п = 20) или эпидуральную аналгезию (подгруппа ЭА, п = 20).

Исходный когнитивный статус пациентов подгруппы ЭА до-стоверно не отличался от аналогичного показателя в группе контроля и составил 3,0 [3,0; 4,0] балла. В дальнейшем он по-степенно улучшался, достигнув 4,0 [3,0; 5,0] балла (р = 0,04) на пятый послеоперационный день. Когнитивный статус пациентов подгруппы РА перед операцией был получше (4,0 [3,0; 4,5] балла), однако тоже достоверно не отличался от ана-логичного показателя ни в группе контроля, ни в подгруппе ЭА. Как оказалось, у пациентов обеих подгрупп когнитивные способности на 5-е сутки были даже лучше, чем перед опера-цией ф < 0,05). Такое улучшение прежде всего связано с пре-кращением действия важного фактора влияния на когнитив-ный статус -- боли. Выводы. У пациентов пожилого возраста после ургентных оперативных вмешательств при применении эпидуральной аналгезии инцидентность ПОД составляет 5 % и при применении блокад передней брюшной стенки -- 10 %. Когнитивная функция пациентов при применении регионар-ных техник послеоперационного обезболивания восстанавли-вается на третьи сутки после операции и улучшается на пятые послеоперационные сутки ф < 0,05).

Ключевые слова: послеоперационный делирий; пациенты пожилого возраста; абдоминальная хирургия.

Вступ

Післяопераційний делірій (ПОД) -- гострий розлад пізнання та уваги, що проявляється коливанням симп-томів неуважності, когнітивної дисфункції, пов'язаних з неорганізованим мисленням і зміненим рівнем свідомос-ті [1]. До інших проявів ПОД належать дез-орієнтація, порушення пам'яті, циклу сон/неспання, нестабільність сприйняття та змінена психомоторна активність [2].

За результатами метааналізу 11 досліджень [3], ПОД значно збільшує тривалість перебування в лікарнях і під-вищує госпітальну летальність. Згідно з даними E.W Ely та співавт. [4], пацієнти з ПОД знаходяться у стаціонарі на

10 днів довше, ніж пацієнти, у яких делірій не розвиваєть-ся. ПОД впливає на пацієнта і після виписки зі стаціонара. За даними М.А. Різані та співавт. [5], кожен додатковий день тривалості делірію після операції сприяє підвищенню ризику смерті на 10 % протягом наступних 6--12 місяців. Окрім того, тривалість ПОД визначена як сильний неза-лежний предиктор розвитку когнітивних порушень і де-менції у хірургічних пацієнтів в подальшому [6].

Інцидентність ПОД неоднорідна залежно від віку, типу хірургії та ризику оперативного втручання і варіює в межах від 3 до 75 %. Післяопераційний делірій -- одне з найпоширеніших ускладнень після оперативних втручань саме у пацієнтів похилого віку [7]. За даними Freddi Segal-Gidan та співавт. [8], ургентність втручання збіль-шує частоту виникнення ПОД порівняно з плановими операціями. T.N. Robinson та співавт. [9] дійшли висновку, що ПОД виникає у 44 % пацієнтів віком понад 60 років в абдомінальній і торакальній хірургії, а вихідна когнітивна дисфункція є основним предиктором розвитку ПОД.

Основні принципи профілактики ПОД за допомо-гою різних методів і технік добре сформульовані в ре-комендаціях Європейської спілки анестезіологів [22]. Проте дані авторів щодо вибору методу анестезії та післяопераційного знеболювання у пацієнтів похилого віку різняться та відносяться в основному до операцій у травматології. Так, згідно з висновками R. Morrison та співавт. [10], наркотичні анальгетики можуть змен-шити інцидентність ПОД. Згідно з даними M.G. Zywiel та співавт. [11], регіонарні техніки в поєднанні з мульти-модальною аналгезією є найкращим методом профілак-тики ПОД. Враховуючи неоднозначність рекомендацій дослідників та невелику кількість даних щодо оптималь-ного методу післяопераційного знеболювання у хворих похилого віку в ургентній абдомінальній хірургії, метою нашого дослідження було оцінити вплив різних технік регіонарної аналгезії на інцидентність ПОД і рівень ког- нітивних порушень саме у таких пацієнтів.

Матеріали та методи

Після проходження Комісії з питань біоетики в Запорізькому державному медичному університеті та отримання інформованої згоди в одноцентрове про- спективне дослідження були послідовно включені 70 пацієнтів похилого віку, яким виконувалися опе-ративні втручання на органах черевної порожнини в ургентному порядку. Пацієнти, які мали в анамнезі черепно-мозкову травму або інсульт з неврологічними порушеннями у вигляді сенсомоторної афазії та гемі-плегії, були виключені з дослідження.

Залежно від методу періопераційного знеболюван-ня всі хворі були розподілені на 2 основні групи: конт-рольну (n = 30), у якій з метою інтраопераційної анал-гезії використовували фентаніл у стандартному дозу-ванні, а після операції -- різні нестероїдні протизапаль-ні препарати (НПЗП) в рекомендованій середній дозі та бупренорфін у разовій дозі 0,3 мг внутрішньом'язово за потреби, але не частіше, ніж 4 рази на добу; дослідниць-ку (n = 40), у якій періопераційно застосовували одну з технік регіонарної аналгезії -- блокаду передньої черев-ної стінки (підгрупа РА, n = 20) або епідуральну анал-гезію (підгрупа ЕА, n = 20) на фоні системної аналгезії фентанілом інтраопераційно та знеболювання ацетамі- нофеном у стандартному дозуванні після операції.

Блокаду передньої черевної стінки виконували або до початку операції, або вже перед ушиванням лапаротомної рани. У післяопераційному періоді залежно від величини хірургічного розтину проводили або блокаду поперечного простору живота (ТАР-блок) з субкостального чи тради-ційного доступів, або виконували блокаду піхви прямих м'язів живота (RSB) з обох боків. Використовували 0,25% розчин бупівакаїну об'ємом до 20,0 мл з кожного боку лапаротомної рани з додаванням 4 мг дексаметазону як ^т ад'юванту Для періопераційного знеболювання пацієнтів підгрупи ЕА використовували 0,25% розчин бупівакаїну об'ємом до 10,0 мл епідурально кожні 4--6 годин.

Пацієнтам обох груп визначали рівень зношеності, ризик виникнення ПОД, когнітивних порушень, рівень седації та ажитації, проводили скринінг делірію. Рівень зношеності визначали за шкалою Frailty [12], де врахо-вувалися такі показники: кількість супутніх захворю-вань, оцінка за шкалою Mini-Cog, рівень альбуміну або загального білка, гематокрит, необхідність в допомозі при виконанні звичних побутових дій (користування телефоном, здатність самостійно придбати товар в ма-газині, приготування обіду), падіння протягом останніх шести місяців. Для визначення ризику виникнення де-лірію користувалися шкалою Delphi [13], що включає: вік, фізичну активність, зловживання алкоголем, делі-рій в анамнезі, порушення слуху, невідкладність втру-чання, відкриту операцію, перебування у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ). Для визначення когнітивних порушень використовували шкалу Mini-Cog [14], що базується на відтворенні слів (короткочасна пам'ять) та малюванні годинника (мислення та просторова коорди-нація). Оцінка рівня седації та ажитації проводилася за шкалою Річмонда [15], яка складається з 10 рівнів (від --5 до +4), де рівень +4 означає, що пацієнт агресивний, +3 -- дуже збуджений, +2 -- збуджений, +1 -- схвильо-ваний, 0 -- спокійний і бадьорий, --1 -- сонливий, --2 -- у легкій седації, --3 -- у помірній седації, --4 -- у глибокій седації, --5 -- у стані непробудження. Скринінг після-операційного делірію проводили за шкалою Confusion Assessment Method (CAM-ICU) [16], що визначає чоти-ри показники, такі як гостроту та хвилеподібність змін психічного статусу, порушення уваги, рівень свідомості та оцінку мислення. Визначення величин вищезазна-чених показників проводились на шести етапах дослі-дження: перед операцією (вихідний статус) та протягом перших п'яти діб після операції о дев'ятій годині ранку для створення ідентичних умов оцінки та дотримання добових біоритмів.

Рівень системної запальної реакції оцінювали за допомогою визначення кількості лейкоцитів в крові (Dasgupta M., 2006) [1].

Статистичний аналіз проведено за допомо-гою програми Statistica for Windows 13 (StatSoft Inc., № JPZ804I382130ARCN10-J). Кількісні змінні подані як медіана та квартилі. Для їх порівняння використо-вували U-тест Манна -- Уїтні та критерій Вілкоксона.

Результати

Загальна характеристика пацієнтів наведена в табл. 1. До контрольної групи ввійшли 16 (53 %) жінок та 14 (47 %) чоловіків віком від 62 до 92 років, III--IV класу за ASA, яким виконувалися оперативні втручан-ня в ургентному порядку з приводу пухлини кишеч-ника (n = 8), жовчнокам'яної хвороби (n = 7), защем-лення пахової або післяопераційної вентральної кісти (n = 10), перфорації шлунка або кишечника (n = 5). До групи дослідження ввійшли 22 (55 %) пацієнти жіночої статі та 18 (45 %) -- чоловічої, віком від 60 років до 87 років, III--IV класу за ASA, яким виконувалися оперативні втручання в ургентному порядку з приводу го-строї кишкової непрохідності (п = 21), жовчнокам'яної хвороби (п = 6), защемлення пахової або післяопера-ційної вентральної кісти (п = 9), перфорації шлунка або кишечника (п = 4).

Пацієнти всіх груп не мали статистично значущої різниці за віком, вихідним рівнем когнітивних пору-шень, рівнем гемоглобіну, тривалістю оперативного втручання та часом перебування на штучній вентиля-ції легень (ШВЛ). Пацієнти підгрупи ЕА мали більший рівень зношеності, ніж пацієнти контрольної групи (р < 0,05), та схожий статус за ASA відносно пацієн-тів з підгрупи РА (р = 0,88) і пацієнтів з групи конт-ролю (р = 0,18). Ризик виникнення делірію у пацієнтів контрольної групи був в середньому на 2,5 бала нижче, ніж у пацієнтів групи дослідження (р < 0,05). Пацієнти підгруп РА та ЕА мали високий та практично одна-ковий рівень ризику виникнення ПОД (р = 0,44). Два (10 %) пацієнти з підгрупи РА потребували додаткового знеболювання НПЗП та 1 (5 %) з них -- наркотичними анальгетиками. У підгрупі ЕА додаткового післяопе-раційного знеболювання наркотиками потребували 2 (10 %) пацієнти з повторними хірургічними втручан-нями та, на жаль, летальним кінцем.

Таблиця 1. Загальна характеристика пацієнтів та інцидентність ПОД

Показник

Г рупа контролю (n = 30)

Група дослідження (n = 40)

р

ЕА (n = 20)

РА (n = 20)

Вік, роки

77 [69,0; 80,0]

72 [70,0; 80,0]

72 [65,0; 80,0]

p1, 2 = 0,7 p1, 3 = 0,4

p2, 3 = °,6

Оцінка за ASA, клас

І (n)

I (n)

III (n)

IV (n)

0

5

20

5

0

0

14

6

0

0

17

3

p1, 2 = 0,03

p-, 3 = 0,18 p2, 3 = 0,88

Зношеність, бали

4,0 [3,0; 4,0]

4,0 [4,0; 5,0]

4,0 [3,0; 4,0]

p-, 2 = 0Л>7

p-'3 = 0,U

p2, 3 = 0,18

Вихідний рівень когнітивного статусу, бали

3,0 [2,0; 4,0]

3,0 [3,0; 4,0]

4,0 [3,0; 4,5]

p-, 2 = 0,76

p-, 3 = 0,i2®

p2,3 = 0,4

Ризик виникнення делірію, бали

7,0 [5,0; 9,0]

9,0 [8,0; 11,0]

9,0 [7,0; 11,0]

p12 = 0,001 p-, 3 = W

p2, 3 = 0,4

Гемоглобін, г/л

115 ± 26

132 ± 24

118 ± 35

p-2 = 0,08 p-, 3 = 0,83

p2, 3 = 0,37

Тривалість оперативного втру-чання, хв

103 ± 54

117 ± 60

102 ± 44

p-, 2 = 0,48

p-, 3 = 0,85

p 2, 3 = 0,47

Вид анестезіологічного забез-печення:

ТВА + ШВЛ (n)

СА (n)

КЗЕА (n)

17

6

7

0

0

20

20

0

0

Тривалість перебування на ШВЛ, хв

240 [120; 437]

202 [126; 300]

140 [115; 620]

p-, 2 = 0,66 p-, 3 = 0,58

p 2, 3 = 0,79

Тривалість перебування у ВАІТ, год

91 ± 77

61 ± 35

15,6 ± 5,0

p-, 2 = 0,07 p-, 3 = 0,02

p 2, 3 = 0,07

Тривалість перебування в стаціонарі, доба

14,0 [11,0; 16,0]

16,0 [11,0; 21,0]

11,0 [9,0; 13,0]

p-, 2 = 0,26 p-, 3 = 0,02

p 2, 3 = 0,01

Релапаротомія, n

7

2

0

p-, 2 = 0,23

p-3 = 0,02 p 2, 3 = 0,16

Інцидентність ПОД, випадки

10

1

2

p-2 = 0,02

p- 3 = 0,06 p 2, 3 = 0,57

Госпітальна летальність, випадки

4

2

1

p-, 2 = 0,73

p-, 3 = 0,35

p2, 3 = 0,16

Рисунок 1. Когнітивний статус пацієнтів групи контролю (а), підгрупи ЕА (а) та підгрупи РА (в)

Повторні оперативні втручання з приводу неспромож-ності анастомозу частіше проводилися пацієнтам конт-рольної групи порівняно з групою дослідження Пацієнти підгрупи ЕА перебували в стаціонарі на п'ять діб довше, ніж пацієнти підгрупи РА (р = 0,01), а пацієнти контроль-ної групи -- на три доби довше, ніж пацієнти підгрупи РА (р = 0,02). Післяопераційний делірій виник тільки в 1 (5 %) пацієнта підгрупи ЕА та у 2 (10 %) пацієнтів підгрупи РА, в той час як у пацієнтів контрольної групи ПОД було зафік-совано у 10 (33 %) пацієнтів. Госпітальна летальність також була найбільшою в групі контролю (р = 0,04).

Зміни когнітивного статусу пацієнтів усіх груп під час лікування наведено на рис. 1. У пацієнтів конт-рольної групи когнітивні порушення протягом дослідження за-лишались практично на вихідному рівні (3,0 [2,0; 4,0] бала), але статистично вірогідно погіршувались на другу післяопераційну добу -- 3,0 [2,0; 4,0] бала (р = 0,02) та на третю добу після операції -- 3,0 [1,0; 4,0] бала (р = 0,01). Когнітивний статус пацієнтів повернувся до вихідного рівня лише на п'яту добу після операції, що передусім пов'язано з більшою інцидентністю ПОД в групі.

Вихідний когнітивний статус пацієнтів підгрупи ЕА вірогідно не відрізнявся від аналогічного показника в групі контролю і становив 3,0 [3,0; 4,0] бала. У по-дальшому він поступово покращувався, досягнувши 4,0 [3,0; 5,0] бала (р = 0,04) на п'ятий післяоперацій-ний день. Когнітивний статус пацієнтів підгрупи РА перед операцією був трохи кращий (4,0 [3,0; 4,5] бала), проте теж вірогідно не відрізнявся від аналогічного показника ні в групі контролю, ні в підгрупі ЕА. По-зитивна тенденція у відновленні когнітивних функцій почала визначатися вже з другого дня після операції і досягла максимуму на п'яту добу -- 4,0 [3,0; 5,0] бала (р = 0,01). Як виявилось, у пацієнтів обох підгруп ког- нітивні здібності на 5-ту добу були навіть кращими, ніж перед операцією (р < 0,05). Таке поліпшення переду-сім пов'язано з припиненням дії важливого фактора впливу на когнітивний статус -- болю. Згідно з даними М.С. Rowbothаm та співавт. [17], зниження рівня болю призводить до поліпшення когнітивної функції у па-цієнтів з нейропатичним хронічним болем.

За рівнем лейкоцитозу всі пацієнти мали помірне сис-темне запалення, яке поступово зменшувалося до 5-ї доби після операції. Проте на етапах дослідження кількість лей-коцитів в групах вірогідно не змінювалася (табл. 2).

Обговорення

ПОД -- часте ускладнення післяопераційного пе-ріоду, особливо у пацієнтів похилого віку, яке не має чіткого морфологічного субстрату або біомаркерів, це клінічний синдром, що потребує динамічної оцінки стану пацієнта.

Примітки: по осі Y -- числова оцінка когнітивного статусу; по осіХ--день, в який проводилась оцінка;

0 -- передопераційна оцінка когнітивного статусу;

1 -- перша доба після операції; 2 -- друга доба після операції; 3 -- третя доба після операції; 4 -- четверта доба після операції; 5 -- п'ята післяопераційна доба. Дані наведені як медіана, 25-75% квартилі та мінімальне й максимальне значення.

Таблиця 2. Кількість лейкоцитів у пацієнтів досліджуваних груп

Показник/етап

Контрольна група (n = 30)

Група дослідження (n = 40)

р

ЕА (n = 20)

РА (n = 20)

Лейкоцити, X 109

Перед операцією

9,8 [5,9; 12,7]

11,5 [10,0; 13,9]

11,7 [6,4; 14,4]

p1,2 = 0,14

p1,3 = 0,23

p2, 3 = 0,95

1-ша п/о доба

8,9 [5,0; 16,2]

12,2 [9,3; 15,8]

11,2 [7,9; 12,8]

p1,2 = 0,19

p1 3 = 0,52 p2, 3 = 0,3

3-тя п/о доба

11,4 [7,3; 14,0]

7,3 [5,2; 11,3]

9,8 [7,3; 12,5]

p1,2 = 0,22

p1,3 = 0'56

p2, 3 = 0,27

5-та п/о доба

8,0 [6,4; 9,7]

8,2 [7,3; 9,2]

8,8 [5,6; 10,0]

p1,2 = 0,54

p1,3 = 0,8

p2, 3 = 0,7

Патофізіологія ПОД остаточно не з'ясована, вона складається з різноманітних патофізіологічних меха-нізмів, що включають дисбаланс нейротрансмітерів, запальну реакцію організму, реакцію на стрес та пору-шення церебральної перфузії. У модель розвитку делі-рію закладено комбінацію сприятливих факторів, що пов'язані з пацієнтом та не піддаються модифікації, і провокуючих факторів, що можливо корегувати.

Пацієнти похилого віку мають більш високий ри-зик виникнення делірію тому, що такі сприятливі фак-тори, як когнітивні порушення, супутня патологія, сенсорний дефіцит, поліпрагмазія, порушення функ-ціонального статусу та крихкість, накопичуються та перетинаються зі старінням. Ідентифікація ризику ви-никнення ПОД може допомогти клініцистам забезпе-чити індивідуалізований підхід до періопераційного ве-дення пацієнтів. За даними деяких досліджень, більше 50 % пацієнтів з делірієм після операції залишаються нерозпізнаними, що, скоріше за все, пов'язано з недо-оцінкою цього стану [18--20] та складністю у виявленні його гіпоактивної форми [21].

Провокуючі фактори ПОД, такі як біль, тип хірур-гії (серцево-судинна, ортопедична та невідкладна хі-рургія), вид анестезіологічного забезпечення, анемія, гіпоксія, вираженість запального процесу, метаболічні порушення, застосування антихолінергічних препа-ратів і бензодіазепінів [2, 7, 22], знаходження у ВАІТ, емоційний дискомфорт, порушення режиму сон/не-спання, наявність катетерів і дренажів, можливо моди-фікувати чи нівелювати.

Згідно з рекомендаціями Європейської спілки анес- тезіологів, скринінг післяопераційного делірію слід розпочинати ще з палати відновлення. Адже вчасно розпізнаний синдром та початок лікування призведе до зниження тривалості ПОД та зменшення когнітив- ного дефіциту в подальшому [23].

Єдиної думки щодо післяопераційного знеболю-вання пацієнтів похилого віку з метою профілактики ПОД немає. За даними низки досліджень, застосуван-ня безопіоїдного знеболювання в післяопераційному періоді зменшує час ШВЛ, депресію дихання, знахо-дження у відділенні інтенсивної терапії та прямо чи опосередковано -- розвиток післяопераційного делі-рію [24, 25]. Проте R.S. Morrison та співавт. [10], вивча-ючи залежність ПОД від знеболювання наркотичними анальгетиками, дійшли висновку, що застосування низьких доз опіоїдів і, як наслідок, неадекватна аналге-зія підвищують ризик виникнення делірію в дев'ять ра-зів. Тобто необхідно забезпечити адекватну аналгезію, бажано без негативного впливу на центральну нервову систему, дихальну систему, для виключення з переліку провокуючих факторів одного з них -- болю. Jacqueline M. Leung та співавт. [26], провівши дослідження, в яко-му брали участь 335 пацієнтів похилого віку після опе-ративних втручань, довели, що як післяопераційний біль, так і використання опіоїдів у перший день після операції впливають на виникнення ПОД (p = 0,01).

Y.-W Li та співавт. дійшли висновку, що застосу-вання комбінованої загальноепідуральної анестезії та післяопераційного епідурального знеболювання в аб-домінальній хірургії та торакальній хірургії у пацієнтів похилого віку призводить до зменшення тривалості пе-ребування в стаціонарі, тридцятиденної летальності та післяопераційних когнітивних порушень (у тому числі післяопераційного делірію) [27]. Ми отримали анало-гічні результати, застосовуючи епідуральне знеболю-вання в ургентній абдомінальній хірургії.

Ризик виникнення ПОД підвищується, коли нарко-тичні анальгетики застосовуються для седації пацієнтів на ШВЛ. Декілька рандомізованих досліджень (MENDS, SEDCOM, MIDEX, PRODEX) визначили вплив седації за допомогою бензодіазепінів, пропофолу та дексмедето- мідину на виникнення ПОД [28]. Згідно з дослідженням MENDS, де порівнювали дію бензодіазепінів (лоразепа- му) та дексмедетомідину на 106 пацієнтах, які перебували у ВІТ на ШВЛ, частота делірію майже в 2 рази менше при застосуванні дексмедетомідину, а рівень седації більш контрольований і прогнозований. За результатами дослі-дження PRODEX, в якому визначали ефективність седа-ції дексмедетомідином на противагу мідазоламу та про-пофолу, час перебування у ВІТ та госпітальна летальність не відрізнялися, проте контакт з пацієнтами був краще при використанні дексмедетомідину, що дозволяло ме-дичному персоналу вчасно та якісно оцінювати біль. Але й ускладнень у вигляді брадикардії та гіпотонії при вико-ристанні останнього було більше на 10 % (р < 0,05) [29].

Висновки

1. У пацієнтів похилого віку після ургентних опера-тивних втручань при застосуванні епідуральної аналге-зії інцидентність ПОД становить 5 % та при застосу-ванні блокад передньої черевної стінки -- 10 %.

2. Когнітивна функція пацієнтів при застосуванні регіонарних технік післяопераційного знеболювання відновлюється на третю добу після операції та поліп-шується на п'яту післяопераційну добу (р < 0,05).

Перспектива подальших досліджень. Виходячи з отриманих результатів дослідження та маючи достат-ню доказову базу використання а2-агоністів для про-філактики ПОД, перспектива подальших досліджень полягає в застосуванні дексмедетомідину в поєднанні з регіонарними техніками знеболювання у пацієнтів по-хилого віку в ургентній абдомінальній хірургії.

Зв'язок публікації з плановими науково-дослідними роботами. Дослідження є фрагментом науково-дослід-ної роботи кафедри анестезіології та інтенсивної тера-пії Запорізького державного медичного університету «Періопераційне лікування пацієнтів похилого та ста-речого віку», номер державної реєстрації 0117U006955.

Список літератури

1. Dasgupta M., Dumbrell A.C. Preoperative risk assessment for delirium after noncardiac surgery: A systematic review. J. Am. Geriatr. Soc. 2006. 54. 1578-89. doi: 10.1111/j.1532-5415.2006.00893.x.

2. Yildizeli B., Ozyurtkan M.O., Batirel H.F., Kuscu K., Bekiroglu N., Yuksel M. Factors associated with postoperative delirium after thoracic surgery. Ann. Thorac. Surg. 2005. 79. 1004-9. doi: 10.1016/j.athoracsur.2004.06.022.

3. Scholz A.F., Oldroyd C., McCarthy K., Quinn T.J., Hewitt J. System¬atic review and meta-analysis of risk factors for postoperative delirium among older patients undergoing gastrointestinal surgery. Br. J. Surg. 2016. 103. Е21- 28. doi: 10.1002/bjs.10062.

4. Ely E.W., Gautam S., Margolin R., Francis J., May L., Sper- off T. et al. The impact of delirium in the intensive care unit on hospital length of stay. Intensive Care Med. 2001. 27. 1892-900. doi: 10.1007 / s00134-001-1132-2.

5. McNicoll L., Pisani M.A., Zhang Y., Ely E.W., Siegel M.D., Inouye S.K. Delirium in the Intensive Care Unit: Occurrence and Clinical Course in Older Patients. Journal of the American Geriatrics Society. 01 May 2003. 51(5). 591-598. doi: 10.1034/j.1600-0579.2003.00201.x.

6. Wacker P., Nunes P.V., Cabrita H. et al. Postoperative delirium is as¬sociated with poor cognitive outcome and dementia. Dement. Geriatr. Cogn. Disord. 2006. 21. 221-227. doi: 10.1159/000091022.

7. Marcantonio E.R. Postoperative delirium: a 76-year-old woman with delirium following surgery. JAMA. 2012. 308. 73-81. doi: 10.1001/ jama.2012.6857.

8. Segal-Gidan Freddi P.A. Postoperative confusion in older adults. Jour¬nal of the American Academy of Pas. 2017. 30(4). 12-6. doi: 10.1097/01. JAA.0000513345.29384.39.

9. Robinson T.N., Raeburn C.D., Tran Z.V., AnglesE.M., BrennerL.A., Moss M. Postoperative delirium in the elderly: risk factors and outcomes. Ann. Surg. 2009 Jan. 249(1). 173-8. doi: 10.1097/SLA.0b013e31818e4776.

10. Morrison R.S., Magaziner J., Gilbert M., Koval K.J., McLaughlin M.A., Orosz G., Strauss E., Siu A.L. Relationship Between Pain and Opi¬oid Analgesics on the Development of Delirium Following Hip Fracture. The Journals of Gerontology. Jan 2003. Series A. 58(1). M76-M81. https://doi. org/10.1093/gerona/58.1.M76.

11. Zywiel M.D., Prabhu A., Anthony V. Perruccio, Rajiv Gandhi. The Influence of Anesthesia and Pain Management on Cognitive Dysfunction After Joint Arthroplasty MG. Clin. Orthop. Relat. Res. 2014. 472. 1453-1466. doi: 10.1007/s11999-013-3363-2.

12. Hubbard R.E., Peel N.M., Samanta M., Gray L.C., Mitnitski A., Rockwood K. Frailty status at admission to hospital predicts multiplace adverse outcomes. Age Ageing. 2017. 22. 1-6. doi: 10.1093/ageing/afx081.

13. Kim M.Y., Park U.J., Kim H.T., Cho W.H. Delirium Predic¬tion based on Hospital Information (Delphi) in general surgery pa¬tients. Medicine (Baltimore). 2016 Mar. 95(12). E3072. doi: 10.1097/ MD.0000000000003072.

14. Solovyova A.P., Goryachev D.V., Arkhipov V.V. Criteria for As¬sessment of Cognitive Impairment in Clinical Trials. The Bulletin of Scien¬tific Centre for Expert E-valuation of Medicinal Products. 2018. 8. 4. https:// doi.org/10.30895/1991-2919-2018-8-4-218-230.

15. Annachiara Marra, E. Wesley Ely, Pratik P. Pandharipande, and Mayur B. Patel. The ABCDEFBundle in Critical Care. Crit. Care Clin. 2017 Apr. 33(2). 225-243. doi: 10.1016/j.ccc.2016.12.005.

16. Ely E.W., Margolin R., Francis J., May L., Truman B., Dit- tus R. et al. Evaluation of delirium in critically ill patients: valida¬tion of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Crit. Care Med. 2001. 29. 1370-1379. doi: 10.1097/00003246¬200107000-00012.

17. Rowbotham M.C., Twilling L., Davies P.S., Reisner L., Tay¬lor K., Mohr D. Oral opioid therapy for chronic peripheral and central neuropathic pain. N. Engl. J. Med. 2003. 348. 1223-32. doi: 10.1056/ NEJMoa021420.

18. Han J.H., Zimmerman E.E., Cutler N., Schnelle J., Morandi A., Dit- tus R.S. et al. Delirium in older emergency department patients: recognition, risk factors, and psychomotor subtypes. Acad. Emerg. Med. 2009. 16(3). 193-200. doi: 10.1111/j.1553-2712.2008.00339.x.

19. Ritter S.R.F., Cardoso A.F., Lins M.M.P., Zoccoli T.L.V., Freitas M.P.D., Camargos E.F. Underdiagnosis of delirium in the elderly in acute care hospital settings: lessons not learned. Psychogeriatrics. 2018. 18(4). 268-75. doi: 10.1111/psyg.12324.

20. Bellelli G., Nobili A., Annoni G., Morandi A., Djade C.D., Meag¬her D.J. et al. Under-detection of delirium and impact of neurocognitive deficits on inhospital mortality among acute geriatric and medical wards. Eur. J. Intern. Med. 2015. 26(9). 696-704. doi: 10.1016/j.ejim.2015.08.006.

21. Safavynia S.A., Arora S., Pryor K.O., Garcia P.S. An update on postoperative delirium: clinical features, neuropathogenesis, and periopera¬tive management. Curr. Anesthesiol. Rep. 2018. 8(3). 252-62. https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6290904/.

22. Weiss B., Spies C.D. et al. European Society of Anaesthe-siology evi¬dence-based and consensus-based guideline on postoperative delirium. Eur. J. Anaesthesiol. 2017. 34. 192-214. doi: 10.1097/EJA.0000000000000594.

23. Saczynski J.S., Marcantonio E.R., Quach L., Fong T.G., Gross A., Inouye S.K., Jones R.N. Cognitive trajectories after postoperative delirium. N. Engl. J. Med. 2012 Jul 5. 367(1). 30-9. doi: 10.1056/NEJMoa1112923.

24. Van Rompaey B., Elseviers M.M., Schuurmans M.J., Shortridge- Baggett L.M., Truijen S., Bossaert L. Risk factors for delirium in intensive care patients: a prospective cohort study. Crit. Care. 2009. 13(3). R77. doi: 10.1186/ cc7892.

25. Pisani M.A., Murphy T.E., Araujo K.L., Slattum P., Van Ness P.H., Inouye S.K. Benzodiazepine and opioid use and the duration of intensite care unit delirium in an older population. Crit. Care Med. 2009. 37(1). 177-183. doi: 10.1097/CCM.0b013e318192fcf9.

26. Jacqueline M. Leung, Laura P. Sands, Sudeshna Paul, Tim Joseph, Sakura Kinjo et al. Does Postoperative Delirium Limit the Use of Patient-con¬trolled Analgesia in Older Surgical Patients? Anesthesiology. 2009. 111. 625¬631. doi: https://doi.org/10.1097/ALN.0b013e3181acj7e6.

27. Li Y.-W., Li H.J. et al. Effects of two different anesthesia-an¬algesia methods on incidence of postoperative delirium in elderly patients undergoing major thoracic and abdominal surgery: study rationale and protocol for a multicenter randomized controlled trial. BMC Anesthesiol.

2015. 15. 144. PMID: 26459347. PMCID: PMC4603291. doi: 10.1186/ s12871-015-0118-5.

28. Pandharipande P.P., Pun B.T., Herr D.L., Maze M., Gi-rard T.D., Miller R.R., Shintani A.K., Thompson J.L., Jackson J.C., Deppen S.A., Stiles R.A., Dittus R.S., Ely E.W. Effect of sedation with dexmedetomidine vs lorazepam on acute brain dysfunction in mechanically ventilated patients: the MENDS randomized controlled trial. JAMA. 2007. 298(22). 2644-53. doi: 10.1001/jama.298.22.2644.

29. Jakob S.M., Ruokonen E., Grounds R.M., Sarapohja T., Garratt C., Pocock S.J., Bratty J.R., Takala J. Dexmedetomidine vs midazolam or propo¬fol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized con¬trolled trials. JAMA. 2012. 307(11). 1151-1160. doi: 10.1001/jama.2012.304.

Размещено на Allbest

...

Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены