Очаговый туберкулез С5 левого легкого в фазе инфильтрации

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Новосибирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ФГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России)

Кафедра: фтизиопульмонологии

История болезни

Очаговый туберкулез С5 левого легкого в фазе инфильтрации

туберкулез лекарственный легкое

Лясковская Анна Андреевна

Золоторев Алексей Александрович

Новосибирск 2022

Эпидемиологический анамнез:

Контакт с туберкулезным больным отрицает. Выявлена по ДСТ при проф осмотре в школе.

БЦЖ - р/доме - руб. 5 мм

Реакция манту 2017 - отр, 2018 - гип 6

ДСТ: 13.12.19 - отр, 18.12.2020 пап. 23 мм., 24.01.2022 - пап 20 с везикулой.

Проживает с матерью.

Социально-бытовой анамнез:

Проживает в благоустроенной 2-х комнатной квартире с мамой. Имеется собственная комната.

Анамнез жизни:

Ребенок родился в срок, рос и развивался соответственно возрасту. На учете у узких специалистов не состоит.

Из дет. Инфекций - в. Оспа в 7 лет. ОРЗ - редко.

Травм, операций не было.

Аллергия - на цитрусовые-сыпь. Нурофен - сыпь.

Менструаций - нет.

Анамнез заболевание:

с 2020 года положительный ДСТ (18.12.2020 пап. 23 мм, 24.01.2022 пап. 20 мм с везикулой.

МСКТ ОТК 08.02.22 года - В С6 правого легкого единичный кальцинат 2 мм, в С5 левого легкого крупный очаг 10 на 6 с етким контуром, в структуре кальцинат + локальные участки пониженной плотности.

ЦВКК 14.02.22- 1 ГДН

Жалобы при поступление: нет

Показана госпитализация.

Данные объективного обследования:

Общее состояние: удовлетворительное

Состояние сознания: ясное

Положение: активное

Телосложение: правильное

Рост: 146 см

Вес: 47 кг

Температура тела: 36,3⁰С

Осмотр лица:

Выражение лица спокойное, патологические маски отсутствуют, форма носа правильная, носогубные складки симметричны.

Отёчности, птоза, тёмной окраски век нет; глазные щели не сужены, симметричны; экзо- и энофтальма нет; конъюнктива бледно-розовые, склеры белые, не инъецированные; зрачки правильной формы, симметричные, реагируют на свет, кольца вокруг радужки нет. Пара-орбитальный цианоз.

Осмотр головы и шеи:

Изменения формы головы нет, размер пропорционален другим частям тела, движения головы полные. Симптома Мюссе, покачивания головы как при паркинсонизме нет. Искривления и деформации шейного отдела позвоночника отсутствуют. Пульсации сонных артерий и ярёмных вен нет. Набухания шейных вен нет.

Кожные покровы:

Кожные покровы сухие, бледные цвета. Тургор и эластичность кожи сохранена. Пигментация и депигментация кожи, пятна, лихорадочные высыпания, сыпь, кровоизлияния, не выявлены. Видимых опухолей нет.

Видимые слизистые:

Слизистая оболочка ротовой полости конъюнктивы - бледно-розовые, склеры - белые. В зеве гиперемия застойная и зернистость задней стенки глотки, гипертрофия небных миндалин 1-2 ст, налетов нет. Слизистые достаточно влажные, сосудистый рисунок не выражен. Язык обложен у корня негустым белым налетом.

Ротовая полость:

Единичные кариозные зубы

Подкожная клетчатка:

Подкожно-жировая клетчатка избыточна. При осмотре подкожно-жировой клетчатки отеков не обнаружено.

Лимфатические узлы:

Периферические лимфоузлы: пальпируются подчелюстные с обеих сторон до 0.7 см, безболезненные, мягко-эластичной консистенции, подвижные.

Мышцы:

Степень развития удовлетворительная. Диффузная легкая гипотония, сила симметричных групп мышц одинакова. Болезненности и уплотнений при пальпации не выявлено.

Кости:

Форма костей правильная. Деформации и выступы не выявлены. Болезненности при пальпации нет. Конечности симметричны. Концевые фаланги пальцев рук и ног без патологических изменений.

Суставы:

+Форма симметричных суставов одинаковая, конфигурация их правильная; окраска кожи над суставами соответствует цвету кожи на остальной поверхности тела; температура кожи над суставами и кожи смежных областей одинакова; болезненности и припухлости при пальпации не обнаружено. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объёме.

Исследование органов дыхания

ОСМОТР

Форма грудной клетки:

Форма грудной клетки коническая; тип грудной клетки - гиперстенический, обе половины грудной клетки симметричны. Втяжения и выбухания межреберных дуг нет.

Дыхание:

Тип дыхания - грудной. Дыхательные движения симметричные, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Число дыхательных движений в минуту - 20, Глубина дыхания - средняя. Дыхание ритмичное, носовое.

ПАЛЬПАЦИЯ

Определение болезненности участков:

Болезненных участков при пальпации грудной клетки не обнаружено.

Определение резистентности:

Грудная клетка эластичная.

Определение голосового дрожания:

Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаковое.

ПЕРКУССИЯ

Сравнительная перкуссия.

Над всей поверхностью легких ясный легочной звук.

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

Основные дыхательные шумы:

Над всей поверхностью лёгких дыхание везикулярное.

Исследование сердечно-сосудистой системы

Осмотр области сердца:

Выпячивание области сердца (Yibbus cordis):

Сердечный горб не выявлен.

Верхушечный толчок: Верхушечный толчок не виден.

Сердечный толчок: Сердечный толчок не выявлен.

Патологические пульсации:

Пульсация во II межреберье около грудины не обнаружена. Пульсация сонных артерий и ярёмных вен, патологическая прекардиальная и эпигастральная пульсация не обнаружена.

ПАЛЬПАЦИЯ СЕРДЦА

Верхушечный толчок:

Верхушечный толчок хорошо пальпируется, расположен в V межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии. Характеристика верхушечного толчка: умеренной сильны, средней высоты, не резистентный, ограниченный (под двумя пальцами).

Сердечный толчок:

При пальпации сердечный толчок не выявлен.

Дрожание в области сердца(fremitus):

Симптом «кошачьего мурлыканья» не выявлен во всех точках аускультации.

ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА

Границы относительной тупости сердца:

Правая - между правой параст. И правой стернальной линиями

Левая - на 0,5 см кнаруже от срединно-ключичной линии

Верхняя - нижний край III ребра.

Поперечник сердца: 12 см

Ширина сосудистого пучка: 6 см

Конфигурация сердца: нормальная

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая - по левому краю грудины на уровне.

Левая - кнаружи от левой парастернальной линии.

Верхняя - III ребро.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА

Тоны звучные, ритмичные. без патологических шумов.

Шум трения перикарда: не выявлен.

Исследование органов пищеварения Желудочно-кишечный тракт осмотр

Полости рта:

Язык розовый, умеренно влажный, сосочковый слой в норме. Нижняя поверхность языка слабо-розового цвета. На корне языке лёгкий белый налёт. Трещин и язв нет. Дёсна, мягкое и твёрдое небо розового цвета; налётов, геморрагий, изъязвлений не обнаружено. Полость рта не санирована.

В зеве гиперемия застойная задней стенки глотки.

Осмотр живота:

Живот правильной формы, симметричный. Видимой перистальтики желудка и кишечника не отмечается. Венозные коллатерали и стрии отсутствуют. Пупок выпуклый, диаметром 1 см. Видимых опухолевидных и грыжевых выпячиваний нет.

Перкуссия

Над всей поверхностью живота слышится тимпанический перкуторный звук. Наличия свободной газа и жидкости в брюшной полости не выявлено.

ПАЛЬПАЦИЯ

Поверхностная ориентировочная пальпация:

Локальной болезненности живота нет. Мышцы брюшной стенки не напряжены. Расхождения прямых мышц живота не отмечается. Поверхностно расположенных опухолевидных образований, воспалительного инфильтрата, пупочной грыжи и грыжи белой линии не выявлено.

Методическая глубокая скользящая пальпация (по Образцову-Стражеско):

Сигмовидная кишка не пальпируется.

Слепая кишка пальпируется в виде безболезненного, мягкого, гладкого цилиндра диаметром 4-5 см, под рукой не урчит.

Поперечно-ободочная кишка не пальпируется.

Восходящий отдел толстой кишки не пальпируется.

Нисходящий отдел толстой кишки не пальпируется.

Большая кривизна желудка не пальпируется.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Выслушивается периодическая перистальтика кишечника, средней интенсивности. В проекции брюшной части аорты и почечных артерий тоны и шумы не выслушиваются. Шум трения брюшины отсутствует.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Осмотр:

Выпячивания в области правого подреберья и подложечной области нет, ограничения дыхания в этой области нет.

Перкуссия печени (по Курлову):

Верхняя граница абсолютной тупости:

по правой среднеключичной линии - 6 ребро.

Нижняя граница абсолютной тупости:

по правой срединно-ключичной линии - выступает на 1 см от края правой рёберной дуги.

по передней срединной линии - на границе между верхней и средней третью линии проведённой от мечевидного отростка до пупка.

по левой реберной дуге - на уровне левой парастернальной линии.

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии - 11 см.

по передней срединной линии - 9 см.

по левой реберной дуге - 8 см.

Пальпация:

Печень пальпируется на 1 см из под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Захарьина, Василенко, Ортнера, Лепене, Кера, Мерфи, Мюсси (френикус-симптом) отрицательные.

Исследование селезенки

Осмотр:

Выпячивания в области левого подреберья нет. Ограничения дыхания в этой области нет.

Перкуссия:

Длинник - 6 см

Поперечник - 4 см

Пальпация:

Селезенка не пальпируется.

Исследование поджелудочной железы

Пальпация:

При поверхностной пальпации живота болезненности и напряжения мышц брюшного пресса в месте проекции поджелудочной железы не обнаружено. Поджелудочная железа не пальпируется.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Дизурические расстройства:

Затруднения мочеиспускания, наличия непроизвольного мочеиспускания, ложных позывов на мочеиспускание, рези, жжения, боли во время мочеиспускания, учащенного мочеиспускания, ночного мочеиспускания нет.

Осмотр:

Поясничная область:

Выпячивания в поясничной области нет. Половины поясничной области симметричны.

Надлобковая область:

Выбухания над лобковой областью нет.

Перкуссия:

Поясничная область:

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Пальпация:

Почки:

Почки не пальпируются.

Нейропсихическая сфера

+Сознание ясное, речь внятная. Больная спокойна, уравновешена, в контакт вступает охотно, проявляет интерес к собеседнику и собственному заболеванию. Реакция на вопросы и ответы на них адекватные.

Больной ориентирован в месте, времени и собственной личности. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Интеллект нормальный.

Дополнительные методы исследование:

Данные лабораторного и инструментального обследования

1. Общий анализ крови от 04.04.22

Относительный лимфоцитоз (лимфоциты: 53), в остальном б/о

2. Общий анализ мочи от 04.04.22

Убг 70 мкмоль/л, Кет 0,5 ммоль/л, Эр 5-20 в поле зрения, слизь +, бактерии++, в остальном б/о

3. Биохимия крови от15.04.22

Небольшое повышение АСТ до 35,3 Ед/л и АЛТ до 48 Ед/л, в остальном - б/о

4. Анализ на ВИЧ, RW, гепатиты - отрицательные

5. ЭКГ - б/о

6. Исследование макроты на МБТ отрицательные

7. ПЦР от 19.01.22 - отр.

8. МСКТ ОТК 08.02.22 года - В С6 правого легкого единичный кальцинат 2 мм, в С5 левого легкого крупный очаг 10 на 6 с етким контуром, в структуре кальцинат + локальные участки пониженной плотности.

Диагноз: А16.0 А16.01 1111 Очаговый туберкулез С5 левого легкого в фазе инфильтрации, МБТ (-) ДН0 НК0 1ГДН. ЦВКК 15.02.22.

Обоснование:

На основании имеющихся анамнестических и клинико-рентгенологических данных (ДСТ: 13.12.19 - отр, 18.12.2020 пап. 23 мм., 24.01.2022 - пап 20 с везикулой.; МСКТ ОТК 08.02.22 года - В С6 правого легкого единичный кальцинат 2 мм, в С5 левого легкого крупный очаг 10 на 6 с етким контуром, в структуре кальцинат + локальные участки пониженной плотности.)

Лечение:

1. Режим - стационарный

2. Стол - вар. ВКД

3. Этиотропная терапия:

РХТ III по схеме Н 0.45+ R 0.45 +Z 0.75 + E1.0 - 1 раз/день до 60 доз.

Изониазид по 450 мг 1 р ежедневно внутрь.

Пиразинамид - 0.75 п/завтр ежедневно внутрь

Этамбутол - 1,0 ежндневно п/завтр внутрь

Рифампицин - 0,45 ежедневно в 7:30 внутрь.

4. Симптоматическая терапия:

Глицин 1 таб за тридцать мин до сна

Протехолин 1 капсула на ночь

Фосфоглив 2 капсулы 3 р/день

Аевит 1 капсула 1 р/день

Хлоропирамин 25 мг 2 р/день №7

Аллопуринол 300 мг 1 р/день на 10 дней

Иодид калия 100 мг утром после еды

Туалет носа изотиническим раствором NaCl 3 р/день №14

Ринорус по 2 кап 3 р/день. №7

5. Контроль АД, диуреза. Термометрия каждые 3 часа.

6. Контроль мокроты на МБТ 2 р (л/м+ посев+ BACTEC)

7. Контроль анализов в динамике.

Размещено на Allbest.ru

...