Синдром бронхиальной обструкции

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России

Кафедра детских болезней

История болезни

Синдромный диагноз

Основной: Синдром бронхиальной обструкции.

Осложнения: Синдром дыхательной недостаточности I степени.

Сопутствующий: Синдром мальабсорбции.

Куратор: студент 307 группы

педиатрического факультета

Валуйко Виктория Павловна

Преподаватель: асс. В.Ю. Брюнеткин



Паспортная часть

Ф.И.О.: ______

Возраст: 7 лет (20.02.2013)

Домашний адрес: г. Тверь ____

Какое детское учреждение посещает: МБОУ СОШ №8, 1 «А» класс

Дата поступления: 28.04.20.

Синдромный диагноз:

Основной: Синдром бронхиальной обструкции.

Осложнения: Синдром дыхательной недостаточности I степени.

Сопутствующий: Синдром мальабсорбции.

Жалобы

При поступлении в стационар и на момент курации жалобы на малопродуктивный приступообразный кашель с отделением небольшого количества мокроты в основном в утреннее время суток, затруднение носового дыхания, одышка после физической нагрузки.

Anamnesis morbi

Болен с 20.04.20 года, когда появились первые симптомы: малопродуктивный приступообразный кашель с отделением небольшого количества мокроты, заложенность носа, появились одышка, слабость, учащенное сердцебиение. Самостоятельно начали принимать сироп «Флюдитек» (в течение 7 дней). Лечебного эффекта не последовало. 28.04.20 года обратились к участковому педиатру. Ребенок был направлен на госпитализацию в ГБУЗ ДГКБ №1.



Anamnesis vitae

Ребенок от первой беременности. Роды первые по счету, самопроизвольные, срочные (39 неделя). Во время беременности у матери была анемия I степени, отеки в последнем триместре беременности. В период новорожденности была выявлена лактазная недостаточность. Был на искусственном вскармливании до 9 месяцев. Развитие соответствует возрасту. Прививки по календарю.

Перенесенный заболевания: ОРВИ, ветряная оспа (в 5 лет), острый бронхит (в 6 лет).

Иммунологическая резистентность снижена, болеет 3-4 раза в год.

Аллергическая реакция на лактозу, медикаментозная, пыльцевая, бытовая аллергии отсутствуют (со слов матери).

Профилактические прививки были сделаны в роддоме при рождении. Сейчас вакцинация проводится по общему календарю, реакции Манту отрицательные. Контакт с инфекционными больными отрицает.

І. 1 здоров

І. 2 здоров

І. 3 здоров

І. 4 нет информации

ІІ. 1 хронический тонзиллит

ІІ. 2 здоров

ІІІ. 1 здоров

ИГО = 1/6 = 0,17; низкая отягощенность генеалогического анамнеза.

Семья полная, материально обеспечена, проживает в квартире, состоит из 4-х человек, 2 взрослых (мама, папа), 2 ребенка (есть младшая сестра). Микроклимат в семье дружелюбный.

Мальчик посещает среднюю образовательную школу, дружелюбный, со сверстниками общается активно, школьную программу усваивает на «хорошо» и «отлично». Физическую нагрузку переносит хорошо. Режим дня соблюдается, сон составляет около 9 часов, питание регулярное, полноценное.

Вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркомания и токсикомания) у себя отрицает. Отец курит.

Общее заключение по анамнезу:

Биологический анамнез отягощён (анемия I степени во время беременности);

Генеалогический анамнез имеет низкую отягощенность (ИГО=0,17);

Социально-средовой анамнез отягощён;

Иммунологическая резистентность снижена (болеет 3-4 раза в год);

Аллергический анамнез не отягощен;

Контакта с инфекционными больными не было;

Поражение дыхательной системы;

Заболевание острое.

* какие отрицательные факторы из анамнеза могли способствовать развитию настоящего заболевания или отягощать его.

Status praesens

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание больного ясное, положение в постели активное, двигательная активность достаточная, поведение адекватное. Симптомы интоксикации отсутствуют. Присутствуют симптомы декомпенсации со стороны дыхательной системы в виде малопродуктивного приступообразного кашля с отделением небольшого количества мокроты и затруднения носового дыхания.

Состояние кожи и видимых слизистых оболочек.

При осмотре кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, присутствует носогубный цианоз. При поверхностной пальпации кожа нормальной эластичности, умеренной влажности, нормальной температуры на симметричных участках тела (грудь, туловище, подмышечные впадины, ладони). Толщина кожной складки 0,3 см (на тыльной поверхности кисти).

Волосы блестящие, здоровые, ногти обычного цвета и формы.

Эндотелиальные пробы: симптом жгута, симптом щипка и симптом молоточка отрицательные.

Белый дермографизм появился сразу, сменился на красный через 15 секунд, локальный, нестойкий (длительность 1,5 минуты). Характеризует преобладание парасимпатической нервной системы.

Слизистая оболочка полости рта нормального цвета, влажная, без налета, язык чистый, влажный, с белым налетом (в области тела и корня языка). Небные дужки гиперемированы.

Подкожно-жировой слой распределен равномерно. Подкожно-жировая клетчатка развита нормально.

Толщина подкожно-жировой складки:

* над musculus biceps 5 мм

* над musculus triceps 4 мм

* над musculus subscapularis 6,5 мм

* над musculus suprailiaca 7 мм

Сумма толщины 4 кожных складок: 22,5 мм (по центильной таблице - 35).

Тургор тканей удовлетворительный. Уплотнений и отеков нет.

Лимфатическая система.

* Затылочные лимфатические узлы не пальпируются.

* Заушные лимфатические узлы не пальпируются.

* Поднижнечелюстные лимфатические узлы пальпируются справа и слева, размером 4 мм, мягкие, эластические, подвижные, одиночные, не спаянные между собой и с окружающими тканями, безболезненные.

* Подбородочные лимфатические узлы не пальпируются.

* Передние шейные лимфатические узлы не пальпируются.

* Задние шейные лимфатические узлы не пальпируются.

* Надключичные лимфатические узлы не пальпируются.

* Подключичные лимфатические узлы не пальпируются.

* Торакальные лимфатические узлы не пальпируются.

* Подмышечные лимфатические узлы пальпируются справа и слева, размером 3 мм, мягкие, эластические, подвижные, одиночные, не спаянные между собой и с окружающими тканями, безболезненные.

* Кубитальные лимфатические узлы не пальпируются.

* Паховые лимфатические узлы пальпируются справа и слева, размером 2,5 мм, мягкие, эластические, подвижные, одиночные, не спаянные между собой и с окружающими тканями, безболезненные.

Состояние мышечной системы: мышечная масса развита умеренно, симметрично, тонус и сила мышц нормальные, при пальпации болезненности не наблюдается.

Состояние костно-суставной системы.

Форма головы округлая, череп симметричный, патологических изменений нет.

Форма грудной клетки правильная, симметричная, деформации (наличие «куриной» груди, гаррисоновой борозды, сердечного «горба», «груди сапожника») не выявлено.

При исследовании позвоночника патологических деформаций не отмечено, физиологические изгибы (шейный лордоз, грудной кифоз, поясничный лордоз) в норме. Кости конечностей развиты пропорционально без патологических искривлений и деформаций. Плоскостопие отсутствует.

Зубная формула:

5	4	3	2	1	1	2	3	4	5
5	4	3	2	1	1	2	3	4	5

Верхняя и нижняя челюсть развиты, зубы здоровые.

Объем активных и пассивных движений сохранен во всех суставах (плечевых, локтевых, лучезапястных, тазобедренных, коленных, голеностопных, мелких суставов кистей и стоп, шейного отдела позвоночника, височно-нижнечелюстного сустава). Патологических изменений суставов (нарушения конфигурации, отечности, гиперемии, повышения температуры, болезненности) не выявлено.

Симптомы флюктуации и баллотирования надколенника отрицательны.

Антропометрия и оценка физического развития (7 лет).

* Масса тела: 28,500кг (7 коридор)

* Рост: 129 см (7 коридор)

* Окружность грудной клетки: 66 см (7 коридор)

* Окружность головы 54 см (6 коридор)

* Высота головы: 19 см

* Высота верхнего лица: 15,1 см

* Длина ноги: 62 см

* Соотношение высоты головы и роста: 1:6

* Соотношение окружности головы и длины тела: 54/129=0,42 (Р 50), биологический возраст 8 лет.

* Соотношение высоты верхнего лица и роста: (15,1/129)*100=11,7 (Р 50), биологический возраст 8 лет.

* Соотношение длины ноги и длины тела: (62/129)*100=48 (Р 25), биологический возраст 6 лет

* Соотношение длины ноги и высоты верхнего лица: 62/15,1=4,10 (Р 50), биологический возраст 7 лет

Уровень физического развития высокий (так как рост в 7 коридоре). Развитие дисгармоническое (разница максимально отстоящих коридоров равна 2), пропорциональное (так как соотношение высоты головы к росту 1:6), макросоматотип (7+7+6=20).

Вторичные половые признаки:

V0 Р0 L0 Ax0 F0 Половое развитие соответствует возрасту.

Органы дыхания

Осмотр. При осмотре носовое дыхание затруднено, крылья носа участвуют в акте дыхания. Форма грудной клетки правильная, симметричная, астеническая. В положении вдоха грудная клетка вздута и почти не участвует в акте дыхания. Тип дыхания - брюшной, частота дыхания 27 ДД в минуту, отношение частоты дыхательных движений к частоте пульса 27:96=1:3,5 (соотношение в пределах нормы), глубина дыхания нормальная, дыхание ритмичное, выдох удлинен. Симптомы хронической гипоксии («барабанные палочки» и «часовые стекла») отсутствуют.

Пальпация. При пальпации грудная стенка безболезненна, ригидная. Голосовое дрожание ослаблено слева и справа в нижних отделах грудной клетки на уровне с VII по X ребра.

При сравнительной перкуссии определяется ясный тимпанический звук.

Топографическая перкуссия легких:

1. Высота стояния верхушки левого легкого:

спереди на 1,5 см выступают над ключицей

сзади на уровне остистого отростка VIІ шейного позвонка

2. Высота стояния верхушки правого легкого:

спереди на 1,5 см выступают над ключицей

сзади на уровне остистого отростка VIІ шейного позвонка

3. Нижние границы правого и левого легкого

Название линий	Границы легкого
	Правого	Левого
L. parasternalis (окологрудинная)	VI ребро	-
L. medioclavicularis (среднеключичная)	VI ребро	-
L. axillaris anterior (передняя подмышечная)	VII ребро	VII ребро
L. axillaris media (средняя подмышечная)	VIII ребро	VIII ребро
L. axillaris posterior (задняя подмышечная)	X ребро	IX ребро
L. scapullaris (лопаточная)	XI ребро	XI ребро
L. paravertebralis (околопозвоночная)	На уровне остистого отростка 12 грудного позвонка	На уровне остистого отростка 12 грудного позвонка

4. Подвижность легочного края по linea axillaris media:

справа: на вдохе 2 см слева: на вдохе 2 см

на выдохе 2 см на выдохе 2 см

суммарная 4 см суммарная 4 см

Нижние границы легких смещены вниз.

Симптом Кораньи, симптом Аркавина, симптом чаши Философова отрицательные.

Аускультация. Жесткое дыхание с удлиненным выдохом. На выдохе справа в нижних отделах грудной клетки в подлопаточной области (на уровне с VII по X ребро) выслушиваются свистящие хрипы, уменьшаются после откашливания. Бронхофония не усилена. Крепитация и шум трения плевры отсутствуют.

Графическое изображение фаз дыхания:

Вдох Выдох

Сердечно-сосудистая система

Осмотр. При осмотре сосудов шеи набухания шейных вен не выявлено, патологических пульсаций артерий и вен не обнаружено. При осмотре области сердца сердечного горба нет, верхушечный толчок не виден, сердечный толчок отсутствует, эпигастральной, а также других пульсаций не обнаружено.

Пальпация. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, площадью 1х1,5 см, умеренной силы и высоты.

Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный.

Артериальный пульс на лучевых артериях правой и левой руки симметричный. Пульс ритмичный (p. regularis), частота пульса 96 уд/мин, твёрдый (p.durus), полный (p.plenus), большой (p.magnus), скорость пульса и форма пульсовой волны нормальные, дефицита пульса не наблюдается.

Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости

Правая граница	Левая граница	Верхняя граница	Поперечник
на уровне IV межреберья по правому краю грудины	на уровне V межреберья на 1 см кнаружи от linea medioclavicularis sinistra	на уровне III межреберья по linea parasternalis sinistra	10 см

Границы относительной сердечной тупости соответствуют возрастной норме.

Аускультация.

Тоны ритмичные, громкие, звучные, ясные. Патологических шумов не выявлено. Над аортой лучше слышен 2-й тон. На основании сердца (на уровне 2-гомежреберья около правого и левого края грудины) 2-й тон преобладает над первым.

Аускультация в 1 точке: Іэ Іэ

Аускультация во 2 точке: эІ эІ

Аускультация в 3 точке: эI эI

Аускультация в 4 точке: Іэ Іэ

Аускультация в 5 точке: Іэ Іэ

АД на правой и левой руке:

Систолическое: 100 мм.рт.ст. (N=90 +2n=90+2*7=104)

Диастолическое: 65 мм.рт.ст. (N=60+n=60+7=67)

АД на нижних конечностях:

Систолическое: 120 мм.рт.ст.

Диастолическое: 85 мм.рт.ст.

Аускультация крупных сосудов: На сонной и подключичной артериях выслушиваются два тона. Патологических тонов и шумов не обнаружено.

Патологии со стороны сердечно-сосудистой системы не выявлено, границы относительной сердечной тупости не смещены, при аускультации преобладает физиологический 2-й тон над аортой, АД в пределах возрастной нормы.

Желудочно-кишечный тракт.

Осмотр. Слизистая оболочка полости рта розового цвета, умеренной влажности. Язык правильной формы, влажность и цвет нормальные, сосочки выражены умеренно, язык обложен белым налетом (преимущественно тело и корень языка). Трещины, язвы, опухоли на языке отсутствуют.

Прикус правильный, смешанный, кариозных зубов нет. Десны не кровоточат. Язвы и высыпания на деснах отсутствуют.

Миндалины гиперемированы, не увеличены. Налета, гнойных пробок, рубцовых изменений нет.

Осмотр живота.

Живот правильной, округлой формы, симметричный, участвует в акте дыхания, без видимой перистальтики. Расширение вен передней брюшной стенки отсутствует. Пупок не изменен.

При поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий. Расхождения прямых мышц живота и грыж нет. Зоны гиперестезии не выявлены. Симптом Щеткина-Блюмберга и симптом Менделя-Раздольского отрицательные.

Глубокая скользящая методическая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, в виде подвижного тяжа цилиндрической формы, диаметром 2 см, с гладкой поверхностью, эластической консистенции, безболезненная, не урчит.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого, мягкого, эластического цилиндра диаметром 3 см. Безболезненна, не урчит.

Поперечно-ободочная кишка пальпируется в пупочной области в виде подвижного тяжа умеренно плотной консистенции диаметром 2 см; безболезненна, поверхность ровная, не урчит.

Большая кривизна желудка не пальпируется.

Привратник не пальпируется.

Болевые точки Кера, Мейо-Робсона, Дежардена - безболезненны. Пузырные симптомы Георгиевского-Мюсси, Мерфи, Ортнера-Грекова отрицательные.

Мезентериальные лимфатические узлы не пальпируются. Поджелудочная железа не пальпируется.

Наличия свободной жидкости в брюшной полости пальпаторно (симптом ундуляции) и перкуторно не выявлено.

При аускультации живота выслушиваются периодические звуки перистальтики кишечника умеренной громкости.

При осмотре ануса трещины, зияние и выпадение прямой кишки не обнаружены.

Стул оформлен, светло-коричневого цвета, без патологических примесей.

Печень и селезенка

Размеры печени по Курлову:

I размер (по правой среднеключичной линии) - 8 см (верхняя граница - 5 ребро, нижняя - край реберной дуги)

II размер (по передней срединной линии) - 7 см

III размер (по косой линии левой реберной дуги) - 6 см

Размеры печени соответствуют возрастной норме (8 х 7 х 6 см).

При пальпации на уровне реберной дуги во время глубокого вдоха печень не выступает из-под края правой рёберной дуги. Нижний край печени мягкий, безболезненный. Селезёнка не пальпируется.

Размеры селезенки при перкуссии: поперечный размер 5 см, продольный 5 см (соответствуют возрастной норме).

Мочевыделительная система

Отеков на лице, нижних конечностей, в поясничной области нет. При осмотре поясничной области и области мочевого пузыря выбухания, припухлости не обнаружено. Цвет кожных покровов не изменен.

Правая и левая почки в положении пациента лежа и стоя не пальпируются, мочевой пузырь не пальпируется.

Пальпация передних верхней и нижней, реберно-позвоночной и реберно-поясничной мочеточниковых точек безболезненна. При пальпации почек болезненности не возникает.

Притупления в надлобковой области при опорожненном мочевом пузыре нет (признаков переполнения мочевого пузыря нет). Поколачивание по поясничной области безболезненно. Частота мочеиспусканий 6-9 раз в сутки, что соответствует возрастной норме. Суточный диурез 1250 мл. Наружные половые органы без изменений.

Эндокринная система

Расстройства роста (гигантизм, карликовость) не отмечается. Масса тела в норме. Подкожно-жировой слой распределен равномерно. При осмотре передней поверхности шеи контура щитовидной железы не видно.

При пальпации щитовидная железа мягко-эластичной консистенции, гладкая, подвижна, безболезненна.

Вторичные половые признаки умеренно выражены. Половое развитие соответствует возрасту.

Симптомы судорожной готовности (симптомы Хвостека, Труссо, Люста) отрицательные.

Нервная система

Сознание сохранено. Настроение и поведение спокойное, устойчивое, адекватное. Сон не нарушен. Аппетит хороший. Ребенок дружелюбен и общителен.

Глазные щели одинаковой величины. Глаза одинакового размера, мидриаза и миоза нет. Отмечаются активные прямая и содружественная реакции зрачков на свет. Роговичный и конъюктивальный рефлексы сохранены.

Сухожильные рефлексы: коленный, ахиллов, с бицепса, трицепса в норме, симметричны с обеих сторон. Кожные брюшные рефлексы одинаковой силы справа и слева.

Координация не нарушена (проба Ромберга), пальценосовая и коленопяточная пробы отрицательны. Проба на адиадохокинез отрицательна.

Менингеальный синдром отсутствует: ригидность затылочных мышц не наблюдается, симптом Кернига и симптомы Брудзинского (верхний, нижний, лобковый) отрицательные.

Органы чувств

Зрительный, слуховой анализатор, обоняние и вкус развиты по возрасту, без особенностей.

Предположительный синдромный диагноз: Синдром бронхиальной обструкции.

Дополнительные методы исследования

Лабораторные методы исследования:

Клинический анализ крови (30.04.20)

Эритроциты (RBC) - 4,35 10^12/л (4,0-4,510^12/л)

Гемоглобин (HGB) - 138 г/л (120-155 г/л)

ЦП - 0,9 (0,85-1,05)

Лейкоциты (WBC) - 6,0 10^9/л (8-9 10^9/л)

Нейтрофилы палочкоядерные -1,0 % (1-6%)

Сегментоядерные - 36,0 % (35-70%)

Лимфоциты (LYC) - 17% (19-37%)

Моноциты (MON) - 5 % (3-10%)

Эозинофилы - 7 % (0-5%)

СОЭ (Метод Панченкова) - 10 мм/час (4-12 мм/час)

Заключение: лейкопения, лимфоцитоз, эозинофилия.

Общий анализ мочи (30.04.20)

Цвет- светло-желтый (в норме различные оттенки желтого)

Прозрачность - легкая муть (в норме прозрачная)

Реакция - 6,5 (4,5-8)

Удельный вес - 1020 (1008-1026)

Белок - нет (< 0.033 г/л)

Глюкоза - нет (отсутствует)

Эпителий - 2-3 в п/з (0-10 в п/з)

Лейкоциты - 1-2 в п/з (0-6 в п/з)

Эритроциты - нет (1-2 в п/з)

Цилиндры- 0-1 гиалиновые (в норме единичные)

Соли ---- (отсутствует)

Слизь --- (отсутствует)

Бактерии --- (отсутствует)

Заключение: данные общего анализа мочи в норме.

Биохимический анализ крови (01.05.20.)

Креатинин крови - 46,00 мкмоль/л (35-110 мкмоль/л)

Мочевина - 3,95 ммоль/л (2,5-8,3 ммоль/л)

Азот мочевины - 2,337 ммоль/л (1,95-3,7 ммоль/л)

Билирубин общий - 5,50 мкмоль/л (3,4-17,1 мкмоль/л)

Билирубин прямой - 1,3 мкмоль/л (0-5,5 мкмоль/л)

Билирубин непрямой - 5,40 мкмоль/л (3,4-17 мкмоль/л)

Альфа-амилаза крови - 76. 000 Е/л (до 120 Е/л)

Щелочная фосфатаза - 425, 000 Е/л (до 727 Е/л)

Гамма - глутамилтранспептидаза - 15,0 Е/л (до 22 Е/л)

Калий - 4,6 ммоль/л (3,8-5,3 ммоль/л)

Натрий - 139,0 ммоль/л (137-147 ммоль/л)

Кальций общий - 2,50 ммоль/л (2,20-2,70 ммоль/л)

Кальций ионизированный - 1,155 ммоль/л (1,0-1,375 ммоль/л)

Хлориды - 100,0 ммоль/л (95-110 ммоль/л)

Глюкоза венозная - 4,8 ммоль/л (3,3-6,4 ммоль/л)

Общий белок - 68 г/л (65-85 г/л)

АсАт - 18,000 МЕ/л (16-61 Е/л)

АлАт - 29.000 МЕ/л (10-40 Е/л)

Заключение: биохимический анализ крови в норме.

Исследование кала на энтеробиоз: отрицательно.

Инструментальные методы исследования:

Обзорная рентгенография органов грудной клетки (30.04.20.)

Заключение: Усиление и деформация легочного рисунка. Низкое стояние диафрагмы. Утолщение стенки бронхов в ортогональных срезах. Корни немного расширены, пониженной структуры. Средостение не расширено. Сердце в поперечники не расширено, КТИ-0,46. Синусы свободны.

Оценка функции внешнего дыхания (спирограмма) (30.04.20.)

Заключение: Снижение показателей объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), пиковой скорости выдоха (ПСВ) и максимальной объемной скорости на уровне выдоха 25% ФЖЕЛ (МОС25) при хорошей воспроизводимости кривой свидетельствует о нарушении проходимости крупных бронхов. бронхиальный обструкция жалоба кашель

Синдромный диагноз и его обоснование.

Основной синдромный диагноз: синдром бронхиальной обструкции.

Осложнение: дыхательная недостаточность 1 степени.

Сопутствующий диагноз: синдром мальабсорбции.

Выставлен на основании:

Жалоб на малопродуктивный приступообразный кашель с отделением небольшого количества мокроты, затруднение носового дыхания, одышка после физической нагрузки,

Анамнеза заболевания - болен с 20.04.20 года, когда появились первые симптомы: малопродуктивный приступообразный кашель, заложенность носа, появились одышка, слабость,

анамнеза жизни- перенесенный острый бронхит, сниженная иммунологическая резистентность, пассивное курение (отец курит)

объективных данных- бледность кожных покровов, одышка после физической нагрузки, дополнительных методов исследования- ОАК- лейкопения, лимфоцитоз, эозинофилия.

Рентгенография грудной клетки- Усиление и деформация легочного рисунка. Низкое стояние диафрагмы. Утолщение стенки бронхов в ортогональных срезах. Корни немного расширены, пониженной структуры.

Спирограмма- снижение показания объема форсированного дыхания, пиковой скорости выдоха и максимальной объемной скорости на уровне вдоха.

Размещено на Allbest.ru

...