Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АЛТАЙСКОГО КРАЯ

Краевое Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение

«Бийский медицинский колледж»

Специальность 31.02.01- Лечебное дело

Курсовая работа

ПМ 02. Лечебная деятельность

МДК 02.04. Лечение пациентов детского возраста

на тему: «Острые кишечные инфекции у детей. Принципы лечения острых инфекций у детей раннего возраста»

Выполнил:

студентка группы 331

Дынин Р.С.

Руководитель: преподаватель педиатрии

Рыскаль Т.А.

Бийск 2022

Содержание

Введение

Глава 1. Определение понятия острые кишечные инфекции у детей, этиология, патогенез, классификация и основные клинические проявления

1.1 Определение понятия острые кишечные инфекции у детей, этиология, патогенез и классификация

1.2 Основные клинические проявления острых кишечных инфекций у детей

Глава 2. Диагностика острых кишечных инфекций у детей, современные методы лечения и профилактика

2.1 Диагностика острых кишечных инфекций у детей

2.2 Лечение острых кишечных инфекций у детей

2.3 Профилактика острых кишечных инфекций у детей

Заключение

Список использованных материалов

Приложения

Введение

ОКИ - группа инфекционных заболеваний различной этиологии, протекающих с преимущественным поражением пищеварительного тракта, токсической реакцией и обезвоживанием организма.

У детей кишечная инфекция проявляется повышением температуры тела, вялостью, отсутствием аппетита, болями в животе, рвотой, диареей. Диагностика кишечной инфекции у детей основана на клинико-лабораторных данных (анамнезе, симптоматике, выделении возбудителя в испражнениях, обнаружении специфических антител в крови).

При кишечной инфекции у детей назначаются антимикробные препараты, бактериофаги, энтеросорбенты; в период лечения важно соблюдение диеты и проведение регидратации.

Кишечная инфекция у детей - острые бактериальные и вирусные инфекционные заболевания, сопровождающиеся кишечным синдромом, интоксикацией и дегидратацией. В структуре инфекционной заболеваемости в педиатрии кишечные инфекции у детей занимают второе место после ОРВИ. Восприимчивость к кишечной инфекции у детей в 2,5-3 раза выше, чем у взрослых. Около половины случаев кишечной инфекции у детей приходится на ранний возраст (до 3 лет). Кишечная инфекция у ребенка раннего возраста протекает тяжелее, может сопровождаться гипотрофией, развитием дисбактериоза и ферментативной недостаточности, снижением иммунитета. Частое повторение эпизодов инфекции вызывает нарушение физического и нервно-психического развития детей.

Цель данной работы: изучение и анализ таких заболеваний как острые кишечные инфекции, рассмотрение его причин, клинических проявлений, диагностики и специфического лечения.

Достижение указанной цели осуществлялось путем решения следующих основных задач:

1. Раскрыть особенности течения и возникновения острых кишечных инфекций.

2. Детализировать специфическое лечение острых кишечных инфекций.

3. Произвести анализ на основе изученной литературы.

Гипотеза моей курсовой работы: если фельдшер будет знать современные и специфические методы лечения острых кишечных инфекций у детей, то сможет вовремя оказать грамотную квалифицированную помощь.

Объект исследования: ОКИ у детей

Предмет исследования: причины лечения острых кишечных инфекций у детей.

Глава 1. Определение понятия ОКИ, патогенез, классификация и основные клинические проявления.

1.1 Определение понятия ОКИ, его этиология, патогенез и классификация

кишечная инфекция дети

Острые кишечные инфекции (ОКИ) - группа острых инфекционных заболеваний человека, вызываемых различными инфекционными агентами (преимущественно бактериями), с алиментарным механизмом заражения, проявляющиеся лихорадкой и кишечным синдромом с возможным развитием обезвоживания и тяжелым течением в детской возрастной группе и у пожилых людей.

Этиология и патогенез

В настоящее время принято классифицировать кишечные инфекции по этиологическому фактору, подтвержденному на основании лабораторных методов диагностики, что позволяет выявлять нозологические формы (шигеллез, сальмонеллез и др.). В отсутствии лабораторного подтверждения, диагноз верифицируется по топической локализации патологического процесса (гастрит, энтерит, гастроэнтерит, колит и др.). В этом случае диагноз ОКИ устанавливается на основании клинико-эпидемиологических данных, как "кишечная инфекция не установленной этиологии" с обязательным указанием (как и при лабораторном подтверждении) топики поражения ЖКТ (энтерит, колит и др.) и ведущего клинического синдрома, определяющего тяжесть заболевания (токсикоз с эксикозом, нейротоксикоз и др.).

Общепринятая классификация ОКИ по этиологическому принципу и рекомендуемая терапевтическая тактика, направленная на лечение конкретной нозологической формы (которая устанавливается, как правило, ретроспективно), в настоящее время не отвечает потребностям практического врача-педиатра. Поэтому для построения рациональной, патогенетически обоснованной терапии ОКИ (до получения результатов лабораторных исследований) рекомендуется использовать классификацию ОКИ по типу диареи, которая предусматривает их разделение на группы - "инвазивного", "секреторного" и "осмотического" типа. Тип диареи и топика поражения ЖКТ определяются, главным образом, наличием одинаковых факторов патогенности для группы возбудителей (тропизм, способность к инвазии, продукции экзотоксинов и др.) и, соответственно однотипного для всей группы инфекций "пускового" механизма и патогенеза развития диареи и инфекционного процесса.

По "инвазивному" типу диареи протекают ОКИ бактериальной этиологии, возбудители которых (шигеллы, сальмонеллы, клостридии и др.) способны к "инвазии", т.е. размножаться не только на поверхности эпителия кишечника, но и внутриклеточно, а в ряде случаев и проникать в кровь с развитием бактериемии и сепсиса. В основе "пускового" механизма развития инфекционного процесса при ОКИ "инвазивного" типа лежит воспалительный процесс в тонком и/или толстом отделе кишечника различной степени выраженности (от катарального до язвенно-некротического), которая и определяет тяжесть заболевания. Воспалительный процесс в кишечнике является основой появления рвоты, болевого синдрома, ускоренной перистальтики и быстрой эвакуации кишечного содержимого, нарушения всасывания воды из кишечника (диареи) и пищеварительной функции - нередко с развитием бродильной диспепсии (метеоризма). В испражнениях присутствуют патологические примеси (слизь, зелень, нередко примесь крови). Токсины бактерий, продукты воспаления и другие токсические соединения всасываются из кишечника в кровь и являются основной причиной (как и обезвоживание организма) развития тяжелых синдромов инфекционного токсикоза и интоксикации (эндотоксикоза), которые и определяют не только тяжесть, но и исход заболевания.

Таким образом, главными направлениями лечебных мероприятий при ОКИ "инвазивного" типа должны быть не только борьба с возбудителем, но и мероприятия, направленные на предупреждение развития тяжелого эндотоксикоза, т.е. сорбцию и элиминацию из кишечника токсических соединений и токсинов бактерий. В этом плане, особенно в начальном периоде заболевания, помимо назначения ЛС этиотропной и симптоматической терапии (противорвотных, жаропонижающих и др.) решающее значении могут сыграть энтеросорбенты, оказывающие и "этиотропное" действие за счет адсорбции или абсорбции и элиминации из кишечника возбудителей ОКИ, в т.ч. и устойчивых к антибиотикам. В то время как раннее назначение антибиотиков может даже привести к усилению эндотоксикоза и тяжести состояния больного за счет массивной гибели микробов и всасывания их токсинов в кровь. Кроме того, антибиотики способствуют прогрессированию дисбактериоза кишечника и соответственно функциональных нарушений ЖКТ, а за счет иммуносупрессивного действия нередко приводят к затяжному течению и формированию длительного бактерионосительства (например, при сальмонеллезе).

По "секреторному" типу диареи протекают ОКИ также бактериальной этиологии, возбудители которых (холерный вибрион, энтеротоксигенные эшерихии, клебсиеллы пневмония, кампилобактер и др.) размножаются только на поверхности эпителия тонкого кишечника и не проникают внутрь энтероцитов ("неинвазивные").

В основе патогенеза лежит гиперсекреция воды и электролитов эпителием в просвет кишечника и нарушение их всасывания за счет активации системы аденилатциклазы под воздействием секреторных агентов, главным образом - бактериального экзотоксина. При этом типе диареи в патологический процесс вовлекается только тонкий кишечник без развития воспалительного процесса, а кишечная инфекция сопровождается жидким, обильным водянистым стулом без патологических примесей. Как правило, заболевание начинается с появления частого жидкого стула без повышения температуры тела (или в пределах 37,2-37,8°C), затем появляется рвота и быстро наступает обезвоживание организма, которое и определяет основную тяжесть и исход заболевания.

Поэтому, главным направлением терапевтической тактики будут мероприятия, направленные на нейтрализацию экзотоксина в кишечнике (энтеросорбенты), и регидратация - возмещение дефицита воды и компенсация патологических потерь жидкости и электролитов специально разработанными ВОЗ глюкозо-солевыми растворами (Регидрон, Гастролит и др.). Антибиотики не назначаются, т.к. возбудитель не играет решающей роли в развитии инфекционного процесса. Однако для ускоренной санации организма от возбудителя при выраженной диарее обоснованным является также назначение антибактериальных ЛС, которые не всасываются или плохо всасываются из кишечника и обладают широким спектром действия (например, энтерофурил или ко-тримоксазол). Эффективными средствами альтернативной этиотропной терапии являются энтеросорбенты и пробиотики. Этиотропное действие пробиотиков связано с выраженной антагониститческой активностью в отношении всех возбудителей ОКИ бактериальной этиологии и опосредованным иммуномодулирующим действием на местное звено иммунитета.

Этиологическим фактором ОКИ "осмотического" типа чаще всего являются вирусы (рота-, астро-, адено-, калици- и др.) или криптоспоридии. В основе "пускового" механизма диареи и инфекционного процесса лежит дисахаридазная недостаточность, развивающаяся в результате размножения вирусов в эпителиальных клетках тонкого кишечника. В результате ферментопатии нерасщепленные углеводы не всасываются, накапливаются в просвете кишечника и, обладая высокой осмотической активность, препятствуют всасыванию воды из кишечника. Затем, с участием микрофлоры кишечника дисахариды подвергаются брожению с образованием большого количества газа (метеоризм). Повышенное газообразование способствует появлению болевого синдрома и ускоренной перистальтики кишечника - "водянистой" диареи. Заболевание носит выраженный сезонный характер (осенне-зимний период года), болеют преимущественно дети раннего возраста. Почти всегда начинается остро с повышения температуры тела (до 38-39°C) и повторной рвоты. Одновременно или несколько часов спустя, появляется жидкий, обильный водянистый стул желтого или желто-зеленого цвета, непереваренный, нередко пенистый или брызжущий до 10-15 и более раз в сутки.

Все острые кишечные инфекции у детей делятся на группы:

1) бактериальные кишечные инфекции: дизентерия бактериальная (шигеллез), сальмонеллезы, брюшной тиф и паратифы, эшерихиозы (колиинфекция), холера, ботулизм, кампилобактериоз и другие ОКИ, вызванные анаэробными возбудителями;

2) кишечные инфекции, вызванные стафилококком и условно-патогенными микроорганизмами (клебсиеллами, цитробактером, синегнойной палочкой, протеем). В последние годы отмечается рост ОКИ, вызванных УПФ. У детей с отягощенным преморбидным фоном заболевания нередко протекают в виде генерализованных вариантов;

3) вирусные ОКИ: ротавирусы, норовирусы, саповирусы, астровирусы,

аденовирусы, коронавирусы, энтеровирусы;

4) кишечные инфекции неустановленной этиологии;

5) сочетанные кишечные инфекции (микст-инфекции);

6) кишечные инвазии: амебиаз кишечника (амебная дизентерия), лямблиоз.

1.2 Клинические проявления острых кишечных инфекций

Клинические проявления острой кишечной инфекции разнообразны, могут проявляться в различной степени активности, что позволяет говорить о легкой, средней и тяжелой степени заболевания.

* рвота, которая может быть не обильной, редкой или многократная обильная рвота, что зависит от локализации поражения различных отделов желудочно-кишечного тракта, рвота может быть пищей, или носить водянистый характер с патологическими примесями -- слизь, желчь кровь, длительность рвоты не более 2 суток

* диарея наиболее частый симптом, который может быть нечастым, 3-5 раз в сутки, водянистым, или обильным до 10 и более раз в сутки со слизью, «зеленоватый», иногда с кровью;

* метеоризм - вздутие живота незначительное или выраженное;

* боли в животе могут отсутствовать или быть выраженными или умеренными;

* общая слабость, сонливость, раздражительность, плаксивость;

* снижение аппетита или отказ от пищи;

* кожные покровы могут быть бледными, синюшными;

* температура тела может быть нормальная или колебаться от субфибрильной до значительного повышения, продолжительность которой может быть более 3 суток.

Выраженность клинических симптомов острой кишечной инфекции наблюдается более значимо при бактериальной причине инфекции.

Большое значение при оценке клинических симптомов острой кишечной инфекции имеет наличие трех синдромов:

1. клинические проявления поражения желудочно-кишечного тракта ( рвота, понос, боли в животе);

2. интоксикация организма, обусловленная действием микроорганизмов и их токсинов и ответная реакция организма человека выраженность всех клинических проявлений, общего состояния, раздражительности, спутанности сознания, температуры тела и т.д.;

3. обезвоживание организма -- обусловленное потерей воды организмом и солей (Nа, К, СL), наблюдающихся при рвоте и поносах.

Краткая характеристика отдельных кишечных инфекций:

Ботулизм-является острой пищевой токсикоинфекцией, развивающейся в результате попадания в организм человека ботулотоксина. Заражение происходит алиментарным путем, наиболее часто при употреблении в пищу содержащих споры ботулизма консервов. Ботулизм характеризуется поражением нервной системы в результате блокирования ботулотоксином ацетилхолиновых рецепторов нервных волокон, проявляется в виде мышечных параличей и парезов. Основная опасность ботулизма состоит в развитии таких осложнений, как острая дыхательная недостаточность и нарушения сердечного ритма. Диагностика ботулизма строится в основном на данных анамнеза заболевания и результатах неврологического осмотра.

Ботулотоксин вырабатывает бактерия Clostridium botulinum - грамположительная спорообразующая палочка, облигатный анаэроб. Неблагоприятные условия внешней среды переживает в виде спор. Споры клостридий могут сохраняться в высушенном состоянии многие годы и десятилетия, развиваясь в вегетативные формы при попадании в оптимальные для жизнедеятельности условия: температура 35 С, отсутствие доступа кислорода. Кипячение убивает вегетативные формы возбудителя через пять минут, температуру в 80 С бактерии выдерживают в течение получаса. Споры могут сохранять жизнеспособность в кипящей воде более получаса и инактивируются только в автоклаве. Ботулотоксин легко разрушается во время кипячения, но способен хорошо сохраняться в рассолах, консервах и пищевых продуктах, богатых различными специями. При этом наличие ботулотоксина не изменяет вкуса продуктов. Ботулотоксин относится к наиболее сильным ядовитым биологическим веществ.

Основные проявления недуга на начальной стадии:

1. Тошнота.

2. Рвота.

3. Сухость во рту из-за чего возникает осиплость голоса и снижением тембра голоса.

4. Сильная жажда.

5. Понос.

6. Расстройства глотания - жалобы на «комок» в горле, болезненность, поперхивание.

7. Стойкое расширение зрачков. Человек отмечает «туман», «сетку», «мушки» перед глазами.

8. Раздвоение предметов, так как нередко возникает спазм аккомодации.

По мере развития недуга присоединяется сильная схваткообразная боль в области живота. Также характерен метеоризм, спазм кишечника. Если токсин затронул голосовые связки, то человек может полностью потерять голос (полная афония).

Со стороны зрительного аппарата - зрачки перестают реагировать на свет, зрение ухудшается, возникает опущение века (птоз). При тяжелой форме глаза полностью закрыты, человек самостоятельно открыть их не может.

У больных ботулизмом нередко возникают дыхательные расстройства. Первые проявления:

* нехватка воздуха;

* длительные перерывы в разговоре;

* тяжесть и боль в груди;

* гнусавый голос.

Наблюдаются все признаки сильной интоксикации - головная боль, слабость, головокружение. Температура тела может быть немного повышена. Лихорадка в большинстве случаев отсутствует.

Холера - острая кишечная инфекция, поражающая ЖКТ и протекающая с развитием диареи (иногда - острой и крайне опасной). Возбудителем, причиной холеры, является так называемый холерный вибрион - это бактерия Vibrio cholerae.

Путь передачи: Заболевание передается фекально-оральным путем через воду или загрязненные продукты. Источник инфекции - человек.

Устойчивость во внешней среде у холерного вибриона высокая: в фекалиях он сохраняется до 150 дней; в выгребных ямах - до 106 дней; в почве - до 60 дней; на поверхности фруктов и овощей - до 4 дней. Кипячение убивает возбудителя мгновенно, при температуре 56оС Vibrio cholerae погибает через 30 минут. Он также чувствителен к спирту и кислотам.

Заболевание классифицируют по его течению:

* легкая форма (обезвоживание до 3% от первоначальной массы тела),

* среднетяжелая форма (обезвоживание 4-6% от первоначальной массы тела),

* тяжелая форма (обезвоживание превышает 9% от первоначальной массы тела);

Атипичное течение:

* стертая форма (симптомы выражены слабо или отсутствуют),

* сухая форма (без диареи).

Достаточно быстро в результате диареи и рвоты наступает обезвоживание организма, что вызывает следующие симптомы:

* сухость слизистых оболочек,

* потеря эластичности кожного покрова (собранная в складку кожа долго не расправляется),

* осиплость голоса,

* вялость,

* сонливость,

* цианоз,

* судороги икроножных мышц.

* «Лицо Гиппократа» (черты лица заостряются, глаза западают, вокруг глаз наблюдается синюшность);

* симптом «заходящего солнца» (зрачки уход

Вывод

Острые кишечные инфекции занимают одно из ведущих мест в структуре инфекционной патологии у детей. Их клинические проявления включают симптомы интоксикации (вялость, сниженный аппетит, лихорадка и др.), синдромы инфекционного токсикоза (токсикоз с эксикозом, нейротоксикоз, гиповолемический или инфекционно-токсический шок и др.) и диарейный синдром.

Особенно тяжело ОКИ протекают у детей первого года жизни, в ряде случаев приводя к летальным исходам. Поэтому особенно важно знать основные признаки развивающегося заболевания: хотя возбудителей ОКИ довольно много, все они вызывают схожую клиническую картину с рядом общих симптомов. Это связано с общим механизмом распространения инфекции (фекально-оральным и его модификациями), а также общим местом локализации.

Глава 2. Диагностика острых кишечных инфекций у детей, современные методы лечения и профилактика.

2.1 Диагностика острых кишечных инфекций у детей

Диагностика ОКИ проводится в два этапа:

I этап - предварительная диагностика. Осуществляется на основании анамнеза, возрастного фактора, эпидемиологической ситуации в конкретном регионе, клиники с учетом локализации и характера патологического процесса в желудочно-кишечном тракте, поскольку степень вовлечения желудка, тонкого и толстого отделов кишечника при различных кишечных инфекциях не одинакова.

В предварительном диагнозе должен быть указан ведущий клинический синдром, тяжесть заболевания, вид токсикоза.

Примерная формулировка предварительного диагноза:

1. Острый энтероколит, средней тяжести.

2. Острый гастроэнтероколит, тяжелая форма. Эксикоз II степени.

II этап - окончательная диагностика. Она осуществляется на основании динамики развития заболевания и результатов лабораторных исследований, позволяющих уточнить локализацию процесса в ЖКТ и этиологию заболевания.

1. Копрологический метод позволяет уточнить локализацию процесса в ЖКТ. Наличие в кале слизи в виде плотных тяжей и комочков, в слизи - лейкоцитов, эритроцитов, клеток кишечного эпителия при отсутствии детрита и жировых масс указывает на воспалительный процесс в толстом кишечнике. Нарушение ферментативной и всасывающей функций свидетельствует о наличии непереваренной клетчатки, крахмала, мышечных волокон, жира, наблюдается преимущественно при поражении тонкого кишечника.

2. Бактериологический метод обеспечивает этиологическую расшифровку диагноза. Бактериологическому исследованию подлежат испражнения, рвотные массы, кровь, моча, ликвор при генерализованных формах ОКИ.

3. Вирусологический метод применяется при подозрении на вирусную этиологию ОКИ. Обнаружение вируса в фекалиях с помощью электронной микроскопии в ранние сроки болезни наиболее достоверно. Могут быть использованы иммунно-ферментный анализ (ИФА) и простые экспрессметоды -- латекс-агглютинация, твердофазовая реакция коагглютинации (КОА).

4. Серологический метод осуществляется путем постановки реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) с эритроцитарными диагностикумами, что позволяет выявить специфические антитела в крови. Диагностическим является рост титра антител в динамике заболевания в 4 раза и более (кровь берется с интервалом в 7-10 дней). При однократном серологическом обследовании положительный результат с диагностикумом Флекснера у детей 3 лет - 1:100, старше 3 лет - 1:200; для диагностикумов Зонне, Ньюкасла, Григорьева-Шига - 1:100. Диагностические титры при сальмонеллезе в РПГА у детей до 6 мес - 1:100; от 6 мес до 1-го года - 1:200; у детей старше года -- 1:400. При постановке РПГА с цистеиновой пробой, диагностическими для суммарных антител являются титры 1:80 и выше 10 у детей до 6 мес; 1:160 и выше - в возрасте 6-12 мес; 1:320 и выше - старше 1-го года; для цистеиноустойчивых антител - 1:20 у детей до 1-го года; 1:40 и выше - у детей старше 1-го года. При ротавирусной инфекции диагностический титр 1:16 и выше.

Недостатком серологического метода исследования является его низкая информативность в ранние сроки болезни, особенно у детей раннего возраста в связи с поздним сроком появления у них антител в крови и низким их уровнем.

2.2 Лечение острых кишечных инфекций у детей раннего возраста

Лечение проводят с учетом возраста больного, тяжести инфекционного процесса и периода болезни. Госпитализации подлежат дети со среднетяжелыми и тяжелыми формами болезни, а также по эпидемиологическим показаниям (неблагоприятные социально-бытовые условия, дети из закрытых учреждений и др.).

Принципы комплексной терапии ОКИ:

* диетотерапия (низколактозные смеси, смеси на основе изолятов соевого белка, смеси на основе гидролизата сывороточного белка, BRAT-диета, пробиотические продукты);

* пероральная регидратация и(или) инфузионная регидратационная и дезинтоксикационная терапия;

* этиотропная терапия (пробиотики, энтеросорбенты, иммуноглобулины, по показаниям - антибактериальные препараты);

* патогенетическая и симптоматическая терапия (ферментотерапия, коррекция микробиоценоза, восстановление обменных нарушений, цитомукопротекция и др.);

* иммунотерапия: иммунные и иммунобактериальные препараты в остром периоде и периоде реконвалесценции.

Основными принципами диетотерапии при острых кишечных инфекциях у детей являются:

* Адекватный режим питания

* Постоянная коррекция рациона в динамике заболевания

* Использование продуктов с пробиотическими свойствами

* Назначение специальных продуктов с дифференцированным составом макронутриентов (низколактозные, безлактозные, соевые смеси, гидролизаты белка, продукты со среднецепочечными триглицеридами и др.) при наличии соответствующих показаний

* Использование продуктов с биологически активными ингредиентами (нуклеотиды, пребиотики, лизоцим и др.)

Патогенетически обоснованная диетотерапия ОКИ у детей также должна быть направлена на профилактику возможных последствий заболевания, к которым относятся:

* Формирование затяжной диареи

* Развитие гипотрофии

* Развитие белково-калорийной недостаточности

* Дефицит микронутриентов (железо, цинк, медь)

Детей грудного возраста необходимо кормить чаще, но маленькими порциями. В 1-й день лечения рекомендуется уменьшение объема пищи не более чем на 50% и увеличение кратности кормлений до 8-10 раз в стуки (Табл. 1)

Объем разового кормления определяется не только возрастом ребенка, но и тяжестью со¬стояния, наличием и частотой рвоты. Ночной перерыв в кормлении детей обязателен. Начиная со 2-х суток, объем разового питания может быть увеличен на 20-30 мл и соответственно удли¬няется интервал между кормлениями.

При нарушении всасывания углеводов при развитии первичного “осмотического” типа диа¬реи (главным образом, при ОКИ вирусной этиологии) или вторичного генеза (при ОКИ «инвазивного» типа) в результате ферментативной (главным образом, дисахаридазной) недостаточности и бро-дильного процесса (метеоризма), который проявляется беспокойством ребенка, вздутием жи¬вота, отрыжкой, брызжущим пенистым стулом после каждого кормления необходимо ограни¬чить (либо в тяжелых случаях полностью исключить) сладкие молочные смеси, цельное коровье молоко, соки. В этих случаях в питание ребенка следует назначать низколактозные или безлактозные продукты питания и детские смеси (Табл. 8). В рацион рекомендуется вводить также каши на воде или овощных отварах, показано более раннее назначение мясного гоше. Можно назначать также печеные яб¬локи (до 50-100,0 г в сутки), нежирный творог.

Детям старшего возраста в острый период ОКИ не рекомендуются продукты питания, усиливающие перистальтику кишечника, вызывающие бродильный процесс и содержащие грубую клетчатку:

* черный хлеб, сухари из черного хлеба;

* цельное коровье молоко, йогурты, ряженка, сливки;

* каши на цельном молоке (в том числе, овсяная);

* бобовые, свекла, огурцы, квашеная капуста, редька, репа, редис;

* цитрусовые (мандарины, апельсины и др.), груши, сливы, виноград;

* мясные и рыбные бульоны, жирные сорта мяса, рыбы, птиц

По результатам исследований, включение в питание детей в остром периоде ОКИ вместо детского кефира лечебно-профилактических продуктов питания: «Молоко соевое» (Доктор Сойер) или обогащенного бифидобактериями детского кефира «Бифидок» или допол¬нительно к детскому кефиру БАД «Фаворит» способствовало более быстрому купированию функциональных нарушений ЖКТ (метеоризма, болевого синдрома, диареи), нормализации ко¬личественного и качественного состава микрофлоры кишечника, несмотря на проводимую ан¬тибиотикотерапию, а также нормализации клеточного Т-хелперного звена иммунитета и досто¬верному сокращению продолжительности острого периода заболевания.

Диетотерапия

Диетотерапия при бактериальных ОКИ направлена на уменьшение воспалительных процессов в ЖКТ, а также на восполнение дефицита белка и коррекцию дисбиотических нарушений.

В остром периоде детям грудного возраста назначают дробное дозированное питание. Преимущество следует отдавать кисломолочным смесям и пробиотическим продуктам (Бификефир, Наринэ, Агуша-1,2, ацидофильная «Малютка»).

Начинают с 50 мл на одно кормление, затем объем каждого кормления увеличивают на 10-

20 мл ежедневно, постепенно доводя до физиологической нормы. При легких формах объем питания остается обычным, рекомендуют лишь исключить прикормы и соки. Детям старшего возраста в первые сутки объем питания уменьшают на 25%, назначают кисломолочные смеси, жидкие каши (рисовую, манную, гречневую), слизистые супы, творог и др. При тяжелом течении используют смеси на основе гидролизатов сывороточного белка (Алфаре, Нутрилон Пепти ТСЦ, Фрисопеп).

Регидратационная терапия

Регидратационная терапия проводится в случае развития эксикоза в острый период инфекционных диарей и направлена на восполнение патологических потерь жидкости и электролитов с испражнениями.

При эксикозе I-II степени пероральная регидратация проводится с использованием глюкозо-солевых растворов: «Регидрон», «Глюкосолан», «ORS-200», «Цитроглюкосолан». Объем вводимой жидкости определяется объемом потерянной с испражнениями и рвотой жидкости:

На первом этапе (6 часов) проводят восстановление потерь жидкости, имевшихся до начала лечения. Расчет количества необходимой жидкости на первом этапе (первые 6 ч) проводят по формуле: V = (М х Р х 10) х 6,

где V - объем вводимой ребенку жидкости за 1 ч, мл; М - масса тела больного, кг; Р - дефицит массы тела, %; 10 - коэффициент пропорциональности.

Рассчитанный объем назначают дробно по 5-10 мл каждые 5-10 минут.

На втором этапе проводят коррекцию текущих патологических потерь для поддержания водно-электролитного равновесия из расчета 80 мл/кг.

При эксикозе II-III степени осуществляется парентеральная регидратация

Показания для проведения парентеральной регидратации:

* тяжелые формы обезвоживания (II-III степени) с признаками гиповолемического шока;

* инфекционно-токсический шок;

* сочетание эксикоза (любой степени) с тяжелой интоксикацией;

* олигурия или анурия, не исчезающая в ходе первого этапа регидратации;

* неукротимая рвота;

* нарастание объема стула во время проведения оральной регидратации в течение 2 дней лечения. Эти явления могут быть обусловлены врожденными или приобретенными в период заболевания нарушением всасывания глюкозы (встречается редко).

* неэффективность пероральной регидратации в течение суток.

Растворы, использующиеся для парентеральной регидратации:

- кристаллоиды -10% глюкоза (осмолярность 555 мосм/л, рН 5,5);

- солевые растворы - раствор Рингера, Ацесоль, Трисоль (осмолярность 261-329 мосм/л, рН 6-7);

- коллоиды: объемозамещающие растворы (искусственные плазмозаменители) - 6% инфукол (пентакрахмал), реополиглюкин - декстран-40, альбумин (5-10%).

Этиотропная терапия

Выбор средств этиотропной терапии бактериальных кишечных инфекций определяется тяжестью заболевания и типом диареи.

При выборе средств «стартовой» этиотропной терапии в начальном периоде заболевания при легких и среднетяжелых формах ОКИ предпочтение следует отдать альтернативным препаратам - пробиотикам, энтеросорбентам, иммуноглобулиновым препаратам.

Пробиотики:

Этиотропное действие пробиотиков при ОКИ реализуется за счет микробного антагонизма, а также опосредованно за счет иммунобиологических эффектов. При бактериальных кишечных инфекциях преимущественно используются полипробиотики, синбиотики и самоэлиминирующиеся антагонисты (бифиформ, бифилиз, аципол, бактисубтил, споробактерин). Курс зависит от тяжести заболевания, глубины дисбиотических нарушений и колеблется от 5 до 10-14 дней.

Энтеросорбенты:

Применение энтеросорбентов в острый период ОКИ благодаря адсорбции патогенов, продуктов их метаболизма и токсинов, способствует их элиминации с испражнениями. Патогенетическое действие энтеросорбентов заключается в антидиарейном, дезинтоксикационном и антипиретическом эффекте. Современные энтеросорбенты (смекта, неосмектин, фильтрум, энтеросгель), обладающие высокой сорбционной активностью, назначают на 5-10 дней (до нормализации характера стула).

Оральные иммуноглобулины:

Комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП), содержащий антитела против основных возбудителей бактериальных ОКИ и ротавируса, используется в качестве этиотропной монотерапии, в комбинации с другими этиотропными препаратами, а также для санации бактериовыделителей. Назначается по 1-2 дозе 1-2 раза в сутки. Курс: 5 дней или 2 курса по 5 дней с интервалом 5 дней. Прерывистые курсы: по 5-10 доз на курс лечения.

Показания к антибактериальной терапии при бактериальных ОКИ:

* Инвазивный тип диареи (колиты, энтероколиты, гастроэнтероколиты сальмонеллезной, шигеллезной, кампилобактериозной, иерсиниозной этиологии, вызванные энтероинвазивными и энтерогемморрагическими эшерихиями или условно-патогенными бактериями)

* Секреторный тип диареи: тяжелые формы, среднетяжелые формы у детей до 2 лет, легкие формы у детей из групп риска (ИДС, выраженные нарушения моторно-эвакуаторных функций кишечника, повышение проницаемости кишечного барьера при хронических заболеваниях кишечника, в том числе воспалительных заболеваниях кишечника, пороки развития и др.)

* Холера, брюшной тиф, амебиаз: вне зависимости от тяжести заболевания

При тяжелых формах ОКИ (в том числе генерализованных формах сальмонеллеза) большинство антибактериальных препаратов назначается сочетано: перорально и парентерально.

При среднетяжелой форме ОКИ антибактериальные препараты принимаются только per os (альтернативой перорального приема антибактериальных средств служат комбинированные, сорбированные и споросодержащие пробиотики); антибиотики парентерально назначаются по показаниям (дети до 3-4-х месяцев жизни, дети из групп риска).

При эмпирическом лечении ОКИ в качестве «стартовой терапии» при легких и среднетяжелых формах перорально назначаются преимущественно препараты, относящиеся к так называемым кишечным антисептикам (табл. 3).

Пероральное использование гентамицина для лечения ОКИ у детей в настоящее время является нерациональным ввиду резистентности большинства возбудителей ОКИ к препарату.

При среднетяжелых формах заболевания у детей с неблагоприятным преморбидным фоном а также при тяжелом течении показано назначение пероральных цефалоспоринов III поколения (цефиксим) или парентеральное их введение (при тяжелых, генерализованных формах). Рост резистентности многих бактериальных возбудителей (сальмонелл типа В, некоторых эшерихий и, особенно, шигелл) в отдельных регионах в настоящее время привел к снижению эффективности ко-тримоксазола, рифампицина, ампициллина, поэтому в качестве эмпирической стартовой терапии эти препараты не желательны. Хлорамфеникол даже в случае чувствительности к нему возбудителей ОКИ детям не показан из-за высокой токсичности.

«Препаратами резерва» при лечении ОКИ у детей служат фторхинолоны, которые при проведении эмпирической терапии назначаются в случаях неэффективности предшествующего лечения или по витальным показаниям. Наряду с фторхинолонами в качестве антибактериальных средств II ряда используются карбапенемы и цефалоспорины III-IV поколений, в тяжелых случаях в комбинациях с аминогликозидами.

Целенаправленное этиотропное лечение ОКИ

В случае выделения возбудителя определяется его чувствительность к антибиотикам, и лечение назначается в соответствии с результатами исследования. Такой подход чрезвычайно актуален при шигеллезе и сальмонеллезе. Целенаправленная терапия в соответствии с этиологической структурой также проводится в случае подтверждения диагноза серологическими методами или ПЦР.

Для лечения ботулизма препаратами выбора являются пероральные цефалоспорины III поколения, нифуроксазид, в тяжелых случаях - парентерально вводимые цефотаксим, цефтриаксон, фторхинолоны (при резистентности к в-лактамам), реже - ко-тримаксозол (при чувствительности к нему возбудителей)

Для лечения холеры могут быть использованы цефалоспорины II-III поколений, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат (в случае отсутствия выраженной диареи, так как полусинтетические пенициллины обладают значительным прокинетическим действием), реже ко-тримоксазол. Фторхинолоны (в основном ципрофлоксацин, реже офлоксацин, пефлоксацин) назначают при тяжелом состоянии, высокой резистентности возбудителей, неэффективности предшествующей антибактериальной терапии.

Дозы антимикробных препаратов для лечения бактериальных диарей у детей приведены в таблице 4.

Курс антибактериальной терапии зависит от тяжести заболевания, наличия осложнений и формирования бактерионосительства. При среднетяжелых формах курс лечения не превышает 5-7 дней, в тяжелых случаях может удлиняться до 10-14 дней.

Специфические бактериофаги (дизентерийный, колипротейный, сальмонеллезный) используют для санации бактериовыделителей. Их назначают внутрь детям до 6 мес. по 10 мл 2 раза в день за 1 ч до еды, детям от 6 мес. до 2 лет - по 20 мл 2 раза в день, детям старше 2 лет - по 50 мл 2 раза в день.

Ферментотерапия

После ликвидации клинических симптомов, угрожающих жизни больного (нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом II-III степени, ИТШ и др.), в период расширения диеты, а также при наличии сопутствующей гастроэнтерологической патологии (гастродуоденит, ферментопатия и др.) назначают ферментные препараты. Предпочтительнее назначение полиферментных препратов: панкреатин, мезим-форте, креон, панцитрат, юниэнзим в возрастных дозах, во время еды на 10-14 дней

Симптоматическая терапия

По показаниям назначают антипиретики, спазмолитики, с противотвотной целью - прокинетики. Проводится коррекция метаболических и электролитных нарушений, витаминотерапия.

2.3 Профилактика острых кишечных инфекций у детей

Федеральный закон Российской Федерации «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» № 52-ФЗ от 30 марта 1999 г.

О введении в действие санитарно-эпидемиологических правил «Профилактика острых кишечных инфекций. СП 3.1.1.1117-02»

Экспертами Всемирной Организации Здравоохранения для эффективного санитарного просвещения населения всей планеты по профилактике ОКИ (острые кишечные инфекции) были разработаны десять «золотых» правил для предотвращения пищевых отравлений (инфекций).

1. Выбор безопасных пищевых продуктов. Многие продукты, такие как фрукты и овощи, потребляют в сыром виде, в то время как другие -- рискованно употреблять без предварительной обработки. Например, всегда покупайте пастеризованное, а не сырое молоко. Определенные продукты, которые потребляются сырыми, требуют тщательной мойки, например, салат.

2. Тщательно приготавливать пищу. Многие сырые продукты, главным образом, птица, мясо и сырое молоко, часто обсеменены патогенными микроорганизмами. В процессе варки (жарки) бактерии уничтожаются, но помните, что температура во всех частях пищевого продукта должна достигнуть 70° С. Замороженное мясо, рыба и птица должны тщательно оттаиваться перед кулинарной обработкой.

3.Употреблять приготовленную пищу сразу после приготовления. Когда приготовленная пища охлаждается до комнатной температуры, микробы в ней начинают размножаться, из-за этого увеличивается риск получить пищевое отравление.

4. Тщательно хранить пищевые продукты. Приготовленная пища должна хранится либо горячей (около или выше 60° С) либо холодной (около или ниже 10° С). Это исключительно важное правило, особенно если нужно хранить пищу более 4-5 часов.

Пищу для детей лучше вообще не подвергать хранению. Общая ошибка, приводящая к бесчисленным случаям пищевых отравлений -- хранение в холодильнике большого количества теплой пищи. Эта пища в перегруженном холодильнике не может быстро полностью остыть. Когда в середине пищевого продукта слишком долго сохраняется тепло (температура свыше 10° С), микробы выживают и быстро размножаются до опасного для здоровья человека уровня.

5. Тщательно подогревать приготовленную заранее пищу не менее 70°С. Это наилучшая мера защиты от микроорганизмов, которые могли размножиться в пище в процессе хранения (правильное хранение угнетает рост микробов, но не уничтожает их).

6. Избегать контакта между сырыми и готовыми пищевыми продуктами.

Правильно приготовленная пища может быть загрязнена путем соприкосновения с сырыми продуктами. Это перекрестное загрязнение может быть явным, когда например, сырая птица соприкасается с готовой пищей, или может быть скрытым. Например, нельзя использовать одну и ту же разделочную доску и нож для приготовления сырой и вареной (жареной) птицы. Подобная практика может привести к потенциальному риску перезаражения продуктов и росту в них микроорганизмов с последующим отравлением человека.

7. Часто мыть руки. Нужно тщательно мыть руки перед приготовлением еды и после каждого перерыва в процессе приготовления.

8. Содержать кухню в идеальной чистоте. Так как пища легко загрязняется, любая поверхность, используемая для ее приготовления, должна быть абсолютно чистой. Полотенца для протирания посуды должны меняться каждый день. Тряпки для мытья полов также требуют частой стирки.

9. Хранить пищу защищенной от насекомых, грызунов и других животных. Животные часто являются переносчиками патогенных микроорганизмов, которые вызывают пищевые отравления. Для надежной защиты продуктов храните их в плотно закрывающихся банках (контейнерах).

10. Использовать кипяченую воду.

Вывод

Таким образом, своевременное полное выявление и госпитализация больных острыми кишечными заболеваниями, комплекс мероприятий, проводимых по месту жительства, соблюдение всех правил личной гигиены, предохранение продуктов от загрязнения, тщательное мытье овощей, фруктов перед употреблением и ополаскивание кипяченой водой, кипячение молока и воды (особенно при использовании воды из открытых источников, а также молока, приобретенного в разлив на рынке или в магазине), уничтожение мух, меры по улучшению санитарного состояния населенных мест в отношении из очистки и водоснабжения - вот основные условия, предупреждающие распространение острых кишечных заболеваний.

Заключение

Острые кишечные инфекции занимают 2-е место в структуре детской инфекционной заболеваемости и летальности, имеют повсеместное распространение и нередко тяжелое течение, что может приводить впоследствии к формированию хронической патологии ЖКТ. Особенно опасно внутрибольничное инфицирование ОКИ детей раннего возраста, поскольку многие госпитальные штаммы полирезистентны к широкому спектру антибиотиков. Все это и определяет актуальность проблемы ОКИ у детей в практике фельдшера.

Выполнение обычных правил гигиены, мер профилактики могут снизить риски заражения и распостранения ОКИ.

Список использованных материалов

1. Детские инфекции. Профилактика и лечение. В. Краснов, 2019.

2. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение детских инфекций. В.Н. Тимченко, В.В. Леванович, И.Б. Михайлов, М.,2018.

3. Избранные лекции по детским инфекционным заболеваниям. В.А. Кельцев, Е.С. Гасилина, 2019г.

4. Инфекционные болезни. Учебник / Е.П. Шувалова и др. - М. 2020. - 736 c.

5. Краснов, Виктор Детские инфекции. Профилактика и лечение / Виктор Краснов. - М.: Центрполиграф, 2018. - 224 c.

6. Покровский, В. И. Эпидемиология и инфекционные болезни / В.И. Покровский, Т.Е. Лисукова. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2020. - 256 c.

7. Сергеева К. М. Педиатрия: Учебник для вузов. Питер, 2018.

8. Учайкин, В. Ф. Инфекционные болезни у детей / В.Ф. Учайкин, Н.И. Нисевич, О.В. Шамшева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 716 c.

9. Учайкин В.Ф. Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение): Пособие для врачей. М., 2019.

10. Харченко Г. А. Кишечные инфекции у детей раннего возраста. Феникс, 2020.

11. Чабовская А. П. Основы педиатрии и гигиены детей

12. Кишечные инфекции / Ю.В. Лобзин и др. - Москва: Наука, 2015.

13. Актуальные вопросы патогенеза и лечения кишечных инфекций. - М.: Москва, 2016. - 128 c.

14. Инфекционные болезни: национальное руководство/Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019: 1056 с

15. Острые кишечные инфекции: руководство/Ющук Н.Д., Мартынов Ю.В., Кулагина М.Г., Бродов Л.Е. - 2 изд. - ГЭОТАР-Медиа, 2020: 400 с.

16. https://remedium.ru/doctor/pediatrics/detail.php?ID=52623 (актуально на 21.02.2022г)

17. https://www.volgmed.ru/uploads/journals/articles/1450089937-drugs-bulletin-2015-3-2496.pdf (актуальна на 15.02.2022г.)

18. https://zdorovie7i.ru/blog/ostrye-kishechnye-infekcii-avtor-stati-vrach-infekcionist-podryadnova-tatyana-valentinovna.html ( актуальна на 01.03.2022)

19. http://bratskgb1.org/services/recomendations/199/ ( актуальна на 01.03.2022)

20.https://zdordet.ru/services/pediatriya/lechenie-ostroy-kishechnoy-infektsii-u-detey ( актуальна на 01.03.2022)

Приложения

Таблица 1. Объем и кратность кормлений при ОКИ у детей

Объем разового кормления (мл)	Интервал (часы)	Количество кормлений	Суточный объем (мл)
10-50	2	10	100-500
60-80	2,5	8	480-640
90-100	3	7	630-700
120-160	3,5	6	720-960
170-200	4	5	850-1000

Таблица 2. Рекомендуемые продукты питания в остром периоде ОКИ у детей

Наименование продуктов	Перечень продуктов и детских смесей
Обычного питания Адаптированные детские смеси (заменители женского молока) (0 - 6 мес.) Частично адаптированные (6 - 12 мес.) Обогащенные: Ш бифибобактериями Ш лактобактериями Ш бифидо- и лактобактериями Низколактозные Безлактозные смеси Смеси на основе изолята соевого белка (безлактозные) Гидролизованные смеси Специализированные: Ш на основе риса Ш пищевые добавки (БАД)	Материнское или донорское грудное молоко Молочно-кислые продукты (кефир, творог) Овощи и фрукты (яблоки, морковь, бананы и др.) Каши (рисовая, гречневая, манная) Мясо не жирных сортов, рыба, курица Консервы для детского питания Фрисолак, НАН, Нутрилон, Агуша 1, Малютка, Туттели, Энфамил, Хумана 1, Хипп 1 и др. Фрисомел, НАН, Нутрилон 2, Агуша 2, Малыш, Энфамил 2, Хумана 2, Хипп 2 и др. «Бифидок», «Бифи»-кефир (+кефирные грибки), Бифилин, Биокефир, смесь «Лактофидус», НАН-6-12, НАН кисломолочный и др. Адалакт (+ термофильный стрептококк), Ацидолакт, Биолакт с лизоцимом, Наринэ, Мацони, ацидофильные смеси «Малютка», «Крошечка». «Росток-1» и др. Агуша - 1 (адаптированная смесь), Агуша - 2 (частично адаптированная), Бифилакт молочный, Биолакт 1, Биолакт 2 и др. Нутрилон низколактозный, Нутрилак низколактозный, Хумана ЛП, сухая низколактозная «Малютка», безмолочные каши (рисовая, гречневая, кукурузная, яблоко, банан и др.) Нутрилон безлактозный, Нутрилак безлактозный, Мамекс безлактозный Фрисосой, Нутрилон Соя, НАН соя, Изомил, Хумана СЛ, каша «Хумана СЛ» специальная безлактозная Фрисопеп, Нутрилон Пепти ТСЦ, Альфаре, Пептиди Туттели, Дамил Пепти Биорисовый отвар, морковно-рисовый отвар «ORS-200» (растворы для оральной регидратации) БАД «Фаворит» (автолизат пекарских дрожжей)

Таблица 3. Выбор антибактериальных препаратов для терапии острых кишечных инфекций у детей

Антимикробные химиопрепараты	Тип диареи и показания к применению
Препараты «стартовой» терапии
Химиопрепараты Нитрофураны Налидиксовая кислота	Инвазивный - легкие формы, среднетяжелые - в комбинации с энтеросорбентами. Секреторный - среднетяжелые формы, тяжелые - в комбинации с энтеросорбентами
Антибиотики: Цефалоспорины II-III поколения Аминогликозиды Аминопенициллины Макролиды (по показаниям)	Инвазивный - среднетяжелые формы, как монотерапия, так и в комбинации с энтеросорбентами, иммуномодуляторами.
Препараты «резерва»
Цефалоспорины III-IV поколения Аминогликозиды II-III поколения Фторхинолоны Карбапенемы(имипенем, меропенем Рифампицин	Инвазивные - тяжелые формы (генерализованные и септические), среднетяжелые - при неэффективности препаратов стартовой терапии.

Таблица 4. Дозы антибактериальных препаратов для лечения ОКИ у детей

Группа	Название препарата	Путь введения	Суточная доза (кратность)
Нитрофураны	Фуразолидон	per os	7-10 мг/кг (3-4)
	Нифурател	per os	10-20 мг/кг (2-3)
	Нифуроксазид	per os	1 мес. - 2,5 года: по 0,1 г (2-3) старше 2,5 лет: 0,2 г (3-4)
Цефалоспорины	Цефаклор	per os	20-40 мг/кг (2-3)
	Цефуроксим-аксетил	per os	20-40 мг/кг (2)
	Цефуроксим	в/м, в/в	50-100 мг/кг (3-4)
	Цефиксим	per os	8 мг/кг (1-2)
	Цефтибутен	per os	9 мг/кг (1-2)
	Цефтриаксон	в/м, в/в	50-75 мг/кг (1-2)
	Цефотаксим	в/м, в/в	50-100 мг/кг (3-4)
	Цефепим	в/в	50 мг/кт (2-3)
Аминогликозиды	Гентамицин	в/м, в/в, per os	3-5 мг/кг (1-2); 8-10 (3)*
	Амикацин	в/м, в/в	15-20 мг/кг (1-2)
Аминопенициллины	Амоксициллин	per os	30-60 мг/кг (3)
	Амоксициллин/клавуланат	per os	20-40 мг/кг по амоксициллину (3)
Макролиды	Азитромицин	per os	1 сут.-10 мг/кг, далее 5-10 мг/кг (1)
Сульфаниламиды	Ко-тримаксозол	per os	6-8 (10-20 мг/кг/с по триметоприму) (2-3)
Хинолоны	Налидиксовая кислота	per os	55 мг/кг (4)
Фторхинолоны	Ципрофлоксацин	Per os, в/м, в/в	10 мг/кг (2)
	Рифампицин	per os	10 мг/кг (2-3)
Карбапенемы	Имипенем-циластатин	в/м, в/в	60-100 мг/кг (3-4)
	Меропенем	в/м, в/в	30-60 мг/кг (3-4)

Размещено на Allbest.ru

...