Умственная отсталость умеренной степени

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство науки и высшего образования Российской Федерации

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение

Высшего образования

«СЕВЕРО-ВОСТОЧНЫЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ М.К. АММОСОВА»

Медицинский институт

Кафедра «Неврология и психиатрия»

История болезни

Наименование лечебного учреждения: ГБУ РС(Я) «ЯРПНД»

Выполнила: студент МИ ЛД-401/1

Лавернова Нарыйа Васильевна

г.Якутск 2022г

Паспортная часть

Дата поступления: 10.03.2022

Кем направлен: Самостоятельно в сопровождении сестры

Дата рождения: 29.01.1995

Возраст: 27 лет

Национальность: Саха

Семейное положение: не женат

Место жительства: город Якутск

Место работы, профессия, должность: не работает

Аллергические реакции: отрицает

Диагноз при поступлении:

Основной диагноз: Умственная отсталость умеренной степени

Жалобы: На момент курации пациент жалоб не предъявляет.

Анамнез жизни

Больной родился 29 января 1995 году в Сунтарском улусе.

В семье родился шестым ребенком. Рост и развивался, отставая от сверстников. Физически развивался нормально, интеллектуально от сверстников отставал.

В семье семеро детей. Со слов пациента, в истории семьи и среди родственников психически больных не фиксировалось.

Посещал детский сад, играл со сверстниками, общался. В школу пошел в 7 лет. Учился удовлетворительно, любимым предметом в школе были физкультура и якутский язык. До 4 класса учился в обычной школе у.Сунтар. В 5 классе перевели в коррекционную школу в с. Шея. Закончил 10 классов. Отношения с одноклассниками были нормальными. После школы поступил в коррекционную школу-интернат на специальность обувщик. После окончания по специальности не работал. Подрабатывал на стройке разнорабочим.

Один год жил в гражданском браке. Расстались из-за того, что гражданская жена часто выпивала спиртные напитки.

Со слов пациента родители непьющие, отношения были ближе с матерью, отец умер.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, Грипп, ветрянка. Травмы, другие операции отрицает.

Вредные привычки: Курит (с 21 года), не пьет спиртные напитки.

Социально-бытовые условия: проживает в квартире, условия удовлетворительные.

Наследственность: со слов пациента в истории семьи и среди родственников психически больных не фиксировалось. Остальные нарушения отрицает.

Аллергологический анамнез: отрицает.

Анамнез болезни

Представлял опасность окружающим. Госпитализация не добровольная. Во время конфликта из-за телефона ударил мать, после чего старшая сестра привезла в ГБУ РС(Я) «ЯРПНД».

Со слов пациента, он совершенно адекватен, никогда ее не бил и не поднимал голоса. По словам старшей сестры, в последние годы стал агрессивнее, во время ссор оскорблял ее и мать, мог ударить или толкнуть. Ранее к врачу-психиатру не обращались.

Больной Н. считает, что старшая сестра насильно госпитализировала его без оснований.

На других людей не жалуется, отзывается о них хорошо, зол только на родственников. Многие факты из жизни не помнит, иногда путается в словах.

психический слабоумие интеллект заболевание

Объективное состояние

Сознание: ясное.

Положение больного: активное

Телосложение: нормостенический рост 160 см, масса тела 60кг.

Осанка: прямая.

Температура тела: 36.5

Кожные покровы: чистые, обычной окраски

Пигментация и депигментация (витилиго), их локализация: отсут.

Влажность кожи, тургор кожи. В пределах нормы

Видимые слизистые оболочки: чистые, обычной окраски

Высыпания: отсут.

Сосудистые изменения: отсут.

Ногти: без изменений

Лимфатические узлы: не увеличены

Мышцы: удовлетворительная

Тонус: сохранен

Видимые вены: на сгибах рук и шеи чистые, без рубцов и наколов.

Неврологический статус:

Двигательные функции:

Мышечная сила сохранена. Активные и пассивные движения в полном объеме. Рефлекторная сфера без изменений. Патологических рефлексов нет.

Чувствительность:

Тактильная чувствительность сохранена на всем теле. Болевая и температурная чувствительность сохранены.

Глубокая чувствительность (мышечно-суставное, вибрационное, чувство давления, веса) не нарушена.

Координация движений:

Произвольные движения не нарушены, походка обычная, патологий нет. Сложные движения выполняет. Тремор и параличи отсутствуют.

Вегетативные функции:

Отеков нет. Температура тела 36,6 С. Потливости или чрезмерной сухости кожи не отмечено.

Трофические изменения кожи и ее придатков: пролежней не обнаружено, артропатии не обнаружено. Тазовые функции не нарушены.

Когнитивные функции:

Речь чёткая, понимание речи только на якутском. Понимание смысловых отношений и обозначения времени нарушено. Понимание письменной речи, смысла написанных слов, чтения вслух сохранены, но замедлено. Читает медленно. Выполнение повседневных действий не нарушено.

Черепно-мозговые нервы:

I пара обонятельный нерв (N. OLFACTORIUS) - обоняние сохранено. Снижено (гипосмия), утрачено (аносмия), повышено (гиперосмия), извращено (дизосмия) отсутствует.

II пара зрительный нерв (N. OPTICUS) - остроты зрения не снижена. Ограничение или выпадение полей зрений, ощущение тумана, темных пятен, искр, мельканий перед глазами - нет.

III пара глазодвигательный нерв (N. OCULOMOTORIUS) - произвольные движения глаз в полном объёме. Зрачки среднего размера, S=D, диаметр зрачков 3 мм, округлой формы, реакция на свет прямая и содружественная, живая. Конвергенция не нарушена. Аккомодация в норме. Объём движений глазных яблок полный.

IV пара блоковый нерв (N. TROCHLEARIS ET ABDUCENS) - сходящегося косоглазия и диплопии при взгляде нет.

V пара тройничный нерв (N. TRIGEMINUS) - точки выхода нерва безболезненны, чувствительность сохранена. Напряжение жевательной мускулатуры удовлетворительное. Роговичный, назальный, нижнечелюстной рефлексы - живые.

VI пара отводящий нерв(N.SYMPATHICUS) - произвольные движения глаз в полном объеме.

VII пара лицевой нерв (N. FACIALIS) - мимическая мускулатура симметричная в движениях, надбровные роговичные рефлексы не изменены.

VIII пара преддверно-улитковый нерв (N. VESTIBULOCOCHLEARIS) - слух сохранен. Острота слуха: шепотная речь - 4 м, D=S; разговорная речь - 12 м, D=S. Ориентировка в пространстве и равновесие тела сохранены. Нистагма, рвоты нет.

IX пара языкоглоточный нерв (N. GLOSSOPHARYNGEUS) - пареза мягкого неба нет, глоточный рефлекс живой.

X пара блуждающий нерв (N. VAGUS) - глотание сохранено.

XI пара добавочный нервы (N. ACCESSORIUS) - положение головы не нарушено, произвольные движения головы и мышц плечевого пояса не ограничены.

ХII пара подъязычный нерв (N. HYPOGLOSSUS) - язык при высовывании по средней линии. Атрофия и фибриллярные подергивания мышц языка отсутствуют.

Двигательные функции конечностей и туловища сохранены в полном объеме.

Физиологические рефлексы сохранены. Патологических рефлексов не выявлено.

Чувствительность сохранена

Психический статус

Внешний вид и поведение слегка возбужденные, обеспокоенный.

Сознание сохранено. На контакт идет не охотно, отвечает на заданные вопросы, но не охотно и не вникая в суть. В собственной личности ориентируется и в пространстве не ориентируется. Перепутал дату. Больной Николаев Н.Н. правильно назвал себя, дал необходимые анамнестические сведения, не определил местопребывание и окружающую обстановку.

Ощущения и восприятие не нарушено. Расстройства ощущений в виде гиперестезий, гипестезий, парастезий, анестезий, сенестопатий не обнаружено.

Память. Отмечается выраженная гипомнезия в виде слабоумия. Нарушения долговременной и кратковременной памяти. Проба на психический статус:

Ориентация:

Какой сейчас год? +

Какое сейчас время года? +

Какая сегодня дата? -

Какой сегодня день недели? -

Какой сейчас месяц? +

Скажите, где Вы сейчас находитесь-

В какой стране Вы находитесь?-

В каком городе Вы находитесь? +

Назовите, пожалуйста, адрес того места, где мы сейчас находимся -

На каком этаже Вы находитесь? -

Немедленная память (запоминание):

Сейчас я назову цифру 27и имя Аина Витальевна. После того, как я их назову, пожалуйста, повторите их названия.

27, А.В. - Не может повторить

Внимание и счет:

Последовательно вычитайте из 100 число 7.

- Не знает счет и цифры

Воспроизведение слов

Назовите те три слова, которые я просил Вас запомнить

27 - не помнит

А. В. - не помнит

На большинство вопросов не ответил, наблюдается тугоподвижность мышления.

Мышление. Слабость абстрактного мышления. На заданный вопрос отвечает не по существу, однако долго формирует ответ. Высказывает, что здоров и не хочет находиться в стационаре.

Внимание нарушено в виде выраженной истощаемости и отвлекаемости.

Интеллект снижен ввиду нарушений памяти, но на вопросы отвечает заторможено. Пословицы толкует не правильно, математический счёт до 10.

Настроение эйфоричное, постоянная дурашливая улыбка на лице.

Поведение в отделении адекватное. Помогает мед персоналу в уборке. Охотно сближается с другими в больнице.

Диагноз

Диагноз поставлен: Умственная отсталость умеренной степени.

На основании анамнеза и психическом статусе:

С раннего детства отставал в развитии от своих сверстников. С 5 класса учился в коррекционной школе до 10 класса. За счет психического статуса, выделяем нарушение интеллекта, расстройство мышления в виде слабости абстрактного мышления, нарушение внимания в виде истощаемости внимания и нарушение памяти в виде гипомнезии.

Таблица 1 Дифференциальный диагноз

Инфантилизм	Слабоумие	Деменция
Психопатологическое состояние, основанное на задержке темпов эмоционально-личностного развития. Проявляется детскостью, незрелостью поведения, неспособностью принимать решения, самостоятельно делать выбор. Диагноз ставят в дошкольном или младшем дошкольном периоде. Причины: легкие поражения головного мозга, стиль воспитания, наследственность.	Это врожденные состояния психического недоразвития с преимущественным поражением интеллекта. Врожденное слабоумие, проявляющееся до 3 лет жизни. Причины: хромосомные аномалии, гипоксия плода, инфекционные болезни матери во время вынашивания.	Психопатологический синдром, включающий снижение интеллекта в силу нарушения высших корковых функций, памяти, внимания, мышления и проявляющийся в нарушениях ориентировки, способности к обучению. Приобретенное слабоумие, проявляющееся после 3 лет жизни. Причины: повреждение нормального сформированного мозга и личности.

Лечение и профилактика

1. Назначить ноотропные препараты: табл. Ноопепт по 10мг 2 раза в день внутрь

2. Исключение употребление алкоголя, сигарет

3. Контроль и наблюдение лечащего врача, постановка на учет у врача-психиатра по месту жительства

4. Консультация психотерапевта

Дневник наблюдения

10.04.2022г

Жалобы: жалобы отсутствуют

Status praesens: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. АД 110/65 мм.рт.ст, пульс 78. Живот при пальпации безболезненный, мягкий, Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Периферических отеков нет.

Психический статус: На вопросы отвечает, но медленно и местами не по теме. Не понимает русский язык. Все время переспрашивает вопросы. Сознание, ощущение, восприятие не нарушено. Память нарушена - так же не знает где находится, не помнит какой день недели и число. Интеллект снижен, эйфоричное настроение.

DS: Умственная отсталость, умеренной степени.

Rp: Noopept 0,2

D.t.d №.10 in tabl.

S.: По 1 табл 3раза в один день

12.04.2022г

Жалобы: жалобы отсутствуют

Status praesens: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. АД 116/65 мм.рт.ст, пульс 82. Живот при пальпации безболезненный, мягкий, Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Периферических отеков нет.

Психический статус: На вопросы отвечает, но медленно и местами не по теме. Не понимает русский язык. Переспрашивает вопросы. Сознание, ощущение, восприятие не нарушено. Память нарушена - так же не знает где находится, не помнит какой день недели и число. Интеллект снижен, эйфоричное настроение.

DS: Умственная отсталость, умеренной степени.

Rp: Noopept 0,2

D.t.d №.10 in tabl.

S.: По 1 табл 3раза в один день

14.04.2022г

Жалобы: жалобы отсутствуют

Status praesens: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. АД 111/65 мм.рт.ст, пульс 72. Живот при пальпации безболезненный, мягкий, Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Периферических отеков нет.

Психический статус: На вопросы отвечает, но медленно и местами не по теме. Не понимает русский язык. Переспрашивает вопросы. Сознание, ощущение, восприятие не нарушено. Память нарушена - так же не знает где находится, не помнит какой день недели и число. Интеллект снижен, эйфоричное настроение.

DS: Умственная отсталость, умеренной степени.

Rp: Noopept 0,2

D.t.d №.10 in tabl.

S.: По 1 табл 3раза в один день

Размещено на Allbest.ru

...